浙江省妇幼保健院等级评审标准.docx

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1、浙江省妇幼保健院等级评审标准（2010 版）第一次修订稿省卫生厅妇社处2010-9-4类指标（否决指标）-9-二类指标（准入指标）-13 -、妳合管理-13 -（一）规模与资源-13-（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）-21 -（三）能力与效率-26-（四）科研与教学-30-（五）行政管理-33-二、质量安全-41 -（-）妇幼保健质量-41 -（二）综合质量-42-（三）护理质量-45-（四）院感质里-45 -（五）放射质量-46 -（六）超声质量-48-（七）临床检验质量-49-（A）药事质量-50-（九）病理质量-51 -（十）麻醉质量-53-（H一）输血质量-54-（

2、十二）设备管理-55-三、技术水平-57-表1 技术指标检查及达标要求-57 -表2技术指标分科检查表?？ -58-附件3： “技术水平”分科考核内容-61-三类指标（评价指标）-72-、妇幼保健管理-72-（一）群体妇女保健官理-12-（二）群体丿童保健管理-11-（三）院内妇幼保健技术-81-二、医院服务管理-83-（一）预约诊疗服务-83-（二）优化门诊流程-86-（三）完善急诊服务-88-（四）改进住院流程-91 -（五）医保服务管理-94-（六）维护患者权益-96-（七）加强投诉管理-100-三、患者安全目标-103-（一）严格执行查对制度-103-（二）严格执行医嘱-105-（三）

3、严格执行手术安全核查-106 -（四）严格执行手卫生规定-107-（五）规范特殊药物的管理-109-（六）临床“危急值”管理-110-（七）患者意外事件防范管理-112-（A）医疗安全（不良）事件报告管理-114-（九）鼓励患者参与医疗安全-115-四、医疗质量管理与持续改进-117-（）医疗质量管理组织-117-（-）医疗质量管理与持续改进-119-（三）医疗技术管理-123-（四）临床路径管理与持续改进-127-（五）门诊管理与持续改进-129-（六）急诊管理与持续改进-131 -（七）住院诊疗管理与持续改进-134-（A）分娩室管理与持续改进-136-（九）手术治疗管理与持续改进-140

4、-（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进-145-（H-） MICU/NICU管理与持续改进-151 -（十二）传染病管理与持续改进-155-（十三）药事和药物使用管理与持续改进郑彩虹-157-（十四）临床检验质量管理与持续改进-165-（十五）病理质量管理与持续改进-171 -（十六）医学影像质量管理与持续改进-177-（十七）超声质量管理与持续改进-183-（十八）输血质量管理与持续改进-187-（十九）医院感染管理与持续改进-193-（二十）母乳喂养管理与持续性质量改进-197-（二-！） 炳案（历）质車管理与持续改进-200 -四、护理”耳理与质奠舟续改进-202 -（）护理管理组织-20

5、2-（二）护理人力资源管理-204-（三）临床护理管理-206-（四）护理质量与安全管理-209-（五）特殊护理单元质量管理与监测-213-五、综合管理-224-（-）应急管理-224-（二）医学科研与教育培训管理-227-（三）信息与网络管理-229-（四）病案、统计、图书与档案管理-234-（五）财务与价格管理-238-（六）后勤保障管理-243-（七）医学装备管理-247-附 件-255-附件1：浙江省医疗机构等级评审管理办法-255 -附件2:浙江省妇幼保健院等级评审标准说明-260-附件2:浙江省妇幼保健院等级评审标准说明-260-附件3： “技术水平”分科考核内容-271 -附件4

6、:浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）-296-附件5:住院病人问卷调查表-312-附件6 :门诊病人问卷调查表-313-附件7:职满意度调查表-315-附件8:浙江省妇幼保健院等级评审申请书-317-附件9：浙江省妇幼保健院等级评审验收通知书-318-类指标（否决指标）编号评审内容否决标准检査方法检査结果是否达标本栏发生的项目:无口 有口编号（）是否达标:是口否口编号评审内容否决标准检查方法检査结果是否达标1依法执业(1)违反医疗机构管理条例,评审期内未按时 校验,或有暂缓校验记录,或未按核准的诊疗科目 执业(2)违反中华人民共和国执业医师法护士条 例,使用非卫生技术人员从事诊疗活动,

7、执业的 医师或护士未注册，不具备独立执业资格的人员独 立执业(3)违反中华人民共和国献血法，私自组织血 源、采集血液、单采血浆(4)违反中华人民共和国传染病防治法,造成 传染病传播、流行或其它严重后果(5)违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术 考核合格证书开展相关的母婴保健技术(6)违反中华人民共和国药品管理法,违规采 购使用假冒伪劣药品苜先查同级卫生监督部门提供的有关行政 处罚资料(1)现场查看医院门诊诊疗科目设置情况， 抽查住院病历记录;查医疗机构执业许可 证正、副本,诊疗科目,有效期，校验记 录(2)随机抽查住院病历的病程记录、护理 记录、检查报告

8、单,查医师、护士签名，核 对医师、护士执业证书(3)查阅输血科(血库)及采供血机构的 有关资料;急救用血按有关规定执行(4)查各级疾控部门及卫生行政部门通报(5)医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚 前医学检査、结扎和终止妊娠手术的是否取-10 -得母婴保健技术服务执业许可证和母 顺 河底 坊 厶 枚， 、(1)有无口(2)有无口(3)有 无口(4)有无口(5)有 无口(6)有无口是口 杏口编号评审内容否决标准检查方法检査结果是否达标2医疗安全(7)评审期内发生定性为完全责任的级医疗事故(7)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件(7)有无口是口否口3诚信执业(8)违规发布虚假医疗广告(9)提供虚

9、假统计数据和申报材料(10)伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响(8)查属地工商行政管理部门提供的证明(9)现场抽查有关记录、文书(10)查西学会鉴定书、法院判决书等资料(8)有 无口(9)有 无口(10)有 无口是口 否口4行风建设(11)就诊病人综合满意度85%(12)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件(11)查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果(12)查当地纪委、检察部门资料(11)合格口不合格口(12)有无 口是口杏口5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一:(13)因管理原因直接造成重大事件(14)其它原因造成重大事件隐瞒不报(13、14)查有关文件、新闻报道、医

10、院报告、各类登记、会议及总值班记录(13)有无口(14)有无口是口 否口编号评审内容否决标准检查方法检査结果是否达标6指令性任务(15)未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务(15)查同级或上级卫生行政部门证明,内 容包括对支援、救灾、征兵体检、招生体 检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性 /公益性任务(15)有 无口是口 否口二类指标(准入指标)、综合管理本栏达标数:达标率:(-)规模与资源编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准:(1)核定床位数三级甲等2400三级乙等 300二级甲等!50二级乙等50(2)床位使用率:三级医院:90100%

11、二级医院：85100%(1)查卫生行政部门有效文件(2)查前年医院统计报表(3)床位使用率按实际开放床位数计算核定床位:张开放床位:张床位使用率:%是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标2主要专科床位数妇科、产科、儿科床位相加占医院总床位百分比:三级甲等90%三级乙等90%二级甲等290%二级乙等290%现场检査、查看医院文件妇科：%产科:%儿科:%是口令口3用症医学科床位数(MICU、NICU)占医院总床位百分比:三级甲等N2.5%三级乙等22. 2%评审前一年医院业务报表实地考查MICU、NICU乱症医学科床位数：MICU： 张NICU： 张是口令口4卫技人员配备三级甲等：(

12、1)床位:卫技人员=1 ： 1.25以上(2)床位:护理人员(含合同制执业护士,下同)=1 ： 0. 60以上三级乙等:评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的,取高位数(1)床位:卫技人=(2)床位:护理人=(3)保健部人员=是口 令口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标(1)床位:卫技人员=1 ： 1.15以上(2)床位:护理人员=1 ： 0.6以上二级医院:(1)床位:卫技人员=1 ： 1以上(2)床位:护理人员=1 ： 0. 55以上保健部人员:三级甲等260人,三级乙等250人,二级甲等240人,二级乙等。20人编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标5重要部门护

13、理人员配备(1)病房护上与实际开放床位至少达到0.4： 1(2) ICU护士与实际开放床位比达到2. 5： 1(3)手术室护上与实际开放手术床比达到2. 5： 1(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1： 2(5)分娩室护上:分娩床与助产上之比1： 3评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的,取高位数(1)病房护士:实际开放床位(2) ICU护士：实际开放床位=(3)手术室护士:实际开放手术床位=(4)麻醉后恢复室护士:实际开放恢复室床位=(5)分娩室护士=是口 令口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1)妇科 (3A)(1A)

14、(2B)(1B)（1）妇科（）(2)产科 (3A)(1A)(2B)(1B)（2）产科（）（1）查人事科档案及资料（包括正(3)儿内(2A)(1A)(2B)(1B)（3）儿内科 （）式在编、在聘职和延聘人员。主要临床科室(4)儿外(1A)（4）儿外科（）返聘和外聘人员不计。民营医院卫技人员专业(5) ICU(2A)(1A)(5) ICU()6全职外聘人员聘期在一年以上的是口 否口技术职务配备(6)妇保科(1A)(1A 或 2B) (IB)(1B 或 2C)（6）妇保科（）可计在内）(7)儿保科(1A)(1A 或 2B) (IB)(1B 或 2C)（7）儿保科（）（2）9项中允许有一项不合格(8)

15、麻醉科(1A)(2B)(IB)(1B 或 2C)（8 ）麻醉科 （）(9)护理部 (1A)(2B)(IB)(1B 或 2C)（9 ）护理部门（）检査结果填写方法:主任医（护）师为A,副主任医（护）师为B,主治（管）医（护）师为C编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标7主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等三级乙等 二级甲等二级乙等.(1)放射科(1A 或 2B)(IB)(IC)(1C)(2)超声科(1A 或 2B) (IB)(20(1C)(3)药剂科(1A 或 2B)(1B)(20(1O(4)检验科(1A 或 2B)(1B)(20(1O(5)病理科(1A 或 2B)(IB)(1O(

16、6)输血科/血库(IB)(1O检查结果填写方法:主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管)医(护、技)师为C(1)查人事科档案及资料(包括正 式在编、在聘职和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院 全职外聘人员聘期在一年以上的 可计在内)(2)允许有一项不合格(1)放射科()(2)超声科()(3)药剂科()(4)检验科()(5)病理科()(6)输血科/血()是口 否口8卫技人员学位数三级甲等:硕士及以上数20三级乙等：硕士及以上数5评审前季度末人事花名册(抽查执业注册、学位证书)博士数：名硕士数:名是口 否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标9主要职能科室三级医院应

17、设立:院办、党办、人事（监察）、医务（质控）、保健部、科教、 信息、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、设备、 财务、医保、总务、保卫二级医院应设立:院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、保健部、 门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、 设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合口不符合口是口 否口10主要临床科室三级医院二级医院级临床专科设置：个是口 否口级科室:妇科、产科、儿科、妇女保健科、 儿童保健科、计划生育科、乳腺 科妇产科、儿科、妇女保健科、儿 童保健科、计划 生育科编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标二级

18、专科:妇科:设普通妇科、妇科肿瘤、 妇科内分泌产科：设生理产科、高危产科儿科：设儿内科、新生儿科、儿 外科（三甲）妇女保健科:设围产保健、妇女 心理保健、妇女营养保健、 产前筛查或产前诊断、婚 姻保健,青春期保健、更 年期保健、女职保健、 产后康复儿童保健科：设集居儿童保健、 儿童生长发育、儿童心理 行为保健、儿童营养保健、 儿童口腔和眼保健设：妇科、产科 妇保科、儿保科 按省规范门诊要 求设置专科-20编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标11主要医技科室三级:药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、心电图室二级:药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射

19、科、超声科、消毒供应室、心电图室现场查看,查人事任命文件符合口不符合口是口 否口（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标12母婴保健法专项管理根据卫生行政部门委托,依据中华人民共和国母 婴保健法及其配套法规,开展相应管理,实施人 员培训和技术指导。查相关资料有口无是口 否口13妇幼保健管理协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范（三级）及各项规章制度。查看妇幼保健机构上报卫生行政部门促进妇幼健康的各类报告与各类技术规范和规章制度有口无是口否口14保健指导指导落实辖区内妇幼保健各

20、项工作。查阅妇幼保健机构工作计划、执行情况及效果评价。有口无是口 否口15妇女保健服务按照卫生部妇幼保健机构管理办法要求，开展 妇女保健相关技术服务。对照“管理办法”，现场査看符合口不符合口是口否口16儿童保健服务按照卫生部妇幼保健机构管理办法要求，开展 儿童保健相关技术服务。对照“管理办法”，现场查看符合口不符合口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标17妇幼保健基础数据管理按要求完成妇幼卫生监测、年报、数据收集、整理、汇总分析、质控。查阅有关资料符合口不符合口是口否口18区域外住院病人比例三级甲等:220%三级乙等:10%查连续住院号病历300份区域外住院病人比例:%是口否口

21、19承担援外、对口支援等医疗作根据卫生行政部门下达任务,提供下乡、对口支援及保障,实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件,医院文件或协作协议、实施状况符合口不符合口是口 否口20传染病报告(1)实施传染病网络直报(2)甲类传染病零漏报(3)乙类传染病报告漏报率 1%(4)完成规定的专病专报任务查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。(1)符合口 不符合口(2) 类传染病漏报率:%(3)二类传染病漏报率:%(4)符合口不符合口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标21公共卫生任务(1)做好院内妇幼卫生“四项监测”及其他妇幼卫生相关工作(2)执行出生医学证明管理制度(3)

22、完成卫生行政部门达的公共卫生任务(4)预防接种(1)查阅院内监测资料(2)现场查看,并查阅有关资料(3)查看有关资料(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口(3)符合口不符合口是口否口22健康教育(1)有专门的健康教育管理组织,有专人负责(2)医院设固定的健康教育栏(窗)(3)提供健康处方(4)设立孕妇育儿学校(1)查负责部门和人员、教育资料底稿(2)现场查看(3)现场查看(1)有口没有口(2)有口没有口(3)有口没有口是口否口23爱婴医院(1)通过评审,获得爱婴医院称号(2)严格执行WHOUNCEF “促进母乳喂养成功的十 点措施”及卫生部办法的爱婴医院管理监督指南, 医院有促进母乳喂养成功

23、的十条措施。(1)实地查看(2)査相关记录(1)有口没有口(2)符合口不符合口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标24紧急救援任务(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务(2)有突发公共卫生事件的应急预案(1)省市卫生行政部门提供资料(2)突发公共卫生事件的应急预案(1)符合口不符合口(2)有口没有口是口否口25院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行,不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录;查医院会诊登记符合口不符合口是口 否口26扶贫助困(1) 有惠民措施(2) 开展政府指定的其他扶贫项目(3) 特殊人群便民服务(1)查相关措施与设施(2)查相关文件资料(3)现

24、场査看(1)符合口不符合口(2)符合口 不符合口(3)有口没有口是口否口27环境保护(1) 医疗废弃物管理符合要求(2) 污水处理符合要求(3) 医院废气排放符合要求(1)查废弃物管理制度及措施,现场查ri-(2)现场查看污水处理设施及监测记录(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录(1)符合口 不符合口(2)符合口不符合口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标28承担援外、对支援等医疗作根据卫生行政部门下达任务,提供下乡、对口支援及保障,实施医疗资源共享査省、市医政处证明文件,医院文件或协作协议、实施状况符合口不符合口是口 否口（三）能力与效率编号评审内容准入标准检查方法检

25、査结果是否达标编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标29年门急诊人次三级甲等50万人次三级乙等30万人次二级甲等 10万人次二级乙等 5万人次?评审前一年医院业务报表及财务报表年门急诊人次:次是口 否口30年出院人次三级甲等2.0万人次三级乙等1.0万人次二级甲等0. 5万人次二级乙等N0.2万人次?评审前一年医院业务报表及财务报表年出院人次:次是口 否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标31手术类别四类（含）以上手术比例:三级甲等20%三级乙等10%三类（含）以上手术比例:二级甲等20%二级乙等10%查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统四类（含）以上手术比例:

26、%三类（含）以上手术比例:%是口否口32平均住院日三级医院10天二级医院8天评审前一年医院业务报表平均住院日：天是口否口33出院者平均医药费用（1）年度增长率不超过本地区GDP增长率?（2）不高于同地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前年省卫生厅和医院财务报表（1）年度增长率%（2）住院均次费用元是口 令口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标34每门急诊人次平均收费水平(1)年度增长率不超过本地区GDP增长率(2)不高于同一地区同一级别医院上一年度平均值的110%评审前一年省卫生厅和医院财务报表(1)年度增长率:%(2)门急诊均次费用:元:是口否口35药品收入占亜务收入比例三级

27、医院40%二级医院45%评审前一年医院财务报表药品收入占业务收入比例:%是口杏口36百元消耗(1)百元医疗收入的医疗支出费用不高于全省同等级医院上一年度平均值(2)百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同等级医院上年度平均值评审前一年省卫生厅和医院财务报表(1)百元医疗收入的医疗支出费用:元(2)百元医疗收入消耗卫生材料费用：元是口否口37管理费用支出比例管理费用(不含保健管理)占业务支出比例不高于全省同一等级妇幼保健院上年度平均值评审前一年医院财务报表管理费用(不含保健管理)占业务支出比例：%是口杏口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标38国家、省、市级 学（协）会分支 机构主委数三

28、级甲等:省级副主委21名或市级主委1名三级乙等:市级副主委1名或市级以上委员2名二级甲等:市级以上委员1名査省、后学（协）会相关资料省级副主委数：个市级主委数:个市级副主委数:个市级以上委员数:个是口 否口（四）科研与教学编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标39科研立项数三级甲等:厅局级以上20项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项,下同）三级乙等:厅局级以上8项二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级5项二级乙等：县（市、区）级2项按时结题率90 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行 政管理部门,部、厅、市级（省级学（协） 会A类相当于厅局级

29、）项目任务书国家级:项省部级:项厅局级:项县（市、区）级:项按时结题率:%是口否口40科技奖励数三级甲等：厅局级以上6项（国家级1项=省部级3项=厅局级9项）三级乙等：厅局级以上3项二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项二级乙等：县（市、区）级1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书国家级获奖数：项省部级获奖数：项厅局级获奖数：项县（市、区）级获奖数：项是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标41重点学科数重点学科(包括重点扶植、省市共建学科和县级龙头学科;重点学科群1个=重点学科2个)三级甲等:厅局级以上23个三级乙等:厅局级以上1个查项目任务由、医院对重点学科、重点实验室的配套

30、措施及实施国家级:个省级：个厅局级:个县(市、区)级:个是口否口42教学与进修(1)三级医院须为髙等医学院校教学医院(2)接收进修人员所在医院级别和数量:三级甲等:1个三级和3个二级甲等医院三级乙等：2个二级以上医院二级甲等:2个二级医院或社区卫生服务中心(乡镇卫生院)二级乙等：2个社区卫生服务中心(乡镇卫生院)(1)査文件(2)査医院相关记录(1)是口否口(2)三级甲等:个三级乙等:个二级甲等：个二级乙等：个是口否口43住院医师规范化培训(1)按照省有关规定开展住院医师规范化培训(2)本院住院医师参加培训率达100%(1)查医院培训记录(2)査培训记录(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口

31、是口否口编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标44继续教育(1)医院继续医学教育对象的学分达标率为100%(2)承担继续教育项目数:三级甲等:国家级1项或省级5项三级乙等:继续教育培训5项(1)检査继教对象的学分登记资料(2)查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况(1)符合口不符合口(2)国家级:项省级:项是口否口(五)行政管理编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标45管理决策(1)实行院长负责制,班子成员分工明确,并实行 管理问责制(2)市大决策、帀要干部任免、亜大项目安排、大 额资金使用等须经领导班子讨论并按管理

32、权限和规 定程序报批(3)每年召开职代会,开展民主评议院领导,医院 绩效资分配方案需经职代会讨论并通过(1)查管理分、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录(3)查职代会记录(1)院长负责制:有口没有口管理问责制:有口没有口(2)三重一大事项管理程序：符合口不符合口(3)符合口不符合口是口否口46医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划,经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有口没有口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标47院务公开(1)对社会公开:单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知(2)对服务对象公开:各种服务收费项目、标准, 医院投

33、诉管理部门及其办公地点、联系方式,医疗纠 纷处理途径和程序(3)对内部职公开:重大决策、重要人事任免、 重大项目安排及大额度资金使用情况,职权益,药 品、设备等物资购置情况,出国考察等情况(1)查医院门户网站、公告栏(2)查相关文件、记录，实地查看相关内容(3)查院内网站(4)査看会议记录及有关公开场所(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口(3)符合口 不符合口是口 否口48医保管理医保病人自费费用比例(医保目录外的费用比例)W 15%查当地医保部门的检查结果医保目录外的费用比例:%是口 否口49职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生(预防保健)科资料符合口不符合

34、口是口 否口编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标50职业化培训(1)新任院级领导任期第年内必须参加职业化培 训不少于30个学时,并取得相关证明(2)在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少 于60个学时,并取得相关证明(3)职能部门主要负责人五年内必须参加职业化培 训不少于30个学时，并取得相关证明或提供参加培 训的文件和资料查培训相关证明或培训资料符合口不符合口符合口不符合口符合口不符合口是口 否口51人力资源管理(D人员聘用制度(2)岗位管理制度,有应急调度措施(3)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系(4)建立专业技术档案(含电子档案)抽査管理制度及操作性文件(

35、D有口没有口(2)有口没有口(3)有口没有口(4)有口没有口是口 否口编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标52财务管理(1)收费项H明码标价(2)住院病人实行日清单制或提供查询系统(3)评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为,经主管部门核实三次以上情况(4)评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项(1)查有关文件、医院会议记录、财务资料(2)现场考查(3)查医院收费系统(4)查同级物价和主管部门提供的证明(1)有口没有口(2)有口没有口(3)通报批评或群众举报:次(4)有口没有口是口 否口53信息管理(1)必备信息系统:10项(三级)(2)其他信息系统:16项

36、(三级甲等10项,三级乙等8项)(3)运行妇幼卫生电子监测系统参照卫生部医院信息系统基本功能规范,对系统进行功能测试(1)必备信息系统开展数:个(2)其他信息系统开展数:个(3)是否启动妇幼卫生电子监测系统是口否口是口 否口编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标54廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录是口否口是口否口55患者满意度(1)出院病人满意度90%(2)门诊病人满意度90%随机抽查上月出院连号病人100名,发放 信件,根据病人回信情况来对医院的综合 满意度作出评价;门诊病人现场发放调查表20份(1)出院病人满意度:%(2)门诊病人满意度:%是口

37、否口56职满意度职对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名,对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意:%对领导满意度:%是口否口57平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾(1)平安医院有口没有口(2)绿色医院有口没有口是口否口编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标58院报、院刊、网站建设(1)定期出刊院报(院讯、院刊)(2)建立医院门户网站,且信息标准符合卫生厅相关文件要求,及时维护、更新医院门户网站现场查看(1)有口 没有口(2)符合口 不符合口是口杏口59药械管理(1)执行药械管理政策,保证药品与器械的质量(2未发生麻、毒、精、放

38、药品被盗、丢失案件(3)无假冒伪劣药品(1)查卫生行政部门和医院的文件;査药械招标记录(2)查同级药监部门或公安部f提供的证明(3)査同级药监部门提供的证明(1)符合口不符合口(2)有口没有口(3)有口没有口是杏口(六)改革与创新编号评审内容准入标准检査方法检查结果是否达标编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标60电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作,逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案;现场查看1个病区电子病历实施病区数;个是口否口61临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案;现场抽査临床路径实施数:个是口否口

39、62单病种管理启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理计划、方案有口没有口是口否口63预约诊疗2种以上预约服务形式査看预约方式并现场预约测试预约服务形式:123是口否口贝里女生本栏达标数:达标率:(-)妇幼保健质量编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标1危重孕产妇抢救成功率急危而孕产妇抢救成功率295%。查阅上一年度医院统计报表急危重孕产妇抢救成功率:%是口 杏2降低剖产率有降低剖产率的有效措施,并实施。查阅医院统计报表;实地查看或查阅病历。上年度剖产率:%本年度剖产率:%是口 否3新生儿窒息复苏新生儿窒息发生率逐步下降,窒息复苏成功率95机查阅分娩记录本;符合口不符合口窒息复苏成功率：%是口4高危妊娠管理高危妊娠追踪随访管理率95%。査阅高危妊娠管理随访记录符合口不符合口是口 杏5体弱儿童管理体弱儿童追踪随访管理率95%。査阅体弱儿童管理随访记录符合口不符合口是口看(-)综合质量编号评审内容准入标准检査方法检査结果是否达标6甲级病历率甲级病历