乳房美容手术术前告知暨知情同意书.doc

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1、乳房美容手术术前告知暨知情同意书美容就医者姓名： 手 术 名 称： 病 历 号： 手 术 日 期： 美容就医者姓名性别年龄职业婚姻情况工作单位电话住址身份证号户口所在地诊断手术编号手术名称麻醉方式手术日期美容就医者拟做 手术。术前已禁食水。签名： 。美容就医者对手术的特殊要求： 。既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。月经生育史：初潮时间 ，末次月经时间： 年 月 日，（有、无）月经不调及痛经史，孕 ，产 。体格检查：体温： ，脉搏： 次

2、/分，呼吸： 次/分，血压： / mmHg心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。心率：次/分。肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。肝脏：（有、无）肿大。脾脏：（有、无）肿大。体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。专科情况：辅助检查：根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下： 一 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险 （一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料

3、性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。5 使用组

4、织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊风险：1 假体植入法隆乳术：（1）有术中、术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。

5、（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起的风险。（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。2 巨乳缩小术和乳房悬吊术：（1）有术中、术后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合， 严重时需切开引流。（4

6、）手术后形态可能不够完美：可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。（5）感觉异常：乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳术：（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能， 严重时需切开引流。（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。（3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。（4）术后脂肪会被吸收5070%左右，需多次手术充填。4 人工材料注射法隆乳术：（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风

7、险。（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。（4）人工材料注入后通常短期内无毒性反应，但长期情况尚难以确定。5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：（1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风

8、险。（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。其他三 注意事项1 就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片

9、等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和长春市医药管理局或长春市卫生局等有关部门的批准，符合关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 年 月 日4