郧西县门诊统筹 定点医疗机构 医疗服务协议.ppt

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1、郧西县门诊统筹郧西县门诊统筹定点医疗机构定点医疗机构医疗服务协议医疗服务协议甲方：乡（镇）卫生院 （以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）丙方：（以下简称丙方）为加强新农合门诊统筹监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参合人员利益，促进合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方依照县合管办出台的相关政策和管理规定，与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生室站（含乡镇卫生院门诊分部）门诊统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守，丙方代表县合管办对协议进行监督和指导。第一章第一章 门诊统筹操作规范门诊统筹操作规范第一条第一条 合作医疗处方：一式二份，用复写纸套写，按卫生部合作医疗

2、处方：一式二份，用复写纸套写，按卫生部“处方处方管理办法管理办法”规范书写（统一为中文书写），并在取药标记规范书写（统一为中文书写），并在取药标记“R”R”后填后填写诊断病名或臆断（存根联和核销联以处方标示为准）。写诊断病名或臆断（存根联和核销联以处方标示为准）。第二条第二条 门诊医生在接诊病人时必须先验门诊医生在接诊病人时必须先验“证证”、后诊查，处方完毕、后诊查，处方完毕后，即请患者或家属在处方左下方患者签名处签名，代签名患者须按后，即请患者或家属在处方左下方患者签名处签名，代签名患者须按手印（代签名字与手印必须同时存在）。由处方医生负责完成。手印（代签名字与手印必须同时存在）。由处方医生

3、负责完成。第三条第三条 处方划价必须有明细、有合计额、有补偿金额。前者明细、处方划价必须有明细、有合计额、有补偿金额。前者明细、合计额由司药填写，补偿金额由收费处填写。合计额由司药填写，补偿金额由收费处填写。第四条第四条 处方内凡签名者医生、司药、患者必须签其全名。处方内凡签名者医生、司药、患者必须签其全名。第五条第五条 收费处在实施收费和补偿之时，必须验收费处在实施收费和补偿之时，必须验“证证”，并在，并在“证证”内过录。同时填写内过录。同时填写“门诊补偿登记表门诊补偿登记表”，具体操作时应注意以下几点：，具体操作时应注意以下几点：（1 1）表内除）表内除“门诊登记序号门诊登记序号”、“核报

4、补偿金额核报补偿金额”、“监管员审核监管员审核人意见人意见”不填外，其余包括不填外，其余包括“单位名称单位名称”和和“机构负责人机构负责人”在内必须在内必须全部填写齐全，全部填写齐全，“初步诊断初步诊断”栏除填写检查项目外，其余均按处方栏除填写检查项目外，其余均按处方上病名填写。（上病名填写。（2 2）表内患者签名必须是患者及其家属亲自签名，收）表内患者签名必须是患者及其家属亲自签名，收费员不准代签！不会签字的请他人代签名患者须按手印（代签名字与费员不准代签！不会签字的请他人代签名患者须按手印（代签名字与手印同时存在）。（手印同时存在）。（3 3）栏内数字统计必须谁确、全面。（）栏内数字统计必

5、须谁确、全面。（4 4）字迹要）字迹要求清晰、易辨认。（求清晰、易辨认。（5 5）检查申请单必须划价。（）检查申请单必须划价。（6 6）坚持无）坚持无“证证”不不补。（补。（7 7）处方资料按表格顺序存放。）处方资料按表格顺序存放。第二章第二章 就诊管理及费用结算就诊管理及费用结算第六条第六条 乙方在接诊过程中应认真进行参合身份和医疗证识别。严格执行首乙方在接诊过程中应认真进行参合身份和医疗证识别。严格执行首诊负责制，做到诊负责制，做到“证与人、人与病证与人、人与病”、“病与药病与药”、“药与量药与量”、“量与钱量与钱”五相符，杜绝开五相符，杜绝开“人情方人情方”和和“大处方大处方”。第七条严

6、格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，使用城关合第七条严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药，使用城关合管站监制的统一复式处方、结算表格等相关资料。管站监制的统一复式处方、结算表格等相关资料。第八条第八条 甲方对乙方送审的结算资料进行审核，对违反规定的费用在当月结甲方对乙方送审的结算资料进行审核，对违反规定的费用在当月结算时予以扣减。算时予以扣减。第九条第九条 甲方对参合人员发生的医疗费用与乙方采用总量控制，甲方对参合人员发生的医疗费用与乙方采用总量控制，切块包干，切块包干，结余下转，超支负担的办法。结余下转，超支负担的办法。结算时间及程序。每月结算时间及程序。每月2020日将

7、本月结算资料（处方、核销单、台账、汇日将本月结算资料（处方、核销单、台账、汇总报表）报乡（镇）合管科审核，乡（镇）合管科审核无误后于当月总报表）报乡（镇）合管科审核，乡（镇）合管科审核无误后于当月2626号前号前将汇总报表报乡（镇）合管站复核，乡（镇）合管站在将汇总报表报乡（镇）合管站复核，乡（镇）合管站在2626号报表时一并交县号报表时一并交县合管办，县合管办终审后报县财政局社保股办理资金拔付手续，社保股于次合管办，县合管办终审后报县财政局社保股办理资金拔付手续，社保股于次月的月的1010日前（节假日顺延），将资金拔付到各乡镇门诊统筹专户，再从各乡日前（节假日顺延），将资金拔付到各乡镇门诊统

8、筹专户，再从各乡镇门诊统筹专户兑付到各门诊统筹定点医疗机构。镇门诊统筹专户兑付到各门诊统筹定点医疗机构。乙方乙方20102010年度接收参合农民门诊就诊，日均门诊医疗费定额标准为年度接收参合农民门诊就诊，日均门诊医疗费定额标准为-元，元，人日补偿封顶线为了人日补偿封顶线为了-元，门诊统筹基金补偿总额为元，门诊统筹基金补偿总额为 元，超出总额元，超出总额后乙方按本村门诊统筹基金流向比例负担，甲方不予支付。后乙方按本村门诊统筹基金流向比例负担，甲方不予支付。第三章第三章 奖罚细则奖罚细则第十条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以申第十条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者

9、，处以申报补偿额的四十倍罚款，并给予通报批评，情节严重者，取消其定点报补偿额的四十倍罚款，并给予通报批评，情节严重者，取消其定点医疗机构和执业资格：医疗机构和执业资格：1 1、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿的；、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿的；2 2、虚报病人、开假处方、张冠李戴，造成合作医疗基金损失的；、虚报病人、开假处方、张冠李戴，造成合作医疗基金损失的；3 3、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；4 4、开人情方，将斗欧致伤、酗酒、服毒、自残、自杀和交通事故等、开人情方，将斗欧致伤、酗酒、服毒、自残、

10、自杀和交通事故等医疗费纳入补偿的；医疗费纳入补偿的；5 5、肆意分解大处方进行分次补偿的；、肆意分解大处方进行分次补偿的；6 6、擅自增加收费项目、肆意抬高收费标准的；、擅自增加收费项目、肆意抬高收费标准的；7 7、误导患者签空头处方（表格），事后填充处方（表格）内容列入、误导患者签空头处方（表格），事后填充处方（表格）内容列入补偿的；补偿的；8 8、隐瞒合作医疗处方和发生补偿不上报，实施、隐瞒合作医疗处方和发生补偿不上报，实施“虚让假补虚让假补”，扰乱，扰乱补偿秩序的；补偿秩序的；9 9、串通患者，以假乱真，造成合作医疗基金损失的。、串通患者，以假乱真，造成合作医疗基金损失的。第十一条、合作

11、医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以第十一条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以申报补偿额的二十倍罚款，并给予通报批评：申报补偿额的二十倍罚款，并给予通报批评：1 1、因身份认证疏忽，造成合作医疗基金损失的；、因身份认证疏忽，造成合作医疗基金损失的；2 2、连续治疗三日以上无诊断、检查依据的（特殊病例除外）；、连续治疗三日以上无诊断、检查依据的（特殊病例除外）；3 3、将目录外药品纳入补偿的；、将目录外药品纳入补偿的；4 4、处方用药（材料）数量与实际用药（材料）数量不相符的；、处方用药（材料）数量与实际用药（材料）数量不相符的；5 5、处方无明细划价或划价与真实收费

12、不相符的；、处方无明细划价或划价与真实收费不相符的；6 6、违规使用激素的；、违规使用激素的；7 7、抗生素联用（静脉给药）超过二种以上的；、抗生素联用（静脉给药）超过二种以上的；8 8、处方（表格）内患者未签名或代签名患者未按手印的（处方、表、处方（表格）内患者未签名或代签名患者未按手印的（处方、表格的一、二联要求相同）；格的一、二联要求相同）；9 9、不按政策比例补偿而出现多补或少补现象的（要求：补偿到、不按政策比例补偿而出现多补或少补现象的（要求：补偿到“角角”，四舍五入）；，四舍五入）；1010、一天内重复补偿超过日封顶线的（未进行、一天内重复补偿超过日封顶线的（未进行“证证”内过录导

13、致异地内过录导致异地超封顶线补偿的由首诊机构负责）；超封顶线补偿的由首诊机构负责）；第十二条、合作医疗服务机构及其医务人员有下第十二条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以列情形之一者，处以100100元罚款，并给予通报批评：元罚款，并给予通报批评：1 1、对参合患者不予实施门诊补偿的（按人次计算）、对参合患者不予实施门诊补偿的（按人次计算）；2 2、不配合或拒绝稽查人员现场调查取证，或医疗、不配合或拒绝稽查人员现场调查取证，或医疗机构不按督办要求限期整改的（按人次计算）；机构不按督办要求限期整改的（按人次计算）；3 3、季度核算人平医药费超过县合站规定控制线的；、季度核算人平医

14、药费超过县合站规定控制线的；4 4、隐瞒真实收费不入账，给稽查工作和统计分析、隐瞒真实收费不入账，给稽查工作和统计分析工作造成困难的；工作造成困难的；5 5、投诉事宜真假不辨、混淆视听，经调查不实的。、投诉事宜真假不辨、混淆视听，经调查不实的。第十三条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以第十三条、合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以5050元罚款：元罚款：1 1、当月未进行门诊补偿资料公示的；、当月未进行门诊补偿资料公示的；2 2、不及时进行住院补偿和政策公示的；、不及时进行住院补偿和政策公示的；3 3、不及时登记门诊统筹家庭补偿台账或记录不全的；、不及时登记门诊

15、统筹家庭补偿台账或记录不全的；4 4、不及时过录门诊基金收支台帐或记录不全的；、不及时过录门诊基金收支台帐或记录不全的；5 5、不按月及时送报门诊补偿资料的（每月、不按月及时送报门诊补偿资料的（每月2020号、逢月必报）；号、逢月必报）；6 6、不按月填报、不按月填报村外患者补偿月报表村外患者补偿月报表的的7 7、补偿表格、门诊登记簿项目填写不全的；、补偿表格、门诊登记簿项目填写不全的；8 8、合作医疗档案资料未装订或保管不全的；、合作医疗档案资料未装订或保管不全的；9 9、处方不按规定书写的（要求：中文书写、字迹清晰、诊断明确、处方不按规定书写的（要求：中文书写、字迹清晰、诊断明确、输液有分

16、组、划价有明细、项目内容完整、标记事项清楚、医生司药输液有分组、划价有明细、项目内容完整、标记事项清楚、医生司药签全名等），（按人次计算）；签全名等），（按人次计算）；1010、处方内无补偿记录的（按人次计算）；、处方内无补偿记录的（按人次计算）；1111、合作医疗证内未进行补偿记录的（按人次计算）；、合作医疗证内未进行补偿记录的（按人次计算）；1212、无证实施补偿或填报证号与实际证号不相符的（按人次计算）；、无证实施补偿或填报证号与实际证号不相符的（按人次计算）；1313、目录内中药未实施合作医疗补偿的（按人次计算）；、目录内中药未实施合作医疗补偿的（按人次计算）；1414、不及时向就诊患

17、者宣传合作医疗补偿政策的；、不及时向就诊患者宣传合作医疗补偿政策的；第十四条、合作医疗监管人员有下列情形之一者，处以第十四条、合作医疗监管人员有下列情形之一者，处以100100元罚款，元罚款，情节严重者，取消其监管资格：情节严重者，取消其监管资格：1 1、擅自批准不属于合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；、擅自批准不属于合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；2 2、徇私舞弊、弄虚作假，造成合作医疗基金损失或不良影响的；、徇私舞弊、弄虚作假，造成合作医疗基金损失或不良影响的；3 3、在监管区域内不严格监管审核，听之任之，视而不见或忌讳干预，、在监管区域内不严格监管审核，听之任之，视而不

18、见或忌讳干预，造成不良影响的；造成不良影响的；4 4、在参合登记督导工作中不负责任，不能按时完成工作任务的。、在参合登记督导工作中不负责任，不能按时完成工作任务的。第十五条、参合患者及其相关人员有下列情形之一者，给予该参合农第十五条、参合患者及其相关人员有下列情形之一者，给予该参合农户停止享受合作医疗门诊补偿户停止享受合作医疗门诊补偿3636个月处罚，情节严重者，交治安机个月处罚，情节严重者，交治安机关处理：关处理：1 1、将、将合作医疗证合作医疗证借与未参合人员享受门诊补偿的；借与未参合人员享受门诊补偿的；2 2、在门诊医疗过程中拒绝出示、在门诊医疗过程中拒绝出示合作医疗证合作医疗证和其他证

19、件而无理取和其他证件而无理取闹的；闹的；3 3、暴力胁迫医务人员无原则实施门诊补偿的；、暴力胁迫医务人员无原则实施门诊补偿的；4 4、向合作医疗管理调查机关作伪证，扰乱监管工作秩序的。、向合作医疗管理调查机关作伪证，扰乱监管工作秩序的。第四章第四章 争议处理争议处理 第十六条第十六条 参合患者在乙方就诊发生医疗事故的，按参合患者在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所发生照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所发生的医疗费用，甲方不予支付。的医疗费用，甲方不予支付。第十七条第十七条 甲乙双方因故需要变更或终止协议时，甲乙双方因故需要变更或终止协议时，须提

20、前三个月通知对方（严重违规行为可随时通知终止协须提前三个月通知对方（严重违规行为可随时通知终止协议，取消定点资格），经双方协商同意后方可执行，否则议，取消定点资格），经双方协商同意后方可执行，否则所造成的一切后果由责任方承担。所造成的一切后果由责任方承担。第十八条第十八条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照照中华人民共和国行政复议法中华人民共和国行政复议法和和中华人民共和国行中华人民共和国行政诉讼法政诉讼法的有关规定，向上级卫生行政部门申请行政复的有关规定，向上级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。议或向人民法院提起行政诉讼。附附 则则 第十九条第十九条 本协议有效期自二一年一月一本协议有效期自二一年一月一日起至二一年十二月三十一日止。日起至二一年十二月三十一日止。第二十条第二十条 未尽事宜由甲乙双方协商签字补未尽事宜由甲乙双方协商签字补充协议；其效力与本协议相同。充协议；其效力与本协议相同。第二十一条第二十一条 本协议一式三份，甲、乙、丙本协议一式三份，甲、乙、丙各方各存一份。各方各存一份。甲方单位（盖章）：甲方单位（盖章）：甲方代表甲方代表（签字）：（签字）：乙方单位（盖章）：乙方单位（盖章）：乙方代表乙方代表（签字）：（签字）：丙方代表（签字）：丙方代表（签字）：丙方代表丙方代表（签字）：（签字）：