安全-安全生产标准化表格汇编.docx

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1、遵义县三合镇奇鑫采石场安全标准化基础表格汇编2010 12 月目录一、安全生产方针与目标41. 安全生产方针审查记录表42. 安全生产目标与指标实现检查记录6二、安全生产法律法规与其他要求83. 安全意识提升计划跟踪记录84. 员安全意识抽样调查表105. 茶室资料阅台帐126. 法律法规与其他要求和制度变化台帐14三、安全生产组织保障167. 安全生产规章制度评审表168. 安全生产责任制评审与修订登记台帐189. 安全生产会议纪要2010. 文件资料记录档案归档台帐2211. 部安全投诉1录台帐2412. 供应商基本I！冃况表2613. 共商申孑比 2714. 合格承包商审批表2915.

2、承包商月艮务过程检查i己录3116. 安全认可与奖励审批表.333517. 危险源辨识关键任务清单3518. 网位工作任务风险单3619. 关键任务作业指导书 清单3820. 任务观察记录表40育训14121. 三级安全教育登记卡4122. -JL- 了 * J 1| Tu 323. 员安全学习培训签到表44六、生产艺系统安全管理4524. 供酉电统巡做I己求表4525. 空气压缩机日常检查及运行记录46-t、.4726. 设备安装、调试、验收记录表5027. 设备故障（缺陷）记录表5128. 设备报废申请单5230. 设备设施检查维修记录5631. 设备设施维护保养记录5832. 设备异常情

3、况登记表60、作业现场安全管理6333. 爆破记录表6734. 爆破器材领取记录6735. 爆破器材退库记录6936. 交接班记录7037. 劳动防护用品领用登记表7238. 员职业卫生监护档案7439. 职业健康安全检查表75九、安全SA与伤保险.7640. 金 T.、5 7941. 安全巡检自查自纠记录8142. 安全隐患整改通知单8343. 安全隐患整改治理情况台帐8544. 班组安全生产常规检查表8745. 矿山安全生产日志8846. 纠正与预防措施实施圮录8947. 纠正与预防措施实施跟踪表9048. JjjZ 山華 充评申 91H、事故、事件报告与调査9249. 事故、事件报告登记

4、表9250. 事故、事件调查报告书9451. 事故、事件统计台帐（含余）95I 、- 9752. 安全绩效监测内容与计划表97安全生产方针与目标安全生产方针审查记录表会议地点矿山办公室会议时间2010.12.03主持人参加会议人员情况姓名职务姓名职务姓名职务罗叁会:要负人則晏群委交管理员粒健朗爆破员母上刚爆破贡黄要刚粒机审查意见经过大家审圭,确定我矿要小土产方针.,安全第一,披防:,徐合治理,全员 参，将箧改班”安全生产 领导小组 总 见同签字:罗会 日期:2a。年72月笫日矿山负责 人意见同意签字:罗红会 日期:2010年 72月勿日备注安全生产目标与指标实现检查记录指标年度域耳检查人罗会检

5、查时间2011年月2日预期指标指标实现批他本物、机載事机、数炮、火灾、妹境语理等大事故29大事故事故赖夫控制在方他小于M元未皮事故,造取经济损失节方工时伤害率小于2。和节乃工时死亡率0伤亡事故徳恵整改率I00%达刎80%部门名称:安全或产领导徂部门负责人:罗叁会检查 评价二、安全生产法律法规与其他要求安全意识提升计划跟踪记录项目名称黄法律法规意钠跟踪人罗红会跟踪目标了解员弦律彼机惠択槽强情况跟踪时间段2010.122011.05跟踪7 .对黄工委全弦律法规意识数杳制盛的理解和轨徂8 .对相关法律汝规的认扣和辞报情况9 .对泰新或市的法律法规的了解情况10 对物关法律法规的遵守情况容跟 踪 结

6、果1.对员工要全弦存規惠侶致賀制一定的理解和伏积,但理解伙 钢的深度承統2对有用的就律视有一定程度的伙侶和參振,伐木能格全3 .对保新领布的律法规了解时间滞后4 .对法律法规的遵守情况著施提裔评价应核逐一强数tM檐制,加大法律法视的宣传力,提供各种遼役获取 相关的法/法规勲积评价人:罗叁余日期:2O年月日员安全意识抽样调查表员岗位安全管理员调查时间2017.05. 0S调查部门 安余产廠导俎 调查人罗红会题 目回答评价我矿的安全力产方针是什么率正确我矿的安全或产目粽是什么8冬双冷正确安全力产的f体法是什么率正牖安全破产的专门依规啷遊向冬承完您安全女产的专门法箱哪些回率蒸寛發安全或产的行政法视哪

7、些率系完整安全幺产的（8家粽灌易行业粽灌哪些各不意巻对梆合法律猿规的理解看次承察亮卷调查总评档案室资料借阅台帐日期档案编号资料名称密级借阅人归还时间备注2011.1.2开家方案後料則憂解2011.1.52011.1.3要全抜评价母大剛2011.1.52011.2.1金属熊金属矿山安公视福黃嗅期2011.2.62011.2.3安小幺卢恢罗叁余2011.2,2011.3.5职业為防治饮雑健朗2017.3.82011.4.10小型雾采石场安公或卢寿行规罗红余2011.4.20法律法规与其他要求和制度变化台帐日期名称版本号新版本号变更日期归属备注注:归属指属于“法律法规、行业标准、地方法规或企业制度”

8、中的一种。三、安全生产组织保障岗位安全操作规程评审表制度名称岗位安全操作规程评审部门安委会办公室主评审人罗会评审原因M口新建;口修订;废除;口其它其他评审人 员則憂解私健评审意见掇据有关文衩修改覧善后是蘊签字:則是解日期:2010年72月日主管领导意 见签字:日期:年 月 日矿山负责 人意见签字:罗红会 日期:年月日安全生产责任制评审与修订登记台帐日期责任制名称评审结论修订版本修订概要执行日期2010.U.3:要贵贵人妥余勺产但制合格2011.1.1201011.3矿机安全土产贵G制合整2011.1.12010.11.3班娘机安全产但制合格2011.1.12010.11.3安全员安全看产但制合

9、格2011.1.1安全生产会议纪要会议主题加强安公幺产管理,批他逢作业日期2010.12.10会议地点矿区办公会仪室会议上持人罗以会类别参会部门 或人员相关部门及人黄会议主要内 容加强要全力产管理,强化班姐表现场的安全盛管职,千方万奸杜他達.幸作业. 或现述,作业即蜀。会议总结加强管理,控制建,本负责人签字:罗红公日期:2010年12月日文件资料记录档案归档台帐归档日期档案编号档案名称密级类别报送单位/人备注2010.12.25孙-7攵件栩嚓則憂樨2010.12.25好2攵件播案封晏群2010.12.25呵3攵件揭嚓則憂樨2010.12.25磔，夂件福案則是解2010.12.25好5攵件楣案則

10、是樨2010.12.25磔-6攵件栩嚓則憂樨注:类别指发文、记录、资料、设计、图纸”等。外部安全投诉记录台帐序号投诉时间投诉人投诉事项处理状态处理完成日 期备注已处理未处理处理中忽略123456789供应商基本情况表供应商名称*矿山机純厂联系人*电话* * *地址* 若* 市* 区*邮编* * *产品名称供应商简 介产品生产 能力评估产品幺产怩较桜质量保障 体系情况质量保障体系情况免合格供应商审批表编号001有效期201I耳月司日供应商 名称*矿山机減厂供应产品铲车供应商 负责人* * *联系方式* * *安 全 表: 现 及 能 力 评 牯安全表现良好,供应商的旅产修较强同意*矿山机械厂合格

11、供应商批准人:罗以会日期:2a。年月日合格承包商审批表编号001承包期限2010.12.312011.12.31承包商 名称* * *承包产品露束刷劳务承包商 负责人* * *联系方式* * *安全表现*永包商表现良批准音息见同意*单俵，合格的家包商批准人:罗以会日期:20W年月5日承包商服务过程检查记录承包商* * *检查日期2勿年2月3日检査内容检至杲包商的工作过程及工作觊收服务评价基中符合要求承包方签字:* * *安全认可与奖励审批表姓 名母上刚性别 男年龄* * 种爆破所在单位存矿龄 文化程度初中申请奖励的 原因（事迹）改变了原末的爆破顺本,由晨末的狗，0爆破改变，息上而下的台阶蚊爆破

12、所在班组或 部门意见同意俗孑奖励签字:祐链制日期:勿年2月日安全主管 部门意见签字：日期：年 月 日矿山负责人同意奖励现金!00无意见签字:罗红会日期:2011年2月日四、风险管理危险源辨识关键任务清单编辑部门:区域:日期:分数说明：0=没有1=低2=中等3=高4=非常高（高于15分的得分为关键任务）所有 的任 务清 単将来的可能性过去的经验合法性/危险性分析总分这个任务 需要一个 作业指导 书/操作 惯例吗?必要的话谁 负责这个作 业指导书/ 操作惯例任务的某些可能导致任务的某些步骤导致了以往的资质证/特定的技能等伤 害 可 能 性損 失 可 能 性:污 染 可 能 性伤害损失污染未遂-R复

13、率危险任务新 的 或 法 定 要: 求亠-1 网位匚作任务风险单任务名称束刷岗 位泉刷作业地点束场风险数量5工作任务风险信息序号风险类别风险简述风险等级1右处生嚙左边破,工作台边掾遂行来刷作业,可惋幺窩处生m2物体打击今采场由进行来刷作业,可修造鼠边被的浮石伤人塔m3机裁伤害衣使用挖机普遂行来刷作业时,使用和管理系苦,可修造感n机球伤害4触电伤害広来刷作业过程,可能後触各种甯电的筏体,可能選取触 伤害n5将士龙害X5束刷作业过程中,可能产勺?;蜃的构士,木采取措施, 将造鼠构伤害n6环境描述关键任务作业指导书清单序号编号作业指导书名称所属岗位执行日期册数备注I01爆破作业相导有爆破2010.1

14、2.101202物乳作业指导军铝2010.12.1013456789任务观察记录表任务:财孔部门:安全生产械导小但日期:2010.12.2g观察时间：2010.12.2S人员（观察者）:罗红会人员（被观察者）:母人刚任务观察类别:全面观察口，局部观察口观察理由1、新员5、表现优秀2、表现差6、缺乏能力3、冒险者7、计划观察74、事件（受伤）8、事件（损害）评估!评估内容是Z否评估说明2依从正确的安全步骤是按匿正确的步骤遂.行3使用正确的工具是使用寛,好的砧机作业4使用正确的个人防护用品后未跟黨弄公5作业现场安全是糸糸安全瑞6考虑了其它作业人员安全健康的影响是符合7工作秩序且整洁再系洁8风险已经

15、识别是概述建议建议是/百责任人员签名时间编写新的作业指导书否修改现有的作业指导书是罗全2010.1230制定新的标准是罗仑会2010.12.30修理设备或更换设备否改善作业环境是罗红金2010.12.30对员进行培训4.罗红会2010.12.30进行人机工效的研究善观察人员签名:罗红会被观察人员签名:母大制五、安全教育与培训三级安全教育登记卡姓名母人刚性 别男出生* “.:* 月文化初中种爆破身份证 号码*进厂 日期* 年月日家庭地址*市*县*旗考试 成绩70三级安全教育内容矿 部 安 全 教 育基本内容:1、安全生产的重要意义:2、本企业的安全生产方针和目标:3、安全生产法律法 规与其他要求

16、;4、本企业的安全生产管理制度。补充:授课人签名罗会受培训人母大剛培训* 年月日笔 名时间 区 安 全 教 育基本内容:1、本工区概况与安全注意事项;2、工作现场有关管理规定:3、本工种安全操作 规程:4、安全防火注意事项;5、火灾/水灾避灾方法和线路。补充:授课人签名則星解受培训人签 名母上剛培训1 时间* 年 月日班 组 安 全 教 育基本内容:1、岗位操作安全注意事项:2、器具安全操作注意事项;3、个人劳动防护用品 的正确使用。补充:授课人签名我健朗受培训人名母人刚培训1 时间* 年学 月 1 1注:本表一式三份,矿部、工区、班组各份员安全学习培训记录培训项目妥公2产方针和日粽类别部 门

17、安全领导徂 授课人罗红会培训人数S人课时2小时培训地点培 训 内容1、 号和卷证我矿的安全力产方针2、 号灯和时徐我矿的安公幺产冃粽3、 学习何能够顺利实觇安全皮产日稳注员安全学习培训签到表姓名签字姓名签字罗红会母大附則最解養妥期1M-六、生产艺系统安全管理供配电系统巡检记录表系统编号巡检员罗会项目检查内容检查结果低丿K 配电 柜检 查配电屏是否清洁合格电器仪表是否清洁、显示正常、固定可靠合格继电器、交流接触器、断路器、闸刀开关是否正常正有控制回路是否压接良好、标志清晰、绝缘无变色老化系合格指示灯、按钮转换开关是否清洁、转动灵活、标志清晰、固定可靠合整电容无功补偿是否三相平衡、电容器温度正常、

18、接触良好合格母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合整配电屏接地是否正常格合格高压配电柜检操作机构是否灵活合格隔离开关是否触头正常、开合正常合整高压油开关油位是否正常正有查母线排是否压接良好、色标清晰、绝缘良好合整配电屏接地是否正常正有变压 器检 査外观整体是否完好无损、色标清晰合格绝缘电阻值是否正常、绝缘良好正有零地接线端子是否压接良好、牢固可靠合格母线排否压接良好、牢固可靠合格绝缘子是否整体完好无损合格干燥剂是否有效格合格附属 设施 的检 查门窗及防小动物设施是否正常、无严重锈蚀合格通风照明设施是否正常合格绝缘工具是否正常有效合格灭火器是否正常有效合格线路 状况 的检 査双。合格备注空气压

19、缩机日常检查及运行记录系统编号巡检员罗余开机时间2010.12.113:00关机时间2010.12.114:30巡 检 内 容序号检查项目检查结果备注1供电线路是否完好合格2开机前储气罐输气闸阀是否打开合骼3各连接部位是否有漏油、漏气现象合格4仪表板上各仪表是否完好合格5润滑油位是否正常合格6空气滤芯是否清洁完好合格7各连接部位有无松动现象合格8综合保护装置是否完好合格9自动转换是否正常合格10安全阀调整器动作是否灵敏合格11运行过程中有无异常声音合格12级排气压是否正常合格13二级排气温度是否正常合格14曲轴箱内有无异常声音合格15空气压缩机供气是否正常合格其 它 事 项 说 明七、设备设施

20、安全管理设备 事故 调查记录设备名称事故地点发生时间年 月 日时分操作人员事故责任者事故性质人员伤 亡情况事故经过简述:事故原因分析影响当日产量减产数量停产数量品 習 称%事 故 金 额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见:矿长:年 月 日处理意见:矿山负责人:年 月 日设备安装、调试、验收记录表设备名称空;i.机型号*安装位置矿区工业场地南面安装、调试人员健刚设备安装、调试内容记录:按能说明的要求首先定机速,然后接胳嘴关管路,善接通电源, 城.行全面检圭,蕾后通电彼I率。验收意见:合箱签字:祐健剂日期:*年月日设备故障（缺陷）记录表发现日期发现人故障（缺陷内容）提出故障 缺陷日期排

21、除故障 （缺陷） 日期排除故障 （缺陷） 措施排除人主管人员2110.12.3北健即I钻机风量12.312.4址行庫理祢健期设备报废申请单设备名称砧机编号* *型 * *服务时间（月数）26申请单位/人秋健剛报 废 原 因 说 明被紘机由于使用时问较乱,已经无依修复,比议报废。审批 意 见同意报潑签字:罗会日期:2010年月27日设备润滑记录表设备 名称机型号 编 号 设备润滑情况记录序 号日期加油部位润滑油品号加油量 (kg)操作人12010.12.14畑油孔 * 健刚234567891011121314设备设施检查维修记录设备名称室為机编号* *检修人员我健创检査维修内容序号检修项目检修结

22、果更换部件数量备注1制1气附损坏排七阀72水合离器损坏水七合馬舞73456设备设施维护保养记录设备名称空左机编号* *日期维护保养内容水合离器过滤器寿和器阀2电机排尤阀1检星检至检圭松圭检至检至2345678910111213141516171819202122232425262728293031设备异常情况登记表设备名称机型号* *时间2010.12.20设备异常 情况简述机姐油耗大,縮空尤含油覆大签名: 秋糧削 日期:2。年12月彭日原因分析7,冷却剂量太多2、 油管靖家3、 油管的安装3油台离芯京梆的離离不符合要求4、 机娘运行时排气力太低5、 机徂密漏油现彖6、 油台离慈破裂7、 冷却

23、剂变质或超期使用签名：秋健刚日期:如年/2月彭日解决办法7,检全寿和剂2、 清理回油管3、 检至同油管的安装，油台离慈泰郡的離禹4、 检全机俎运行时排5、 检圭机姐是否漏油6、 检圭油今离芯是否完好7、 更拱寿和制签名：林健剛日期：2年72月勿日主管领导意 见务於尽快检修.“I保证正有胃产签名:罗叁会日期:2010年，2月2O日设备请修单设备名称机请修单位唾矿请修时间2012.12.20矿山负 责人罗红请修原因机俎油髭,缩室金油董大备注、作业现场安全管理检查类目检查项目检查内容发现问题及不符合内 容描述基本要求1、边坡管理和检查制度建立健全边坡管理和检查制度。对重点部位或潜在滑坡 危险地段应采

24、取佇效措施措施又完善2、图纸资料有下列边坡图纸和资料1、矿区地质普查或其他地质资料报告2、具有同向切坡面的边坡有滑坡分析报告3、边坡岩体地质结构面分析图4、日常观测、检查记录赍科系小,秋、析团, 记录系公3、设备和人员配备必要的过坡监测、清理设备和边坡维护人员符合 现场管理1、边坡检测应由有资质的中介机构对边坡进行定期检测,技术管理 部门应及时整理边坡检测资料,指导采场安全生产。技管理砥上2、边坡检查边坡检查内容:(1)边坡的边坡面、倾角及边坡参数应合设计要求:(2)对采场工作帮应经常性检查,不稳定区段在异常气象 条件(如暴雨、暴雪等)过后应及时检查,发现异常应立 即处理,并做好检查记录检里记

25、录完整3、边坡隐患处理采场或排土场出现滑坡征兆时，应停止危险区作业，撤 离人员，禁止人员和车辆通行，并及时处理。符合4、最终边坡控制接近最终边坡时，应采取以下措施：(1)在最终边坡附近爆破时，必须采用控制爆破和采取 减震措施，严禁采用大爆破;(2)临近最终边坡的采掘作业，必须按设计确定的宽度预 留安全、运输平台;保持阶段的安全坡面角,不得超挖坡 底;局部边坡发生坍塌时，应及时报告有关主管部门，并 采取有效的处理措施。用台寬東縛5、浮石和岩块的处理对于过坡上浮石和滚落在平台上的岩块,必须清除干净床及时精.安全1、边坡治理规划根据边坡的实际隐患或检测报告编制边坡治理规划，制 定边坡治理的技术措施计

26、划。措施又完善技术措施2、边坡稳定打措施应有以下边坡稳定措施(1)对边坡重点部位和有潜在滑坡危险的地段,应采取 有效的防治措施;(2)有防止地表水渗入边帮岩体软弱结构面(夹层)或直 接冲刷边坡的措施措施又完.检查时间2a。年12月3日检查组成员检查组负责人：罗红会参加人员：则姜廨秋健剛母刚检查区域来场存 在 的 主 耍 问 题7、台阶开束系视意,2、台阶边被被.而龟较大3、边戒上的惇土,遂行及时刷离4、破.面上的惇石簌多检查人员签字:罗红会列是解补結剛母人创2010年 12月3日处理意见Z.尹格按険开束方案徴奸遂行视苑的台阶式开采2、 或尹格按鼓殻奸耍控制边故戒面角3、 位时此行刷离4、 应及

27、时遂行時理检查组负责人:罗红公2010年12月3日爆破记录表班组* *地点来场班次爆破情况记录序 号爆破设计 员爆破器材装药量 (kg)爆破情况爆破员I秋修刚炸禽30正有冷攵期2345环 境 说 明爆破器材领取记录序号领取爆破器材名称领取数量领取时间领取人/炸有100(2010.12.10枪健刚2密管202010.12.10報雑即13起爆第22010.12.10雑他剛4导铁lOOtH2010.12.10枪健刚爆破器材退库记录序号领取爆破器材名称领取数量用量剩余量退库人7炸嚙10090蚓10蚓雑他剛2當管20155雑健朗交接班记录-M/亠岗位爆破交接班地点矿山办公室交班班次 交班负责人祐健剛交接

28、项目序号内容状态原因说明及处理意见1爆破器材党的23456789备 注接班人员母人刚交接时间2010.12.15 13.00劳动防护用品领用登记表序号防护用品名称数量单位领用人领用时间1今春10以母人刚2010.12.820罩10只母人刚2010.123安公幡1个2010.124567891011121314151617181920员职业卫生监护档案姓 名途大削性 别男出生 年 J j民族汶籍田 贝赍州 遵义照片身高体小:62%进厂时间 离厂时间* *1 1 1 / V. 岗位爆球历任岗位爆破身体状况 （曾经病历）正有进厂身体检查T青况正有离厂身体状况正有制表人:則姜群日期:2。年月日职业健康安全检查表序被杳对象检查项目检查内容检查人员联系电话1步安剛体检公面罗会* * *2划憂樨体检全面罗合* * *3弘健剛体检全面罗红公* * *4冷谢体检全面罗会* * *检查日期:2010年 12月産日单位地址:*九、安全投入与工伤保险安全投入费用计划表类别项目名称费用估算安全技术措施专项费用安全隐患整