一级医院工作制度与人员岗位职责hhmq.docx

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1、医院工作作制度与与人员岗岗位职责责行政管理理制度一、医院院领导干干部深入入科室制制度 （一）经经常深入入科室调调查研究究1、医医院领导导干部要要经常深深入所分分管的科科室，调调查研究究，直接接掌握情情况，抓抓好典型型，协助助总结推推广先进进经验。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能

2、科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要

3、从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议议制度1、院务务会：由由院长主主持，全全体院级级领导、各各科负责责人和有有关人员员参加。每每二周一一次，传传达上级级指示，研研究和安安排工作作。2、院院周会：由正、副副院长主主持，科科主任（负负责人）、护护士长及及各科负负责人参参加。每每二周一一次，传传达上级级指示，小小结上周周工作，布布置本周周工作。3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科

4、研、教学等工作情况。4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病

5、房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示示报告制制度凡有下列列情况，必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示报报告：11、严重重工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员

6、全全院力量量抢救的的病员时时；2、紧紧急手术术而病员员的单位位领导和和家属不不在时；3、发发生医疗疗事故或或严重差差错，损损坏或丢丢失贵重重器材和和贵重药药品，发发现成批批药品变变质时；4、收收治涉及及法律和和政治问问题以及及有自杀杀迹象的的病员时时；5、购购买贵重重医疗器器械及重重大经济济开支报报批时；6、增增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时；7、工工作人员员因公出出差、院院外会诊诊、参加加会诊、接接受院外外任务时时；8、参参加院外外进修学学习，接接受来院院进修人人员等。四、卫生生工作制制度1、把把爱国卫卫生运动动列入医医院工作作的议事事日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或

7、小小组，每每年至少少开会四四次。22、为服服务人群群提供卫卫生与健健康宣传传教育服服务，提提高卫生生与健康康意识，增增进服务务人群的的身体健健康素质质3、要要认真搞搞好室内内、环境境和个人人卫生，切切实贯彻彻饮食卫卫生“五、四四”制，认认真执行行隔离消消毒制度度，搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理，防止止污染和和交叉感感染。44、坚持持突击与与经常相相结合，建建立每日日清扫和和每周大大清扫的的卫生制制度，节节假日大大搞突击击卫生运运动。55、认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比，定期期公布检检查结果果。6、有有计划地地植草、种种树，美美化环境境。7、认认真做好好环境保保护工作作，按国国家规定定

8、，对“三废”（废水水、废气气、废渣渣）进行行无害化化处理。五、病历历管理制制度1、医院院应加强强病历管管理，严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例和医医疗事故故处理条条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

9、4、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转

10、借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。六、医疗疗统计制制度1、医院院必须建建立和健健全登记记、统计计制度。2、各

11、种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经

12、领导审阅后，上报卫生行政部门。9、医院院应逐步步做到通通过医院院信息系系统进行行统计工工作。七、入、出出院工作作制度1、医院院有各种种各类疾疾病有收收入住院院治疗的的标准、制制度或程程序。由由本院具具备执业业医师资资格的医医师通过过病情诊诊断来决决定住院院。2、医医师在实实践中还还要依据据医院现现有医疗疗资源（人人力、技技术、设设备等）能能够承受受的程度度来决定定，是否否可收入入住院，还还是应及及时转往往上级医医院诊疗疗。3、每每一个病病人从门门诊、急急诊收入入院时均均有完整整的记录录，应都都包含有有明确的的住院日日、入院院时的病病人身体体状态，精精神状况况的评价价，向病病人进行行说明，取取得

13、理解解与同意意。4、对对于需收收住重症症监护病病房等特特殊治疗疗的，应应明确地地向患者者及其家家属告知知收住的的理由、预预期效果果及费用用，取得得理解与与同意，患患者运送送途中要要保障其其安全55、危重重症患者者转院前前应明确确地向患患者及其其家属告告知转院院的理由由、可能能的后果果、途中中可能的的意外，取取得理解解与同意意，有转转院记录录，并与与上级医医院取得得联系，必必要时可可派医务务人员护护送。77、患者者出院应应由本科科的主治治医师或或上级医医师查房房决定，并并提前一一天通知知住院处处办理出出院手续续。病房房护理人人员应依依结帐单单发给出出院证、出出院小结结等文件件，并清清点收回回病员

14、住住院期间间所用医医院的物物品。88、医师师、护士士有责任任根据病病情为出出院病人人给予必必要的服服药指导导、营养养指导、康康复训练练指导、生生活或工工作中的的注意事事项等信信息服务务。9、逐逐步做到到由负责责治疗病病人的医医师或上上级医师师进行首首次出院院随访，通通过病历历记录向向社区医医疗服务务机构介介绍诊疗疗情况，以以保持服服务连贯贯性。110、病病情不宜宜出院而而病员或或家属要要求自动动出院者者，医师师应加以以劝阻，充充分说明明可能造造成的不不良后果果，如说说服无效效者应报报请科主主任批准准，则由由病员或或其家属属在病历历中签署署相关知知情文件件后办理理出院手手续，方方可离院院。经主主

15、治医师师通知出出院而不不出院者者，通知知所在单单位或有有关部门门接回或或送回。八、住院院处工作作制度1、出入入院病员员统一由由住院处处办理手手续。根根据病情情，合理理收住病病员。病病房无空空床，不不得预办办住院手手续。22、病员员凭医师师开具之之住院证证、门急急诊病历历、公费费医疗证证、医疗疗保险证证到住院院处办理理手续，自自费者按按规定预预交住院院费，住住院处再再通知病病区。危危重病员员可先住住院后补补办手续续。3、病病员住院院应登记记其联系系人的姓姓名、住住址、电电话号码码、身份份证号等等病历首首页栏目目，进行行必要的的卫生处处理。传传染病员员住院必必须严格格进行卫卫生处理理。医务务人员要

16、要主动、热热情地接接待住院院病员，介介绍住院院规则及及病房有有关制度度。4、住住院处应应每日与与病区联联系，了了解病床床使用及及周转情情况。55、对一一时不能能入院的的病员要要耐心解解释，请请其等床床住院。6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。九、探视视、陪伴伴制度1、探视视和陪伴伴人员必必须遵守守院规，听听从医务务人员的的指导，不不得擅自自翻阅病病历和其其他医疗疗记录，不不得私自自将病员员带

17、出院院外，不不要谈论论有碍病病员健康康和治疗疗的事宜宜，不要要吃病员员的食品品和使用用病员的的用具，不不在病员员床上睡睡觉。要要保持病病房整洁洁安静，不不准吸烟烟。要爱爱护公物物，节约约水电。2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十、挂号号工作制制度1、 门诊患者者，应先先挂号后后诊病（危危重抢救救例外），对对出诊的的科室的的各级医医师有公公示栏。2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊

18、科室。4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十一、医医院职工工培训制制度（一） 岗前教育育制度（992-44）1、医医院要对对每年新新分配到到岗的职职工实行行上岗前前教育。岗岗前集中中培训的的时间不不得少于于一周。2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教

19、育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从

20、严要求，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十二、社社会监督督制度1、 医院内要要设立社社会监督督电话和和意见箱箱，有专专人负责责管理。2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在

21、地区群众的反映与意见。3、不定期向病人发放“调查满意度问卷表”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十三、医医德教育育和医德德考核制制度1、医院院须把医医德教育育和医德德医风建建设作为为目标管管理的重重要内容容。2、医院须须认真贯贯彻执行行卫生部部颁发的的医务务人员医医德规范范及实施施办法。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋

22、升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十四、档档案管理理制度1、医院院全部档档案（病病案除外外）实行行集中统统一管理理，各类类档案按按要求于于相应期期限内统统一归档档，任何何科室或或个人不不得长期期或私自自保存应应归档的的文件资资料保证证档案的的完整、准准确、系系统。22、根据据需要编编制各种种检索工工具，并并利用计计算机进进行检索索，开展展档案编编研工作作，积极极开展档档案利用用工作，提提高利用用效果。3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借

23、阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。7、档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十五、医医院应急急管理制制度1、为使使在遭

24、遇遇灾害与与突发公公共卫生生事件危危害时能能够顺利利渡过，医医院要有有医院紧紧急状态态管理预预案与实实行的体体制，同同时在思思想上要要有充分分的准备备。2、制制定突发发事件（包包括公共共卫生事事件、灾灾害事故故等）应应急管理理预案文文件，并并定期组组织演练练。3、院院长是实实施“医院的的灾害与与突发公公共卫生生事件应应急管理理”是的责责任者，院院领导班班子是组组织决策策层，中中层干部部是承担担具体贯贯彻实施施的职责责，各级级各类人人员是执执行者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应

25、急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。十六、卫卫生技术术人力资资源管理理制度1、医院院聘用具具备资质质的卫生生专业技技术人员员是保障障医疗质质量与病病人安全全的基本本准则。2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3、医院有人力资源配置原则与工作

26、岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服

27、务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。十七、医医院各种种标示管管理制度度1、医院院要设立立醒目、明明晰的诊诊疗区域域指示标标识和路路标，并并责成专专人负责责管理。2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统

28、通用标示按卫生部统一规定制作。3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。十八、消消防与安安全管理理制度1、全面面落实国国家公安安部关于于机关关、团体体、企业业、事业业单位消消防安全全管理规规定的的要求。2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确

29、职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染

30、性菌种的部门应当作为重点部门管理。6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。十九、投投诉处理理管理制制度1、医院院设有专专门部门门（或专专人）负负责患者者的投诉诉接待工工作，有有工作规规范与记记录文件件；对

31、投投诉的问问题应及及时与相相关科室室部门通通报，对对重大事事件投诉诉的信息息迅速报报告院领领导。22、公布布投诉电电话、信信箱，建建立适宜宜的投诉诉处理的的流程，3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十、医医院信息息公示制制度1、医医院信息息公示是是医院的的责任，医医院公示示的

32、信息息做到真真实、可可靠，严严禁发布布虚假信信息。22、医院院信息公公示工作作由院长长办公室室负责管管理，设设置医院院发言人人，定期期或不定定期发布布医院重重要信息息。3、利利用多种种形式公公示医疗疗服务相相关信息息，如医医疗服务务项目、服服务流程程、医疗疗质量、医医疗费用用、服务务绩效等等。4、向社会会公开收收费项目目和标准准，在显显著位置置通过多多种方式式，如公公示栏、价价目表等等，公示示医疗服服务价格格、常用用药品和和主要医医用耗材材的价格格。5、医医疗服务务与收费费标准相相关信息息，做到到由专人人负责和和定期更更新。二十一、员员工意外外伤害（含含感染、化化学、放放射等）管管理制度度1、

33、医院院应制定定有防止止与处理理感染（包包括化学学、放射射等）与与职业损损伤意外外事件的的管理文文件，提提供员工工以遵循循。2、医医院根据据国家现现行法律律、法规规（如：安全生生产、劳劳动保护护等）的的要求，制制定有对对员工遭遭受感染染（包括括化学污污染）与与职业损损伤后的的处理程程序与整整改措施施。3、应应能如实实地追踪踪员工遭遭受感染染与职业业损伤的的原因，制制定有避避免类似似事件再再发的措措施。44、应有有对员工工进行遭遭受感染染与职业业损伤（含含化学损损伤等各各类损伤伤）时紧紧急处理理的基本本知识与与程序的的教育和和培训，使使其能知知晓相关关的基本本知识与与程序。二十二、医医院依法法维护

34、病病人权利利的制度度1、病人人最基本本的权利利是有权权获得适适宜的医医疗诊治治2、享享受平等等医疗权权，凡病病人不分分性别、国国籍、民民族、信信仰、社社会地位位和病情情轻重，都都有权受受到礼貌貌周到、耐耐心细致致、合理理连贯的的诊治服服务；33、享受受安全有有效的诊诊治，凡凡病情需需要，有有助于改改善健康康状况的的诊断方方法、治治疗措施施、护理理条件，都都有权获获得；44、有权权要求清清洁、安安静的医医疗环境境，并有有权知道道经管医医生及护护士的姓姓名；55、有权权了解有有关诊断断、治疗疗、处置置及病情情预后等等确切内内容和结结果，并并有权要要求对此此做出通通俗易懂懂的解释释。从医医疗角度度不

35、宜相相告的或或当时尚尚未明确确诊断的的，应向向其家属属解释。6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。8、有拒绝治疗的权利9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。11、有要求保密的权利12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的

36、个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。17、医

37、院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十三、患患者知情情同意告告知制度度1、患者者知情同同意即是是患者对对病情、诊诊疗（手手术）方方案、风风险益处处、费用用开支、临临床试验验等真实实情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、接接受与拒拒绝的权权利。22、履行行患者知知情同意意可根据据操作难难易程度度、可能能发生并并发症的的风

38、险与与后果等等情况，决决定是口口头告知知或是同同时履行行书面同同意手续续。3、由由患者本本人或其其监护人人、委托托代理人人行使知知情同意意权，对对不能完完全具备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。44、医院院需要列列出对患患者执行行书面“知情同同意”的目录录，并对对临床医医师进行行相关培培训，由由主管医医师用以以患者易易懂的方方式和语语言充分分告知患患者，履履行签字字同意手手续。55、对急急诊、危危重患者者，需实实施抢救救性手术术、有创创诊疗、输输血、血血液制品品、麻醉醉时，在在患者无无法履行行知情同同意手续续又无法法与家属属联系或或无法在在短

39、时间间内到达达，病情情可能危危及患者者生命安安全时，应应紧急请请示报告告科主任任、医务务处，院院总值班班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手

40、术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。二十四、医医院院务务公开制制度1、 医院院务务，除涉涉及国家家秘密、公公共安全全，依法法受到保保护的商商业秘密密和个人人隐私以以外，原原则上应应予公开开，并做做到政策策依据公公开、程程序规则则公开、工工作过程程公开、实实施结果果公开。2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结

41、，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5、每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。医疗管理理制度一、急诊诊工作制制度1、各级级各类医医疗机构构中凡称称“医院”者均应应设置急急诊科（室室），实实行244 小时时开放随随时应诊诊，节假假日照常常接诊。根根据医院院的功能能任务，设设置相应应内部工工作部门门，医院院并能为为急诊患患者提供供药房、检检验、医医学影像像等及时时连贯的的服务。2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的

42、管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难

43、、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院

44、观察时间一般不超过三天（72 小时）。10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救救室工作作制度1、抢救救室专为为抢救病病员设置置，其他他任何情情况不得得占用，设设有危重重症抢救救流程图图。2、一一切抢救救药品、物物品、器器械、敷敷料均须须放在指指定位置置，并有有明显标标记，不不准任意意挪用或或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以

45、备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。三、急诊诊观察室室制度1、不符符合住院院条件，但但根据病病情尚须须急诊观观察的病病员，可可留观察察室进行行观察。2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计

46、划，指出重点工作。4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。四、门诊诊工作制制度1、医院院应有一一名副院院长分工工负责领领导门诊诊工作。各各科主任任、副主主任应加加强对本本科门诊诊的业务务技术领领导。各各科（特特别是内内、外、妇妇科等）应应确定一一位主治治医师或或高年住住院医师师协助科科主任领领导本科科的门诊诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗

47、护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。10、门门诊标示示清晰明明白，设设有导诊诊服务工工作人员员，要做做到关心心体贴病病员，态态度和蔼蔼，有礼礼貌，耐耐心地解解答问题题。尽量量简化手手续，有有计划地地安排病病员就诊诊。111、门诊诊应经常常保持清清洁整齐齐，改善善候诊环环境，加加强候诊诊教育，宣宣传卫生生防病、计计划生育育和优生