急诊胸痛思维---胸痛新三联（cTn、D-dimer、NT-proBNP）临床应用解读课件.pptx

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1、Internaluseonly|RCHNMKT27/12/2022急诊胸痛思维-胸痛新三联（cTn、D-dimer、NT-proBNP）临床应用解读Internaluseonly|RCHNMKT如果患者把诊断写在额头上就方便多了COPDInternaluseonly|RCHNMKT胸痛四大“杀手”急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层急性肺栓塞张力性气胸Internaluseonly|RCHNMKT根据发病特点和治疗原

2、则不同分为两大类：慢性心肌缺血综合征（CAD）急性冠状动脉综合征（ACS）冠状动脉粥样硬化性心脏病包括包括：不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）非非ST段抬高段抬高心肌梗死（心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高段抬高心肌梗死（心肌梗死（STEMI）Internaluseonly|RCHNMKTACS的临床表现胸痛、消化道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭Internaluseonly|RCHNMKT急性胸痛诊断试验心电图心脏标志物影像学检查Internaluseonly|RCHNMKT2018年心肌梗死通用定义（第四版）2018年第四版心肌梗死定义，首次提出了心肌损伤概念，因此，对于cTn

3、值升高的患者，临床医生必须区别患者是患有非心脏心肌损伤还是MI亚型之一。不存在支持心肌缺血的证据，应当做出心肌损伤的诊断。如果随后评估符合MI的标准，可以修改这一诊断。当前的第四次MI通用定义共识文件，通过遵从MI定义的临床方法反映了这些考虑。心肌损伤的标准：检出cTn值升高大于99%URL被定义为心肌损伤。如果cTn值存在升高和/或下降就认为损伤是急性的。Internaluseonly|RCHNMKTcTn在不同疾病的生理学释放曲线8Internaluseonly|RCHNMKT2015ESCACS管理指南0-3h方案急性胸痛hs-cTnULN胸痛6h胸痛6h3小时再次测hs-cTnhs-c

4、Tn无变化疼痛消失、GRACEULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a.变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。Internaluseonly|RCHNMKT2014ACC/AHAACS指南推荐内容推荐级别证据等级对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联ECG检查。IC对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查IC对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cT

5、nIorcTnT)IA对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)IA运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后IA对于心梗患者，每隔3-4天重复检测cTn评估梗死和坏死情况IIB对于怀疑ACS的患者，可以考虑用BNP或NTpro-BNP评估风险IIbB怀疑ACS的患者建议联合检测NT-proBNP进行风险评估ACS的风险评估Internaluseonly|RCHNMKTNT-proBNP是表明是表明ACS严重程度的重程度的标志物，志物，对于就于就诊的的ACS患者，即刻患者，即刻检测NT-proBNP，可以帮助医生，可以帮助医生评估病情，

6、指估病情，指导治治疗ACS的风险评估Internaluseonly|RCHNMKTNT-proBNP&ACS12Adapted from Heeschen C.et al,Circulation,2004;110:3206-3212NT-proBNP method from RochePatientswithNSTEACSfromthePRISMtrial(n=1791)ACS的风险评估Internaluseonly|RCHNMKT病例M65岁，发作性心前区疼痛3年，加重伴头晕、头痛2小时，伴有黑矇，持续3秒自行缓解。患者既往曾由于冠心病在北京阜外医院植入支架3枚，高血压病史10年。入院检查生

7、化以及心脏标志物、心电图，cTn3.2ng/ml,NT-proBNP391pg/ml。诊断：ACSNSTEMI问题Internaluseonly|RCHNMKT10.22：Tn3.2ng/ml10.25:0.01ng/mlInternaluseonly|RCHNMKTTnI/T肌钙蛋白复合物是位于骨骼肌和心肌肌原纤维上的蛋白质；肌钙蛋白由三个亚基组成：TnI,TnC和TnT；其中骨骼肌和心肌的TnI和TnT的基因编码不同，因此骨骼肌中无cTnT和cTnI。在正常的心肌中，cTnI和cTnT位于心肌细胞内，心肌心肌细胞受胞受损后，释放入血液中。肌钙蛋白Internaluseonly|RCHNMK

8、T引起血清心肌肌钙蛋白升高的多种疾病状态 王凯隽 阜外检验中心心肌钙蛋白的类型收缩蛋白细胞核结构型cTn可溶性cTnInternaluseonly|RCHNMKT心肌梗死和心肌损伤的关系心肌钙蛋白水平增高心肌梗死Internaluseonly|RCHNMKT肌钙蛋白升高水平与可能病因Troponinelevationincoronaryvs.non-coronarydisease大面大面积心肌梗死心肌梗死中等面中等面积心肌梗死心肌梗死，重症心肌炎小面小面积心肌梗死心肌梗死，心肌炎，肺栓塞，休克等。微小病灶心肌梗死微小病灶心肌梗死，心肌炎，肺栓塞，休克，急性心力衰竭，肾功能不全，蛛网膜下腔出血，

9、等稳定型心绞痛，慢性心力衰竭，左室肥大，亚临床心脏病，等健康个体Internaluseonly|RCHNMKT中山大学附属第一医院急诊科研究：中山大学附属第一医院急诊科研究：雷度AQT90与检验科罗氏化学发光方法诊断AMI准确性相当All Patients020406080100100806040200100-SPecificitySensitivityAQT-cTnI检验科科-hscTnT入院即刻（n=127）POCT-cTnI:AUC0.901（95%CI,0.835-0.947）检验科-hscTnT：AUC0.907（95%CI,0.842-0.951）POC-cTnI POC-cTnI

10、入院即刻诊断准确性高入院即刻诊断准确性高 与与检验科检验科-hscTn-hscTn的诊断性能相近的诊断性能相近詹红等，中华急诊医学杂志，2016年25卷06期，784-791页Internaluseonly|RCHNMKT胸痛起病胸痛起病3 Hrs3 HrsAQT90-cTnI:AUC0.838；检验科罗氏电化学发光-hscTnT：AUC0.874胸痛起病胸痛起病 6Hrs 6HrsAQT90-cTnI:AUC0.894；检验科罗氏电化学发光-hscTnT：AUC0.900C.Chest-Pain Onset 6 Hr020406080100100806040200100-SPecificit

11、ySensitivityB.Chest-Pain Onset 3 Hr020406080100100806040200100-SPecificitySensitivityAQT-cTnI检验科科-hscTnT中山大学附属第一医院急诊科研中山大学附属第一医院急诊科研究究胸痛起病时间较短的患者，雷度AQT90 cTnI诊断准确性理想AQT-cTnI检验科科-hscTnT詹红等，中华急诊医学杂志，2016年25卷06期，784-791页Internaluseonly|RCHNMKT无自身抗体干扰无自身抗体干扰更早检出更早检出AMI高自身抗体滴度高自身抗体滴度AMI 检测延迟检测延迟cTnAAbscT

12、nAAbs与检测试剂抗体竞争抗原（cTnIcTnI）表位，使肌钙蛋白I在检测中“隐形”，导致检测结果低于实际值，甚至假阴性（cTnI轻度升高的患者）产生负性干扰产生负性干扰！!cTnAAbs对肌钙蛋白I检测的影响Ref:ErikssonSetal.ClinChem2005;51:839-847Internaluseonly|RCHNMKT多少病人有cTnAAbs？根据上海长海医院心内科秦永文教授研究:AMI患者中20.3%在首次检测中有自身抗体（13/64）双田，丁雪燕，马丽萍，秦永文双田，丁雪燕，马丽萍，秦永文.急性心肌梗死患者血清肌钙蛋白急性心肌梗死患者血清肌钙蛋白I抗体检测的临床意义义抗

13、体检测的临床意义义.东南国防医药东南国防医药2013年年1月第月第15卷第卷第1期期Inanon-cardiacpopulation(1,100samples)5.5%hadtroponinautoantibodies.InagroupofAMIpatients16%hadautoantibodiesatfirsttest,anadditional5%hadautoantibodieswhenstudiedlater.5个个AMI患者中有患者中有1个存在自身抗体！个存在自身抗体！*Kim Pettersson:Autoantibody formation to cardiac troponin

14、s methodological consequences and clinical correlationsInternaluseonly|RCHNMKTPOCT设备全血检测，是否关注过全血与血浆/血清结果的差异？AQT90FLEX大量真实全血/血浆比对数据验证了全血检测的准确结果实测红细胞压积，全血结果可靠性的保证胸痛中心：肌钙蛋白的质量与时间同样重要Internaluseonly|RCHNMKT胸痛新三联NT-proBNPcTn排除四大致命性疾病-急性心梗-急性心力衰竭-急性肺栓塞-主动脉夹层危险分层NT-proBNPD-DimerInternaluseonly|RCHNMKTCOOHH

15、PLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108proBNP COOHCleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2NHPLGSPGSASYTLR APR1107076BNPNT-proBNPNT-proBNPVentricleBloodInternaluseonly|RCHNMKTNT-proBNP（BNP）的临床应用心衰诊断呼吸困难的鉴别诊断心衰病人的治疗监测心衰病人的预后评估早期/轻度心脏功能不全的检测急性冠脉综合征等的危险分级Internaluse

16、only|RCHNMKT27急性心力衰竭的临床判断值HFRule-outHFRule-in45090030075yrs1800HFPossibleVan Kimmenade et al.Am J Cardiol 2006;98:386-390NT-proBNP method from RocheThecutpointsshownareNOTincludedin the Radiometer NT-proBNP assay IFU NPV=98%PPV=88%Internaluseonly|RCHNMKT什么是D-Dimers?D-dimer是纤溶降解过程的产物，在很多临床情况下被视为生物标志物

17、。血凝块电镜图片Internaluseonly|RCHNMKT引起D-dimer升高的疾病静脉血栓形成（VTE/PTE）动脉血栓形成(ACS/AAD/Stroke)微循环血栓形成(Sepsis/DIC)肿瘤，肝硬化，外伤，.肺动脉栓塞Internaluseonly|RCHNMKTPE Wells评分法分法总分分低度低度临床可能床可能2分分中度中度临床可能床可能2分分 6分分高度高度临床可能床可能6分分PE两分两分类Wells评分法分法总分分不大可能不大可能 4分分很可能很可能4分分急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015Internaluseonly|RCHNMKT肺动脉栓塞的诊断流程图在中低

18、危肺栓塞患者中，利用高敏感性的D-二聚体以及栓塞评分，可以进行排除；急性肺动脉栓塞诊断与治疗中国专家共识2015Internaluseonly|RCHNMKT什么样的D-dimer可以安全排除急性肺栓塞和主动脉夹层AQT D-dimer对于近端血栓的NPV和sensitivity是100%高敏感的D-二聚体阴性预测值高Internaluseonly|RCHNMKTD-二聚体的假阴性1.栓塞范围小：两例患者均为亚段水平的肺栓塞，栓塞范围小，血栓负荷少，则可能出现D-dimer阴性的情况；2.就诊时间延迟；如患者2，由于首次评估后未行D-dimer检测，再次复查时和首次出现症状相差1周左右，可出现

19、D-dimer阴性；3.就诊前已行抗凝治疗，既往研究发现，抗凝治疗24小时后即可出现D-dimer的下降；4.D-dimer检测方法影响，ELISA方法最为敏感，而全血凝集法和乳胶凝集法敏感性相对较差，易出现“假阴性”；5.个体差异：个体间纤溶酶降解交联纤维蛋白能力不同，D-dimer水平自然不同；6.有研究分析了29例肺栓塞伴D-dimer阴性患者的临床特征，发现这些患者多为既往肺栓塞患者，症状轻微，常于症状发生后2-3天就诊，不易合并呼吸频促、心动过速等情况，且29例患者全部为肺栓塞临床可能性低-中度者。SamBabak,etal.Misinterpretingriskandtestres

20、ultsdelaysdiagnosisinapatientwithpulmonaryembolism.BMJCaseRep2014.doi:10.1136/bcr-2014-204172.高敏感性的D-二聚体，阴性预测价值可达99-100%Internaluseonly|RCHNMKT肌钙蛋白的对危险分层的作用肌钙蛋白和右心功能不全相关性显著。cTnI的增高和死亡率以及住的增高和死亡率以及住院期院期间并并发症的症的发生率相关。生率相关。据据报道，住院患者道，住院患者cTnI上升上升较高的患者并高的患者并发生生风险是是cTnI轻度上升的度上升的患者的五倍。患者的五倍。Internaluseonl

21、y|RCHNMKT急性肺栓塞治疗策略Internaluseonly|RCHNMKT2014ESC肺栓塞指南在中低危肺栓塞患者中，利用高敏感性的D-二聚体以及栓塞评分，可以进行排除；在评估右室功能以及心肌损伤方面建议联合检测NT-proBNP和cTnInternaluseonly|RCHNMKT男性，51岁，公务员因“突发哽噎感伴短暂意识丧失1小时”于2016-11-9来我院急诊科就诊。患者1小时前进食软面条时突感胸骨上段哽噎，随即黑朦伴短暂意识丧失，约数秒后自行缓解，伴钝痛及大汗不适，为求进一步诊治来我院。患者发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。既往史：高血压

22、病史，规律口服药物控制。高脂血症。否认冠心病、糖尿病史。病例Internaluseonly|RCHNMKT血像：WBC13.04G/L，N11.13G/L心肌酶学：TNI0.041ng/ml两次结果变化不大D-二聚体：3097ng/mlNT-proBNP130ng/ml急诊血淀粉酶：77U/L肝肾功能：谷氨酰胺转肽酶121U/L，尿酸580.7mol/L，肌酐124.7mol/L实验室与心电图检查Internaluseonly|RCHNMKT超声心动图Internaluseonly|RCHNMKT进一步影像学检查Internaluseonly|RCHNMKT主动脉夹层Internaluseon

23、ly|RCHNMKT2014年ESC主动脉夹层指南主动动脉夹层患者，D-D会迅速增高到高值，高敏感性D-D阴性可以排除低危患者Internaluseonly|RCHNMKTInternaluseonly|RCHNMKT胸痛新三联来自急诊胸痛专家共识cTn 心肌心肌坏死坏死标志志物物D-dimer 栓塞栓塞标志志物物NT-proBNP 心功能心功能标志物志物中华医学会急诊专家共识建议：多元心脏标志物联合应用，并合理复查Internaluseonly|RCHNMKT急性胸痛生物标志物联合检测新三联全面初查，针对性单一复查Internaluseonly|RCHNMKT胸痛新三联总结反应疾病的不同病理生理变化互相补充提高诊断的准确性提高对事件的预测诊断，便于准确危险分层避免不必要的检查，降低耗占比Internaluseonly|RCHNMKT