医疗机构临床实验室管理办法配套文件33829.docx

《医疗机构临床实验室管理办法配套文件33829.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构临床实验室管理办法配套文件33829.docx（190页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院管理评价指南（2008年版）为加强医院院管理，科科学、客观观、准确地地评价医院院管理，指指导医院强强化内涵建建设，坚持持“以病人为为中心”，提高管管理水平，持持续改进医医疗质量，保保障医疗安安全，改善善医疗服务务，控制医医疗费用，为为人民群众众提供安全全、有效、方方便、价廉廉的医疗卫卫生服务，根根据医疗卫卫生管理法法律、法规规、规章，制制定本指南南。一、医院管管理（一）依法法执业。1 严格执行医医疗卫生管管理法律、法法规、规章章、诊疗护护理规范。2 严格按照卫卫生行政部部门核定的的诊疗科目目执业，医医院及科室室命名规范范。3 不使用非卫卫生技术人人员从事诊诊疗活动。4 专业技术人人员具备相

2、相应岗位的的任职资格格，不超范范围执业。5 按照规定申申请医疗机机构校验。6 按照规定发发布医疗广广告。（二）组织织机构和管管理。1 医院管理组组织机构设设置合理，满满足管理工工作需要。2 有完整的规规章制度和和岗位职责责，并能及及时修订完完善，职工工熟悉本岗岗位职责及及相关规章章制度。3 实行院长负负责制，建建立科学决决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 建立院、科科两级管理理责任制，院院、科级领领导了解和和掌握国家家有关医疗疗卫生管理理法律、法法规、规章章及有关卫卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培

3、训，不断提高科学管理水平。5 制定年度工工作计划和和中、长期期发展规划划，内容包包括学科建建设和人才才梯队建设设，并组织织实施。（三）人力力资源管理理。1 有适宜的人人力资源配配置方案，落落实岗位职职务聘任制制，卫生专专业技术人人员学历和和专业结构构合理，满满足医院功功能任务和和管理的需需要。2 建立卫生专专业技术人人员准入、考考核、评价价体系，落落实医师考考核办法，建建立专业技技术档案。3 建立卫生专专业技术人人员岗前培培训、继续续教育和梯梯队建设制制度并组织织实施。4 加强重点学学科建设和和人才培养养，建立学学科带头人人选拔机制制。5 建立激励和和奖惩制度度，完善医医院奖金分分配综合目目标

4、考核机机制，实行行按岗位、工工作量、服服务质量和和工作绩效效取酬的分分配机制。（四）应急急管理。1 有突发事件件（突发公公共卫生事事件、灾害害事故等）应应急预案并并组织演练练。2 承担突发事事件紧急医医疗救援任任务。3 及时、妥善善处理医院院突发事件件。（五）信息息系统。1 医院信息系系统符合医医院信息系系统基本功功能规范，满满足医院管管理和临床床工作需要要。2 信息系统运运行稳定、安安全和高效效，可连续续、系统、准准确收集、整整理、分析析和反馈医医院管理和和医疗质量量控制等所所需要的信信息，能够够与其他医医疗机构、卫卫生行政部部门及相关关部门实现现信息共享享。3 严格执行保保密制度，实实行信

5、息系系统操作权权限分级管管理，保障障网络安全全，保护患患者隐私。（六）财务务与价格管管理。1 贯彻落实会会计法、预预算法、审审计法、医医院会计制制度和医医院财务制制度等相相关规定，只只设置一个个财务管理理部门，集集中统一规规范财务管管理，加强强预算管理理和内部审审计，医院院、部门、科科室无账外外账和“小金库”。2 建立规范的的经济活动动决策机制制和程序，实实行重大经经济事项领领导负责制制和责任追追究制。3 实行医院成成本核算，降降低运行成成本。控制制医院资产产负债率，保保障国有资资产安全。4 无科室承包包，医务人人员收入分分配不与医医疗服务收收入直接挂挂钩。5 按照价格格法等有有关价格政政策，

6、严格格执行医疗疗服务收费费和药品价价格。无国国家规定之之外收费项项目，无分分解项目、比比照项目收收费和重复复收费。6 执行国家药药品、高值值耗材集中中招标采购购政策和价价格政策规规定。7 实行医疗服服务价格公公示制度，向向社会公开开收费项目目和标准，采采取价格查查询、费用用日清等措措施，提高高收费透明明度。及时时答复患者者的费用查查询，处理理价格投诉诉。8 费用结算方方式便捷。（七）后勤勤保障管理理。1 有适宜的后后勤保障管管理组织、规规章制度与与人员岗位位职责。后后勤保障服服务能够坚坚持“以病人为为中心”的服务理理念，满足足医疗服务务流程需要要。2 水、电、气气、物资供供应等后勤勤保障满足足

7、医院运行行需要。3 为员工提供供餐饮服务务，为患者者提供营养养膳食指导导，提供营营养配餐和和治疗饮食食，满足患患者治疗需需要，保障障饮食卫生生安全。4 医疗废物和和污水管理理和处置符符合规定。5 安全保卫组组织健全，制制度完善，人人员、设备备、设施满满足要求。（八）医疗疗仪器设备备管理。1 有适宜的医医疗仪器设设备管理保保障组织、规规章制度与与人员岗位位职责。2 建立健全设设备、设施施论证、招招标、采购购、保养、维维修、更新新和应用分分析制度。3 按照大型型医用设备备配置与使使用管理办办法的规规定，合理理配置使用用甲、乙类类大型医疗疗设备。4 有保障设备备处于完好好状态的制制度与规范范，急救生

8、生命支持系系统仪器设设备保持待待用状态，建建立全院应应急调配机机制。（九）院务务公开管理理。1 建立院务公公开的领导导体制和工工作机制，落落实院务公公开的领导导和组织实实施工作。2 动员广大职职工充分行行使民主权权力，积极极参与院务务公开。3 院务公开内内容符合规规定。4 院务公开形形式体现便便利、快捷捷、有效的的原则。二、医疗质质量管理与与持续改进进（一）医疗疗质量管理理组织。1 建立院、科科两级医疗疗质量管理理组织，院院长为医疗疗质量管理理第一责任任人，定期期专题研究究医疗质量量和医疗安安全工作，科科主任全面面负责科室室医疗质量量管理工作作。2 医疗质量管管理职能部部门组织实实施全面医医疗

9、质量管管理，指导导、监督、检检查、考核核和评价医医疗质量管管理工作，严严格监管记记录，定期期分析，及及时反馈，落落实整改。建建立多部门门医疗质量量管理协调调机制。3 建立医疗质质量管理组组织，包括括医疗质量量管理委员员会、伦理理委员会、药药事管理委委员会、医医院感染管管理委员会会、病案管管理委员会会、输血管管理委员会会和护理质质量管理委委员会等，定定期研究医医疗质量管管理等相关关问题。（二）全程程医疗质量量与安全管管理和持续续改进。1 制定医疗质质量与安全全管理和持持续改进方方案并组织织实施。2 定期进行全全员医疗质质量和安全全教育，牢牢固树立医医疗质量和和安全意识识，提高全全员医疗质质量管理

10、与与改进的意意识和参与与能力。3 强化“基础础理论、基基本知识、基基本技能”培训，严严格执行诊诊疗技术操操作规范，遵遵循诊疗常常规。4 认真执行医医疗质量和和医疗安全全的核心制制度，包括括首诊负责责制度、三三级医师查查房制度、疑疑难病例讨讨论制度、会会诊制度、危危重患者抢抢救制度、手手术分级制制度、术前前讨论制度度、死亡病病例讨论制制度、分级级护理制度度、查对制制度、病历历书写基本本规范与管管理制度、交交接班制度度、临床用用血审核制制度等。实实行医疗质质量责任追追究制。5 完善各类会会诊制度，医医师外出会会诊严格执执行医师师外出会诊诊管理暂行行规定。6 建立医疗风风险防范、控控制和追溯溯机制，

11、按按规定报告告医疗不良良事件，不不隐瞒和漏漏报。（三）医疗疗技术管理理。1 医疗技术服服务与功能能和任务相相适应，符符合诊疗科科目范围，符符合医学伦伦理原则，技技术应用保保障安全、有有效。2 医疗技术管管理符合规规定，建立立健全医疗疗技术和人人员资质准准入、分级级管理、监监督评价和和档案管理理制度。3 建立医疗技技术风险预预警机制，制制定和完善善医疗技术术损害处置置预案，并并组织实施施。对新开开展医疗技技术的安全全、质量、疗疗效、费用用等情况进进行全程追追踪管理和和评价，及及时发现医医疗技术风风险，采取取相应措施施，降低风风险。4 科研项目的的医疗技术术符合法律律、法规和和医学伦理理原则，按按

12、规定审批批。在科研研过程中，充充分尊重患患者的知情情权和选择择权，签署署知情同意意书，保护护患者安全全。5 不应用未经经批准或已已经废止和和淘汰的技技术。（四）主要要专业部门门医疗质量量管理与持持续改进。1 非手术科室室医疗质量量管理与持持续改进（1） 实行患者病病情评估制制度，遵循循诊疗规范范制定诊疗疗计划，并并进行定期期评估，根根据患者病病情变化和和评估结果果调整诊疗疗方案。（2） 加强运行病病历的监控控与管理，落落实核心制制度和规范范要求，提提高医疗质质量，保障障治疗安全全、及时、有有效、经济济。（3） 落实三级医医师负责制制，加强护护理管理。（4） 规范治疗，合合理用药，严严格执行抗抗

13、菌药物临临床应用指指导原则及及其他药物物治疗指导导原则、指指南。（5） 有危重病人人抢救流程程，规范三三级医师报报告和职责责，提高抢抢救成功率率；严格并并发症和医医院感染事事件报告制制度，不瞒瞒报和漏报报。（6） 按手术诊疗疗管理有创创诊疗操作作。（7） 开展重点病病种质量监监控管理。2 手术科室医医疗质量管管理与持续续改进（1） 实行患者病病情评估制制度，遵循循诊疗规范范制定诊疗疗计划，并并进行定期期评估，根根据患者病病情变化和和评估结果果调整诊疗疗方案。（2） 实行手术资资格准入、分分级管理制制度，重大大手术报告告、审批制制度。（3） 加强围手术术期质量控控制，重点点是术前讨讨论、手术术适

14、应症、风风险评估、术术前查对、操操作规范、术术后观察及及并发症的的预防与处处理、医患患沟通制度度的落实。术术前：诊断断、手术适适应症明确确，术式选选择合理，患患者准备充充分，与患患者沟通并并签署手术术和麻醉同同意书、输输血同意书书等，手术术前查对无无误。术中中：手术操操作规范，输输血规范，意意外处理措措施果断、合合理，术式式改变等及及时告知家家属或委托托人。术后后：观察及及时、严密密，早期发发现并发症症并妥善处处理。提高高术前诊断断与病理诊诊断相符率率。（4） 麻醉工作程程序规范，术术前麻醉准准备充分，麻麻醉意外处处理及时，实实施规范的的麻醉复苏苏全程观察察。（5） 加强运行病病历的监控控与管

15、理，落落实核心制制度和规范范要求，提提高医疗质质量，保障障治疗安全全、及时、有有效、经济济。（6） 落实三级医医师负责制制，加强护护理管理。（7） 规范治疗，合合理用药，严严格执行抗抗菌药物临临床应用指指导原则及及其他药物物治疗指导导原则、指指南。（8） 有危重病人人抢救流程程，规范三三级医师报报告和职责责，提高抢抢救成功率率；严格并并发症和医医院感染事事件报告制制度，不瞒瞒报和漏报报。（9） 采取有效措措施，缩短短择期手术术患者术前前平均住院院日。3 门诊工作医医疗质量管管理与持续续改进（1） 门诊布局合合理，符合合医院感染染预防与控控制要求。（2） 有分诊、导导诊服务，落落实首诊负负责制和

16、科科间会诊制制度。（3） 依据工作量量及需求，合合理配置专专业技术人人员，落实实普通门诊诊、专科门门诊、专家家门诊职责责，提高门门诊确诊能能力，保障障门诊诊疗疗质量。（4） 规范门诊医医疗文书，有有书写质量量监控措施施。（5） 制定突发事事件预警机机制和处理理预案，提提高快速反反应能力。（6） 开展多种形形式的门诊诊诊疗服务务，满足患患者不同就就医需要，方方便患者就就医。（7） 严格执行传传染病预检检分诊制度度和报告制制度。4 急诊医疗质质量管理与与持续改进进（1） 急诊科独立立设置，急急诊专业队队伍稳定，人人员相对固固定，设备备设施完备备，布局合合理，满足足急诊工作作需要，符符合医院感感染控

17、制要要求。（2） 急诊医务人人员经过专专业培训，能能够胜任急急诊工作，急急诊抢救工工作由主治治医师以上上（含主治治医师）主主持或指导导，不断提提高急危重重症患者抢抢救成功率率。（3） 急救设备、药药品处于备备用状态，急急诊医护人人员能够熟熟练、正确确使用各种种抢救设备备，熟练掌掌握心肺复复苏急救技技术。（4） 加强急诊质质量全程监监控与管理理，落实核核心制度，尤尤其是首诊诊负责制和和会诊制度度，急诊服服务及时、安安全、便捷捷、有效，提提高急诊分分诊能力，建建立急诊“绿色通道道”，科间紧紧密协作。建建立与医院院功能任务务相适应的的重点病种种（创伤、急急性心肌梗梗死、心力力衰竭、脑脑卒中等）急急诊

18、服务流流程与规范范，保障患患者获得连连贯医疗服服务。（5） 加强急诊留留观患者管管理，提高高需要住院院治疗急诊诊患者的住住院率，急急诊留观时时间平均不不超过722小时。（6） 急诊抢救医医疗文书书书写规范、及及时、完整整。（7） 医患沟通充充分。 5 重症监护病病房医疗质质量管理与与持续改进进（1） 重症监护病病房布局合合理，人员员、设备、设设施配备与与其功能、任任务相适应应，科间紧紧密协作，保保障诊疗工工作需要。（2） 建立健全重重症监护病病房质量管管理制度，并并组织实施施。（3） 医务人员实实行岗位准准入管理，强强化理论和和技能培训训，提高业业务水平。（4） 严格执行患患者入、出出重症监护

19、护病房标准准。（5） 加强重症监监护病房医医院感染管管理，严格格执行手卫卫生规范及及MRSAA等特殊感感染病人的的隔离。对对呼吸机相相关性肺炎炎、血管内内导管所致致血行感染染、留置导导尿管所致致感染实行行监控。（6） 加强运行病病历监控与与管理，落落实核心制制度和岗位位职责，规规范全程管管理，严密密观察、及及时处理患患者病情变变化，提高高危重患者者抢救成功功率。6 感染性疾病病科管理（1） 感染性疾病病科建设符符合规定，严严格执行门门诊患者预预检分诊制制度。（2） 严格执行传传染病防治治法及相相关法律、法法规、规章章和规范。建建立健全规规章制度并并组织实施施，有效预预防和控制制传染病的的传播和

20、医医源性感染染。（3） 有专门部门门或人员负负责传染病病疫情报告告工作，并并按照规定定进行网络络直报。（4） 定期对工作作人员进行行传染病防防治知识和和技能的培培训。7 临床检验质质量管理与与持续改进进（1） 贯彻落实病病原微生物物实验室生生物安全管管理条例、医医疗机构临临床实验室室管理办法法等有关关规定。临临床实验室室集中设置置，统一管管理，资源源共享。实实验室管理理统一标准准，统一质质控，保证证质量。（2） 临床实验室室布局与流流程安全、合合理，符合合医院感染染控制和生生物安全要要求。（3） 开展检验项项目符合卫卫生行政部部门公布的的目录，不不开展淘汰汰和未经批批准的项目目。特殊实实验室取

21、得得审批许可可。（4） 临床检验项项目满足临临床需要，并并能提供224小时急急诊检验服服务，实施施“危急值报报告”制度。（5） 落实全面质质量管理与与改进制度度，按照规规定开展室室内质控、参参加室间质质评。对床床旁检验项项目按规定定进行严格格比对和质质量控制。（6） 检验报告及及时、准确确、规范，严严格审核制制度。（7） 遵守检验项项目和检测测仪器操作作规程，定定期校准检检测系统，并并及时淘汰汰经检定不不合格的设设备与试剂剂。不使用用未经批准准的设备与与试剂。（8） 患者、医师师与护理人人员对检验验部门服务务满意。8 病理质量管管理与持续续改进（1） 病理部门布布局、设施施、设备、工工作流程和

22、和人员结构构合理，管管理规范，满满足临床工工作需要。（2） 建立并执行行病理质量量管理制度度，定期开开展质量评评价和改进进工作，严严格执行标标本核对制制度。（3） 病理报告及及时、准确确、规范，严严格审核制制度。（4） 提高冰冻切切片与石蜡蜡切片的诊诊断符合率率。病理切切片、蜡块块保存符合合规定。（5） 环境保护及及人员防护护符合规定定。（6） 患者、医师师与护理人人员对病理理部门服务务满意。9 医学影像质质量管理与与持续改进进（1） 贯彻落实放放射性同位位素与射线线装置安全全和防护条条例、放放射诊疗管管理规定等等相关法律律、法规和和规章，依依法取得放放射诊疗许许可证、大大型医用设设备配置许许

23、可证等等。（2） 专业设置、人人员配备及及其设备、设设施符合医医院功能任任务要求，满满足临床需需要，能提提供24小小时急诊检检查服务。（3） 执行技术操操作规范，实实行质量控控制，开展展临床随访访，定期进进行质量评评价。（4） 保证医学影影像资料质质量，报告告及时、准准确、规范范，严格审审核制度。（5） 环境保护、操操作人员与与患者个人人防护达到到标准要求求。（6） 患者、医师师与护理人人员对医学学影像部门门服务满意意。10 药事质量管管理与持续续改进（1） 贯彻落实药药品管理法法、医医疗机构药药事管理暂暂行规定、处处方管理办办法、抗抗菌药物临临床应用指指导原则、麻麻醉药品临临床应用指指导原则

24、和和精神药药品临床应应用指导原原则等有有关法律、法法规和规范范。（2） 药学部门布布局、设施施和工作流流程合理，管管理规范，能能为患者提提供安全、及及时、有效效的药学服服务。（3） 建立突发事事件药品供供应与药事事管理机制制。（4） 建立“以病病人为中心心”的药学管管理工作模模式，开展展以合理用用药为核心心的临床药药学工作。制制定、落实实药事质量量管理规范范、考核办办法并持续续改进。（5） 建立临床药药师制，开开展临床药药学工作。健健全临床用用药的监督督、指导、评评价制度，开开展药物安安全性监测测、药物不不良反应与与药害事件件的监测和和报告、抗抗菌药物临临床应用监监测，协助助做好细菌菌耐药监测

25、测。提供合合理用药咨咨询服务，积积极推广个个体化给药药方案。（6） 加强处方管管理，落实实处方点评评制度，提提高处方质质量，保障障合理用药药。（7） 加强特殊药药品的管理理，包括毒毒性药品、麻麻醉药品、精精神药品、放放射药品的的购置、使使用与安全全保管。（8） 不使用非药药学专业技技术人员从从事药学技技术工作，不不使用无批批号、过期期、变质、失失效药品，不不生产、销销售、使用用未经批准准的制剂。（9） 患者、医师师与护理人人员对药学学部门服务务满意。11 输血质量管管理与持续续改进（1） 落实献血血法和医医疗机构临临床用血管管理办法（试试行）、临临床输血技技术规范等等有关法律律和规范。（2）

26、设立输血科科，具备为为临床提供供24小时时配血、供供血服务的的能力，满满足临床需需要，无非非法自采供供血。（3） 建立输血质质量全程监监控，严格格掌握输血血适应症，科科学、合理理用血。（4） 制定、实施施控制输血血感染的方方案，严格格执行输血血技术操作作规范。（5） 落实临床用用血申请、登登记制度，履履行用血报报批手续，执执行输血前前检验和核核对制度。完完善输血反反应及输血血感染疾病病的登记、报报告和调查查处理制度度。12 医院感染管管理与持续续改进（1） 根据国家有有关的法律律、法规，按按照医院院感染管理理办法要要求，制定定并落实医医院感染管管理的各项项规章制度度。（2） 根据医院院感染管理

27、理办法要要求和医院院功能任务务，建立完完善的医院院感染管理理组织体系系。（3） 医院感染管管理部门实实行目标管管理责任制制，职责明明确。（4） 医院的建筑筑布局、设设施和工作作流程符合合医院感染染控制要求求。（5） 落实医院感感染的病例例监测、消消毒灭菌监监测、必要要的环境卫卫生学监测测和医院感感染报告制制度。（6） 加强对医院院感染控制制重点部门门的管理，包包括感染性性疾病科、口口腔科、手手术室、重重症监护室室、新生儿儿病房、产产房、内窥窥镜室、血血液透析室室、导管室室、临床检检验部门和和消毒供应应室等。（7） 加强对医院院感染控制制重点项目目的管理，包包括呼吸机机相关性肺肺炎、血管管内导管

28、所所致血行感感染、留置置导尿管所所致尿路感感染、手术术部位感染染、透析相相关感染等等。（8） 医务人员严严格执行无无菌技术操操作、消毒毒隔离工作作制度、手手卫生规范范、职业暴暴露防护制制度。（9） 对消毒药械械和一次性性使用医疗疗器械、器器具相关证证明进行审审核，按规规定可以重重复使用的的医疗器械械，实施严严格的清洗洗、消毒或或者灭菌，并并进行效果果监测。（10） 开展耐药菌菌株监测，指指导合理选选用抗菌药药物。协助助抗菌药物物临床应用用监测与管管理。（11） 加强卫生安安全防护工工作，保障障职工安全全。13 病案质量管管理与持续续改进（1） 贯彻落实医医疗事故处处理条例、病病历书写基基本规范

29、（试试行）和和医疗机机构病历管管理规定等等有关法规规、规范。（2） 医疗文书书书写真实、客客观、及时时、准确、完完整、规范范。（3） 建立、健全全病历全程程质量监控控、评价、反反馈制度，重重点加强运运行病历的的实时监控控与管理，提提高病历质质量。（4） 建立病案管管理制度并并组织落实实，病案保保存时限符符合规定。（5） 严格执行借借阅、复印印或复制病病历资料制制度，按规规定保护患患者隐私。14 介入诊疗质质量管理与与持续改进进（1） 严格执行心心血管疾病病介入诊疗疗技术管理理规范，依依法取得相相应资质。（2） 专业设置、人人员配备及及其设备、设设施符合医医院功能任任务要求，满满足临床需需要，能

30、提提供24小小时诊疗服服务。（3） 严格执行技技术操作规规范，实行行科学的质质量控制标标准，开展展临床随访访，定期进进行质量评评价。（4） 因病施治，合合理治疗，严严格掌握介介入诊疗技技术的适应应症。（5） 建立介入诊诊疗器材登登记制度，保保证器材来来源可追溯溯。不违规规重复使用用一次性介介入诊疗器器材。（6） 环境保护与与个人防护护达到标准准。15 血液净化质质量管理与与持续改进进（1） 专业设置、人人员配备及及其设备、设设施符合医医院功能任任务要求，布布局合理。（2） 有质量管理理制度落实实措施保障障安全。（3） 严格执行医医院感染管管理制度与与程序，有有完整的监监测记录与与应急管理理预案

31、。（4） 血液透析机机与水处理理设备符合合要求。（5） 透析液的配配制符合要要求，透析析用水化学学污染物、透透析液细菌菌及内毒素素检测达标标。（五）护理理质量管理理与持续改改进。1 护理管理组组织（1） 严格按照护护士条例规规定实施护护理管理工工作。制定定健全的护护理工作制制度、岗位位职责、护护理常规、操操作规程等等，并保证证实施。（2） 根据医院的的功能任务务建立完善善的护理管管理组织体体系。（3） 护理管理部部门实行目目标管理责责任制，职职责明确。（4） 护理管理部部门结合医医院实际情情况，制定定护理工作作制度，并并有相应的的监督与协协调机制。2 护理人力资资源管理（1） 有明确的护护士管

32、理规规定，有护护士的岗位位职责、技技术能力要要求和工作作标准。（2） 对各级各类类护士的资资质、各岗岗位的技术术能力有明明确要求，同同工同酬。（3） 对各护理单单元护士的的配置有明明确的原则则与标准，确确保护理质质量与患者者安全，病病房护士与与床位比至至少达到00.4：11，重症监监护室护士士与床位比比达到2.53：1，医院院护士总数数至少达到到卫生技术术人员的550。（4） 有紧急状态态下对护理理人力资源源调配的预预案。（5） 制定并实施施各级各类类护士的在在职培训计计划。3 有护理质量量考核标准准、考核办办法和持续续改进方案案。有基础础护理、专专科护理质质量评价标标准，并建建立可追溯溯机制

33、；定定期与不定定期对护理理质量标准准进行效果果评价；按按照病历历书写基本本规范（试试行）书书写护理文文件，定期期质量评价价；有重点点护理环节节的管理、应应急预案与与处理程序序；护理工工作流程符符合医院感感染控制要要求。4 临床护理管管理（1） 体现人性化化服务，落落实患者知知情同意与与隐私保护护，提供心心理护理服服务。（2） 基础护理与与等级护理理措施到位位。（3） 护士对住院院患者的用用药、治疗疗提供规范范服务。（4） 对围手术期期护理患者者有规范的的术前访视视和术后支支持服务制制度与程序序。（5） 提供适宜的的康复和健健康指导。（6） 各种医技检检查的护理理措施到位位。（7） 密切观察患患

34、者病情变变化，根据据要求正确确记录。5 危重症患者者护理管理理（1） 对危重患者者有护理常常规，措施施具体，记记录规范完完整。（2） 护理管理部部门对急诊诊科、重症症监护病房房、手术室室、血液净净化等部门门进行重点点管理，定定期检查、改改进。（3） 保障监护仪仪的有效使使用。（4） 保障对危重重患者实施施安全的护护理操作。（5） 保障呼吸机机使用、管管路消毒与与灭菌的可可靠性。（6） 建立与完善善护理查房房、护理会会诊、护理理病例讨论论制度。6 有护理差错错报告和管管理制度。主主动报告护护理不良事事件；完善善专项护理理质量管理理制度，如如各类导管管脱落、患患者跌倒、压压疮等；能能够应用对对护理

35、不良良事件评价价的结果，改改进相应的的运行机制制与工作流流程、工作作制度。7 手术室与中中心供应室室的管理（1） 手术室与中中心供应室室工作流程程合理，符符合预防和和控制医院院感染的要要求。（2） 制定并实施施相关的工工作制度、程程序、操作作常规。（3） 与临床保持持良好的沟沟通机制，满满足临床工工作和住院院患者的需需要。三、医院安安全（一）医疗疗服务安全全。1 开展全员医医疗服务安安全教育，提提高医疗服服务安全意意识。2 落实医疗服服务安全监监督、分析析、评价和和改进工作作。3 建立医疗纠纠纷防范和和处置机制制，及时妥妥善处理医医疗纠纷。制制定重大医医疗安全事事件、医疗疗事故防范范预案和处处

36、理程序，按按照规定报报告重大医医疗过失行行为和医疗疗事故。4 有防范非医医疗因素引引起的意外外伤害事件件的措施。5 有明确的患患者安全目目标，并组组织实施。（二）建筑筑、设备、设设施安全。1 医院基本建建设符合规规划要求。2 建筑符合综综合医院建建筑设计规规范。建建筑布局体体现“以病人为为中心”的服务理理念，满足足医疗服务务流程需要要。3 设备、设施施安全运行行，防止漏漏电、漏气气、漏水等等。4 消防通道畅畅通，无障障碍物。消消防设备齐齐全，标志志醒目，专专人管理，设设有消防预预警系统。有有火灾事故故的应急预预案并定期期演练。遇遇紧急状态态时有与外外界通讯联联络的可靠靠方式和安安全畅通的的疏散

37、路线线。5 具有双路供供电系统和和自备发电电配送能力力，保证手手术室、导导管室、产产房、重症症监护病房房、急诊科科、血液透透析室、输输血科（血血库）等重重点部门的的用电需要要。（三）危险险物品及要要害部门安安全。1 建立医用放放射性物质质、剧毒试试剂等危险险物品的安安全管理制制度并认真真落实。2 有处理放射射事故等意意外事件的的预案。3 加强对放射射科、检验验科、医用用氧舱、同同位素室、氧氧气供应室室、危险品品仓库、配配电室、压压力容器及及电梯等重重要部门的的安全管理理。四、医院服服务（一）维护护患者合法法权益。1 充分发挥医医学伦理委委员会维护护患者合法法权益的作作用。2 尊重和维护护患者的

38、知知情同意权权、隐私权权、选择权权等。按照照法律、法法规、规章章等有关规规定，进行行药品和医医疗器械临临床试验、手手术、麻醉醉、输血以以及特殊检检查、特殊殊治疗等，取取得患者书书面知情同同意。在医医疗服务过过程中，保保护患者隐隐私。3 建立并实施施院务公开开制度，按按规定及时时发布有关关医疗服务务信息。4 建立并落实实医患沟通通制度，使使用患者及及其家属易易于接受的的方式和理理解的语言言。5 公开患者投投诉渠道和和流程，及及时、妥善善处理投诉诉，对存在在问题分析析总结，落落实整改。6 尊重患者的的民族风俗俗习惯及宗宗教信仰。（二）服务务行为和医医德医风。1 贯彻执行医医德考核办办法，尊尊重、关

39、爱爱患者，主主动、热情情、周到、文文明为患者者服务。2 有医德医风风建设的制制度、奖惩惩措施并认认真落实。3 医院及其工工作人员不不得通过职职务便利谋谋取不正当当利益。4 严禁推诿、拒拒诊患者。5 提供多层次次的医疗护护理服务，满满足不同层层次人员的的医疗需求求。6 规范服务行行为，保障障医疗质量量，不断提提高患者和和社会对医医疗服务的的满意度。（三）服务务环境和服服务流程。1 门诊有就诊诊咨询、导导诊以及其其他便民服服务。2 服务环境和和设施清洁洁、舒适、温温馨，服务务标识规范范、清楚、醒醒目。3 入院与出院院、诊断与与治疗、转转科与转院院等连续性性服务流程程合理、便便捷。4 优化流程，简简

40、化环节。挂挂号、划价价、收费、取取药、采血血等服务窗窗口的数量量、布局合合理，缩短短患者等候候时间。5 采取有效措措施，提高高医技科室室工作效率率，缩短出出具检验、检检查报告时时间。五、医院绩绩效（一）社会会效益。1 在医疗服务务过程中，始始终把社会会效益放在在首位，履履行相应的的社会责任任和义务。2 认真完成政政府指令性性任务，积积极参加政政府组织的的社会公益益性活动。完完成卫生行行政部门下下达的城市市医院支援援农村和社社区、支援援边疆卫生生工作、援援外医疗等等指令性任任务。3 根据医疗卫卫生管理法法律、法规规、规章，提提供全面、连连续的医疗疗服务，为为下级医院院转诊的急急危重症患患者和疑难

41、难病患者提提供诊疗任任务；为下下级医疗机机构提供技技术指导，开开展双向转转诊。4 履行公共卫卫生职能，开开展健康教教育、科普普宣传，普普及防病知知识，开展展重大疾病病、传染病病以及慢性性非传染性性疾病的防防治工作。承承担突发公公共卫生事事件和重大大灾害事故故紧急医疗疗救援任务务。5 承担教学、科科研和人才才培养工作作。三级医医院承担高高等医学院院校的临床床教学和实实习工作，开开展毕业后后教育和继继续医学教教育，建立立医学人才才分层次培培养体系，多多渠道培养养高级临床床医学人才才；承担下下级医院技技术骨干的的临床专业业进修任务务；承担国国家级、省省级科研课课题。（二）工作作效率。1 医院年门诊诊

42、人次、急急诊人次、急急诊抢救人人次、手术术人次、入入出院人次次。2 医师人均每每日担负诊诊疗人次，医医师年均出出院人次，医医师人均每每日担负住住院床日。3 平均住院日日、术前住住院日、平平均开放病病床数、实实际开放总总床日数、实实际占用总总床日数、出出院者占用用总床日数数、病床使使用率、病病床周转次次数。4 门诊患者人人均医疗费费用、门诊诊患者人均均药品费用用、住院患患者人均医医疗费用、住住院患者人人均药品费费用、住院院床日平均均费用、门门诊处方人人均费用，与与上年度的的比较。（三）经济济运行状态态。1 药品收入及及占医疗总总收入的百百分比，药药品进销差差价收入及及占医疗总总收入的百百分比，与

43、与上年度的的比较。2 单价在20000元以以上的一次次性耗材收收入占医疗疗收入的百百分比。3 医疗服务收收入占业务务收入的百百分比及与与上年度的的比较。4 百元业务收收入的业务务支出、每每名职工平平均业务收收入、人员员经费占业业务支出比比例。5 资产负债率率、固定资资产净值率率、固定资资产增长率率、净资产产增长率、固固定资产收收益率、流流动资产收收益率。6 流动比率和和速动比率率。7 成本核算。六、部分评评价指标（一）法定定传染病报报告率。（二）重大大医疗过失失行为和医医疗事故报报告率。（三）药品品和医疗器器械临床试试验、手术术、麻醉、特特殊检查、特特殊治疗患患者告知率率。（四）完成成政府指令

44、令性任务比比例。（五）入出出院诊断符符合率。（六）手术术前后诊断断符合率。（七）临床床主要诊断断、病理诊诊断符合率率。（八）CTT检查阳性性率（无此此设备的不不作要求）。（九）MRRI检查阳阳性率（无无此设备的的不作要求求）。（十）大型型X光机检检查阳性率率（无此设设备的不作作要求）。（十一）急急危重症抢抢救成功率率。（十二）清清洁手术切切口甲级愈愈合率。（十三）清清洁手术切切口感染率率。（十四）麻麻醉死亡率率。（十五）尸尸检率。（十六）医医院感染现现患率。（十七）医医院感染现现患调查实实查率。（十八）临临床检验室室内质控、室室间质评项项目及结果果。（十九）普普通门诊具具有主治医医师以上专专业

45、技术职职务任职资资格的本院院医师比例例。（二十）院院内急诊会会诊到位时时间。（二十一）急急诊留观时时间。（二十二）急急救物品完完好率。（二十三）病病历合格率率。（二十四）处处方合格率率。（二十五）成成分输血比比例与输血血适应症合合格率。（二十六）医医疗事故发发生件数、等等级、责任任程度。（二十七）挂挂号、划价价、收费、取取药、采血血等服务窗窗口等候时时间。（二十八）检检验、心电电图、超声声、影像常常规检验检检查项目自自检查开始始到出具结结果时间。（二十九）术术中冰冻病病理自送检检到出具结结果时间。（三十）门门诊患者中中预约患者者的比例。（三十一）平平均住院日日。（三十二）择择期手术患患者术前平

46、平均住院日日。（三十三）同同一病例77日内再住住院率。（三十四）病病床使用率率。（三十五）病病床周转次次数。（三十六）药药品收入占占医疗收入入比例。（三十七）基基础护理合合格率。（三十八）危危重患者护护理合格率率。（三十九）医医疗器械消消毒灭菌合合格率。（四十）病病房床位与与病房护士士比例。（四十一）医医院资产负负债率。（四十二）职职工对医院院管理组织织机构和领领导工作满满意度。（四十三）患患者、医师师与护理人人员对检验验科服务满满意度。（四十四）患患者、医师师与护理人人员对医学学影像部门门服务满意意度。（四十五）患患者、医师师与护理人人员对药学学部门服务务满意度。（四十六）患患者、医务务人员对医医院后勤服服务满意度度。（四十七）已已出院患者者对医疗服服务满意度度。七、三级综综合医院评评价指标参参考值（一）法定定传染病报报告率1000。（二）重大大医疗过失失行为和医医疗事故报报告率1000。（三）药品品和医疗器器械临床试试验、手术术、麻醉、特特殊检查、特特殊治疗履履行患者告告知率1000。（四）完成成政府指令令性任务比比例1000。（五）入出出院诊断符符合率95。（六）手术术前后诊断断符合率95。（七）临床床主要诊断断、病理诊诊断符合率率60。（八）CTT检查阳性性率70。（九）MRRI检查阳阳性率70。（十）大型型X光机检检查阳性率率70