2023年质量与安全工作计划集锦（护理质量控制工作计划）.docx

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1、2023年质量与安全工作计划集锦（护理质量控制工作计划）质量与安全工作计划1为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日14天3、入院三日确诊率90%4、术前平均住院日35、入

2、出院诊断符合率95%6、住院危重病人抢救成功率85%7、手术前后诊断符合率90%8、临床与病理诊断符合率90%9、三基考核合格率=100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上）11、甲级病案率90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率90%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种

3、种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。质量与安全工作计划2一、整治工作目标建立健全从种植养殖、生产加工、流通销售到餐饮消费的食品全过程监管链条；建立产品质量和食品安全追溯体系和责任追究体系；建立覆盖全社会的产品质量监管网络；把我区产品质量和食品安全提高到一个新的水平。全区产品质量和食品安全专项整治的总体目标是建立健全从产品设计、原料进厂、生产加工、出厂销售到售后服务的工业品全过程监管链条。具体工作目标是 年底。蔬菜农残检测整体合格率达到90%以上；杜绝违规生产、销售和使用甲胺磷、对硫磷、甲基对硫磷、久效磷、磷胺等5种高毒农药。农产品批发市场全部纳入质量安全监测范围；农产品生产基地、

4、规模种植养殖场、农业标准化示范区（场）使用违禁农药兽药和饲料添加剂问题基本解决；蔬菜、畜禽、水产品农药兽药残留超标率及检出率进一步下降。实施食品招回。食品生产加工企业100取得食品生产许可证；并在产品上加贴QS标志；小作坊100签订食品质量安全承诺书；基本消除使用非食品原料和回收食品生产加工食品违法行为；基本遏止滥用防腐剂、色素等食品添加剂违法行为；彻底解决城乡结合部婴幼儿配方乳粉等16类食品无证照生产加工问题；建立不合格食品招回制度。各综合市场、超市100建立进货索证索票制度；彻底解决小食杂店、小摊点无照经营的问题；乡镇、街道、社区食杂店100建立食品进货台账制度。出厂肉品合格率达到100%

5、确保“两证、两章”出证率达到100%区生猪屠宰企业达到国家级标准以上。市场（超市）冷库、肉类制品加工企业等经营的动物产品附证率100；有效遏制运输、加工、贮藏、销售、使用病死、病害动物及产品行为；动物产品兽药、饲料添加剂残留超标率和检出率进一步下降；确保不发生经营、使用违禁兽药、饲料添加剂行为；兽药、饲料生产企业产品合格率达到90%以上。城市进点屠宰率实现100；所有市场、超市、集体食堂、餐饮单位销售和使用的猪肉100来自定点屠宰企业；入厂检出的病害猪无害化处理率达到100%确保对注水猪、病害猪不屠宰。其中大型企业达到95%以上；重点区域的制假售假重大违法活动基本得到杜绝。劳动防护用品等10类

6、产品生产企业100建立质量档案；基本解决无证生产的问题；获证企业生产产品的抽查合格率提高到90%以上。二、重点任务和保障措施全市专项整治的重点产品是:食用农产品、食品、涉及人身健康和安全的产品以及进出口商品；重点单位是:蔬菜生产基地、规模畜禽和水产品养殖场、屠宰（厂）场、饲料加工厂、食品生产加工企业及小作坊、农副产品批发市场、生鲜产品超市、小食杂店、小型餐馆以及药品生产经营企业等；重点区域是:农村和城乡结合部、食品生产比较集中的区域、无证照生产经营问题突出的区域以及制假售假屡打不绝、反复发生的区域。主要任务是开展以下八个专项整治：（一）农产品质量安全整治。对农业投入品使用、生产过程进行整治；加

7、强对种植养殖业产品农药残留和“瘦肉精”孔雀石绿”硝基呋喃”氯霉素”等禁用、限用药物残留的监测；查处生产、销售、使用国家明令禁止的农药违法行为；依法查处重点地区和重点市场生产销售不符合法定要求的农产品的行为。（二）重点查处无生产许可证生产加工婴幼儿配方乳粉、小麦粉、大米、酱油、醋、灭菌乳、巴氏杀菌乳、碳酸饮料、矿泉水、纯净水、方便面、饼干、冷冻饮品、白酒、葡萄酒和啤酒等16类食品的违法行为；加强对获证企业生产不合格产品和不能确保必备生产条件等违法行为的查处。针对家用电器、儿童玩具、劳动防护用品、汽车配件、低压电器、建筑钢材、人造板、扣件、电线电缆、燃气器具等10类涉及人身健康和安全的产品不按国家

8、强制性标准生产行为，生产加工食品和涉及人身健康安全的产品质量安全整治。严厉打击制售假冒伪劣食品、使用非食品原料和回收食品生产加工食品以及滥用食品添加剂的违法行为；坚决取缔无食品生产许可证等违法生产加工企业。大力开展治理整顿。全面普查生产企业情况，建立质量档案，推进10类产品生产企业加入产品质量电子监管网。严厉打击偷工减料、使用不合格原料生产及以假充真、以次充好、以不合格产品冒充合格产品的违法行为；坚决查处未取得生产许可证或3C认证进行生产、销售以及在经营活动中使用无证产品的违法行为。（三）落实食品质量市场准入、交易和退市的各项制度。加强对农村食品进货渠道和农村集市的管理，流通领域食品质量安全整

9、治。严格食品经营主体市场准入。落实区域监管责任；加大市场监管力度，严厉查处农副产品和食品批发市场、集贸市场、商场、超市、小商店、小食杂店无照经营、超范围经营以及经销过期变质、有毒有害、假冒伪劣食品等违法行为，严厉查处水产品经营中使用违禁药物或化学物质等违法违规行为；重点整治农村和城乡结合部、食品经营比较集中的区域，以及无照经营问题突出和制售假屡打不绝、反复发生的区域。（四）加强对农村、学校、建筑工地、农家乐旅游点餐饮和小型餐馆的食品卫生监管；严格推行餐饮业原料进货索证和验收制度，餐饮消费安全整治。全面实施餐饮单位食品卫生监督量化分级管理制度。进一步规范卫生许可和监督工作。餐饮单位卫生管理实现“

10、五统一”管理，即档案统一、标识统一、标准统一、制度统一、培训统一；严厉查处采购、使用病死或者死因不明的畜禽及其制品、劣质食用油、不合格调味品、工业用盐或非食品原料和滥用食品添加剂等违法行为。（五）加强产地检疫和屠宰检疫。对病死猪进行无害化处理，猪肉质量安全整治。加强生猪定点屠宰管理。做到不屠宰、不食用、不出售、不转运。推进动物疫病标识追溯体系和畜产品质量可追溯体系建设，无耳标的生猪不许调运，没有检疫（验）证明的猪肉不准销售；加强对猪肉市场和生产加工企业监管，严肃查处生产加工、销售病死猪肉、注水猪肉等违法行为，严防病死、注水、未经检疫（验）或检疫（验）不合格猪肉进入加工和流通环节。三、整治时间和

11、步骤主要分为以下三个阶段：全区专项整治行动从 年 月下旬开始至 结束。第一。动员发动阶段制订具体方案，分解工作目标，落实整治任务，做好发动部署。第二。集中整治阶段围绕确定的工作目标和重点，全面开展检查，集中进行整治。第三。巩固提高阶段（总结整治工作经验，组织督查验收，完善相关制度，巩固整治成果。四、组织领导和分工负责组织协调、指导、督促和检查专项整治的具体工作。具体分工是全区专项整治行动在市区政府统一领导下进行。区政府成立 区产品质量和食品安全领导小组。领导小组下设六个工作组和领导小组办公室。（一）区相关部门组成，农产品整治组。由区农业局牵头。负责落实农产品质量安全整治工作。（二）区相关部门组

12、成，生产加工食品和有关消费品整治组。由质监 分局牵头。负责落实生产加工食品和有关消费品的质量安全整治工作。（三）区相关部门组成，流通领域食品整治组。由工商 分局牵头。负责落实流通领域食品质量安全整治工作。（四）区相关部门组成，餐饮消费整治组。区卫生局牵头。负责落实餐饮消费安全整治工作。（五）市相关部门组成，猪肉整治组。由区农业局牵头。负责落实猪肉质量安全整治工作。（六）区相关部门配合，新闻信息组。由区政府办牵头。负责组织专项整治宣传和新闻发布会等工作。 区产品质量和食品安全领导小组实行例会制度，听取各乡镇、街道和各工作组专项整治工作情况的汇报，组织对各地、各有关部门专项整治工作进行督促检查和验

13、收。负责领导小组的日常工作。领导小组办公室与各乡镇、街道、各工作组实行联络员联系制度， 区产品质量和食品安全领导小组办公室设在质监 分局。定期通报专项整治有关工作安排和进展情况。五、工作要求（一）精心组织。各乡镇、街道和各有关部门要成立领导小组和相应工作机构，加强领导。指定专人负责，要结合各自实际，制订本区域专项整治实施细则；各牵头部门要按照有关要求，制定本部门、本行业的工作方案。方案中要明确具体的整治目标、任务和措施，并认真组织实施。对专项整治各项工作，要有部署、有检查、有考核。要为专项整治提供必要的人力、资金和技术装备保障，加强应急能力建设。（二）落实责任。全区专项整治实行工作目标责任制，

14、分解目标。按照属地管理和“谁主管、谁负责”原则，真正形成“地方政府对产品质量和食品安全负总责、监管部门各负其责、生产经营者为第一责任人”责任体系。各乡镇、街道要将专项整治的工作目标、任务和责任逐级落实到村、社区；各有关部门要按照全区产品质量和食品安全专项整治工作目标部门分解表见附件）将专项整治的工作目标、任务和责任落实到具体单位和个人。要严格责任追究制。对产品质量和食品安全突出问题长期得不到解决或因此发生事件的地方，要依纪依法追究主要负责人的责任；对在专项整治中失职渎职、包庇纵容制假售假活动的地方、部门负责人和有关责任人，要严肃查处。（三）密切配合。全区专项整治工作量大面广、涉及部门多，加强协

15、作。一项系统工程。各乡镇、街道和各有关部门要树立大局观念，围绕方案确定的目标和重点，做到令行禁止，协同配合，相互支持，搞好衔接，建立上下联动、部门联动、区域联动的工作机制。对重点产品、重点单位和重点区域，集中时间，集中力量，联合打击查处。专项整治中，要强化行政执法与刑事司法的衔接，对涉嫌构成犯罪的按照有关规定及时移送司法机关依法追究刑事责任。（四）标本兼治。各有关部门要严格贯彻执行有关法律法规和国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定履行监管职责，注重实效。做到公开、公平、公正、高效。整治工作不能走形式，要花力气，切实解决产品质量和食品安全方面存在突出问题，取得实际效果。整治工作要标本兼

16、治，治本上要下真功夫。要加快相关信息化建设，充分发挥有关行业协会和中介组织的作用。要认真实施食品等产品的质量追溯和召回制度，实行质量信用等级分类监管，逐步形成失信惩戒机制和长效监管机制。（五）营造氛围。要充分发挥报刊、广播、电视、网络等媒体的作用，积极宣传。大力宣传专项整治成果，及时揭露并曝光制售假冒伪劣产品的行为。要普及食品安全知识，大力宣传优质产品、优良品牌和优秀企业，正确引导消费。要完善举报投诉制度，广泛发动和正确引导公众参与，形成生产安全产品、销售安全产品、使用安全产品的良好社会氛围。专项整治期间，有关部门每月至少联合召开一次会议，发布权威信息，通报工作进展。质量与安全工作计划3一、加

17、强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科

18、室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用完善科室医疗质量管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、用药、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。质控小组要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班

19、制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。（相关制度学习计划见附件）五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家

20、属同意治疗意见的签字各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避免发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要

21、加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全工作计划4一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理组（包括安全管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理）、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务（满意度）质控组。2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理

22、行为，确保护理安全。3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部20xx年版三级综合医院评审标准实施细则，并在20xx年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效

23、果评价融为一体，直观体现持续改进效果。三、制定质控目标1、基础护理合格率902、特、一级（危重患者）护理合格率903、急救物品完好率100%4、消毒灭菌合格率1005、护理文书书写合格率956、病人对护理工作的满意度90%7、护理“三基”考试合格率100%8、手术安全核查率100%9、健康宣教覆盖率100%，患者知晓率90%10、年护理事故发生例数011、压疮风险评估率100%12、非难免压疮发生率013、跌倒、坠床风险评估率100%14、供应室无菌物品发放合格率100%。15、手术室术前访视率70%，术后访视率100%。四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结1、各科室制订年度质量控

24、制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。五、采取pdca的质量管理方法，实施x度质量控制1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。3、月护理质量检查。检

25、查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查12个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作

26、思路。6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议12次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组

27、，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开12次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。质量与安全工作计划5一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意

28、识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，诒喜税踩的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工

29、作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 。四、坚持以病人为中心险媛涫抵葱懈飨钜搅乒嬲轮贫取临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医

30、嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练欢咸岣咭交际踔柿俊加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

31、知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入忧恳搅浦柿靠己恕医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每

32、月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全工作计划6为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，巩固二甲医院创建成果，不断完善和改进护理质量与安全管理工作，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍1、不断完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，建立护理部、专项质控小组、科室质控小组组成的三级质控体系。2、护理质量与安全管理委员会根据卫生

33、部20xx年版二级综合医院评审标准实施细则，在20xx年护理质量评价标准的基础上，修订并完善专项质控组和护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。护理部要及时修订各组的检查标准，并解决专项质控项目过多，不结合实际的问题。3、护理质量与安全管理委员会各成员明确工作职责，落实工作内容。护理部负责全面综合检查，专项质控小组分为病房管理、分级护理、优质护理、健康教育、消毒隔离、护理文件书写、急救药品器械、特殊护理单元、护理技术操作9个小组。科室质控小组分为不同的专项、专人负责。护士长为科室护理质量管理的第一责任人，组织开展科室护理质量控制小组工作，明确职责并落实到位，并要求有

34、质控记录可查。4、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮护理小组、管道护理小组、跌伤护理小组、静脉输液护理小组、静脉输血护理小组。各小组提供技术指导，开展相关知识培训并考核，规范护理行为。不断提高护理人员对高危患者的风险评估意识，加强高危患者护理管理，确保护理安全，降低不良事件的发生率。5、不断提高护理质量与安全管理委员会成员检查质量，改进检查方法，优化流程，追踪有成效，体现持续改进效果。二、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制1、每季度护理质量综合检查及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对

35、性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。2、月护理质量检查。护理部专项质控组根据护理质量考核评价标准对各科室严格督导检查，并对上月存在的突出问题，追踪检查整改情况。并和护理部交流检查情况，在护士长例会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。并把每月督导检查发现的问题作为下月质量检查追踪的主要内容，检查实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录。3、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言，为提高科室护理质量出谋

36、划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。4、护士长夜查房。护理部安排护士长每周轮流进行护士长夜查房，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等，。5、各科室积极开展住院病人对护理工作满意度调查，通过对住院患者满意度调查,发现护理工作中存在的不足,有针对性地加强管理,提高护理服务质量，并将意见和建议报护理部，针对调查表中反应出的问题认真分析，持续改进。6、落实护理质量持续改进。科室监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部召开护士长例会，分

37、析产生原因，提出整改意见，追踪整改效果。7、坚持每季度召开住院患者工休座谈会，与患者及家属面对面沟通，畅所欲言，用心交流，拉近医患关系；不断改进护理工作、提高患者满意度。8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度，”科室按时上报护理部，护理部将组织各科室护士长对每件不良事件进行讨论、分析总结教训并将典型案例进行通报，警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。9、对未取得执业资格的护士不得独立上班必须实行专人带教。对今年新上岗的护士进行岗前理论、操作培训考核，要求人人过关。对加强护理实习生带教管理，7月份对实习生进行上岗前警示教育，避免差错发生。10.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严

38、格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。11、加强护士业务技能培训。按年初制定的培训计划，对全院护士分别组织理论考试，操作考核。12.加强专科护士培训与护士进修。拟定10名护理骨干到省州医院进修，涉及重症、血透、新生儿、手术室、骨科等专业。三、制定质控目标1、病房管理合格率902、分级护理合格率903、优质护理合格率904、健康宣教覆盖率 100%5、护理文书书写合格率956、急救物品完好率100%7、护理“三基”考试合格率100%8、年护理事故发生例数09、压疮风险评估率100%质量与安全工作计划7一、加强组建医疗

39、质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基

40、础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发病历书写规范、电子病历基本规范（试行）、中医病历书写基本规范和评分标准执行，处方书写按处方管理办法执行。三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。科室、服务标识规范、清楚

41、、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。医疗质量与安全管理小组工作计划2一、逐步完善质量控制中心组织机构

42、建设体系，建立健全质量评审标准（一）成立完善质控中心专家组。（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。按照卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行）及四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。（三）起草四川省儿科质控标准。逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为018周岁儿童的健康保驾护航。二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形

43、式进行现场督导检查全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作1。举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家

44、组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。2。编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关新生儿疾病诊疗培训的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。3。对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作（一）开展相关疾病信息上报。逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报

45、提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。利用已建成的四川省儿科质控中

46、心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。五、其他工作协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。医疗质量与安全管理小组工作计划3在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案参照卫生部2

47、0xx年三级专科医院评审标准实施细则，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。一、科室管理：1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。3、按科室实际情况制定工作计划，按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。二、医疗质量管理目标1、严格执行首诊医师负责制。2、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历90%。3、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。4、合理检查、合理用药；具体用药在病