伤寒论临证指要.docx

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1、伤寒论临证指要刘渡舟第一章辨非论第一节（伤寒论） 中医之魂（伤寒论分后汉人张机所著。张机字仲景，南阳郡涅阳人。生卒年代约为公 元150年219年。他目睹当时疾疫广为流行，死亡惨重，激发他”感往昔之沦 丧，伤横天之莫救”的心情，产生了著书立说救人济世的伟大志愿。中医学自秦汉以来，不断地发展与完善，积累了丰富的医学文献。班固在 （汉书艺文志）总结出来（医经）与（经方）两大门类。可谓炳耀千古之巨 著。在（医经）类里，有（黄帝内经）十八卷；（外经）三十七卷，以及扁 鹊白氏、旁篇等著作。这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病 理变化。还罗列了针硬汤液等治病方法。所以，本书的内容与现在的中医学 基

2、础理论极相近似。在（经方）类里，有（五脏六腑痹十二病方）（风寒热十六 病方）（五脏六腑疝十六病方）、（五脏六腑疸十二病方）、（妇人婴儿十九卷）以及（汤 液经法三十二卷）等。这些书除讲求病证外，还对草、石药物的性味，配伍，治 疗进行了阐述，它为复方治病用于临床奠定了基础。张仲景继承了（医经）与（经方）的学术成就，推广了六经辨证临床价 值，制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时，结合自已的经验和见解做到 了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论，汤液与针炙并用，这就打破了（素 问热论）的六经只辨伤寒的局限性。张仲景六经辨证的实质，是以人体的脏腑 经络营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据，又以

3、阴阳表里、寒热、虚 实的发病规律做为辨证的纲要与指针。因此，无论伤寒、杂病和它们互相挟杂 的复杂问题，都能用六经辨证方法概括而无遗。六经辨证的理论经仲景建立以后，中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡, 并且出神人化立于不败之地。更值得一提的是（伤寒论）能够在千百种的药物中， 选择了最有效的药物和最适当的剂量，组成具有最高疗效与惊人贡献的方剂，这在其它医学之中很难做到。举例而言，桂枝汤仅五味药，它具有解肌驱风、调和营卫调和脾胃、调和 阴阳的独特作用，但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上, 则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加芍药汤，则为治疗太阴病腹满时痛而设；如果桂枝 的剂量大于芍药之上，

4、则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加桂汤，则治疗奔豚气上 冲胸之证。这就看出本书无论药味和剂量，做到如此严格地步所以才称它为 经方。实际上经方具有规范性、标准性科学性和实践性的特点。由上述可见，辨证论治的开山是张仲景，他在中医领域里的影响极为深远， 如晋之王叔和，唐之孙思邈，金元时期之刘、李朱张，清之叶天士吴鞠通 等人，无不服膺仲景之学，而后方有所建树。据统计，在中医学典籍中，惟（伤寒论）注家为最多，见仁见智，蔚成 洋洋大观，既丰富了仲景学说，又推动了中医学术不断发展。中医之经典著作如（内经）、（难经）等书，如果不精通（伤寒论）之学, 则难窥其项背。所以，我认为（伤寒伤）乃是中医学之魂，此亦事有必至，理

5、 有固然，事实如此，而何疑之有？第二节（伤寒论）祖本探源陈世杰日：（伤寒杂病论）实为万世群方之祖。自叔和尊尚以后，年岁久远， 错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰（伤寒论）；二曰（金匮 要略方论）；三曰（金匮玉函经）。（金匮要略方论）序：”张仲景为（伤寒卒 病论）合十六卷，今世但传（伤寒论）十卷，杂病未见其书，或于诸家方中 载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景（金匮玉函要略方）三卷。 上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。然而或有证而无方， 或有方而无证，救治疾病，其有末备。今又校成此书，仍以逐方次于证候 之下，使仓卒之际，便于检用也。我们从宋臣说的.仍以逐方次于

6、证候之下.这句话上分析，（伤寒论）和（金匮 要略方论）原书的体例和框架，也都是上则辨伤寒，下则载其方.的格局。宋 臣为了仓卒之际，便于检用.，他们便援引唐本孙思邈（伤寒论）的.方证同条” 而修改了方证分论的原貌。为了说明唐孙思邈修改（伤寒论）这一事实，试观（千 金翼方卷第九）之文:旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者造次难 语，中庸之士绝而不思，故使闾里之中岁致天枉之痛，远想令人慨然无巳。今 以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。方虽是旧，弘之惟新。”由此可见，把（伤寒论）原本的.证.在前，.方在后的体例，改成方证同条、 比类相附，乃是孙思邈开其先例，宋治平校注（伤寒论）时，承袭了孙氏

7、的” 方证同条，比类相附”的体例，这是显而易见之事。山此可以得出结论：仲景之书在其历史长河中，发生了三次大的变革：经晋 王叔和的撰次整理此其一；唐人孙思邈倡方证同条之义此其二；宋臣林亿等大校 注治平本时沿袭了唐本方证同条之义，又及于（金匮要略方论），此其三。基于以上理由，我认为唐本与宋本的（伤寒论）已非王叔和撰次之旧，已 经发生了很大的调整与移动。那么，我可以说，流行于世又能接近叔和撰次之 原貌，也未受唐宋两代方证同条之影响，恐怕只有现在仅存的（金匮玉函经） 了。这本书虽然也经过宋臣的校注，但他们小心翼翼地依次旧日.未敢移动，今 据宋臣之疏序可以证实:。（金匮玉函经）与（伤寒论）同体而别名，欲

8、人互相检 阅而为表里，以防后世之亡逸，其济人之心不已深乎？细考前后乃王叔和撰次 之书。国家诏儒臣校正医书，臣等先校定（伤寒论），次校成此经，其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并 两存之。凡八卷，依次旧目总二十九篇，一百一十五方。我们从宋臣疏序来看，可有以下几种的理解：一，这本书的前后（指证在 前，方在后的体例），乃是王叔和整理原书的之体例，非为出自六朝或唐人之手; 二、宋臣认定此书确为仲景所著，所以，可与他们校注的本子，乃是同其体， 别其名而已;三，此书可与校注本互相检阅，也可以互为表里，这样作是为了”以防后世之亡逸”而设的，四，宋臣对此书的内容，采取了慎审态度，

9、认 为其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故 并两存之，这就说明了不改动主本的真实意义.所以宋治平本校注的（伤寒论）版本既有改革了的原来证在前、方在后的 版本；而又保存了证在前、方在后的原貌。这种故并两存之”用心之苦亦跃于纸 上；五、此书凡八卷，依次旧目，总二十九篇，一百一十五方。从以上的” 依次旧目，说明了此书条文未加变动，因此它逼真了叔和撰次之旧。然而，此书第一卷有生熟二脏之间，”故张仲景日的第二人称，显然为后世 医家粗人之文，不得与正文混为一谈。第三节（伤寒论）的文法举隅（伤寒论）为辨证论治之巨著，其文以言简义深寓意奥妙见称。严器之日: 其言精而奥，其法简而详。

10、学习研究（伤寒论）文法之特点，乃是打开仲 景宝藏秘密之钥匙，具有一定的现实意义。为此不揣肤浅，仅就（伤寒论）的宾主假藉，虚实反正，对比发明三 种文法，举例分析如下，使人由文达医，籍以提高辨证论治水平。一宾主假藉也有人称为假宾定主之文法。假，藉助也，定，肯定也。即藉助。宾 文所起的效果而促进主文使它卓然醒目，表现突出，而使辨证论治准确无误。举例而言，第70条（赵本下同）的前半段发汗后恶寒者，虚故也叙证时 方药皆略，则属于宾文之义。下半段的”不恶寒但热者，实也。当和胃气， 与调胃承气汤。所叙内容，辨证论治齐备，辨证思想突出，故属于主文之义。本条文一共有27个字，宾文9个字，主文T8个字。如果只写主

11、文的18 个字，则使人读之索然乏味。加了 9个宇的宾文则效果极佳，文简而义深，第 一、藉助了虚证以烘托出主文的实证，自有水到渠成，而使人肯定无疑；第二, 又可以从实以例.虚.，反主而为客，则使两个问题，彼此印证，相得益彰，咀嚼不尽，玩味无穷。再举一个例子，第71条前半段（太阳病，发汗后，至.胃气和则愈） 其文有证而略脉，则属于宾文。下半段则脉因证治齐备，而属于主文无疑。这一条的“假宾定主文法，较第70条的义理为胜.第一纠正了时医一见咽 燥口渴，动手辄用滋濡之弊。第二，清晰地指出了下焦太阳蓄水，小便不利的 口渴病变为气不化津。结合临床而论，蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗临证所见为 多，

12、试举一例于后。患者张xx, 口渴欲饮，饮后又渴，咽喉似痛非痛，如有物梗，小便不利， 脉来沉弦，舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证，悉摒生津止渴之药。为疏” 茯苓30克、桂枝12克，泽泻15克，白Jit 10克，猪苓15克。此方仅服6剂，则小便畅利，其病全摩。由此可以证明，仲景在“胃中干的口渴上，而下落滋阴养液之窠臼， 提示了消渴小便不利的下焦蓄水五苓散证治。宾文写的恰如其分，“主文”则另辟蹊径而别具一格，又能针对俗见变津干为 津聚之妙，烘托入微，使人叹为观止。二虚实反正虚”非是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体。实是对虚而言，是脉因证 治，一目了解，毫无隐晦的一种写法。例如：第23条在一日二三度发

13、前提下, 连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法。第一个转归是:脉微缓者，为欲愈；第二个转归是:脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”；第三个转归是面色反有 热色者，身必痒。”在此仲景写证而略脉，不与上两段等同。这并非仲景 疏漏，乃是在实写之后，改用了虚写文笔，必然要引起人们的注意与猜想。古人有虽是无声胜有声之说，从发热身痒太阳之小邪末解，则其脉必见浮, 亦呼之欲出，跃于纸上。所以不写浮而脉自见，似比实写更能引人联想翩翩。现在谈一谈反正的文法。正和反相对而生。仲景行文布局，有的从正 面来写，有的也从反面来写。凡是正、反两写之文，反面比正面所取得的效果 更为精彩。举例而言，第159条“伤寒服汤药，下利不止，心

14、下痞鞭，服泻心汤已o以上18个字证治俱全，属于正面的写法。复以它药下之，利不止，医以 理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复 不止者，当利其小便。这47个字，则与正写相反，是仲景设法御变以引伸，心下痞、下利”的 各种病理变化和各种治疗方法。这种“反面”的写法，剥去一层，又有一层，能讲得详，论得透，又不受 正面文法之拘束。夫正与反”在事实上也是不可分割的，所以仲景写的”反面文章也正是补充 正面文章之不逮。因为辨证方法是多样化，不能停留在一个模式之上。三、对比发明对比”文法，是对证候的两方，进行排列对比，分析研究，互相发明的一种 方法。例如第12条的。太阳中风。的桂枝

15、汤证，和第13条的太阳（病的桂枝汤 证，看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后，我们发现第1 2条冠以”钛 阳中风”四，而第1 3条则只提“太阳病”缺少.中风”两宇。由于排列对比，看 出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第13条没有“中风”二字则桂枝汤可 以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见, 达到了辨证论治的目的。如第9 3, 94、 9 5三条并列，分析三种不假药力而汗 出的不同机制。第93条的。冒汗。可责其虚;94条的战汗为邪巳外解;95条的” 自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明”，则引导辨证思维活力自 在其中。总的来说，仲景的文法、无

16、论宾主、虚实、反正、对比等等，都是从两 个方面立论，具有一分为二的辨证法思想。所以，做到了文简义深奥妙无穷。至于。夹叙八。倒装”等文法从略不述。第四节从（伤寒论）书名谈起（伤寒论）原名叫（伤寒杂病论），或叫（伤寒卒病论）。此书问世不久，就 因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理，使此书得以传至今日。 到了宋朝嘉佑三年（公元1057年）八月辛酉，置校正医书局于编修院。治平二 年（公元1065年），高保衡，孙奇、林亿等儒臣奉命校正医书时，考虑到百病 之急，无急于伤寒.，因此先校订（伤寒沦）十卷，于治平三年正月中旬竣工 而颁行于世。（伤寒论）十卷二十二篇，本来是伤寒与杂病有机联系，互相渗

17、透，相互为 用的一部书，自宋治平梓版简称（伤寒论）以来，使人误解为（伤寒论）是专论 伤寒热病的专著，而其杂病部分，则认为尽收于（金匮要略方论）之中，这种 看法陈陈相因一直流传至今。殊不知伤寒与杂病只能合论，方可体现两者密不可分的关系，如果把杂病从 伤寒中分开来讲，则大失仲景著书之旨。这是因为单纯病伤寒者少，而与杂病相兼者多。所以只论伤寒不及于杂病则 就不够全面。况且大分男女，体有强弱，年分老幼，感邪虽一，而发病则异。如果辨证不明杂病之理，则亦不能明伤寒之治。又有先患它病，后患伤寒, 内伤外感杂揉出现，难求一致。所以，就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病 之原委。柯韵伯深有体会地说：伤寒之中最多杂

18、病，虚实互呈，故将伤寒、杂病合 而参之，此扼要法也。柯氏之说，我认为非常正确。重要的是，六经辨证原为诸病而立，非为伤 寒一病而设，方有执曾有.论病以辨明伤寒，非谓伤寒之一病也，他的论法使 人眼界大开。由此可知，（伤寒）是将伤寒与杂病有机结合起来，以发挥六经辨证之特长。如果把伤寒与杂病分成两个内容来论，我认为都是和仲景之学格格不入的。 如果用这种分开的思想来指导学习，恐怕是降格以求，则就难免失其大而得其小 了。学习（伤寒论）是为了提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律，这就 是”从大处着眼，这样才能求到。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”的境界。余不敏，从事中医有五十余年之久，总结起来，（伤寒论

19、）方法治疗外感热病的 机会不过十分之三，而治内科杂病则十居其七，事实如此，胜于雄辩。（伤寒论）的伤寒，亦有广，狭之分。广义之伤寒，正如（伤寒例）所说: 中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为 暑病。.成无已注:.温暑之病，本伤于寒而得之，故太医均谓之伤寒也（肘 后方）也说贵胜雅言总呼伤寒，而（素问热论）的.今夫热病者，皆伤寒之类也。这都属于广义伤寒之辞。狭义伤寒，正如（伤寒例）所说:冬时严寒，万类深藏，君子固秘，则不 伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。成无己注:其涉寒冷，触冒霜雪为病者，谓 之伤寒也。这是说的狭义之伤寒。（伤寒论）既以伤寒名书，又论述了伤寒、中风、温湿

20、、喝等多种热病 的内容，说它是广义的伤寒而似无可疑。但是，如果从其内容分析，则发现仲景 所论之重点仍在于狭义之伤寒。何以见之？试从仲景条文排列来看：第一条论太 阳病的提纲证，第二条论太阳病中风脉证，第三条论太阳病伤寒脉证，第四条 令人可怪的未论温病脉证，而反论述了传经问题。延至第六条才讲述温病的情况。 从条文衔接来看第二条可以接第卜二条的桂枝汤证；第三条则可接第三十五条的 麻黄汤证，这种写法，叫做头尾相顾，形成辨证论治的完整体系。惟独第六条 的温病则无明确的条文与之相接所以说温病的行文有头而无尾,更缺少相应的 治疗方法。反映了仲景对温病只能为宾，而不能为主。有的学者提倡的。寒温统 一.，这只是

21、个人见解，自当别论，而不能分庭抗礼混为一谈0第五节六经经络学说之我见在研究（伤寒论）的六经实质问题时，出现了两种截然不同的认识和意见。一种认识，他们承认（伤寒论）继承了 （素问热论）的六经分证方法，以 经络脏腑的生理病理变化作为辨证的根据。另一种认识则恰恰相反，他们认为 （伤寒论）六经，已非（热论）之旧，乃是张仲景别出机杼，另辟新义，已 与经络六经丝毫无关。以上两种意见进行激烈的辩论。我认为对待古典医着研究，应当坚定的站在 历史唯物主义立场，运用辨证法的思想方法观点认识问题分析问题，才能避免形 而上学主观片面唯心主义的错误。凡是主张非经说的，他们坚决不承认（伤寒论）与（热论）两书在历史 上的渊

22、源。因此，他们挖空心思用种种说法来诽谤经络的六经。殊不知如果经络 的六经格局被破坏，则（伤寒论）全局皆非。对发病时脏腑经络的生理病理客 观规律，则全然不解。我们认为（伤寒论）的问世，乃是我国中医学发展的总 结。所以，它的来龙去脉都有秦汉时期的医学痕迹，也都有它的继承内容，例 如仲景提的”撰用（素问），（九卷）（八十一难）（阴汤大论）等书，就是一个很 好的说明。明朝人吕复说过（伤寒论）十卷，乃后汉张机仲景用（素问热论）之说， 广伊尹（汤液）而为之。日人丹波元胤也说:“阴阳五行，汉儒好谈之。五脏六 腑，经络流注，（史记篇仓传）间及于此，（汉志）亦多载其书目，仲景生于 汉末，何独摒去?”我认为吕复的

23、话，讲出了（伤寒论）的学术渊源与一脉相承之旨；丹波氏 则说出两书历史很近，焉有不继承经络之理。他们的认识，闪灼着历史唯物主 义和唯物辨证法的光辉思想。非经论者，废除了经络以后，换上了很多概念性的东西，什么.六病症候 群阶段、地面控制论系统论等等。这样，他们把经络学说从中医理论中 踢出了大门之外。他们根本不知 道邪气客入人体经络先受方能逐次入里。所以， （素问皮部论）指出凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先起 于皮毛，邪中之则媵理开，开则入客于络脉；留而不去，传大于经；留而不去， 传入于腑，縻于肠胃。由此可见，经是受邪之体，也是传入的道路。经言皇皇，为何不见？由于 非经.之说渐深，有

24、的老师讲（伤寒）课不敢提传经，把经络的存在，当做了 反科学的东西，岂不咄咄怪事。经络学意义深远，有他的独特理论，决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。 实际上经络在人体起到了联系，沟通、交流，转化，促进等种种作用。凡是认为中 医理论具有整体观和辨证法的，离开经络学说则寸步难行。（素问热论）说:巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。. 风府穴在脑后入发际一寸，大筋内宛宛中，为督脉阳维之会，能有总督诸阳之 权势，故为诸阳主气。所以太阳能”总六经八。统荣卫八肥媵理司开阖八。 卫外而为固，与它的经脉大有关系。我们认为太阳经脉是主表的物质根据，因此，太阳受邪则经脉先病。（伤 寒例）说:。尺寸俱

25、浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头 项痛，腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化，无不与其经脉相关。”医之始，本岐黄。我们讲经络，明气血，乃宗岐黄之旨，有论点、论 据为证。而企图从（伤寒论）中取消经络，岂不令人大吃一惊！太阳经不但主表而且表现在脏腑连系上更为突出，因为太阳之经脉内系膀胱， 如果太阳在经之邪不解，而邪气随经入里，则可出现膀胱腑证。例如：第124条的.太阳病，六七H表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人 发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满。小便利者，下血乃愈。所以然者，以太阳 随经，瘀热在里故也。吴又可注曰:.案伤寒太阳病不解，从经传腑，热结膀胱，其人如狂，血自 下者愈。血结不

26、行者，宜抵当汤。第71条的太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五 苓散主之。此证脉浮，小便不利，微热消渴，系水邪结于膀胱，而使太阳气化不及, 上不能润，下不能化，所以渴而小便不利。太阳经证，有伤荣伤卫之分；太阳 腑证，则有病血病气之异。充分反映了太阳经腑的内在连系；以及本经发病的 系统性和规律性。然而足太阳经脉又络肾属膀胱；足少阴经脉贯脊属肾络膀胱两 经互相连系，故太阳与少阴成为阴阳表里关系，构成阴阳互通与实则太阳，虚 则少阴。的转化之机。例如：第293条的“少阴病，八九日，一身手足尽热者， 以热在膀胱，必便血也。钱璜注曰:.一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪，传归足太阳膀胱也。，肾与膀

27、 胱，一表一里，乃脏邪传腑为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也。 热邪在膀胱，迫血妄行，故必便血也。而第301条说的更为精辟，少阴病，始 得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。此证察其发热，则寒邪在表, 诊其脉沉，则阴寒在里。表者，足太阳膀胱也；里者，足少阴肾也。肾与膀胱，一表一里，而为一合，表里兼治。”由此可见,六经经络学说的连系关系，在辨证中能够分析出太阳病的经证；随 经入里的腑证；由太阳内犯少阴，或由少阴外出太阳的阴阳寒热转化等证，体现 了张仲景说的“经络府俞阴阳会通，玄冥幽微，变化难极”的病理变化奥旨。“非经”说者，否定了六经经络的存在，自以为甩掉了经络羁绊，但是适得 其反，无

28、论病理上，经络脏腑连系上，辨证论治上，必然是心无主见，手忙 脚乱，不能掌握阴阳表里辨证论治的内涵和客观规律。黄帝曰:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实不可不通。又说:凡人之 生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。经络学说如此地重要，应当努力发掘，加以提高，使中医药学不断地向前 发展。为了中医理论和伤寒学的健康发展，抱着争鸣精神，提出自己的见解，请 大家指教！第六节（伤寒论）的六经提纲近年来有些同志本着争鸣精神，对（伤寒论）六经提纲提出异议，认为六条 提纲证内容较窄，起不到提纲的作用，若依据提纲之理学习（伤寒论）则会束 缚人们的思想对六经病的全面认识和正确理解。更有甚者，认为六经提纲

29、之说实 是研究（伤寒论）的桎梏，必须打破。问题提得很严重，使人读后不能默默。 如有主观片面之处，尚希指正。考古人著书，率有纲目之制，书中之章节条目，必统摄于一定的理论原则 之下，使读者能采摭要义，如纲绳在握，则心胸井然有序。所以，书中之有提纲，乃是必然之举。如果著书胸无定见，不讲文法，平 铺直叙，缺纲少目，则读如嚼腊，此虽有书，亦不足以为书也。如此而欲达 到.文以载道.成为传世之作则岂非空话也。（伤寒论）乃是一部医文并茂，言简意 赅之巨著，其中提纲，子目，仲景虽未明言，然读书如饮水，冷暖而入自知 也。然则纲。之义为何？考（书经，盘庚上）曰:若网在纲，有条而不紊。韩非 子也说过:善张网者引其纲，

30、不一一摄万目而后得。由此推知，凡书中之提纲, 皆具有统摄与指导之意义，而（伤寒论）除体现了仲景对疾病运动规律的正确认 识之外，同时在写法上也是以纲带目，主次有序，前后联系，首尾相顾，古人所谓”鳞甲森然者也。那么，（伤寒论）之提纲体现于何处？目前时提纲的认识可分为两种：一种主 张以六经做为辨证提纲，其理由认为仲景辨证方法，总不离六经之范畴。这一 观点，为国内大多数医家所赞同。另一派指国内少数医家，亦包括日本国古方 派，他们认为仲景辨证提纲不是六经而是阴阳，只要辨出是阴是阳，则表、里 寒、热虚，实等情自可迎刃而解。这就在伤寒学上形成了一宗六经，一主阴 阳的两种观点。我们认为（伤寒论）确实有以阴阳为

31、纲之处，如（辩脉法）的。凡脉大浮、 数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦，微，此名阴也。，可见仲 景以阴阳为纲而统摄辨脉之法也；（太阳病上篇）第7条的.病有发热恶寒者，发 于阳也，无热恶寒者，发于阴也.，此又以阴阳为纲统摄辨证之大局也；（太阳病 中篇）第58条的。凡病若发汗、若吐、若下、若亡血亡津液，阴阳自和者, 必自愈.，此仲景又以阴阳为纲概括治疗之大法也。如此看来，阴阳似乎可以代 替六经而为（伤寒论）一书之提纲矣。然而，阴阳作为辨治总纲，大则大矣、 美则美矣，而其义犹末尽善也。何以见之？因为中医阴阳学说是建立在唯物论基础之上的，物有象故阴阳必 须应象。若应于人，则五脏为阴，六腑为阳;血为

32、阴而气为阳；荣为阴而且为阳 也。所以（伤寒论）以太阳应膀胱，阳明应胃家，少阳应于胆，于是六 经辨证体系始得以建立。倘无脏腑经络之形客观存在，则阴阳无象可应。皮之不 存，毛将焉附，就无法进行辨证论治。可见阴阳不能脱离物质而独立存在。后 世医家不识此理，企图把阴阳与六经分开。殊不知阴阳如果没有六经物质基础， 则使仲景之辨证论治之道无法进行。（伤寒论）向有397法之称，若无纲目之制，则读者未有不望洋兴叹。于 是仲景锦心绣手，于六经之首各设提纲证以统摄之，开宗明义，提要钩玄，以 反映本经病证的脉证特点和主要病机，故为方有执，钱虚白、徐灵胎，柯韵伯 等伤寒大家所公认，亦为后世广大学者所遵循。可惜的是，有

33、的同志由于对提纲证之义不做深入分析，为了否定提纲”竟提 出太阳病提纲未言“发热”二宇从而否定六经提纲理论。可以看出，这些同志对仲 景之学，柯琴之注缺乏系统的研究，对仲景为何不提发热之底里，则更茫然不 解。仲景曾在第三条说过:.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。很清楚， 他提发热时用或字；提恶寒则用必”字。仲景认为发热乃后现之证，所以， 不列入提纲之中。柯琴指出:“太阳为巨阳，阳病必发热，提纲亦不言及者，以 始受病，或未发热故也.此言深获仲景之心。否定提纲说的同志们认为，六经提纲证内容过简，不能概括六经的”所有病 证。这表明，这些同志尚未领会“纲”之概念和意义。.纲为网上之绳，喻事物最 主要的

34、部分。凡张网者必先引其纲，方能有条而不紊。纲举而后目张，所谓” 不一一摄万目而后得也。这一道理还是柯琴讲得妙，他说仲景择本经至当之脉 证标之，而为六经之提纲也。如果不符合至当二字者，则就宁缺勿滥又有 何不可？如果要求所有脉证都在提纲条里一一体现，那还有什么纲”可言呢？至于说提纲是研究（伤寒论）的桎梏，则更是危言耸听。提纲挈领，以 纲带目，乃善于文之所为也，焉有反使人愈发湖涂之理？所以，柯韵伯在强调了六经提纲的意义之后又进一步指出:读书者须紧记提纲 以审病之所在，然提纲可见者只是正面，读者又要看出底板，再细玩其四旁， 参透其隐曲，则良法美意始得了然。柯氏不但举提纲以审病之所在，又能由正 面至底面

35、，四旁，分出纲与目的不同层次，提出辨证的具体方法，其体会之深, 论述之精辟，令人叹为观止。历史上象柯韵伯这样赞同提纲说者大有人在。他们 研治伤寒之学非但未被提纲所束缚，而且各有成绩，铮铮有声，这是有目共睹 的事实，那么，桎梏之说可以休矣。综上所述，提纲是起指导统摄作用的关键，凡是科学研究，著书立说，莫不 以提纲突出首要，然后文义得以实施。（伤寒论）于六经辨证中各有提纲一条，犹 大将之建旗鼓，使人知有所向，这是何等重要之事，然竟遭如此非议，岂不令 人费解？（伤寒论）贵在能指导实践，我们既要从理论进行研究，也应从临床加以验 证。为此，仅以太阳病提纲为例，对其指导临床之意义略抒管见。，太阳指的是足太

36、阳膀胱经。（素问热论）云:巨阳者，诸阳之属也，其脉 连于风府，故为诸阳主气也。因此，太阳才有总六经，统荣卫，司一身之表 的功能。凡风寒等邪犯表，太阳必首当其冲。此时正邪相争于表，故其证候之提纲 即如第一条所云:太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。柯韵伯认为：观五经提纲，皆指内证、，惟太阳提纲为风寒伤表设，本条的. 脉浮.，是邪客于表，气血向外抗邪的反映，故浮力表证之纲脉;。头项强痛八。 恶寒”则为表证之纲证。之所以把这些脉证都提高到.纲.的高度加以认识，正是由 于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。现在，先论太阳病的纲脉浮脉。浮脉主表，乃是任人皆知之事，但作为表之 纲脉来认识，则不见得能为人们所

37、重视。本条中先论脉而后论证，体现了凭脉 辨证的精神。举例说，患者有头痛，恶寒等证候，看来极象表证，但如果切其 脉不浮，而反见沉迟之脉，就很难说它是太阳病，当然也就不能采取发汗解表 之法了。即便是寸、关皆浮，惟有尺脉不浮的，根据仲景所示也不能发汗。 浮脉为纲的严格是很值得我们重视。由此可知，凡已经切到了寸口之脉浮，那 就不论其为何病，也不要管病程多久，都应首先考虑该病是否为表邪不解，抑 或由于表邪不解所引发的各种疾患，对此必须认真加以对待，方不致发生差错。我在浮脉主表问题匕既有经验又有教训。记得过去看过一个头痛发热的病 人，切其脉浮，这本是外感的头痛发热，治当解表发汗，使风寒一散就会热退 身安的

38、。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住，反误用了一些寒凉清热之药品， 反使阳气闭遏更甚，表邪无路可出，因而发热不退，造成误治。类似这种情况,尚不限于个人，故愿公之于天下。吃一堑、长一智。经过这一次教训，方便我明白了太阳病脉证提纲的意义, 而对浮脉主表的临床价值才有了切身的体会。再谈太阳病的纲证。头项强痛的出现，与太阳受邪之后经脉气血不利有关。 （灵枢，本脏篇）曰:经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。太阳经络脑F项，故太阳为病，可见头项强痛之证。柯韵伯指出:三阳俱有头痛 证，六经受寒俱各恶寒，椎头项强痛是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气， 头为诸阳之会，项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热，而

39、头不痛项不强，便 知非太阳病；如头但痛不及于项，亦非太阳定局。由此可知.头项强痛”为太阳病的提纲证确实可信的。至于.恶寒.，则属卫阳受 伤，不能温煦肌表的病理反映。根据学者们发现，凡文中。而”字以下的证候， 都属关键问题，如无汗而喘”的。喘，不汗出而烦躁的烦躁等证。所以本条 中头项强痛而恶寒的恶寒，也就成为提纲的证候。古人云:有一分恶寒，便有一分表证，故凡证见恶寒的，就应考虑从表论 治的问题。如第1 6 4条的伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解 也。.本条迭经汗下而不可攻痞，当先解表，所以然者，以其人恶寒未罢，而 表犹未解故也，说明了.恶寒.在辨证中的重要地位。综上所述，太阳病脉证提纲

40、 确是字字珠矶，其实用价值不容低估。但也应看到，脉与证并非各自孤立存在， 而是有着密切的内在联系，如在脉浮的同时，又应有头项强痛或恶寒等主证出现。 此外，学习六经提纲证尚应参合其它诸条脉证，这样抓纲带目，执简驭繁，层 层深入，则更有利于辨证论治。除六经提纲学说之外，尚有方，喻的三纲鼎立说，沈金鳌的（伤寒纲目） 等等，虽然各自的格局不同，内容有异，但他们承认（伤寒论）之有提纲则 一也。由此来看提纲非纲之说徒乱人忘，似乎可以休矣。第七节（伤寒论）的气化学说研究（伤寒论）的六经辨证理论是丰富多采，美不胜收的。其中以六经六气 标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这个学派的代表人物有张隐 庵，

41、陈修园等人，在清代受到伤寒学家的重视。时至今日，气化学说处于被否定 的局面，甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知，气化学说乃是伤寒学 最高理论，它以天人相应的整体观念，沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有 人说：张仲景只讲六经阴阳，而不许六气阴阳，我认为这话不对。张仲景是讲六 气阴阳的，并且有其文章为证：（原序）说:夫天布五行，以远万类，人禀五常，以有五脏。经络腑俞，阴阳 会爱，玄冥幽微，变化难极。这段话的意思，仲景认为自然界分布着木火土金水的五行，用以化生风寒暑 湿燥火天之六气，而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气，而具有五脏 经络腑俞，阴阳交会贯通，玄妙深奥，千变万化而难以穷尽

42、。以上就是仲景讲求 气化学说一个明证，任何人都不能对此加以否定。气化学说，来源于（内经）的运气学论。（内经）的大论七篇而以（阴阳大论） 为蒿矢，张仲景的著作撰用了（阴阳大论）的内容，在（伤寒例）中可见其痕迹或 者说一鳞半爪。以是之故，气化学经过伤寒学家们发掘与移植，用以说明六经六 气标本中见之理，以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。（素问六微旨大论）说：少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气 治之，中见太阴;太阳之上、寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少 阳;少阴之上，热气治之，中见太阳;太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。 本之下，中之见也，见之下，气之标也。张

43、介宾注曰:三阴三阳者，由六气之化 为之主。而风化厥阴，热化少阴，湿化太阴，火化少阳，燥化阳明，寒化太阳， 故六气谓本，三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者，是阴阳表里之相合，而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为 一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合，而胆与肝脉互相络也。足 阳明太阴为三合，而胃与脾脉互相络也。手太阳少阴为四合，而小肠与心脉互相 络也。手少阳厥阴为五合，而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明太阴为六合， 而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里，而阳中有阴，阴中有阳之义。由于（内经）的阴阳六气标本理论的建立，而又有”物生其应，气脉其应的 天人合一原理，所以，

44、就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源. 由此而论，用气化学说研究（伤寒论）乃是最高层次应当另眼看待，不得加以非 议。下面将六经六气标本中见格式分述如下：（1）六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为本，三阴三阳为标。本标之中 见者为中气。中气如少阳厥阴为表里;阳明太阴为表里；太阴少阴为表里。表里 相通，则彼此互为中气。（2）脏腑经络之标本；脏腑为本居里，十二经为标居表。表里相络为中气居中。 所谓络者，乃表里互相维络，如足太阳膀胱经络于肾;足少阴肾经亦络于膀胱也。（3）（内经理真要大论）曰:“少阳、太阴从本，少阴、太阳从本从标，阳明厥 阴不从标本，从乎中也。何为少阳太阴从本者，以少阳木

45、火而标阳，太阴本湿而 标阴，标本同气，故当从本然少阳太阴亦有中气而不言从中者，以少阳之中厥 阴木也，木火同气，木从火化矣，故不从中也。太阴之中，阳明金也土金相生, 燥从湿化矣，故不从中也。少阴、太阳从本从标者;以少阴本热而标阴，太阳本寒 而标阳，标本异气，故或从本或从标而治之有先后也。然少阴、太阳亦有中气， 以少阴之中，太阳水也;太阳之中，少阴火也，同于本则异于标，同于标则异于本, 故皆不从中气也。至若阳明厥阴不从标本从乎中者，以阳明之中，太阴湿土也， 亦以燥从湿化矣。厥阴之中，少阳火也，亦以木从火化矣。故阳明厥阴不从标本 而从中气也。要之五行之气，以木遇火则从火化，以金遇土同从湿化，总不离于

46、 水流湿，火就燥，同气相求之义耳。然六气从化，末必皆为有余，知有余之为病， 亦当知其不及之难化也。夫六经之气，时有盛衰，气有余则化生太过，气不及则 化生不前;从其化者化之常，得其常则化生不息，逆其化者化之变，值其变则强弱 为灾。如木从火化也，火盛则木从其化，此化之太盛也。阳衰则失其化，此化之 不前也;燥从湿化也，湿盛则燥从其化，此化之太过也。土衰则金失其化，亦化之 不前。五行之气正对俱然，此标本生化之理所必然者，化而过者宜抑，化而不及 者不宜培耶?。以上之论采集了张景岳、陈修园对六经六气标本中见从化之理，玄冥幽微， 实非一目了然之事。并且古人对从标，从本、从中见之理而不联系六经的生理病 理有机

47、地进行辨析，而只用六气标本中见的从化模式解释六经病证，反使读者丈 二和尚摸不着头脑，难于接受气化学说之旨趣。渡舟不才，试以个人之见，进行新的观念以解释六经之为病，总以临床实践 而为立脚点。,太阳经病太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异， 故有从本从标两从之说。然而，寒水虽为太阳之本，但它能发生标阳之热，因为 太阳的中气是少阴（古人只讲表里相络者为中气居中的形式和位置，而不谈中气 与本经的生理病理关系），少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，所以它能温化寒水变而为气，则外出太阳，达于体表，布于全身，而起到固表抗邪的作 用。可以说。“气“从水生，水则由气化，两者相互为用，达成

48、阴阳表里之关系。 亦见太阳藉赖中气的气化功能而成其生理作用。为此，在太阳病中也出现较多 的少阴寒证，如第29条的四逆汤证，第六十一条的干姜附子汤证;第八十二条的 真武汤证等。这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系。外邪初客于表时，出现的恶寒之证，陈修圈日:太阳主人身最外一层，有经之 为病，有气之为病；何以为气？（内经）云：太阳之上，寒气主之，其病有因 风而始恶寒者，有不因风而自恶寒者，虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万 四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气，则通体恶寒，若病太阳之经则背恶寒。至于太阳病出现发热之证，我们可理解为从太阳标气之热而化生。旧注至 此，则不再发挥其义使读者难明。前言太阳