云南省2023年执业医师资格证之临床助理医师模拟考试试卷B卷含答案.doc

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1、云南省云南省 20232023 年执业医师资格证之临床助理医师模拟年执业医师资格证之临床助理医师模拟考试试卷考试试卷 B B 卷含答案卷含答案单选题（共单选题（共 5050 题）题）1、高血压病脑出血最常见的部位是A.豆状核和丘脑B.内囊和基底节C.蛛网膜下隙D.侧脑室E.大脑髓质【答案】B2、男，46 岁。吸烟史 20 年，发热 2 周(37.538)，右胸疼痛，近 4 天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音降低。诊断最可能是A.肺炎链球菌肺炎B.支原体肺炎C.结核性胸膜炎D.浸润型肺结核E.支气管肺癌【答案】C3、女性，35 岁，黄疸贫血伴关节酸痛 3 个月，

2、体检巩膜黄染，脾肋下 2，血红蛋白 58gL，白细胞 5109L，血小板 105109L，网织红细胞计数025，外周血涂片成熟红细胞形态正常，尿隐血试验阴性，无家族史。A.大剂量丙种球蛋白B.脾切除C.-干扰素D.6-TGE.ATG【答案】B4、男，35 岁。发热、胸痛 1 周。胸部 X 线片示右侧中等量胸腔积液。胸液常规检查示单核细胞比例为 85%。A.口服大剂量糖皮质激素B.反复胸腔穿刺抽液C.胸腔内注射尿激酶D.胸腔闭式引流E.胸腔内注射抗结核药物【答案】B5、三级医疗事故的标准是A.造成患者死亡、重度残疾的B.造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重功能障碍的C.造成患者轻度残废、器官组

3、织损伤导致一般功能障碍的D.造成患者明显人身损害的其他后果的E.没有造成患者明显人身损害的其他后果的【答案】C6、脑出血最常见的部位是A.脑桥B.内囊C.丘脑D.小脑E.中脑【答案】B7、女，29 岁，右腰油伴发热，尿频尿急尿痛 2 天住院，7 年前有类似病史，尿常规示白细胞 20-30/HP,蛋白(+),血常规白细胞总数升髙，泌尿系 B 超检查及 IVP 末见异常。最可能的诊断斯是A.急性膀胱炎B.慢性膀胱炎C.急性肾盂肾炎D.慢性肾盂肾炎E.慢性肾盂肾炎急性发作【答案】C8、患者，女性，64 岁。因刺激性咳嗽 4 个月，血丝痰 3 个月，一直服中药效果欠佳，近 1 周出现右胸持续性隐痛，进

4、行性加剧，咳痰渐多，伴发热，体温37.438.5C，转呼吸科诊治，经检查证实为右肺鱗癌，胸膜转移，右侧恶性胸腔积液，右肺阻塞性肺炎。下列治疗方案应选择A.抽胸水后尽快手术治疗，术后放疗+化疗B.抽胸水后尽快手术治疗，术后仅做放疗C.抽胸水后尽快手术治疗，术后化疗 36 次D.胸水引流术治疗+化学性胸膜固定术治疗+肺癌化疗E.胸水引流术治疗+化学性胸膜固定术治疗+肺癌术前化疗+术后免疫辅助治疗【答案】D9、患儿，面容愚笨、呆板，眼距宽，鼻梁平，舌厚、肥大，常伸出口外，怕冷，少动，智力低下，腕骨有 1 个骨化中心。A.染色体异常B.先天性酶缺陷C.甲状腺激素缺乏D.维生素 D 缺乏E.维生素 A

5、缺乏【答案】C10、最易发生脱位的关节是A.肩关节B.肘关节C.髋关节D.膝关节E.踝关节【答案】B11、下列各类疾病中，主要应采取第一级预防的是（）。A.职业病B.冠心病C.糖尿病D.高血压E.病因不明，难以觉察预料的疾病【答案】A12、女，18 岁。心慌、怕热、多汗、体重下降 3 个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺 II 弥漫性肿大、质地软、有血管性杂音，心率 108 次/分，两肺呼吸音清，考虑为 Graves 病。为明确诊断，首先要检査A.甲状腺摄 131I 率B.血 TSH、FT3、FT4C.抗甲状腺抗体 TG-Ab、TPO-AbD.甲状腺 B 型超声E.甲状腺放射性核素扫描【答案】

6、B13、胸骨左缘第 2 肋间触及连续性震颤提示A.动脉导管未闭B.主动脉瓣狭窄C.肺动眛瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全【答案】A14、患者，男，42 岁，曾确诊为淋巴瘤，X 线和超声检查确认右侧胸腔积液，胸水乳白色，加入乙醚静置后，变为澄清A.假性乳糜性胸腔积液B.乳糜性胸腔积液C.渗出性胸腔积液D.漏出性胸腔积液E.浆液血性胸腔积液【答案】B15、慢性再障的治疗首选A.丙酸睾酮肌内注射B.造血干细胞移植C.维生素 BD.抗胸腺球蛋白E.肾上腺糖皮质激素口服【答案】A16、急性心肌梗死并发心脏破裂多发生于起病A.1620 天B.20 天之后C.7 天之内D.710 天E.111

7、5 天【答案】C17、生活事件、日常困扰、重大变故和文化冲突等心理应激源所属的类型为A.职业病应激原B.顺应性应激原C.社会性应激原D.物理性应激原E.生物性应激原【答案】C18、闭经最常见的类型是A.卵巢性闭经B.子宫性闭经C.原发性闭经D.下丘脑性闭经E.垂体性闭经【答案】D19、某医患关系特点表现为：医生要帮助病人自助，病人是合作关系的参与者，原型类似成人-成人。此种关系类型为A.主动-被动型B.指导-合作型C.共同参与型D.指导-被动型E.被动-被动型【答案】C20、A 上肺部病变伴低热、乏力，经正规抗菌药物治疗后肺部病灶不吸收，最先考虑的是A.干酪性肺炎B.葡萄球菌肺炎C.革兰阴性杆

8、菌肺炎D.急性肺脓肿E.肺癌【答案】A21、选定有特定疾病的人群组与未患这种疾病的对照組，比较两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，分析暴露于该因素是否与疾病有关.该研宄为A.现况调查研究B.病例对照研究C.队列研究D.实验性研究E.理论性研究【答案】B22、女，26 岁。右胸外伤，疼痛，呼吸急促，血压 90/60mmHg.心率 100 次/分，神清，烦躁，轻度紫绀，气管明显左移，右侧呼吸音消失，右胸壁皮下气肿，逐渐加重，治疗方法首选A.补液，输血B.抗炎治疗C.剖胸探查D.右胸腔穿刺E.气管插管、吸痰、给氧【答案】D23、男性，35 岁，平素健康，先有低热(37.6C)与全身不适 1 天

9、，此后感两 足麻木无力，逐渐加重，于 3 天内发 展至两下肢完全性截瘫与大小便失禁。检查：两下肢完全瘫痪，肌张力低下，双侧巴宾斯基征阴性，乳头水平以下 痛、触觉均消失且无汗，腰椎穿刺检 査：脑脊液正常，椎管通畅，脊椎平 片（一）。诊断应是A.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病B.脊髓肿瘤C.急性脊髓炎D.急性脊髓前角灰质炎E.脊髓出血【答案】C24、不支持慢性粒细胞白血病加速期的是A.外周血中原始粒细胞5%B.骨髓中原始粒细胞10%C.外周血嗜碱性粒细胞20%D.不明原因的血小板进行性减少E.不明原因的血小板进行性增加【答案】A25、环丙沙星抗菌范围不包括A.铜绿假单胞菌B.伤寒沙门菌C.放线菌属

10、D.沙眼衣原体E.金黄色葡萄球菌【答案】C26、女，27 岁，G2P1,停经 60 天，阴道流血 10 余天。尿妊娠试验阳性。如诊断为葡萄胎，首选治疗方案为A.化学治疗B.手术切除治疗C.放射治疗D.清宫术E.抗炎保守治疗【答案】D27、运输外源性三酰甘油的脂蛋白是A.乳糜微粒B.极低密度脂蛋白C.低密度脂蛋白D.中间密度脂蛋白E.高密度脂蛋白【答案】A28、肺炎支原体肺炎的主要临床表现是A.反复发作性呼气性呼吸困难B.发热伴刺激性干咳C.咳大量脓痰或反复咯血D.发热、咳嗽、肺部固定性细湿啰音E.咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、消瘦【答案】B29、急性心肌梗死，最易招致室颤的先兆性心律失常是A.房

11、室传导阻滞B.R on T 室性期前收缩C.阵发性室上速D.窦性心动过缓E.窦性心动过速【答案】B30、下列乙类传染病应按甲类传染病处理的是A.流行性出血热B.流行性乙型脑炎C.肺炭疽D.流行性脑脊髓膜炎E.布氏菌病【答案】C31、对急性吸入中毒患者，首要措施是A.立即清除口腔分泌物B.立即气管切开C.立即给予解毒剂D.立即脱离现场及急救E.立即给氧【答案】D32、在精神分析疗法中，要求病人无拘无束 地说出他想到的一切事情，此种做法 称为A.疏导B.宣泄C.自由联想D.系统脱敏E.条件反射【答案】C33、小叶性肺炎常见的并发症不包括A.脓胸B.肺脓肿C.心力衰竭D.肺大疱E.呼吸功能衰竭【答案

12、】D34、心源性水肿的特点是A.从身体下垂部位开始B.从身体疏松部位开始，如眼睑C.久站者易有骶尾部、会阴部水肿D.易伴腹腔积液E.易伴胸腔积液【答案】A35、改善糖代谢，可用于糖尿病伴有高三酰甘油血症患者A.普罗布考B.苯扎贝特C.洛伐他汀D.烟酸E.考来烯胺【答案】B36、关于直肠癌，以下哪项是错误的？A.约占大肠癌的 60%左右B.常见部位为直肠壶腹部C.组织学分型中黏液癌多见，约占 50%以上D.大体类型以溃疡型多见E.淋巴转移是主要扩散途径【答案】C37、糖尿病酮症酸中毐首先静脉滴注的药物是A.碳酸氢钠B.甘露醇C.胰岛素D.抗生素E.多巴胺【答案】C38、下列乳腺癌类型中常表现为粉

13、刺癌的是A.浸润性小叶癌B.浸润性导管癌C.导管内原位癌D.小叶原位癌E.髓样癌【答案】C39、男性，50 岁。因胸骨后剧痛 10h 来院急诊，诊断为急性心肌梗死入院。即作冠状动脉造影，显示左冠状动脉回旋支中段阻塞。入院 15h 突然死亡。A.病理性 Q 波B.S-T 段弓背样抬高，可见病理性 Q 波C.S-T 段水乎样压低D.T 波高耸，ST 段位于基线E.室性心动过速【答案】B40、下列各项中不属于医学伦理学任务的是A.确定符合时代要求的医德原则和规范B.反映社会对医学职业道德的需要C.直接提高医务人员的医疗技术D.为医学的发展导向E.为符合道徳的医学行为辩护【答案】C41、异位妊娠时受精

14、卵最常见的着床部位是（）。A.卵巢B.输卵管C.宫颈D.阔韧带E.腹腔【答案】B42、知识点：右心衰竭A.端坐呼吸B.急性肺水肿C.肝颈静脉D.肺部湿罗音E.心排量不足【答案】C43、关于偏执型精神分裂症，不正确的说法是A.妄想结构比较松散B.不常伴幻觉C.妄想内容比较荒谬D.缓慢发病者多E.及时治疗效果好【答案】B44、比较 RNA 与 DNA 的组成，下列哪项 是正确的A.戊糖相同，部分碱基不同B.戊糖不同，碱基相同C.戊糖相同，部分碱基相同D.戊糖不同，部分碱基不同E.DNA 中含有大量的 U，RNA 中含 有大量的 T【答案】D45、华法林与保泰松合用A.抗凝作用不变B.诱导肝药酶，加

15、速药物灭活，使作用减弱C.竞争性对抗D.竞争与血浆蛋白结合，使游离药物浓度升高E.抑制肝药酶，减慢药物灭活，使作用增强【答案】D46、皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，触之砂纸感的是A.麻疹B.药疹C.幼儿急疹D.猩红热E.肠道病毒感染【答案】D47、男，70 岁。活动后心悸、气促 2 年，近半年步行 50m 即出现上述症状，着凉后症状加重,不能平卧。查体：BP 120/80 mmHg,R20 次/分，无颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。最可能的诊断是A.急性右心衰竭B.慢性右心衰竭C.急性左心衰竭D.慢性左心衰竭E.全心衰竭【答案】D48、女性患者，27 岁，

16、未婚先孕，因胎膜破裂住院。医师检查发现羊水中已经有胎便，胎心 210 次/分，表明胎儿已处于窒息状态，医师决定行剖宫产，但患者不愿在以后的婚姻中让对方知道自己生育过，因此，患者及家属拒绝此方案，要求自然分娩，且自然分娩对病人的生命也没有威胁。医务人员下列做法符合医学伦理要求的是A.拒绝病人及家属的意见，强行剖宫产B.与计划生育部门联系看能否尊重病人的意见C.与计划生育部门联系，商讨方案D.尊重病人的意见，让其自然分娩E.既然病人拒绝医生的方案，医生应采取听之任之的态度【答案】D49、继发性化脓性腹膜炎的病原菌最多见的是（）。A.大肠杆菌B.链球菌C.葡萄球菌D.铜绿假单胞菌E.变形杆菌【答案】

17、A50、急性化脓性腹膜炎出现呕吐是由于A.麻痹性肠梗阻B.中枢性呕吐C.腹膜受刺激引起反射性呕吐D.胃肠道痉挛E.膈肌受刺激【答案】C大题（共大题（共 1010 题）题）一、【病例摘要】患者女性，30 岁。主诉：胸腹部受伤 6h。病史：患者 6h 前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近 2h 来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5，P112 次/分，BP95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压

18、痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g/L，WBC1210【答案】分析 1.诊断及诊断依据（8 分）（1）诊断闭合性腹部损伤（肝破裂）。失血性休克。（2）诊断依据右上腹外伤史。右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。有腹膜刺激征和移动性浊音。有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低于正常。2.鉴别诊断（5 分）单纯腹壁和胸壁挫伤。空腔脏器损伤。肋骨骨折。二、病历摘要：男性，25 岁，学生，因发热、食欲减退、恶心 3 周，皮肤黄染1 周入院。患者 3 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右

19、上腹部不适无呕吐，曾服感冒药无好转。1 周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.8，P84 次分，R18 次分，BP120/80mmHg。一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），下肢无水肿。实验室检查：Hb126g/L，Ret1.0%，WBC5.210【答案】分析参考：（22 分）1诊断及诊断依据：（8 分）(1)急性黄疸型病

20、毒性肝炎。（4 分）(2)诊断依据（4 分）有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸。（1 分）查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。（2 分）化验尿呈肝细胞性黄疸。（1 分）2鉴别诊断：（6 分）溶血性黄疸。（3 分）肝外阻塞性黄疸。（3 分）3进一步检查：（4 分）肝功能和血清胆红素测定。（1分）肝炎病毒学指标检查。（2 分）腹部 B 超观察肝脾情况。（1 分）三、【简要病史】男性，62 岁，突发胸骨后压榨性疼痛 2h，血压下降 1h。【答案】分析 1.问诊内容（13 分）（1）现病史（10 分）根据主诉及相关鉴别询问（8 分）发病诱

21、因，有无劳累、激动、创伤等。（1 分）胸痛是阵发性还是持续性，是否放射，有无缓解，缓解因素是什么。（2 分）有无心悸、头晕、冷汗淋漓、四肢冷，有无呼吸困难、咯血。（2.5 分）精神和神志的改变，有无烦躁不安、意识不清。（1.5 分）尿量、饮食、睡眠等情况。（1 分）诊疗经过（2 分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1 分）治疗用药情况。（1 分）（2）相关病史（3 分）是否有药物过敏史。（0.5 分）四、【病例摘要】患者男性，46 岁。主诉：肛门肿痛 1 个月。病史：1 个月前出现肛门肿痛，初时仅局部压痛、发硬，约 10 天前疼痛加重，渐成持续性跳痛，排便时加重，并在肛门旁扪及一肿物，迅速长

22、大至拳头大小，色红，伴畏寒、发热，最高38.6，院外全身应用抗生素治疗，同时局部消毒换药，效果不佳，为进一步诊治入院。查体：T38.0，P80 次/分，R19 次/分，BP128/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿，范围 6cm5cm，高出皮肤，压痛明显，内有波动感。辅助检查：血 Hb122g/L，WBC15.410【答案】分析 1.诊断及诊断依据（8 分）（1）诊断：肛门周围脓肿。（2）诊断依据肛门肿痛 1 个月，并在肛门旁扪及一肿物。伴畏寒、发热。T38.0，肛门左侧红肿，范围 6cm5cm，高出皮肤压痛，内有波动感。血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高。2.鉴别诊断（5 分

23、）肛瘘。肛裂。痔。3.进一步检查（4 分）血常规、粪常规、尿常规。直肠指诊和肛镜检查。五、病史采集简要病史：男性，21 岁，多尿、烦渴 2 个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。【答案】初步诊断：可能为尿崩症。（总分 15 分）（一）现病史（10 分）1根据主诉及相关鉴别询问（8 分）（助理医师答出其中 2 项得 8 分）每日尿量多少（多尿指每日尿量多于 2500ml），昼夜变化情况，是持续性多尿还是间歇性多尿。（3 分）尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。（2 分）有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙

24、等伴随症状。（2 分）大便、睡眠、体重改变。（1 分）2诊疗经过（2 分）是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1 分）治疗情况如何。（1 分）（二）相关病史（3 分）1有无药物过敏史。（1 分）2与该病有关的其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，有无家族遗传病史。（2 分）（三）问诊技巧（2 分）六、【病例摘要】患者男性，35 岁。主诉：发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向 1 周。病史：半个月前无明显诱因出现发热，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，抗感冒药治疗无效，1 周来病情加重，有牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38，P9

25、6 次/分，R20 次/分，BP120/80mmHg；前胸和下肢皮肤有出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，心律齐，双肺叩清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。辅助检查：Hb82g/L，网织红细胞 0.5%，WBC5.410【答案】分析 1.诊断及诊断依据（8 分）（1）诊断急性白血病。肺部感染。（2）诊断依据急性白血病急性发病，有发热和出血表现；皮肤出血点，胸骨压痛（+）；Hb 和 PLT 减少，外周血片见到 20%的原幼细胞。肺部感染咳嗽，体温 38；查体发现右下肺湿啰音。2.鉴别诊断（5 分）白血病类型鉴别。骨髓增生异常综合征。

26、3.进一步检查（4 分）进行骨髓穿刺检查及组化染色，必要时行骨髓活检。进行 MIC分型检查。七、【病例摘要】患者男性，60 岁。主诉：突发头痛并右肢体活动不灵活 2h。病史：患者于 2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁 1 次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急入院。有高血压病病史 3 年。查体：T38.5，P89 次/分，R22 次/分，BP165/100mmHg；意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，

27、左肢体活动正常，右侧上肢肌力 1级，下肢肌力 0 级，肌张力高，右下肢腱反射（+），右侧 Babinski 征（+），Kernig 征（-）。化验：Hb120g/L，WBC13.610【答案】分析 1.诊断及诊断依据（8 分）（1）诊断脑出血。高血压病（2级，极高危险组）。应激性溃疡。（2）诊断依据有高血压史，血压高。突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski 征（+）。2.鉴别诊断（5 分）脑血栓形成。脑栓塞。八、病史采集简要病史：男性，32 岁，右下腹部绞痛伴恶心 4 小时。要求：你作

28、为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。【答案】初步诊断：尿路结石。（总分 15 分）（一）现病史（10 分）1根据主诉及相关鉴别询问（8 分）疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？），有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛。（3分）发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等。（3 分）饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（2 分）2诊疗经过（2 分）是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1 分）有无治疗，治疗的情况及效果如何。（1 分）（二）相关病史（3 分）1有无药物过敏史。（1分）2既往有无类似发作及腹

29、部手术史。（1 分）3有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难。（1 分）（三）问诊技巧（2 分）九、病例摘要：患者，男性，60 岁，农民。因乏力、腹胀 9 年，加重 1 个月入院。患者乏力、腹胀 9 年，1 月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进行性加重，伴尿少。食欲下降，大便基本 2 天 1 次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往乙肝史，未特别治疗。平素吸烟 20 支日，少量饮酒。查体：T372，HR92 次分，BP13090mmHg。精神差，神清，皮肤湿润，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及异常肿大。右下肺呼吸音消失。心未及明显异常。腹膨隆，触软，压痛(-)，未及明显包块；肝脾触诊不满

30、意；移动性浊音(+)。肠鸣音 3 次分。肛诊：内外痔。双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：血常规：WBC34610【答案】分析步骤：1诊断及诊断依据诊断为：乙肝后肝硬化，门脉高压、腹腔积液、低白蛋白血症。诊断依据：(1)乙肝病史。(2)肝功能失代偿及门脉高压症状及体征。(3)辅助检查支持。2鉴别诊断主要为腹水鉴别诊断：(1)心、肾等系统疾病所致腹腔积液无明显心、肾等疾病病史及体征，辅助检查不支持。(2)结核性腹膜炎所致腹腔积液无明显发热、盗汗及结核病史，无明显体征，但患者多年营养欠佳，不排除继发可能，需进一步检查以明确。(3)肿瘤性腹腔积液老年，短期内出现腹腔积液，需考虑，但之前病程长，需进一步检

31、查以除外。3进一步检查(1)腹水检查常规及生化检查，腹腔积液 CA 系列、培养等；计算血清-腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)。SAAG11gL 时为门脉高压性腹腔积液，病因多为肝硬化、门脉高压；布-加综合征；心源性腹腔积液；黏液性水肿等。SAAG11gL 时为非门脉高压性腹腔积液，多为恶性肿瘤性腹腔积液、结核性腹腔积液、胰源性腹腔积液、肾病综合征、自身免疫病性浆膜炎。(2)PPD 试验。一十、【病例摘要】患者女性，54 岁。主诉：右上腹痛 3 个月，发现上腹部包块 1 个月。病史：患者于 3 个月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。1个月来，右上腹痛加重，自服止痛药效果不佳

32、，伴腹胀、纳差、恶心，发现右上腹饱满有包块，在当地医院行 B 超检查示肝脏占位性病变。自发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8）。有乙型肝炎病史 10 年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.8、P75 次/分，R19 次/分，BP112/74mmHg；发育正常，营养一般，神清，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，有右上腹压痛，无腹肌紧张，肝脏肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛，Murphy 征（-），脾未触及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，有肝区叩击痛。肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb79g/L，WBC7.410【答案】分析 1.诊断及诊断依据（8 分）（1）诊断：肝癌（原发性，肝细胞性）。（2）诊断依据右上腹持续性痛，伴纳差腹胀、恶心等消化道症状，有体重下降、发热全身症状。有乙型肝炎病史。右上腹压痛，肝区叩击痛。巩膜轻度黄染、TBIL 升高、GGT 升高、AFP 升高。B 超示肝右叶实质性占位性病变。2.鉴别诊断（5 分）转移性肝癌。肝内其他占位病变，如血管瘤、腺瘤等。3.进一步检查（4 分）上消化道造影。