2023年质量与安全管理小组工作计划（医疗质量与安全管理工作计划）.docx

《2023年质量与安全管理小组工作计划（医疗质量与安全管理工作计划）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年质量与安全管理小组工作计划（医疗质量与安全管理工作计划）.docx（21页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023年质量与安全管理小组工作计划（医疗质量与安全管理工作计划）质量与安全管理小组工作计划1第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、病案质量管理组：组长：成员：2、医院感染管理组：组长：成员：3、药品（检查）管理组：组长：成员：4、三基三严培训考核管理组：成员：5、医疗安全(不良事件)管理组：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，

2、针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识

3、，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特

4、殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物

5、品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责

6、任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制

7、度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技

8、术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字

9、，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全管理小组工作计划2一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以

10、常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行

11、各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发病历书写规范、电子病历基本规范（试行）、中医病历书写基本规范和评分标准执行，处方书写按处方管理办法执行。三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的

12、医疗服务。四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。医疗质量与安全管理小组工作计划2一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准（一）成立完善质控中心专家组。（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。按照卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行

13、）及四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。（三）起草四川省儿科质控标准。逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为018周岁儿童的健康保驾护航。二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生

14、行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作1。举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。2。编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关新生儿疾病诊疗培训的教材

15、，结合教材内容对相关人员进行培训。3。对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作（一）开展相关疾病信息上报。逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要

16、加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中

17、心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。五、其他工作协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。医疗质量与安全管理小组工作计划3在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案参照卫生部20xx年三级专科医院评审标准实施细则，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。一、科室管理：1、成立科室质控小组，有分工、责任到人

18、。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。二、医疗质量管理目标1、严格执行首诊医师负责制。2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历90%。3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。4、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。5、药物用法、用量、疗程和配伍合理。6、处方书写规范合格，合格率95%。7、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：A、请上

19、级医师诊查；B、收住院或和病人进行有效的病情沟通。8、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：A、收住院；B、患者拒绝住院需履行签字手续。9、按专科收治病人。10、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。11、做好门诊日志登记工作。12、传染病上报率100%13、科室人员“三基”考核参考率、合格率达100%质量与安全管理小组工作计划3一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性

20、地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，诒喜税踩的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工

21、资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。四、坚持以病人为中心险媛涫抵葱懈飨钜搅乒嬲轮贫取临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医

22、疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练欢咸岣咭交际踔柿俊加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医

23、学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入忧恳搅浦柿靠己恕医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在

24、医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全管理小组工作计划4为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成：1、病床使用率92%2、平均住院日8天3、入院三日确诊率90%4、术前平均住院日2天5、入出院诊断符合率9

25、5%6、住院危重病人抢救成功率85%7、手术前后诊断符合率90%8、临床与病理诊断符合率90%9、三基考核合格率100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上）11、甲级病案率95%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率90%13、急救仪器，药物完好率100%14、抗菌素使用范围60%，DDD40%,药敏80%,一类切口抗菌素使用率30%15、手术500台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、

26、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质

27、控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1月份：合理用

28、药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度质量与安全管理小组工作计划

29、5为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92%。2、平均住院日14天。3、入院三日确诊率90%。4、术前平均住院日3。5、入出院诊断符合率95%。6、住院危重病人抢救成功率85%。7、手术

30、前后诊断符合率90%。8、临床与病理诊断符合率90%。9、三基考核合格率100%（80/100分）。10、门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上）。11、甲级病案率90%，无丙级病历。12、医疗设备，仪器完好率90%。13、急救仪器，药物完好率100%。14、抗菌素使用范围60%，DDD40%，药敏80%，抗菌素限制使用率50%。15、手术720台。三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。