康复医学科诊疗工作常规ppt课件.ppt
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1、康复医学科诊疗工作常规内容内容内容内容第一节第一节第一节第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规一、康复病历的特点一、康复病历的特点一、康复病历的特点一、康复病历的特点二、病历书写二、病历书写二、病历书写二、病历书写三、治疗处方三、治疗处方三、治疗处方三、治疗处方四、康复治疗记录四、康复治疗记录四、康复治疗记录四、康复治疗记录第二节第二节第二节第二节 康复医学科工作常规康复医学科工作常规康复医学科工作常规康复医学科工作常规一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规一、医疗质量管理常规一、医疗质
2、量管理常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规二、治疗室工作常规三、三、三、三、治疗室安全规范治疗室安全规范治疗室安全规范治疗室安全规范四、康复医学科仪器维护四、康复医学科仪器维护四、康复医学科仪器维护四、康复医学科仪器维护资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n第一节第一节第一节第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规康复医学科的病历和治疗处方书写常规n n一、康复病历的特点一、康复病历的特点一、康复病历的特点一、康
3、复病历的特点n n康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要全面康复的残疾人或(和)具有功能障碍的慢性病、面康复的残疾人或(和)具有功能障碍的慢性病、老年病患者,康复病历与其他临床科室的病历不老年病患者,康复病历与其他临床科室的病历不同,有其自身的特点,特别强调以功能障碍和功同,有其自身的特点,特别强调以功能障碍和功能评定为中心。能评定为中心。n n康复病历的特点康复病历的特点康复病历的特点康复病历的特点n n1 1以功能障碍为中心以功能障碍为中心n n2 2重视功能评定重视功能评定n n3 3注重综合评估注重综合评估n n4 4强调三期评定强调三期评定
4、资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n二、病历书写二、病历书写二、病历书写二、病历书写n n(一一一一)住院病历住院病历住院病历住院病历n n综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求,书写规范的要求。但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,也要充分反映出康复医学的特点。因此其病历的书写,也要充分反映出康复医学的特点。n n住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、住院病历的书
5、写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康功能评定、各种实验室检查、影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。复诊疗计划等几方面。n n一般资料一般资料n n包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位或工作单位)、入院日期、记录日期,病史陈述者、入院日期、记录日期,病史陈述者(如患如患者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者的关系者不能自述病史时,还要记录陈述者与患者的关系)及可及可靠性等。靠性等。n n主诉主诉n n患者就诊时最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状,以患者就诊时
6、最主要的症状、功能障碍及主要伴随症状,以及这些症状持续的时间。及这些症状持续的时间。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n现病史现病史n n应围绕主诉,叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、应围绕主诉,叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间、经过,症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随经过,症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随症状,疾病的趋势与诊治的经过,并了解患者的适应情况。症状,疾病的趋势与诊治的经过,并了解患者的适应情况。康复病历要侧重描述以下几个方面:康复病历要侧重描述以下几个方面:
7、n n(1)(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范围与时间。围与时间。n n(2)(2)功能障碍的内容、性质和程度。功能障碍的内容、性质和程度。n n(3)(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。n n(4)(4)疾病的趋势与以往诊治的情况疾病的趋势与以往诊治的情况。n n过去史过去史n n指患者过去的健康情况及患过何种疾病,应主要包括神经指患者过去的健康情况及患过何种疾病,应主要包括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。重系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼
8、吸系统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等,以点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤、手术等,以便了解患者之前的基础功能水平。便了解患者之前的基础功能水平。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n系统回顾系统回顾n n在标准的系统回顾病史中,康复医学科医师应着重神经系在标准的系统回顾病史中,康复医学科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。统、心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾。n n个人史个人史n n包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、文化程度、包括精神状况、生活方式、饮
9、食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居住条件等。专业、工作经历、收入、居住条件等。n n详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性,制定患详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性,制定患者康复治疗的计划和康复目标,并有助于对患者是否重返者康复治疗的计划和康复目标,并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导。n n家族史家族史n n了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。况及患者在家庭中承担的责任和义务等。n n心理社会史心理社会史n n目
10、的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。n n另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就
11、是原有资金的时间价值n n体格检查体格检查n n应包括临床体格检查的全部内容应包括临床体格检查的全部内容,重点注意以下方面:,重点注意以下方面:n n1.1.骨关节与肌肉系统骨关节与肌肉系统n n2.2.神经系统神经系统n n功能评定功能评定n n根据不同的疾病和功能障碍进行评定根据不同的疾病和功能障碍进行评定:n n脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定、日常生活活动能力的生活活动能力的BarthelBarthel指数评定、功能独立性测量指数评定、功能独立性测量(FIM)(FIM)、言语功能评定;言语功能评定;n n骨关节、肌肉或周围神
12、经疾病应进行关节活动度、肌力评骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度、肌力评定;脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。定;脊髓损伤应进行感觉功能、运动功能等专项评定。n n诊断诊断n n包括临床诊断和功能诊断包括临床诊断和功能诊断:n n临床诊断:应根据临床各专科疾病的诊断依据作出。临床诊断:应根据临床各专科疾病的诊断依据作出。n n功能诊断:一般包括残损、残疾和残障等水平的内容,目功能诊断:一般包括残损、残疾和残障等水平的内容,目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称。前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数
13、,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n康复诊疗计划康复诊疗计划n n根据患者的临床诊断和功能诊断,对存在有临床病症的应根据患者的临床诊断和功能诊断,对存在有临床病症的应作相应的医疗处理,主要还是针对康复患者主要的康复问作相应的医疗处理,主要还是针对康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力,确立短期和长期的康复题、功能障碍情况及残存的能力,确立短期和长期的康复目标,制订相应的康复治疗计划和治疗方法。目标,制订相应的康复治疗计划和治疗方法。n n二、病历书写二、病历书写二、病历书写二、病历书写n n(二二二二)门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历n n按照门诊病历
14、规范要求,其内容应包括:主诉、现病史、按照门诊病历规范要求,其内容应包括:主诉、现病史、既往史、查体和专科情况既往史、查体和专科情况(康复治疗处方应重点描述功能康复治疗处方应重点描述功能障碍的主要表现障碍的主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、处理方、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法法(包括临床用药及康复处方包括临床用药及康复处方)。n n三、治疗处方三、治疗处方三、治疗处方三、治疗处方n n康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中,应有诊断、治疗目的和具体实施方法,如治疗在处方中,应有诊断、治疗目的和具体实施方法,如治
15、疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管理提供永久记录,在以后事项等。治疗处方能为治疗和管理提供永久记录,在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据。的治疗和疗效评定中作为参考依据。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n四、康复治疗记录四、康复治疗记录四、康复治疗记录四、康复治疗记录n n康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录能很好地观察患者记录。每
16、次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应,同时也能反映治疗治疗的情况及治疗后的反应,同时也能反映治疗师的工作量,对科研的基本数据和资料的收集也师的工作量,对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用。有非常重要的作用。n n记录的内容与要求如下:记录的内容与要求如下:n n1 1治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。n n2 2记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应剂量、时间、特殊反应(如
17、局部有肿胀、烫伤、过如局部有肿胀、烫伤、过敏反应,以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反敏反应,以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等应等)。n n3 3疗程结束后可进行疗效的评定,同时可进行一疗程结束后可进行疗效的评定,同时可进行一些专项指标的观察与记录。些专项指标的观察与记录。n n4 4治疗师签名。治疗师签名。资金是运动的价值,资金的价值是随时间变化而变化的,是时间的函数,随时间的推移而增值,其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值n n附:附:附:附:PTPT治疗记录治疗记录治疗记录治疗记录n n姓名姓名姓名姓名:张张张张 性别性别性别性别:男男男男 年龄年龄年龄年龄:70:70岁岁岁岁
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