护理质量检查标准—临床护理质量管理.docx

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1、护理质量检查标准一临床护理质量管理（1。分）项目分值评价细则评价方法及扣分标准临 床 护 理 模 式101 .实施“以病人为中心”的责任制整体护理工作 模式，体现护理人员工作中的责任制。护理单 元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级 别及护士能力合理排班，满足患者需要。护士 排班体现连续性，尽量减少交接班次数。（5 分）2 .护理人员掌握分级护理的内容，依据临床护 理实践指南落实护理措施（3分）3 .有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 （2分）现场查看分级护理制度、护理级 别标识和提问护士相关分级护 理知识。1 .未实行责任制整体护理扣2 分。2 .分装护理制度与医院实际不 符扣1分

2、。3 .护理人员对分级护理的内容 掌握不全每人次扣1分。4 .无护理级别标识，扣1分； 护理级别与病情不符扣1分。病 情 评 估 与 观101 .按照管理制度要求做好入院评估，住院患者评 估率100% （1分）2 .根据管理制度要求，认真做好病情评估。病人 的病情评估应包括：生命体征监测、特殊指标 监测（如有创血压监测、心电监测、血糖监测、 血氧饱和度（SPO2）监测）、自理能力评估、 高危因素的风险评估、心理状态评估及各系统 的全面评估（如一般状态评估、循环系统评估、 呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统评估） 等。病情变化的风险评估主要包括：压疮、跌 倒、坠床、管路滑脱、误吸以及手术后并发

3、症 （肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或血 肿）。（1分）3 .按分级护理要求及患者病情需要做好病情观 察，发现异常及时汇报并积极处理。（1分）4 .责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：一 般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师； 主要诊断、第一诊断；主要病情：住院原 因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、 大小便、活动情况、心理状况等；治疗措施 及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日 期；主要辅助检查的阳性结果；主要护理 问题及护理措施；病情变化的观察重点。（5 分）5 .认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交 接班，交接内容全面，重点突出。（2分）现场查看病情评估管理制度和 提问

4、护士所分管患者病情评估 及诊疗护理情况。1 .未按制度要求评估扣1分， 评估内容与患者病情不符一 项扣0.1分。2 .护士观察病情不及时，延误 病情处理扣5分。3 .护士掌握病情不全面每项扣 0.5 分。4 .交接班制度落实不到位扣1 分。生 活 照 顾101 ,准确评估患者生活自理能力。（1分）2 .根据患者自理能力及病情，协助患者进食/水。（1分）3 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者做好 面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理和足部 清洁，保持头发、皮肤、指/趾甲清洁整齐。（2 分）4 .根据护理级别及患者自理情况，协助患者翻身、 有效咳嗽、床上移动，保持舒适卧位。（2分）5 .根据护理

5、级别及患者自理情况，为失禁患者保现场查看护士对所分管患者的 生活自理能力评估情况及生活 照顾落实情况1 .未进行患者生活自理能力评 估扣1分，患者生活自理能 力评估与患者实际病情不符 扣1分。2 .生活不能自埋的患者由家属 或护工完成口护、皮护、管 饲、会阴消毒/冲洗、吸痰等 任一护理工作扣5分。3 .需协助完成的生活护理，一 项不到位扣1分。项目分值评价细则评价方法及扣分标准护 理 措 施 落 实451 .护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操 作规范内容，并在工作中有效落实。（2分）2 .根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措 施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须向医嘱 下达医师进行核对

6、，确认后方可执行。（2分）3 .护士处理及执行医嘱后，护士及时签署时间、 姓名，执行时间与事实相符，与护理记录时 间一致。（2分）4 .饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规 范并与医嘱相符。（2分）5 .尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的 及注意事项，取得患者配合。（2分）6 . 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情 况，做好心理护理。（2分）7 .根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并 有记录，采取有效措施预防与处理护理并发 症。（3分）8 .严格执行查对制度，及时、准确给患者用药， 观察用药过程中的反应，发生异常及时汇报并 积极处理，有记录。（5分）9 .责任护士掌握化疗药

7、物的剂量、用法及注意事 项，了解抗肿瘤药物渗出或洒出时的应急处 理。（2分）10 .黄真执行输血技术操作规范；输血前严格执 行双人查对签名制度；输血过程中严密观察， 做好记录；护士熟知输血注意事项、输血反应 及处理方法。（5分）11 .做好各种管道的护理，如胃管、导尿管、引 流管、动静脉置管、气管插管等。（3分）12 .护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支 持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置 能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理， 并做好记录。（4分）13 .根据围手术期护理常规、评估制度和处置流 程，为围手术期患者提供规范的术前和术后护 理，各项治疗措施及时落实到位。（4分）14

8、.护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作 并发症的预防措施及处理流程。（3分）15 .使用恰当的质量监测指标并实施监测，持续 改进患者护理质量。（2分）16 .根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记 录。（2分）现场查看患者，询问患者及家 属，了解护理核心制度、工作流 程、护理常规及操作规范内容落 实情况。提问护士制度、流程、 常规相关内容，现场查看护士操 作。1 .核心制度、工作流程、护理 常规及操作规范内容不健全 扣1分。2 .医嘱处理相关内容一项不到 位扣1分。3 .治疗或护理操作时，未告知 相关内容，扣1分。4 .未关注患者心理、文化信仰 等每人次扣1分。5 .患者安全防范措施未落实扣

9、2 分。6 .未向格执行给药流程扣4分。 未掌握药物使用注意事项扣 1分。7 .未父格按照输血流程规范操 作，每项扣2分。8 .各种管道标识不清楚，护理 不到位扣2分。9 .护士对危重患者护理常规及 常见护理操作不熟练，每项 扣1分。10 .护理人员对常见护理操作并 发症预防措施及处理流程不 熟练，每人次扣1分。11 .未落实围手术期患者护理常 规及各项护理措施,每项扣2 分。12 .无恰当的专科质量监测指标 扣1分，未体现持续改进扣2 分。13 .对疑难病例未及时组织讨论 扣1分。健 康 教 育101 .有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患 者使用。（2分）2 .根据患者需求提供适宜的指

10、导内容和方式，对 指导效果进行评价。（2分）3 .做好患者的入院指导，包括：住院制度、病房 设施使用、住院环境、主管医护人员等。（2 务）4 .根据患者的需求向患者提供疾病及康复、饮食、 活动等相关知识，特殊检查治疗、用药的目的 及注意事项，手术的配合及注意事项等，患者 能知晓相关内容。（2分）5做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食 活动休息的要求及注意事项等，患者知晓相关现场查看专业健康教育资料，查 看、访谈患者及家属。1 .未告知患者相关健康教育内 容扣2分。2 .健康教育法料不符合专业特 点扣1分。3 .：意者不知遍教育相关知识一 项扣0.5分，患者不满思扣1 务。4 .患者及家属对

11、健康教育的依 从性低扣2分。项目分值评价细则评价方法及扣分标准内容。（2分）护 理 文 书151 .体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护 理记录、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写 按照山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版）规范执行。其余护理文书 按照医院相关规定执行。（2分）2 .护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。 （2分）3 .各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔、黑 色签字笔）及时，内容填写齐全无漏项、表述 准确，标点正确，字迹清晰。（2分）4 .护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写、 无正式中文译名的内容可使用外文。使用阿拉 伯数字书写日期和时间，采用24小时

12、制记录。（2分）5 .护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6,标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。（2 分）7 .护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签 字。（1分）8 .对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（2 分）现场查看各项护理文书书写情 况科室监管资料。1 .护理文书相关内容一项不符 合要求扣0.5分。2 .护理文书中摹仿或替他人签 名扣2分o3 .护理文书涂改一处扣0.5分。4 .缺整页护理记录造成病案不 完整扣5分。5 .护通文书中M录内容相互矛 盾一处扣2分。6 .护理文书不整洁（严重污迹、 页面破损）一处扣1分。7 .字迹潦草、不易辨认一处扣1 分。