湖南省医疗机构护理文书书写规范.doc

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1、湖南省医疗机构护理文书书写规范第一章 护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程

2、中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，值班护士应当在抢救结束后6小时

3、内据实补记，并加以注明。8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。9.本规范附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率。 第二章 护理文书书写内容与要求第一节 病历归档护理文书病历归档护理文书是指医疗事故处理条例、原卫生部病历书写基本规范）（2010年版）及关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）中明确规定的书写内容：包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等，纳入住院病历（出院病历）管理。归档护理

4、文书具有明确的法律效力。一 体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，即体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛及其他相关数据，为医疗护理提供患者最基本的信息。（一）填写内容及要求1.体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉博、呼吸、血压、疼痛、大便次数、小便、出入液量、体重、身高、药物过敏、页码等。2.体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3.具体项目填写要求（1）入院日期的记录格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-20），其余6

5、天只需填写“日”，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。（2）住院日数自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后日数记录手术当日用红笔在4042之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天；如在7天内患者行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天。（4）4042体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均使用阿拉伯数字按24小时制填写时间，要求具体到分钟。患者外出或拒绝测量体温、脉搏

6、、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。（5）体温的记录1）体温每格为0.1，用蓝笔绘制于体温单3542之间，口温为“”、肛温为“”、腋温为“”。2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。3）物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理降温后30分钟复测体温，所测体温用红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热反复物理降温后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。4）体温不升者，用蓝笔在35以下顶格用“”表示。“”占23小格。5）患者因故外出，回病房后补测的

7、体温绘画于相应时间栏内。（6）脉搏的记录1）每小格为2次。2）脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。3）体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点“”。4）脉搏短绌时，以红圈“”表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。（7）呼吸的记录记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。（8）疼痛的记录 存在疼痛高危风险的患者，使用疼痛评估量表对其疼痛程度进行评估后，将评估结果记录于体温单相应栏内。（9）体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。7岁以下的

8、患儿在一般情况下可只记录体温。（10）大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相应栏内。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。填写时，只需填写数字。（11）记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录（如昨日15:00-今日15:00），其结果填写在相应的栏内。1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液仍用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。2）大便：填写次数。未解用“0”表示，大便失禁、肠造口、肠瘘，均用“*”表示，人工肛门用“”表示。3）清洁灌肠：用“E”表示。

9、“0/E”表示清洁灌肠后未解大便。“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次。“*/E”表示清洁灌肠后解大便多次。12）出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时出入水的总量填写在对应日期的栏目内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时时按实际时间计出入量，并标明实际计量时间。（13）血压、体重新入院患者首次血压、体重，以及住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内；因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。医嘱每日1次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每天测量血压3次以上（含3次）

10、者，可在护理记录单上填写。如为下肢血压须标注，7岁以下的儿童不要求测量血压。（14）身高新入院患者入院当日视病情需要测量身高并记录，单位“cm”。（15）药物过敏史患者如有药物过敏史，在体温单首页相应栏目内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在对应日期相关栏目内填写药名。（16）空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用HIS系统（Hospital Information System,医院信息系统）等的医院，可在系统中建立可供选择项目，在相应空格栏中予以体现。（17）计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。二 医嘱单医嘱是指医

11、师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）长期医嘱单长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。1.填写内容及要求（1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。（3）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱

12、处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。（二）临时医嘱单临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。1.填写内容及要求 （1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。 （2）“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。 （3）“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在

13、规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行者栏内签全名。（4）“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在“执行签名”栏签名，执行时间为通知患者的时间。（5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后6小时内据实补记。（6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”符号，并在体温单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(-)”符号。（7）因故（如缺药、拒绝执行等）

14、未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。（8）输血及血液成分需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行护士签名栏”内签名。（9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。（10）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。三、护理记录单护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施和效果）的客观记录。在本规范提供的几种护理记录单基础上，医疗机构可根据本机构设置专科

15、特点及临床实际需要，规范本机构常用护理记录单。（一）一般护理记录单1.书写内容及要求（1）根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式：也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。（2）记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应客观、准确、及时、简洁。（3）护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果评价等。2.相关栏目填写说明（1）病情：根据患者实际情况填写“危”或“重”。（2）体温：单位

16、为“摄氏度（）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（3）脉搏：单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）呼吸：单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）血压：单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（6）血氧饱和度：直接在相应栏目内填写测得数值。（7）神志：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（8）瞳孔：包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记

17、录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“-”表示。（9）出入量1）入量：单位为“毫升（ml）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在病情栏内说明丢弃量，在数字前加“-”（如-100），并在病情观察栏内说明原因。2）出量：单位为“毫升（ml）”，出量项目包括：小便

18、、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。3）出入水量总结：在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量计入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”，并将总出入量记录于体温单（前一日）的相应栏内。10）皮肤情况 根据患者皮肤的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，观察无异常用“”表示，有异常用“+”表示，

19、并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。12）病情观察、护理措施及效果：简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情情况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果。2.相关栏目填写说明（1）病情：根据患者实际情况填写“危”或“重”。（2）体温：单位为“摄氏度（）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（3）脉搏：单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）呼吸：单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（5）血压：单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内

20、填入测得数值，不需要填写数据单位。（6）血氧饱和度：直接在相应栏目内填写测得数值。（7）神志：根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（8）瞳孔：包括大小和对光反射。记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“-

21、”表示。（9）出入量1）入量：单位为“毫升（ml）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在病情栏内说明丢弃量，在数字前加“-”（如-100），并在病情观察栏内说明原因。2）出量：单位为“毫升（ml）”，出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。3）出入水量总结：在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入水量）。总入量计入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”，并将总出入量记录于体温单（前一日）的相应栏内。10）病情观察、护理措施及效果：简要、客观记录护士观察的患者病情情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果，使之能够动态地体现患者整个住院过程疾病的转归。