DVT长期抗凝优选方案ppt课件.pptx

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1、1在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确DVT长期抗凝的优选方案2在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效荟萃分析：长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险Hutten B,Prins M.Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001367u长期抗凝较短期抗凝显著降低长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达复发风险达82%(OR=0.1

2、8,95%CI0.13-0.26)3在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确ACCP9指南：所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝Kearon C,et al.Chest.2012;141(2 Suppl):e419S-94S.抗凝疗程抗凝疗程推荐等推荐等级级下肢远端下肢远端DVT3个月个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端首发下肢近端DVT继发于手术因素或非继发于手术因素或非手术因素手术因素3个月个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因无诱因长期治疗长期治疗(低至中出血风

3、险)2B3个月个月(高出血风险)1B再发无诱因的再发无诱因的VTE长期治疗长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗长期治疗1B(高出血风险为2B)4在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确平衡出血和血栓风险血栓再形成出血风险静脉血栓静脉血栓5-10%动脉血栓动脉血栓20-40%死亡率死亡率20-50%致残率致残率大出血大出血9-13%死亡率死亡率5在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所

4、提出的问题也很明确抗凝药物发展历史普通肝素普通肝素19301930s sATIII+Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂20022002IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂20042004ATIII+Xa+IIa(XaIIa)低分子肝素低分子肝素19801980s sII,VII,IX,X(ProteinC,S)华法林华法林19401940s sXa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂20082008IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s1990s6在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确VTE长期抗凝

5、：如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥?7在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确华法林长期抗凝：INR难达标u 在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标u 高达高达61.8%的患者出院时的患者出院时INR仍未达标仍未达标目前发现部分患者存在华法林抵抗的现象，目前发现部分患者存在华法林抵抗的现象，INR很难达标；很难达标；且患者依从性且患者依从性不好不好47%38.1%14.9%INR 3Steven B，et al.Adv Ther 2010;27(

6、9):623-633.8在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标）0.2%1.3%2.1%4.1%543210血栓出血INR持续达标1次INR不达标事件发生率(%)P=0.022P=0.026Witt DM,et al.J Thromb Haemost.2010;8(4):74

7、4-9.9在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确VTE长期抗凝：如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥?不推荐！疗效不足，未减少大出血10在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确阿司匹林在VTE二级预防领域的两项重要研究WARFASA 研究2012年5月ASPIRE 研究2012年12月Becattini C,et al.N Engl J Med 2012;366:1959-67.Brighton TA,et al.

8、N Engl J Med 2012;367:1979-87.11在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确WARFASA研究和ASPIRE研究结论不一致：阿司匹林在DVT长期治疗中疗效不确切Becattini C,et al.N Engl J Med 2012;366:1959-67.Brighton TA,et al.N Engl J Med 2012;367:1979-87.WARFASA研究：多中心、研究者发起、随机、双盲研究，纳入402例已完成6-18个月口服抗凝药治疗的首发无诱因VTE患者，随机接受阿司匹林100mg/

9、d(n=205)或安慰剂(n=197)治疗，阿司匹林组中位治疗24个月、中位随访24.8个月，安慰剂组中位治疗23.5个月、中位随访24.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血阿司匹林安慰剂036912156.6%11.2%每年VTE复发率(%)HR=0.5895%CI 0.36-0.93P=0.02WARFASA：阿司匹林较安慰剂显著降低VTE复发风险42%阿司匹林安慰剂02468104.8%6.5%每年VTE复发率(%)HR=0.7495%CI 0.526-1.05P=0.09ASPIRE：阿司匹林组VTE复发率与安慰剂组无显著性差异ASPIRE研究：随机、双盲、安慰剂对

10、照研究，纳入822例完成初始抗凝治疗(6周-24个月)的首发无诱因VTE患者，随机接受阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗，中位随访37.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血12在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确ASPIRE研究：阿司匹林的获益主要体现在减少动脉相关事件Brighton TA,et al.N Engl J Med 2012;367:1979-87.ASPIRE研究：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入822例完成初始抗凝治疗(6周-24个月)的首发无诱因VTE患者，随机接受

11、阿司匹林100mg/d或安慰剂治疗，中位随访37.2个月，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血主要血管事件发生率(%)阿司匹林安慰剂02468104.8%6.5%每年VTE复发率(%)HR=0.7495%CI 0.526-1.05P=0.09阿司匹林组VTE复发率低于安慰剂组，但无显著性差异阿司匹林组主要血管事件*发生率显著低于安慰剂组阿司匹林安慰剂0.02.04.06.08.010.06.09.0HR=0.6795%CI 0.49-0.91P=0.01*主要血管事件：包括VTE，心梗，卒中和心血管死亡的复合终点13在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习

12、，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确国际、国内指南均不推荐阿司匹林用于DVT初始或长期治疗Kearon C,et al.Chest.2012;141(2 Suppl):e419S-94S中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607ACCP9指南：推荐急性和需要延长治疗的VTE患者均采用抗凝治疗中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)：推荐DVT患者采用标准强度长期抗凝治疗。14在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确DVT长期抗凝：如何在降低VTE复发的同

13、时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥?不推荐！疗效不足，未减少大出血不推荐？疗效不确切，效果不如抗凝，且指南不推荐15在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确u入选人群：入选人群：确诊为症状性VTE，已采用利伐沙班或维生素K拮抗剂治疗6-12个月u研究设计：研究设计：主要疗效终点：主要疗效终点：VTE复发；主要安全性终点：大出血复发；主要安全性终点：大出血EINSTEIN Investigators.N Engl J Med 2010;363:2499-510.*EINSTEIN EXT研究：一天一次口服利

14、伐沙班对比安慰剂用于复发症状性静脉血栓栓塞症的长期预防爱因斯坦-EXT研究：入选人群和研究设计16在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确拜瑞妥显著降低VTE复发风险达82%10864200306090120150180210240270300 330360利伐沙班(n=602)安慰剂(n=594)HR=0.184;p0.0001累计事件发生率(%)至事件发作的时间(天)相对风险降低相对风险降低82%EINSTEIN Investigators.N Engl J Med 2010;363:2499-510.17在整堂课的教学中

15、，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确拜瑞妥与安慰剂相比，不增加大出血风险EINSTEIN Investigators.N Engl J Med 2010;363:2499-510.P=0.1118在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确利伐沙班被指南推荐用于DVT长期治疗2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南u长期治疗维生素K拮抗剂(如华法林)，直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)对预防复发有效中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外

16、科杂志.2012；27(7)：605-60719在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确利伐沙班临床抗凝治疗优势短效抗凝药无需监测凝血指标出血风险较小20在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确总结uDVT长期抗凝药物的选择应权衡VTE复发和大出血风险u华法林（包括低强度华法林）和抗血小板药的疗效、安全性或便利性存在不足。u拜瑞妥拜瑞妥显著降低VTE复发，且较安慰剂不增加大出血风险，是DVT长期抗凝的优选方案。21在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确谢谢！