血液科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版.docx

《血液科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液科疾病诊疗规范诊疗指南诊疗常规2022版.docx（126页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、血液科疾病诊疗规范（2022 版）第一章急性髓系白血病【初诊患者检查常规】(1)全血细胞计数(2)生化检查:包括LDH(3)凝血象(4)骨髓及细胞遗传学检查(5)免疫分型:初诊时检测CD34 CD117CD13CD33 HLA-DR考虑粒单或单核加做CD14 CD64考虑红白血病加做CD71糖蛋白A考虑巨核细胞白血病加做CD41CD61(6)HLA配型(如果预行造血干细胞移植)(7)如果有心脏病史,曾经用过蔥环类药物有可能发生心肌损伤者做心脏彩超(8)中央静脉置管(9)检查FLT3, c-Kit, NPM基因突变(10)如果患者为MDS转化白血病,或者有不良预后细胞遗传学改变,应做造血干细胞移

2、植而没 有同胞供者时,寻找无关供者(11)如果有中枢神经系统白血病的症状,行腰穿检查。(腰穿前应进行适当的影像学检查以发现 脑脊膜病变，绿色瘤或中枢神经系统出血。腰穿时应使血小板50x1()9/l。对于M4或M5,或者诊 断时WBC100x109/L的患者,应在第一次完全缓解时给予筛查性腰穿)【化疗期间检查常规】(l)CBC在化疗期间隔日一次,至中性粒细胞恢复到0.5x10,血小板20x109人,每周两次 至正常。(2)生化检查(肝功、肾功、离子)每周一次，当怀疑有肿瘤溶解或化疗后胃肠道反应明显者应 密切监测离子、肾功，直到症状改善。(3)化疗完全结束后16天进行骨髓穿刺/活检，以确定是否低增

3、生。如果不能确定低增生，7-14 天内再次活检确定是否为未缓解;如果低增生，待血液学恢复后进行骨髓活检以证实缓解。对于发 病时细胞遗传学异常者,在证明缓解时应进行细胞遗传学检查。【分类】急性髓系白血病(AMLs)新的WHO分类AML伴重现性遗传学异常AML 有 t （8： 21） （q22； q22） ； AML1 （CBFa ） /ETO）急性早幼粒细胞白血病（APL） l （15： 17） （q22； ql2） ； PML/RAR 0和变异型AML 有骨髓异常嗜酸性粒细胞,inv（16） （pl3q22）或 t （16； 16） （p!3； q22） ； CBFp/MYHllAML 有 l

4、lq23 （MLL）异常AML伴多系病态先前有骨髓增生异常综合征病史先前无骨髓增生异常综合征病史治疗相关的AML和MDS烷化剂相关的鬼臼毒素相关的其他类型AML不另行分类AML微分化型（M0）AML未分化型（Ml）AML部分分化型（M2）急性粒单核细胞性白血病（M4）急性单核细胞性白血病（M5）急性红白血病（M6）急性巨核细胞性白血病（M7）急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化髓系细胞肉瘤AML的诊断标准下调至原始细胞20%的界限,【预后因素】1、年龄:老年预后差2、既往血液病病史:MDS1PD转化或治疗相关白血病预后差3、细胞遗传学:目前认为细胞遗传学是急性髓系白血病独立的预后因素。

5、染色体改变与CR率 及长期疗效的关系已基本明确,根据染色体的变化划分不同的组别:SWOG标准:良好组:inv （16） /t （16； 16） /del （16）t （15； 17）伴或不伴有其他染色体异常t （8； 21）不伴有del （9q）或复杂核型中间组:正常核型,+8, +6, -Y, del （12p）不良组:del （5q） /-5, -7/del （7q）, abn3q, 9q, llq, 20q, 21q, 17p, t （6； 9）t （9； 22）和复杂核型（3种核型异常）其他组:all other abnormalities成人AML不同细胞遗传学危险组与疗效的关系CR

6、率（）长期生存率（） 复发率（） 良好组84-906535中间组67-844151不良组 32-5814 76 FIT3、NPM1突变:FLT3发生率20-30%,伴有FIT3-ITD的患者CR率低,诱导期死亡率高、 复发率高、总体生存及无病生存率低。46-62%细胞遗传学正常AML有NPM1基因突变,具有该基 因突变AML患者发生FLT3-ITD是NPM!野生型患者的2倍，约40%NPMl基因突变的AML患者 同时还有FLT3-ITD,其预后为中危组。【危险分层】NCCN危险分层危险分组细胞遗传学分子生物学低危组inv （16） /t （16； 16） /del （16）t （8； 21）正

7、常核型仅NPM基因突变中危组正常核型+8, t （9； 11）其他核型异常不是低危和高危C-Kit 伴 t （8； 21）高危组del （5q） /-5, -7/del （7q）, abn3q, llq,除外 t （9； 11）t （6； 9）； t （9； 22）复杂核型（3种核型异常）正常核型伴Flt3突变【治疗】、治疗策略（-）诱导缓解治疔1、DA/IA方案仍为大多数AML的标准诱导化疗方案。2、采取下列措施均不能提高CR率:（1）其他的蔥环类或蔥配类药物替代DNR;采用高剂量的蔥环类或蔥酿类;改变(2)大剂量阿糖胞甘(3)加用其他的细胞毒药物:如vpl6、Flu toptecan(4)

8、双诱导(5)预激治疗3、大剂量阿糖胞昔方案可提髙髙危患者的长期生存率。(-)缓解后治疗根据细胞遗传学分组决定缓解后治疗方案。1、细胞遗传学良好组:大剂量阿糖胞甘3-4疗程;1-2疗程大剂量阿糖胞背后自体干细胞移植临床试验2、细胞遗传学中危组:临床试验HLA相合同胞异基因干细胞移植或自体移植大剂量阿糖胞甘3-4疗程3、细胞遗传学不良组:临床试验HLA相合同胞干细胞移植或无关供者干细胞移植NCCN!良好组:HiAra-C 3g/m2 3hQ12hdk 3、5 X4HiAra-Cx 1 +auto-HSCT临床试验中间组:临床试验同胞供者移植或自体移植HiAra-C 3g/m2 3hQ12hdl、3

9、、5 X4不良组:临床试验同胞或其他供者HSCT(三)复发的治疗1、年龄W60岁6个月以内复发:临床试验挽救方案+A11O-HSCT6个月以上复发:临床试验原有效方案或挽救方案+A11O-HSCT2、年龄60岁6个月以内复发:临床试验最佳支持治疗抗CD33单抗6个月以上复发:临床试验原有效化疗方案抗CD33单抗最佳支持治疗二、初治AML的治疗（年龄近60岁）（一）诱导缓解治疗:1-2个疗程1. DA： D柔红霉素DNR45mg-50mg/m2/divdl-3A阿糖胞昔100-200mg/m2Q12hiv drop (3h) dl-72. IA： I去甲氧柔红霉素IDA8-10mg/m2/div

10、dl-3A阿糖胞甘100-200mg/m2Q12h iv drop (3h) dl-73. MA： M米托蔥醍MTZ8-10mg/m2/div drop dl-3A阿糖胞甘1 OO-2OOmg/m2Q12h iv drop ( 3h) dl-74. HA： H高三尖杉酯碱Hhar2-3mg/m2/div drop d 1-7A阿糖胞甘Ara-C1 OO-2OOmg/m2Q12hiv drop (3h) dl-7大剂量阿糖胞昔土蔥环类(DA/IDA/MTZ)最佳支持治疗(二)缓解后治疗原方案巩固个疗程,阿糖胞甘用药为5天。之后采用中大剂量阿糖胞甘方案强化治疗。中剂量阿糖胞甘0.5-1.Og/n?

11、/次Q12h ivdrop大剂量阿糖胞昔1.0-3.0g/m2/次Q12h ivdrop,每次静点不少于3小时。化疗方案第1-4疗程:中剂量阿糖胞甘(IDAC) +MTZ/DA/IDAAra-C0.5-1.0g/m2ql2h, dl-4IDA：8-10mg/m2/dd 1-3 or d3-5MTZ ：8-1 Omg/m2d 1-3 or d3-5VP16：100mg/m2d 1-3 or d3-5DNR：45mg/m2dl-3 or d3-5治疗结束随访观察。大剂量阿糖胞昔(HDAC)： 4疗程Ara-C2g/m2, ql2h (3h),dl-4Or Ara-C 3g/m2, ql2h (3h

12、),dl、3、5结束后停止治疗，随访观察。(三)中枢神经系统白血病的防治缓解后应进行6-8次鞘内给药。三、难治和复发白血病的治疗(-)难治白血病的诊断标准1、经标准剂量两个疗程联合化疗未达到CR的初治病例2、第一次CR后6个月内复发3、第一次CR后6个月后复发，且原诱导方案再治疗无效4、两次或多次复发(-)复发白血病的诊断标准I、CR后骨髓中原粒I+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)5%又20%,经过有效抗白血病治 疗个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者。2、骨髓中原粒1+11型(原单+幼单或原淋+幼淋)20%3、骨髓外白血病细胞浸润（三）复发部位、时间ANLL以髓内复发为主,约占95%80%C

13、R病人在3年内复发,1年内复发率为50%,其中3个月内占72%。（四）化疗方案鼓励参加临床试验!（-）未用过IDA方案者,可选用IDA （+VP16）（二）单纯HDAra-C / ID-Ara-C+二线化疗药物1、IDAra-C+IDA/MTZA？P162、FLAGFLUD 30mg/m2/d bolus （30min） dl-4Ara-C l-2g/m2/d, iv drop （4h）, dl-4 （氟达拉滨用药 4 小时后）G-CSF 300ug/d, sc, d0-5 或至 ANC 恢复3、EAME： VP16200mg/m2/dci d8-10A： Ara-C500mg/m2/dci

14、dl-3, 8-10M： MTZ12mg/m2/did dl-34、TAT： topotecan1.5mg/m2/ddl-5 CIA： Ara-Cl-2g/m2/ddl-5 bolus5、AS2O3 lOmg/d, iv drip （3h）, dl-28VitC 1.0g+5%GS 100ml iv drip, dl-28 （每次 As203结束后）对难治及复发患者尽量争取在挽救治疗CR后做造血干细胞移植。四、老年白血病的治疗（260岁）（-）诱导缓解治疗:基本原则:60-75岁:PS评分大于2分,采取低强度化疗或支持治疗PS评分小于等于2分,尽可能在治疗前获得遗传学证据,如果为复杂核型，采取

15、临 床试验或低强度治疗或支持治疗;如果非复杂核型,采取临床试验或标准剂量化疗。275岁或伴有明显的合并症非白血病所致，采取临床试验或低强度治疗或支持治疗。（1）标准的化疗方案:同前（2）缓和的化疔方案标准剂量减少1/4-1/3,预激方案（二）缓解后治疗1、临床试验2,标准剂量阿糖5-7dxL2周期土蔥环类3、Ara-C l-1.5g/m2/d 4-6dose, l-2cycles （PS 评分好,肝肾功能正常）4、非清髓造血干细胞移植如果诱导失败,进行临床试验或非清髓造血干细胞移植或最佳支持治疗。五、 中枢系统白血病的治疗（一）对初诊时有中枢神经系统症状的患者应常规进行CT/MRI检査,以明确

16、是出血还是肿物所致。1、发现肿物,应进行细针穿刺,颅脑放疗后鞘内化疗,直至脑脊液正常。2、无颅内肿物，诊断性腰穿,如无CNS白血病证据观察或症状持续存在重复腰穿:如果腰穿 结果为CNS白血病，鞘内注药每周2次直至脑脊液正常，改为每周一次，给药4-6周。（二）第一次缓解后筛査阴性，观察或有症状重复腰穿阳性，按CNS白血病治疗。六、 耐药逆转剂（）CSA：抑制pgp的功能,有效逆转MDR1方案:DA/IACSA化疗前2d结束后2d,给予CsA lOOmg po bid（二）奎宁30mg/kg/d,对MDR-1阳性的病人，奎宁加化疗比单纯化疗明显增加完全缓解率（52 vs 18）和 生存（13m V

17、S 8m）.（三）LY335979种影响MDR/pgp的新药。只有SWOG证明CSA有效，改善RFS/OS ,其他多中心研究证明加耐药逆转剂无阳性结果。七 生物治疗（）吉姆单抗是种人源化抗CD33抗体和加利车霉素（Calicheamicin）连接而成的复合物,后者为种强 效细胞毒性抗生素,其细胞内毒性与蔥环类药物相似。剂量：0.25-9mg/m2/次，1-3次，每次间隔14天。毒副反应:发热、寒战（通常输后24内发生）、恶心、呕吐,无症状性低血压、贫血、白细胞 减少以及血小板减少等。为防止肿瘤溶解综合征和呼吸窘迫综合征的发生,推荐将白细胞降至3万 以下再使用。1、FDA认证,应用于初次复发有不

18、适于强烈化疗的老年患者,单药CR率15%。2、该单抗和强烈化疗联合使用可以获得高完全缓解率(在年轻患者约为85%)。目前正进行的临床试验:(二)法尼酰基转移酶抑制剂(FTI)AML、CML染色体移位产生融合蛋白，具有增强酪氨酸激酶的活性,从而导致RAS基因活化, 最终引起细胞增殖。Tipifamib (Zamestra)148例初诊老年AML患者(中位年龄73岁)口服Tipifarnib有效率34%(CR+PR), CR率18%。 目前US正在进行两项试验:S0432:1I期，用于不适宜化疗的老年患者,进步评价CR率;E2902:用于二次缓解不适宜HSCT患者的维持治疗。(三)组蛋白已酰化酶抑

19、制剂和蛋白酶体抑制剂1、蛋白酶体抑制剂具有抗白血病作用并与组蛋白已酰化酶抑制剂有协同作用。2、目前进行万珂剂量递增试验与传统剂量的!DA+Ara-CL联合治疗AML。(四)抗血管新生制剂1、SU5416:小分子酪氨酸激酶受体抑制剂,抑制磷酸化的VEGF受体1、2, C-KIT、SCF-R、 FLT3,具有抗AML活性。2、Bevacizumab： II试验治疗复发、难治AML,在大剂量阿糖+米托蔥醍方案的第8天,给 Bevacizumab, CR 率 33%, OR 率 48%。(五)FLT3和其它酪氨酸激酶抑制因子突变出现在30%的AML中,意味着预后不良。FLT3抑制因子:PKC-412

20、(Novartis)CEP-701 (Cephalon)MLN518 (Millennium)SUI 1248 (SuGen)对复发的伴有活化性突变的AML患者有效，然而临床反应一般，外周血中和骨髓中原始细胞 仅是暂时性的减少。57名患者中有40名患者(70%)外周血原始细胞降低50%, 6个患者骨髓 原始细胞降低50%。目前临床试验主要集中在对FLT3抑制因子联合应用其它化疗时的评估。格列卫（Imatinib）可能对C-KIT阳性的AML患者治疗有效。（21个难治性患者中有2个达到 完全缓解,两个患者有轻微反应,另个患者无白血病迹象）（六）凋亡抑制因子1、AML中BCL-2的高水平表达意味预

21、后不良。2、BCL-2反义寡核甘酸一期临床试验发现:20个难治或复发患者中,8个患者（45%）对该 制剂有反应。3、随后的临床试验中使用BCL-2反义寡核昔酸联合化疗治疗未经治的老年AML患者的临床 可行性。26个患者中有10个患者（45%）达到完全缓解，并且没有发现该制剂产生额外的毒性。4、GALGB正在进行临床三期随机研究以评估BCL-2反义寡核甘酸在诱导化疗和巩固化疗中 的作用。【预后】巩固治疗后随访1、1-3个月一次CBC,持续2年。之后3-6个月一次直到5年。2、外周血涂片异常或血细胞减少时进行骨髓检查。3、第一次复发时合适的患者应进行异基因造血干细胞移植。第二章急性早幼粒细胞白血病

22、【初诊患者检査常规】同急性髓系白血病【危险分层】按危险组分层治疗根据初诊时WBC、PLT计数进行危险分组低度危险:WBC10X109/LPLT40X 109/L中度危险:WBC10X109/LPLTW40X 109/L髙度危险:wbcioxio9/l【治疗】、诱导缓解1、三氧化二碑As2O3 0.08-0.16mg/kg/d （儿童 0.15mg/kg/d）,加入 5%GS 500ml Qd iv drop （3h）连续应用 60天未缓解无效。Vita C 2.0g+5%GS 100ml iv drop每次 AS2O3 用药后2、三氧化二珅+全反式维甲酸ATRA 15mg/m2/d 或 20-

23、30mg/d, 服,As203 用量同前,加 Vita C。若用药60天未缓解,改用化疗诱导方案。注:初诊WBC5xlO9/L时单用三氧化二碑治疗。二、巩固治疗（一）2006美国血液病年会推荐治疗方案低度组中度组高危组260岁30min) dl-4Ara-C2g/m2/div drip (4h)dl-4 (Fludarabine 之后 4 小时用)G-CSF： 300ug/dsc 或 iv dripd0至ANC恢复(2) AMSA+Ara-C：AMSA 75mg/m2/div dripdl-7Ara-C： 50-75mg/m2ql2h sc 或 iv dripdl-7(3) As203 10m

24、g/div drip (3h)dl-28Vit C 1.0g+5%GS 100mliv dripd 1-28 (每次AS2O3结束后)注:经上述治疗后,无论是否CR,若条件允许并有合适供者,则应尽快进行allo-HSCT二、AML TEAPL)巩固强化治疗方案以高剂量Ara-C为主的强化治疗方案，适于经以上诱导治疗达CR,并以原方案巩固治疗1-2 疗程的病例。(1)病人要求:年龄60岁，或有其他不适于本方案情况者可酌情减量。(3)血象和骨髓象:每个疗程开 始前，血小板计数恢复至100X109%以上;白细胞计数2.0X109/L以上，骨髓增生活跃或以上,处 于CR状态。(3)有适应症或条件进行H

25、SCT,不用完成所有疗程即可进行移植A 首选方案:Ara-C： 1.0l Sg/n?, iv ( 3h) ql2h dl4X4 疗程每疗程休疗46周。完成4疗程并休疗3个月后，交替给予标准DA (或IDA)及标准MA方 案各2疗程，每疗程间隔3个月。DA、IDA、MA剂量及用法同诱导缓解。此后停止治疗，随访观察。B 备选方案:Ara-C： 2g/m2, iv (4h) ql2h dl-4x4 疗程结束后后停止治疗，随访观察三、中枢神经系统白血病(CNSL)防治建议所有病例在诱导和巩固强化治疗前给予鞘内注射以预防CNSLo对明确有CNSL患者需更 积极治疗。第三章急性淋巴细胞白血病【初诊患者检查

26、常规】(1) 一般状态评分(2)身高(cm)、体重(kg)、体表面积(n?)(3) ABO血型(4)血液、尿、大便常规(5)骨髓:细胞形态+细胞化学染色(FAB分型)染色体(细胞遗传学分型)bcr/abl 基因免疫学分型(怀疑白血病者流式细胞仪检测方案)初筛:B-ALLCD19、cCD79aTALLCD、cCD3AMLCD13、CD33、MPO进步分型:B-ALL HLA-DR、TdT、CD10、CD20、CD22、CD34、clgM、SIgMT-ALL TdT、CDla、CD2、sCD3、CD4、CD8、CD5, CD34(6)生化(7)凝血象(8) DIC指标(9)乙肝病毒检查(二对半)、

27、HCV-Ab、HIV(10) ECG、胸片、B超检查等【化疗期间检查常规】(化疗前化疗后血象恢复前)：(1)每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。(2)血液分析、WBC分类(每周2、5)； BPC20x109/L,每日查血小板。(3)尿常规:每疗程化疗前1次,以后每周I次。(4)大便常规:每周1次。(5)生化:每疗程化疗前、后各1次。(6)电解质:每周1次。(7) ECG:每疗程化疗前、后各1次。(8)骨髓细胞形态:诱导化疗前、化疗第14日各1次。(9)其他检查:视病情及使用特殊药物而定。【化疗期间处理常规】(化疗前化疗后血象恢复前)：(1)注意眼、耳、鼻、肛门及皮肤的清洁、消

28、毒。(2)无菌护理:化疗前修指甲,用肥皂洗发、洗澡。每次大便后用日舒安冲洗、坐浴,用离子 水漱口，必要时加甲硝喋漱口。(3)别票吟醇0.1 dd直到外周血白血病细胞消失。(5)计算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d,维持水、电解质平衡。(6)化疗前后数日，血象降至低点时,注意成分输血,防治严重贫血、出血,尤其是脑出血。一旦发现任何感染征象，立即静脉点滴抗生素。【分类】1、ALL的免疫学分类(GMALL概括)亚型主要的标志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表达2种抗原,HLA-DR+,前前 B (pro-B)TdT+, CD34+ ,无B系进步分化标志普通型(commo

29、n B)同上,CD34-,加 CD 10+前B细胞(Pre-B)同上，CD34-,加 clgM (CD10+)B 细胞(Mature B)TdT-, CD34-, sig MT系cyCD3+ (胞浆)早期 T ( Pro/immatureT)TdT+, CD2, CD5, CD7, CD4 和 CD8 同时胸腺 T (cortical)TdT+, CD2+, CD5+, CD7+, CDla+, CD4 和 CD8+成熟 T (mature)TdT,CD2+, CD5+, CD7+, sCD3+, CDla-, CD4 或 CD8 +注：B系HLA-DR. CD19各阶段均表达，TdT仅在成熟

30、B阴性。髓系抗原共表达不影响预后。ALL的免疫表型(具体)亚型TdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10clgMslgMcyCD3CD7CDIaCD2CD5sCD3pro-B+common B+Pre-B+一Mature B一 十 一+一 十Pro-T+土土+土土土cortical+土+mature土一+2、成人ALL细胞遗传学预后分层（2004）预后染色体改变良好中等 中等不良 不良del (12p), t (12p)超二倍体,t (10； 14), t (14qll-ql3) 正常,无良好/不良的染色体t (1； 19), abn (9p), del (6q)t (9；

31、22), t (4； 11), -7, +8, abn (llq23),亚二倍体3、成人ALL危险分层危险因素标危因素髙危因素宿主 因素发病年龄50岁疾病 因素诊断时白细胞数30X107L(B 系)免疫分型胸腺T早期、成熟T, pro-B细胞遗传学del(12p), t(12p), t(10;14), t(14qll-ql3), 超二倍体t(9：22) (q34：qll),t(4;ll) (q21;q23), t(l;19) (q23;ql3), -7, 4-8I亚二倍体治疗 因素形态学 （治疗 后）获得CR时间 4周4周原淋胞 血幼til第7天ixio7l第14天消失存在MRD检 测低危:诱

32、导后 至52周任一时点监测 阴性（KT）高危:第71天和两次 晚期时点阳性 O10-）中危:MRD无敏感标记或技术条件受限未得到明确MRD结果者阴性（ 10 ）阳性（1注:存在高危因素任何项即为高危组4, MRD （微小残留病）检测MRD是指临床缓解的白血病患者体内能检测到的微量白血病细胞。检测方法有三种:（1）、PCR扩增白血病特异融合基因（2）、PCR扩增Ig和TCR基因重排(3)、流式细胞术检测白血病细胞特征性免疫表型(过表达或低表达抗原)PCR监测融合基因融合基因染色体异常出现频率B系BCR/ABLt （9； 22）25-40%MLL-AF4t （4； 11）5TEL-AML1t （1

33、2； 21） CD34低表达:T系CD3B 系 CD10、CDlla、CD38、CD44、CD45、TdT常见四种抗原组合检测B-ALL MRD ：CD19/CD34/CD10/TdTCD19/CD34/CD10/CD38CD 19/CD34/CD10/CD13CD 19/CD34/CD10/CD65常见抗原组合检测T-ALLCD19/CD34/CD10/CD22CD19/CD34/CD10/CD45CD 19/CD34/CD10/CD33CD19/CD34/CD10/CD21MRD ： TdT/ CD3微小残留病(MRD)检测时间点及临床意义GMALL研究组在ALL患者开始治疗后71d （诱导缓解后,巩固治疗前）及16至52周共9个 时点检测MRD,据此对标危组进行分组:MRD低危组（MRD-LR）:在诱导化疗后至52周任意时 间点MRD10-4； MRD高危组（MRD-HR）