监理专用表格A、B、C、D.docx

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1、序号表格编号表格名称备注1A1工程开工/复工报审表2A1-1开工报告3A2施工组织设计（方案）报审表4A3分包单位资格报审表5A4报验申请表6A5工程款支付申请表7A6监理工程师通知回复单8A7工程临时延期申请表9A8费用索赔申请表10A9工程材料/构配件/设备报审表11A9-1主要原材料及构配件清单12A9-2材料/设备出厂文件及现场自检记录13A10工程竣工报验单14A10-1竣工报告15A10-2工程签证单16A11事故报告单17A12施工单位申请表（通用）18A13进场设备报验及签认单19A14施工人员资格证书登记表20A15施工进度计划报审表21A16停工报告22A17施工测量放线报

2、验单23A18不合格工程项目整改情况报告24A19质量问题报告单25A20工程量签证单26A21分项/分部工程质量报验认可单27A22隐蔽工程申请报告28A23分项、分部工程质量报验统计表29A24单位工程质量综合评定统计表序号表格编号表格名称备注30A25图纸和技术资料登记表31A26设计图纸会审及技术交底会议纪要32333435363738394041424344454647484940414243444546474849A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：湖南华顺建设监理有限公司我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

3、附：1、开工报告2、（证明文件）审查意见:项目监理机构总监理工程师日期开工报告工程名称：年月日编号:合同号工程地点计划开工日期年月日造价元合同工期天工程内容开工条件备注：建设单位（章）代表：年月日承包单位（章）负责人：年月日施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期分包单位资格报审表工程名称：编号:致：湖南华顺建设监

4、理有限公司经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料：2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）项目经理S期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期报验申请表工程名称：编号：致：湖南华顺建设监理有限公司我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件:承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师

5、日期工程款支付申请表编号-7VU J 工程名称:致：湖南华顺建设监理有限公司我方已完成了工作，施施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：）现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付叶心附件:1 .工程量清单;2 .计算方法。承包单位（章）项目经理日期监理工程师通知回复单工程名称：编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期工程临时延期申请表编号：工程名称:致：湖南华顺建设监理有限公司根据施工合同条款条的规定，由于原因，

6、我方申请工程延期，请予以批准。附件：1 .工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期:2 .证明材料承包单位项目经理日期费用索赔申请表编号:致：湖南华顺建设监理有限公司根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）,请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位项目经理日期工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1.数量清单2 .质量证明文件3 .臼检结果承包单位（章）项目经理日期审查意见

7、：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日期主要原材料及构配件清单工程名称：年月日编号:材料（设备）名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位证验号1试编出或单或验期,备注制表人:湖南华顺建设监理有限公司制表材料/设备出厂文件及现场自检记录工程名称：年月日编号:要求:对管材、管件要求有合格证、材质证明及质量保证书；对设备要求有合格证、说明书；附：供货单位加盖公章的复印件。现场检查记录：监理单位：承包单位：现场监理代表：材料员：专职质检员：工长：工程竣工报验单工程名称：编号：致：湖南华顺建设监

8、理有限公司我方已按合同的要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：竣工报告承包单位（章）项目经理日期_审查意见：经初步验收，该工程1 .符合/不符合我国现行法律、法规要求；2 .符合/不符合我国现行工程建设标准；3 .符合/不符合设计文件要求；4 .符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总/专业监理工程师日期_竣工报告工程名称：年月日编号：建设单位承包单位设计单位监理单位计划开工日期计划竣工日期实际开工日期实际竣工日期工程内容：竣工条件：备注建设单位承包单位（盖章）（盖章）现场代表：技术负责人日期年月日日期年月日工程签证

9、单工程名称：年月日编号:工程地点工作内容序号项目内容签证情况建设单位承包单位监理单位事故报告单工程名称:年 月 日编号:致：年月 u 时，在发生事故，报告如下：1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）2、事故性质：3,造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告承包单位：施工单位申请表（通用）工程名称：工程编号：编号：施工单位：致（监理单位）：事由申报内容附件：施工单位项目负责人：（签名）日期：年月日监理工程师意见：监理工程师：（签名）日期：年月日附注：本表适用于没有专有表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请批、请示、申报和报告等。

10、本表一式二份，监理单位、施工单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表进场设备报验及签认单工程名称：工程编号：编号:施工单位：致（监理单位）：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。设备名称规格型号数数进场日期技术状况拟用何处备注施工单位代表（签字）日期：年月分部监理工程师意见：分部监理工程师（签名）：日期：年月日本表由施工单位设备进场前填报所在监理分部，一式二份，监理单位、施工单位各一份施工人员资格证书登记表工程名称：工程编号：编号:施工单位：致（监理靴）:按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我公司上岗人员证书登记如下，请核实。附：人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证

11、书、特种工种证书等）。施工单位项目负责人：（签字）日期：年月日姓名性别年龄职称（职务）岗位（工种）资格证书号发证单位监理工程师核实意见：监理工程师：（签字）日期：年月日本表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式二份，监理单位、施工单位各一份施工进度计划报审表工程名称：工程编号：编号:施工单位：致（监理单位）：兹报上年季月请审查批准。附件：口工程进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配置） O_工程施工进度计划，份份编制说明：施工单位项目负责人：（签名）时间：年月日监理工程师审查意见：结论：I I同意：I I修改后在报：I I重新编制。监理工程师：（签名）时间：年月日监理部进度控制

12、工程师审查意见：结论： o 同意；口修改后在报；匚二|重新编制。进度监理工程师：（签名）时间：年月B总监工程师审查意见：结论： O 同意；匚二）修改后在报；匚二|重新编制。总监工程师：（签名）时间：年月B本表由施工单位每月填报监理分部（区段），一式三份，建设、施工、监理单位各一份。停工报告单位工程名称单位工程编号建设单位单位工程规模施工单位单位工程类别停工日期停：原W施工单位监理单位建设单位负责人签字：单位签章：年月日负责人签字：单位签章：年月日负责人签字：单位签章：年月日施工测量放线报验单工程名称：工程编号：编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：根据合同要求，我们已完成

13、（工程或部位名称）的测量放线工作，经自查合格，请予查验。附件：O放线依据材料份放线成果表份测线员：（签名）日期：年月日验线员：（签名）日期：年月日监理查验结果：查验结论：口合格O 纠错后重报测量员：（签名）日期：年月日质量问题报告单工程名称：工程编号：编号：施:单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：年月 H 时，在发生的问题，报告如下：1、原因：（初步调查现场结果或现场报告情况）2、性质：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告。施工单位负责人：（签名）日期：年月日监理工程师意见：监理工程师：（签名）日期：年月日不合格工程项目整改情况报告工程名

14、称：工程编号：编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：第号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求于年一月一日完成了整改。不合格工程项目内容：整改情况简要说明：施工单位负责人：（签字）日期：年月日监理工程师意见：监理工程师：（签字）日期：年月日本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填写，一式二份，监理、施工单位各一份。工程量签证单工程名称：工程编号：编号:施工单位：工程名称或部位工程地点工程内容：附件： O 工程检验认可书口施工单位工程量计算书口隐蔽工程验收单施工单位负责人：日期：年月日（盖章）分部（区段）监理工程师审核意见：建设单位现场代表审核意见：

15、空字：年月日相字：年月日监理部投资控制监理工程师审核意见：建设单位分部审核意见:务字：年月日签字：年月日总监理工程师审核意见建设单位工程部审核意见：签字：年月日箓字：年月日（盖章）（盖章）分项/分部工程质量报验认可单工程名称：工程编号：编号：施工单位：单位工程分部工程分项工程致（监理单位）：（分项/分部工程）已完成施工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为：匚二I合格;口优良，请查验。附件：1.匚：质量保证资料汇总表页；2 .预检工程检查记录单页；3 .口隐蔽工程检查记录页；4 .二分项工程质量检验评定表页；5 .二分部工程质量检验评定表页；6 .口其他页；专职质量检验员：（签字）日期：

16、年月日施工单位负责人：（签字）日期：年月日监理工程师审查意见：经检查质量等级：合格；O 优良；O不合格；匚二1不符合合同要求。监理工程师：（签名）日期：年月日隐蔽工程申请报告工程名称：工程编号：编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：隐蔽工程内容：隐蔽工程位置：以上分项工程已完，自检合格，申请于年月日进行隐蔽工程。备注：申请人：（签名）申请时间：年月日时监理工程师意见：监理工程师：（签名）收到时间：年月日时本表由施工单位在隐蔽前填报所在监理分部（区段），经监理对所报隐蔽工程查验并同意后方可隐蔽，一式二份，监理公司、施工各一份湖南华顺建设监理有限公司制表分项、分部工程质量报验

17、统计表单位工程名称：工程编号：编号:施工单位：I?-；分项、分部工程名称性质项数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年月日监理工程师：年月日单位工程质量综合评定统计表单位工程名称：工程编号：编号:施工单位：IP；分项、分部工程名称性质分部数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年月日监理工程师：年月日图纸和技术资料登记表工程名称：年月日编号:序F图纸/资料名称图号/资料编号份数接收日期接收签署备注设计图纸会审及技术交底会议纪要工程名称：年月日编号:出席单位出席会议人员名单建设单

18、位设计单位承包单位质监单位监理单位会审日期B类表格监理单位用表序号表格编号表格名称备注1B1监理工程师通知单2B2工程暂停令3B3工程款支付证书4B4工程临时延期审批表5B5工程最终延期审批表6B6费用索赔审批表7B7工程开工令8B8复工指令9B9设计图纸会审记录10B10设计交底会议记录11B11工地会议纪要（附件）12B11-1工地会议纪要附页13B12备忘录14B13现场不合格现象报告15B14不合格工程项目通知16B15监理工程师巡视记录17B16线路工程监理日志18B17监理日志192021222324252627282930监理工程师通知单工程名称:编号:致：事由:内容:项目监理机

19、构 总/专业监理工程师 日期工程名称:工程暂停令编号致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构总监理工程师日期工程款支付证书工程名称：编号：致：L建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）.请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2,经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件:1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构总监理工程师日期工程临时延期审批表工程名称：编号:致：（

20、承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总监理工程师日期工程最终延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估:暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来年月日延迟到年_月 F1。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构总监理

21、工程师日期费用索赔审批表工程名称：编号:致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写）一经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）O同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算:项目监理机构总监理工程师日期工程开工令工程名称：工程编号：编号:施工单位：致：（承包单位）：监理工程师对承包商的各项开工条件进行了审查，认为工程（区段、部位）可以开始施工，承包商在接到本开工通知令后，迅速开始施工。承包商收到开工令的日期即为本工程（区段、部位）的开工日期。总监理工程师：（签名）日期：年月B复工指令工程名称：工程编号：编号：施:单位：致：（承包单位）

22、：监理工程师对承包赏的停工部位的各项停工因素进行了审查，认为工程停工的因素已消除，具备重新施工条件，可以开始施工，承包赏在接到本复工通知单后，迅速开始施工。承包商收到更工通知单的日期即为工程复工日期。接受人：总监理工程师：日期：年月日（签名）日期：年月日设计图纸会审记录工程名称：工程编号：编号:施工单位：分部工程名称分部工程编号会审项目分部工程名称设计档案号设计单位主会审单位主持人参审单位会审中对设计文件提出的问题：设计代表提出问题的答复或解释：备注:填表人填表日期年月日设计交底会议记录工程名称：工程编号：编号:施工单位：分部工程名称分部工程编号交底日期年月日交底地点会审项目分部工程名称交底人

23、设计档案号业主承包商监理单位设计中位出席会议人口贝名单业主承包商监理单位设计单位姓名职务姓名职务姓名职务姓名职务交底内容：议定事项：填表人填表日期年月日工地会议纪要工程名称：工程编号：编号：施工单位：第期标段会议日期会议地点参加会议各方签名单位签名单位签名例会议题注:；理会内容详见工程理会记录表（附页）工地会议纪要（附页）工程名称:工程编号:编号:施工单位:例会内容记录人记录时间工程名称:备忘录工程编号:编号:施工单位:致:事由:内容:签字：日期：年月日抄报单位：抄送单位：附注：本表格适用没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、通知有关部门和个人现场不合格现象报告工程名称：工程编号：编号:施

24、工单位：分部工程分部工程编号现场不合格情况内容：处理方式：口整改；口重做；口任何；口其它；处理内容：（建议改正措施）报告人：年月日不合格工程项目通知工程名称：工程编号：编号：施:单位：致（承包单位）：现通知你，经实验检查表明不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：故要求对该工程拆除更换修补返工检测请设计签认。监理工程师：（签名）日期：监理工程师巡视记录工程名称：工程编号：编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程巡视的工程部位或地段：到达时间：时分离开时间：时分存在问题:处理结果:其他情况（监理人员动态、主要机械使用情况、主要材料进场及使用情况、施工单位提出的问题及答复、上级指令或通知

25、、咐监理员的指示等）；监理工程师签字：日期：年月日线路工程监理日志工程名称：工程编号：编号：施工单位：日期：年月日天气:口晴；口阴；口小雨；大雨；口雪风速：m/s气温：分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内容测量放线；口步管口组装焊瑁1防腐补口;口管沟开挖；O 管道下沟；O 管沟回填口连头口试压口清管通球；其它：施工中存在的问题：处理意见：1、O头通知施工单位整改；施工单位负责人名字：2、n 口头上报区段监理；3、口书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成工程量及监理抽检情况步管(Km)组装焊接（道口）防腐补口（道口）管沟开挖（Km）管道下

26、沟（Km）管道回填（Km）当日完成监理抽检诙当日完,成监理抽检诙合格其他工程量：现场签证情况（给施工队签字的文件内容及时间）：其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）：监理分部；监理区段现场监理（签字）：监理日志工程名称：工程编号：编号：施工单位：日期：年月日天气:口晴；口阴；小雨；大雨；口雪风速：m/s气温：分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内容施工中存在的问题：处理意见：1、O头通知施工单位整改；施工单位负责人名字：2、口口头上报区段监理；3、口书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成量及监理抽检况其他情况（施工动

27、态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）：监理区段监理员C类表格各方通用表序号表格编号表格名称备注1C1监理工作联系单2C2工程变更单3C3工程进度日报4C4工程进度周报5C5工程进度月报6C6无损检测口报7C7无损检测周报8C8无损检测月报9101112131415161718192021222324252627282930监理工作联系单工程名称:编号:致:事由:内容:I-负B工程变更单编号:工程名称:致：（监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附表），请予以审批。附件：提出单位代表人s 期一致意见:建设单位代表：设计单位代表：项目监理机构：签字：签字：签字：日期日期日期工程进度日报

28、工程名称：编号：报告日期：年月日填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注II进度累计日进度累计日进度累计1扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴极保护米/处18补口Km/处19水工保护nf/处填报单位：签发人：工程进度周报工程名称：编号：报告日期：年月日一年月日填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注周进度累计周进度累计周进度累计1

29、扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴极保护米/处18补口Km/处19水工保护nf/处填报单位：签发人：工程进度月报工程名称：编号：报告日期：年月日一年月日填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注月进度累计月进度累计月进度累计1扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处