民营医院制度汇编(医技、管理篇)13510.docx
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1、目 录医技科室工工作制度1一、药房工工作制度11、药事管管理工作制制度12、药剂科科工作制度度43、西药房房工作制度度44、西药库库工作制度度55、调剂室室工作制度度66、临床药药师工作制制度67、临床药药师查房制制度78、合理用用药工作制制度89、药房值值班工作制制度810、差错错事故管理理和登记制制度911、药剂剂人员健康康状况的管管理制度912、药学学人员教育育培训制度度1013、药品品采购供应应工作管理理制度与流流程1014、药品品遴选制度度1115、药品品购进验收收管理制度度1216、药品品储存保管管制度1217、医院院有关记录录、凭证的的管理制度度1218、药品品质量监控控制度13
2、19、质量量事故报告告和处理制制度1320、药品品有效期管管理制度1421、冷藏藏、湿度记记录管理制制度1422、药库库药品失效效监控制度度1523、采购购员质量责责任制度1524、药品品养护管理理制度1525、不合合格药品、退退货药品管管理制度1626、药品品报损、销销毁制度1727、药品品拆零管理理制度1728、药品品安全性监监测管理制制度1729、药品品质量信息息管理制度度1830、药品品质量信息息反馈制度度1931、首营营企业和首首营品种审审核制度1932、新药药临床使用用的申请和和审批制度度2033、药品品不良反应应报告和监监测管理制制度21附:医院药药品不良反反应/事件件报告程序序
3、、报告范范围及填表表要求2134、麻醉醉药品、第第一类精神神药品的供供应和保管管制度23 335、麻醉醉药品、第第一类精神神药品调剂剂管理制度度24 336、麻醉醉药品、第第一类精神神药品临床床使用管理理制度24 337、麻醉醉药品、第第一类精神神药品安全全管理制度度2538、第二二类精神药药品管理制制度2639、临床床科室麻醉醉药品精神神药品管理理制度2640、麻醉醉、精神、放放射性、医医疗用毒性性药品及药药品类易制制毒化学品品使用管理理制度2741、特殊殊药品使用用管理制度度及程序2842、急救救药品管理理制度3343、高危危药品管理理制度3344、易混混淆药品的的管理制度度3445、滞销
4、销药品通报报制度3446、含兴兴奋剂药品品临床使用用管理制度度3447、药师师审核处方方、用药医医嘱制度3547、超药药说明书用用药管理制制度3548、临床床用药管理理制度3649、抗菌菌药物规范范使用及管管理制度3750、抗菌菌药物使用用监管制度度4251、手术术预防性抗抗菌药物应应用管理制制度4352、抗菌菌药物用量量动态监测测、用量超超常预警通通报制度4553、抗菌菌药物临时时采购制度度4554、输注注药品安全全管理制度度4555、重点点药物观察察制度4756、药品品滥用登记记和报告制制度4857、药物物咨询制度度4858、输注注药物配伍伍禁忌管理理制度4959、临床床用药督导导制度50
5、60、患者者退药管理理制度5161、患者者使用自备备药品管理理制度5262、药品品召回管理理制度5263、用药药后的观察察制度5364、差错错事故的管管理制度5465、备用用药品领用用、补充管管理制度5566、处方方点评制度度和实施细细则5667、药品品调配管理理制度5768、处方方查对制度度5769、中药药饮片购进进管理制度度5970、中药药饮片验收收管理制度度5971、中药药饮片储存存与陈列管管理制度5972、中药药饮片的调调配、销售售管理制度度6073、中药药房工作制制度6074、中药药库工作制制度6175、中药药房清场制制度6176、中药药调剂室药药柜分工管管理制度6177、中药药质量
6、检查查制度6278、中药药从业人员员在职教育育培训制度度6279、不合合格处方、不不合理用药药干预制度度62二、输血科科工作制度度631、输血科科管理制度度632、输血科科工作制度度643、输血科科岗位工作作职责644、输血科科登记、记记录管理和和保存制度度655、输血科科血液贮存存、运输制制度656、输血科科血液发放放制度667、输血科科查对及交交接班制度度668、输血科科输血告知知制度679、报废血血液备案管管理制度6710、输血血不良反应应处理及回回报制度6811、输血血反应登记记报告制度度6812、输血血感染登记记、报告和和调查处理理制度6913、输血血前检查核核对制度6914、血标标
7、本的采集集与送检管管理制度7015、血液液贮存质量量监测规范范7116、血液液贮存质量量信息反馈馈制度7217、临床床输血不良良反应处理理及评估制制度7218、输血血科血液入入库、核对对、储存制制度7419、输输血科领血血、发血管管理制度7420、输血血前和输血血期间管理理制度7521、输输血前双人人、双核对对签字制度度76三、超声科科工作制度度汇编772、超声诊诊断报告书书写规范773、超声科科危急值报报告制度、流流程及项目目786、彩超仪仪器操作规规程797、超声科科质量考核核要点80四、影像科科工作制度度汇编801、影像科科工作制度度802、劳动纪纪律管理制制度803、设 备备 管 理理
8、 制 度度814、学 习 制 度815、读 片片 制 度度816、资料管管理统制度度817、科室公公文管理制制度818、防护及及保健规章章制度819、放射工工作人员培培训、体检检及保健制制度8210、科务务公开制度度8212、CTT室危急值值报告制度度(修订)8213、放射射科危急值值报告制度度(修订)8314、医学学影像诊断断报告书写写规范审核核制度8415、医学学影像重点点病例随访访与反馈制制度8416、放射射安全管理理制度8417、医学学影像设备备、场所定定期检查制制度8518、医学学影像质量量控制制度度85五、心电图图室工作制制度汇编851、心电图图交接班制制度852、心电图图室劳动纪
9、纪律制度853、心电图图室科务会会议制度864、随访制制度865、心电图图室工作制制度866、心电图图室质量安安全管理工工作方案877、心电图图室危机值值报告制度度878、危机值值报告处理理流程889、心电图图室主任职职责8810、心电电图室机器器维修保养养制度8811、心电电图室质控控小组会议议制度88六、检验科科工作制度度汇编891、检验科科工作制度度892、工作人人员职责893、检验科科危急值报报告制度904、易燃易易爆物品的的储存使用用制度905、检验科科化学危险险品管理制制度916、检验复复检制度927、检验报报告双签字字制度928、检验报报告单书写写制度929、检验与与临床的科科间
10、协调会会议制度9210、检验验科试剂与与校准品使使用登记制制度9311、试剂剂、校准品品管理制度度9312、标本本管理制度度94行政管理951、医院领领导干部深深入科室制制度952、会议制制度963、请示报报告制度974、院总值值班制度975、卫生工工作制度976、病历管管理制度987、医疗统统计制度988、入、出出院工作制制度999、住院处处工作制度度9910、挂号号工作制度度10011、医院院职工培训训制度10012、社会会监督制度度10113、医院院应急管理理制度10114、卫生生技术人力力资源管理理制度10215、医院院各种标示示管理制度度10216、消防防与安全管管理制度10317、
11、投诉诉处理管理理制度10318、医院院信息公示示制度10319、员工工意外伤害害(含感染染、化学、放放射等)管管理制度10420、医院院依法维护护病人权利利的制度10421、患者者知情同意意告知制度度10522、医院院院务公开开制度1056 医技科室室工作制度度一、药房工工作制度1、药事管管理工作制制度1、为加强强对医院药药品质量的的监督管理理,保障人人民群众用用药安全有有效,根据据中华人人民共和国国药品管理理法(以以下简称药药品管理法法)、中中华人民共共和国药品品管理法实实施条例、医医院药事管管理暂行规规定等有有关法律法法规,制定定青岛丽人人妇科医院院医院药事事管理规范范。药事管管理是以医医
12、院药学为为基础,以以临床药学学为核心,促促进临床科科学、合理理用药的药药学技术服服务和相关关的药品管管理工作。本本院药事工工作是医疗疗工作的重重要组成部部分,根据据实际工作作需要,本本院应设立立药事管理理委员会和和药剂科。2、药事管管理委员会会监督、指指导本院科科学管理药药品和合理理用药。本本院药事管管理委员会会委员由行行政管理、药药学、临床床医学和医医院感染管管理等方面面的专家组组成。药事事管理委员员会的日常常工作由药药剂科负责责。 3、药事管管理委员会会的职责是是:(1)认真真贯彻执行行药品管管理法,按按照药品品管理法等等有关法律律、法规制制定本院有有关药事管管理工作的的规章制度度;(2)
13、确定定本院用药药目录和处处方手册;(3)审核核本院拟购购入药品或或配制新制制剂及新药药上市后临临床观察的的申请;(4)制定定本院新药药引进规则则,建立新新药引进评评审专家库库,随机抽抽取组成评评委,负责责对新药引引进的评审审工作;(5)定期期分析本院院药物使用用情况,组组织评价本本院所用药药物的临床床疗效与安安全性,提提出淘汰药药品品种意意见;(6)组织织检查毒、麻麻、精神及及放射性等等药品的使使用和管理理情况,发发现问题及及时纠正;(7)组织织药学教育育、培训和和监督、指指导本院临临床各科室室合理用药药。(8)负责责本院药品品集中采购购招标工作作和药品价价格管理工工作。4、药剂科科在院长和和
14、院药事管管理委员会会的领导下下,负责本本院药事管管理,按照照药品管管理法及及相关法律律、法规监监督、管理理本院临床床用药和各各项药学服服务。药剂剂科要建立立以病人为为中心的药药学保健工工作模式,开开展以合理理用药为核核心的临床床药学工作作,参与临临床药物诊诊断、治疗疗,提供药药学技术服服务,提高高医疗质量量。经本院院药事管理理委员会审审核批准,药药剂科负责责从合格的的公司购进进合格的药药品。其他他科室不得得从事药物物配制或药药品购售工工作。 5、临床药药学管理:临床药学学工作应面面向患者,在在临床诊疗疗活动中实实行医药结结合。临床床药师应参参与临床药药物治疗方方案设计;建立重点点患者药历历,实
15、施治治疗药物监监测,开展展合理用药药研究;收收集药物安安全性和疗疗效等信息息,建立药药学信息系系统,提供供用药咨询询服务。逐逐步建立临临床药师制制。其主要要职责是:(1)深入入临床了解解药物应用用情况,对对药物临床床应用提出出改进意见见;(2)参与与查房和会会诊,参加加危重患者者的救治和和病案讨论论,对药物物治疗提出出建议;(3)进行行治疗药物物监测,设设计个体化化给药方案案;(4)协助助并指导护护士做好药药品请领、保保管和正确确使用工作作;(5)协助助临床医师师做好新药药上市后临临床观察,收收集、整理理、分析、反反馈药物安安全信息;(6)提供供有关药物物咨询服务务,宣传合合理用药知知识;(7
16、)结合合临床用药药,开展药药物评价和和药物利用用研究。 6、药剂科科负责本院院的药品质质量管理的的日常工作作。按国家家有关规定定依法经过过资格认定定的药学技技术人员方方可从事药药学专业技技术工作;非药学专专业技术人人员不得从从事处方调调剂、调配配工作。7、对从事事药品质量量管理、检检验、验收收、养护、保保管等直接接接触药品品的人员,每每年应进行行健康体检检,并建立立健康档案案。对患有有传染病、皮皮肤病等可可能污染药药品的人员员,应立即即调离直接接接触药品品的岗位。8、必须制制定和执行行保证药品品质量的管管理制度,内内容包括:药品购进进管理;药药品验收管管理;药品品储存管理理;药品养养护陈列管管
17、理;药品品质量事故故处理和报报告;药品品不良反应应报告;特特殊药品的的购进、储储存、保管管和使用;有关人员员培训;各各项卫生管管理等。9、对保证证药品质量量的管理制制度实施情情况定期检检查和考核核,并做好好记录。药药剂科必须须从具有药药品生产许许可证的的药品生产产企业或具具有药品品经营许可可证的药药品批发企企业采购药药品,不得得购进药品品生产、经经营企业超超范围生产产和经营的的药品,禁禁止从其他他渠道采购购药品。医医院采购药药品时,必必须审核供供货单位的的合法性,并并索取以下下资料:(1)加盖盖供货单位位原印章的的药品生生产许可证证或药药品经营许许可证及及营业执执照的复复印件,企企业GMPP或
18、GSPP证书复印印件;(2)企业业法定代表表人签章的的销售人员员授权委托托书;(3)销售售人员的身身份证复印印件;(4)合法法票据。购进进口药药品时,除除应向供货货单位索取取上述资料料外,还应应索取加盖盖供货单位位原印章的的进口药药品通关单单复印件件。10、药剂剂科购进药药品,必须须执行检查查验收制度度,逐批验验明药品合合格证明和和其他标识识;不符合合规定要求求的,不得得购进。必必须建立真真实完整地地药品购进进验收记录录,做到票票、帐、物物相符。药药品购进验验收记录应应包括药品品的通用名名称、规格格、批号、有有效期、生生产厂商、供供货单位、购购进数量、购购进日期及及验收结论论等内容。购购进验收
19、记记录保存至至超过药品品有效期11年,但不不得少于两两年。11、储存存药品应设设置与所使使用药品相相适应的药药房、药库库,并与生生活区、诊诊疗区和治治疗区分开开,药房、药药库的内墙墙壁、顶棚棚和地面应应光洁、平平整,门窗窗应严密。12、药房房、药库应应配备保证证药品质量量的下列设设施设备:(1)便于于药品陈列列摆放的设设施设备;(2)保持持药品与地地面之间有有一定距离离的设施设设备;(3)避光光、通风设设备;(4)检测测和调节温温、湿度设设备;(5)符合合安全用电电要求的照照明设施;(6)防尘尘、防潮、防防污染以及及防虫、防防鼠等设施施。13、储存存药品,应应当根据药药品的质量量要求,在在常温
20、、阴阴凉、冷藏藏和适宜的的湿度条件件下储存,防防止药品污污染、变质质、失效。其中常温为为030,阴凉为为220,冷藏为为210。相对湿湿度保持在在45%75%之之间。14、应做做好药库和和药房温、湿湿度的检测测和管理。每每天上、下下午各一次次定时对药药房、药库库温、湿度度进行记录录。温、湿湿度超出规规定范围时时,应及时时采取措施施调节并予予以记录。 15、应定定期检查储储存药品的的质量并做做好养护记记录,储存存时间长、近近效期药品品、易潮解解霉变的药药品、需冷冷藏的药品品等应加强强日常养护护检查,防防止变质。16、库存存药品质量量状态应实实行色标管管理。药品品仓库应划划分待验库库(区)、合合格
21、品库(区区)、发货货库(区)、不不合格品库库(区)、退退货库(区区)等专用用场所,以以上各库(区区)均应设设有明显标标志,其中中待验药品品库(区)、退退货药品库库(区)为为黄色;合合格药品库库(区)、待待发药品库库(区)为为绿色;不不合格药品品库(区)为为红色。17、药房房、药库的的库存药品品与地面、墙墙、顶之间间应有相应应的间距或或隔离措施施。药品与与墙、屋顶顶(梁)及及散热器的的间距不小小于30厘厘米,与地地面间距不不小于100厘米。药药品垛堆之之间应有一一定距离。18、库存存药品应分分品种按批批号堆放或或存放。药药品与非药药品分开存存放;内服服药与外用用药应分类类存放;中中药材、中中药饮
22、片应应专库存放放;易燃、易易爆、强腐腐蚀性等危危险性药品品必须专设设仓库存放放,并有必必要的安全全措施。陈陈列药品应应根据品种种剂型或用用途分类摆摆放。陈列列药品的货货柜(架)应应保持清洁洁和卫生,防防止人为污污染药品。19、麻醉醉药品、精精神药品、医医疗用毒性性药品、放放射性药品品应当专库库或专柜存存放,双人人双锁保管管,专帐记记录。20、药学学专业技术术人员审核核处方时应应当认真逐逐项检查处处方前记、正正文和后记记书写是否否清晰、完完整,并确确认处方的的合法性。药药学专业技技术人员对对于不规范范或不能判判定其合法法性的处方方,不得调调剂。21、药学学专业技术术人员应当当对处方用用药适宜性性
23、进行审核核,包括以以下内容:(一)规定定必须做皮皮试的药物物,处方医医师是否注注明过敏试试验及结果果的判定;(二)处方方用药于临临床诊断的的相符性;(三)剂量量、用法;(四)剂型型与给药途途径;(五)是否否有重复给给药现象;(六)是否否有潜在临临床意义的的药物相互互作用和配配伍禁忌。22、药学学专业技术术人员经处处方审核后后,认为存存在用药安安全问题时时,应告知知处方医师师,请其确确认或重新新开具处方方,并记录录在处方调调剂问题专专用记录表表上,经办办药学专业业技术人员员应当签名名,同时注注明时间。药药学专业技技术人员发发现药品滥滥用和用药药失误,应应拒绝调剂剂,并及时时告知处方方医师,但但不
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