病理科规章制度8455.docx

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1、一、 病理科建设与管理指南（试行）二、 病理科的工作范畴三、 病理科的设置及基本条件(一) 病理科的设设置(二) 病理科人员员的数量量(三) 病理医师和和技术员员的任职职要求(四) 病理科的用用房(五) 病理科必须须的专业业技术设设备(六) 专业参考图图书四、 病理科规章章制度(一) 病理科工作作制度10(二) 病理科人员员准入制制度(三) 病理科员工工健康管管理制度度(四) 病理科消毒毒隔离及及核查制制度(五) 病理科各级级各类人人员岗位位职责(六) 病理科医师师人才培培养计划划(七) 病理科医师师专业水水平定期期考核制制度(八) 病理科技术术人员资资格与分分级授权权管理制制度与程程序(九)

2、 病理科标本本验收制制度(十) 不合格标本本处理制制度与程程序(十一) 病理科标本本检查和和取材制制度118(十二) 病理科查对对及工作作交接制制度19(十三) 病理科诊断断工作制度度及流程程119(十四) 术中冷冻病病理诊断断工作制制度及流流程(十五) 细胞学筛查查与诊断断制度与与流程.21(十六) 病理科免疫疫组化及及特殊染染色工作作制度(十七) 病理科上级级医师会会诊制度度及疑难难病例科科内会诊诊制度22(十八) 病理科诊断断报告补补充、更更改或迟迟发的管管理制度度与程序序(十九) 病理科危急急值报告告制度及及流程24(二十) 病理科与临临床科室室沟通制制度与流流程(二十一) 临床病理讨

3、讨论会(二十二) 病理科新增增病理诊诊断技术术应用的的审批与与管理制制度.(二十三) 病理科院际际病理会会诊制度度(二十四) 病理科支持持下级医医院提高高解决病病理问题题的制度度(二十五) 病理科尸体体解剖工工作制度度(二十六) 病理科资料料档案管管理制度度(二十七) 病理科切片片、涂片片借阅制制度(二十八) 病理科工作作量统计计制度(二十九) 病理科教学学、科研研管理制制度(三十) 病理科科进修、实实习人员员管理制制度(三十一) 病理科甲醛醛、二甲甲苯定期期检测制制度(三十二) 病理科危险险化学品品管理制制度32(三十三) 病理科办公公用品、耗耗材及试试剂管理理制度(三十四) 病理科设备备管

4、理制制度(三十五) 病理科设备备使用制制度及程程序(三十六) 病理科生物物安全管管理制度度1. 病理科实验验室生物物安全小小组职责责2. 病理科实验验室生物物安全突突发事件件应急预预案3. 病理科主任任生物安安全职责责4. 病理科技术术组长生生物安全全职责5. 病理科技师师生物安安全职责责6. 病理科实验验室人员员准入制制度7. 病理科实验验室生物物安全管管理及人人员教育育、培训训和考核核制度8. 病理科实验验室人员员健康监监护制度度9. 病理科实验验室生物物安全资资料档案案管理制制度10. 病理科实验验室生物物安全自自查制度度11. 病理科实验验室设备备检测、维维护制度度12. 病理科实验验

5、室生物物安全防防护制度度13. 病理科实验验室操作作安全规规程14. 病理科生物物病理样样本管理理制度(三十七) 病理科医疗疗废物管管理制度度及处置置流程444(三十八) 病理科废弃弃有害液液体统一一回收制制度与程程序45(三十九) 病理科保密密制度(四十) 病理科实实验室安安全与环环境保护护(四十一) 病理科质量量管理制制度(四十二) 病理科全面面质量管管理及持持续改进进的方案案与控制制流程(四十三) 病理科质量量与安全全管理培培训教育育制度(四十四) 病理科质量量与安全全控制指指标(四十五) 病理科质量量管理小小组、病病理科安安全管理理小组成成员及职职责(四十六) 病理科差错错事故登登记制

6、度度(四十七) 免疫组织化化学检查查应急预预案(四十八) 冰冻检查应应急预案案(四十九) 病理科意外外事件处处理与报报告制度度(五十) 病理科紧急急情况处处理规程程及应急急预案(五十一) 病理科火灾灾应急预预案(五十二) 病理标本处处理意外外紧急预预案(五十三) 病理科医疗疗安全（不不良）事事件报告告制度(五十四) 病理科安全全保卫制制度(五十五) 病理科服务务承诺（便便民措施施）五、 病理科工作作质量控控制规程程(一) 标本采集、送送检及固固定要求求(二) 病理科申请请单填写写规范(三) 病理科诊断断规范622(四) 病理科技术术操作规范范69(五) 病理科标本本检查和和取材操操作常规规(六

7、) 对蜡块、切切片、记记录单三三项核对对的规定定与程序序(七) 细胞学诊断断规范(八) 细胞学标本本采集规规范(九) 病理科尸检检操作规规范(十) 参加尸检病病理医师师和技术术人员培培训与考考核授权权的规定定与程序序(十一) 尸体检验病病理诊断断报告(十二) 特殊染色（组组织化学学染色）规范(十三) 特殊染色技技术员培培训、授授权的规规定与程程序(十四) 特殊染色实实验室操操作规范范和技术术规程(十五) 免疫组织化化学技术术员培训训与考核核授权的的规定与与程序(十六) 免疫组织化化学操作作规范与与程序(十七) 本实验室每每种免疫疫组织化化学染色色的操作作规程(十八) 免疫组织化化学染色色和结果

8、果判读1066(十九) 分子病理检检测(二十) 病理科室内内质量控控制(二十一) 病理科室间间质量评评价(二十二) 参加评价活活动项目目的目录录/清单单(二十三) 参加省级室室间质量量评价计计划或能能力验证证计划(二十四) 参加国家级级间质量量评价计计划或能能力验证证计划一、 病理科建设设与管理理指南卫生部办公公厅 关于印印发病病理科建建设与管管理指南南（试行行）的的通知 卫办医医政发200931号 各省、自自治区、直直辖市卫卫生厅局局，新疆疆生产建建设兵团团卫生局局： 为指导导和加强强医疗机机构病理理科的规规范化建建设和管管理，促促进病理理学科的的发展，根根据执执业医师师法和和医疗疗机构管管

9、理条例例等有有关法律律、法规规，我部部组织制制定了病病理科建建设与管管理指南南（试行行）（以以下简称称指南南），现现印发给给你们。具具备条件件的医院院要按照照指南南要求求，加强强对病理理科的建建设和管管理，不不断提高高病理诊诊断水平平。目前前条件尚尚不能达达到指指南要要求的医医院，要要加强对对病理科科的建设设，增加加人员，配配置设备备，改善善条件，健健全制度度，严格格管理，逐逐步建立立规范化化的病理理科。 二九年三三月六日日 病理科建设设与管理理指南（试试行）第一章 总总则第一条条 为指指导和加加强医疗疗机构病病理科的的规范化化建设和和管理，促促进病理理学科的的发展，提提高病理理诊断水水平，保

10、保证医疗疗质量和和医疗安安全，根根据中中华人民民共和国国执业医医师法和和医疗疗机构管管理条例例等有有关法律律、法规规，制定定本指南南。 第二条条 设置置病理科科的医疗疗机构参参照本指指南建设设和管理理。 第三条条 医疗疗机构病病理科是是疾病诊诊断的重重要科室室，负责责对取自自人体的的各种器器官、组组织、细细胞、体体液及分分泌物等等标本，通通过大体体和显微微镜观察察，运用用免疫组组织化学学、分子子生物学学、特殊殊染色以以及电子子显微镜镜等技术术进行分分析，结结合病人人的临床床资料，做做出疾病病的病理理诊断。具具备条件件的病理理科还应应开展尸尸体病理理检查。 第四条条 因诊诊断需要要取自人人体的组

11、组织应按按病理送送检项目目要求，及及时完整整送病理理科检查查。 第五条条 医疗疗机构内内的病理理科应当当集中设设置，统统一管理理。 第六条条 各级级卫生行行政部门门应当加加强指导导和监督督，医疗疗机构应应加强病病理科的的规范化化建设和和管理，保保证病理理科按照照安全、准准确、及及时、经经济、便便民和保保护患者者隐私的的原则，开开展病理理诊断工工作。 第二章 执执业条件件第七条条 病理理科应当当具备与与其功能能和任务务相适应应的场所所、设施施、设备备和人员员等条件件。 第八条条 二级级综合医医院病理理科至少少应当设设置标本本检查室室、常规规技术室室、病理理诊断室室、细胞胞学制片片室和病病理档案案

12、室；三三级综合合医院病病理科还还应当设设置接诊诊工作室室、标本本存放室室、快速速冰冻切切片病理理检查与与诊断室室、免疫疫组织化化学室和和分子病病理检测测室等。其其他医疗疗机构病病理科应应当具有有与其病病理诊断断项目相相适应的的场所、设设施等条条件。 第九条条 病理理科的人人员配备备和岗位位设置应应满足完完整病理理诊断流流程及支支持保障障的需要要。其中中医师按按照每百百张病床床1-22人配备备，承担担教学和和科研任任务的医医疗机构构应适当当增加。病病理科技技术人员员和辅助助人员按按照与医医师1：1的比比例配备备。 第十条条 病理理科专业业技术人人员应当当具有相相应的专专业学历历，并取取得相应应专

13、业技技术职务务任职资资格。 出具病病理诊断断报告的的医师应应当具有有临床执执业医师师资格并并具备初初级以上上病理学学专业技技术职务务任职资资格，经经过病理理诊断专专业知识识培训或或专科进进修学习习133年。快快速病理理诊断医医师应当当具有中中级以上上病理学学专业技技术任职职资格，并并有5年年以上病病理阅片片诊断经经历。 病理技技师只负负责病理理技术工工作，不不得参与与取材，不不得出具具病理诊诊断报告告。 第十一一条 病病理科负负责人应应当具有有医学专专科以上上学历和和病理学学中级以以上专业业技术职职务任职职资格，长长期从事事临床病病理诊断断工作；三级医医院病理理科负责责人应当当具有副副高以上上

14、病理学学专业技技术职务务任职资资格。 第三章 质质量控制制第十二二条 病病理科应应当建立立健全各各项规章章制度、岗岗位职责责和相关关技术规规范、操操作规程程，并严严格遵守守执行，保保证病理理诊断质质量。 第十三三条 病病理科应应当加强强质量控控制和管管理，认认真开展展室内质质控，指指定专(兼)职职人员负负责病理理诊断质质量管理理。按规规定参加加室间质质评。 医疗机机构应当当加强对对病理科科的质量量控制与与管理，医医疗、护护理、医医院感染染等管理理部门应应履行日日常管理理职能。 第十四四条 病病理科应应当按照照规定的的检查项项目和技技术方法法开展病病理诊断断，不得得开展已已停止或或规定范范围外的

15、的检查项项目和技技术方法法。新开开展的检检查项目目和技术术方法需需按规定定报卫生生行政部部门批准准。 第十五五条 病病理科应应当加强强对病理理诊断报报告的管管理，有有效保护护患者隐隐私，并并负责对对出具的的病理诊诊断报告告提供解解释说明明。 第十六六条 病病理诊断断报告应应当包括括以下内内容： （一）病病理号，送送检标本本的科室室名称、患患者姓名名、性别别、年龄龄、标本本取材部部位，门门诊病历历号和（或或）住院院病历号号。 （二）大大体描述述、镜下下描述（选择性）和病理诊断。 （三）其其他需要要报告或或建议的的内容。 （四）报报告医师师签名、报报告时间间。 第十七条 病理诊诊断报告告正副本本应

16、当使使用中文文或者国国际通用用的规范范术语，其其保存期期限按照照病历管管理有关关规定执执行。 第十八条 病理科科应当加加强对病病理档案案的保存存和管理理，其中中病理切切片、蜡蜡块和阳阳性涂片片保存期期限为115年，阴阴性涂片片保存期期限为11年，组组织标本本保存期期限为报报告发出出后2周周。 第十九九条 医医疗机构构应当按按照病历历管理和和会诊管管理的相相关规定定，建立立完善的的病理切切片、涂涂片等资资料的借借阅和会会诊制度度。 第二十十条 病病理科使使用的仪仪器、试试剂和耗耗材应当当符合国国家有关关规定，对对需要校校准的仪仪器设备备和对病病理诊断断结果有有影响的的辅助设设备应当当进行定定期校

17、准准。 第二十十一条 病理科科应当对对开展的的各种技技术或检检测项目目进行室室内质量量控制，出出现质量量失控现现象时应应当及时时查找原原因，采采取纠正正措施，并并详细记记录。 第二十十二条 病理科科应当制制定病理理诊断差差错的识识别、报报告、调调查和处处理的程程序，及及时发现现差错，分分析产生生的原因因，防止止再次发发生。 第二十十三条 病理科科应当建建立质量量管理记记录，包包括标本本接收、储储存、处处理、病病理诊断断、报告告发放以以及试剂剂、耗材材、仪器器使用和和校准，室室内质控控、室间间质评结结果等内内容。质质量管理理记录保保存期限限至少为为2年。 第四章 安安全管理理第二十十四条 病理科

18、科应当严严格执行行中华华人民共共和国消消防法、中中华人民民共和国国职业病病防治法法、危危险化学学品安全全管理条条例、使使用有毒毒物品作作业场所所劳动保保护条例例、病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例、实实验室生生物安全全通用要要求和和微生生物和生生物医学学实验室室生物安安全通用用准则等等规定，做做好危险险化学品品和生物物安全管管理。 第二十十五条 病理科科应当对对工作人人员进行行上岗前前的安全全教育，并并定期进进行危险险化学品品、生物物安全防防护知识识培训。 第二十十六条 病理科科应当按按照生物物防护级级别配备备必要的的安全设设备和个个人防护护用品，保保证工作作人员能能够正确确使用。

19、第二十十七条 病理科科的建筑筑设计应应当符合合有关标标准，并并与其危危险化学学品、生生物安全全防护级级别相适适应。 第二十十八条 病理科科应当按按照卫生生部有关关规定做做好和加加强有害害样品损损害的预预防与控控制工作作。 第二十十九条 病理科科应当按按照医医疗废物物管理条条例和和医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法相关关规定妥妥善处理理医疗废废物，并并按照规规定处理理有害化化学液体体。 第三十十条 病病理科应应当制定定生物安安全事故故和危险险品、危危险设施施等意外外事故的的预防措措施和应应急预案案。 第五章 监监督管理理第三十十一条 卫生行行政部门门可以设设置临床床病理质质量控制制中心或或者

20、其他他有关组组织对辖辖区内医医疗机构构病理科科的质量量和安全全管理进进行质量量评估与与检查指指导。 第三十十二条 医疗机机构应当当对卫生生行政部部门及其其委托的的病理质质量控制制中心或或者其他他组织开开展的检检查和指指导予以以配合，不不得拒绝绝和阻挠挠，不得得提供虚虚假材料料。 第六章 附附则第三十十三条 本指南南由卫生生部负责责解释。 第三十四条条 本指指南自发发布之日日起执行行。 二、 病理科的工工作范畴畴医疗机构病病理科是是疾病诊诊断的重重要科室室，负责责对取自自人体的的各种器器官、组组织、细细胞、体体液及分分泌物等等标本，通通过大体体和显微微镜观察察，运用用免疫组组织化学学、分子子生物

21、学学、特殊殊染色以以及电子子显微镜镜等技术术进行分分析，结结合病人人的临床床资料，做做出疾病病的病理理诊断；具备条条件的病病理科还还应开展展尸体病病理检查查。为促促进病理理学科的的发展，提提高病理理诊断水水平，保保证医疗疗质量和和医疗安安全起到到重要的的保障与与支持作作用。具具体工作作包括：1. 活检标本包包括切取取、钳取取及穿刺刺活检的的病理组组织学诊诊断；2. 细胞病理学学诊断，包包括脱落落细胞学学和穿刺刺细胞学学诊断；3. 术中快速病病理诊断断，原则则上三级级医院病病理科开开展；4. 特殊染色和和免疫组组织化学学染色，原原则上二二级以上上医院病病理科开开展；5. 三级医院病病理科应应开展

22、分分子病理理学检测测；6. 有条件的病病理科应应开展尸尸体解剖剖；7. 病理科应参参加医院院的多科科讨论会会和临床床病理讨讨论会；8. 三级医院病病理科应应能开展展院际病病理会诊诊工作；9. 三级医院病病理科应应承担病病理教学学工作；10. 病理科应积积极开展展科研工工作。附我院病理理科开展展的服务务项目1.承担门门诊和住住院病人人的各项项病理及及细胞学学检查，为为临床提提供相应应的诊断断依据。2.承担下下级医院院送检标标本的检检验和会会诊工作作。3.参与医医院、临临床科室室及本科科组织的的科研工工作。4.不断开开展和更更新病理理技术和和检查项项目，跟跟上科技技形势步步伐。5.具体项项目是：常

23、规病理诊诊断快速冰冻切切片诊断断细胞学诊断断免疫组织化化学染色色三、 病理科的设设置及基基本条件件病理科是一一个专业业性强，技技术含量量和业务务水平要要求极高高的科室室，为保保证医院院的整体体医疗水水平和质质量，首首先须集集中设置置，统一一管理，并并应在人人员、房房屋和设设施诸方方面给予予病理科科大力支支持。特特别要布布局合理理、分区区（生物物污染区区、化学学污染区区、相对对清洁区区）清楚楚，排风风、排水水、排污污和消毒毒符合生生物安全全和院感感的要求求。（一）病理理科的设设置1. 不宜强求达达不到一一定软、硬硬件条件件的医疗疗机构设设立病理理科。原原则上年年病理检检查例数数少于220000例

24、（不不包括细细胞学）者者不宜建建立病理理科；2. 未设立病理理科的医医院，其其病理诊诊断任务务应由当当地卫生生行政部部门协调调，送有有资质的的病理科科承担；或根据据地域条条件等实实际情况况，采用用相邻若若干医院院共同组组建病理理诊断中中心的方方式解决决，具体体应由省省级病理理质控中中心和当当地卫生生行政部部门共同同协调；3. 医疗机构若若新成立立病理科科，应由由省级病病理质控控中心根根据当地地病理科科水平和和发展的的需要，对对申请医医院的病病理科人人员、设设备等条条件进行行评估，并并将评估估结果反反馈给当当地卫生生行政部部门，作作为决策策的依据据；4. 原则上三级级甲等综综合医院院的常规规病理

25、组组织学诊诊断应80000例（次次）/年，三三级乙等等综合医医院40000例（次次）/年，二二级医院院应20000例（次次）/年；5. 开设病理科科的医疗疗机构，其其医疗机机构执业业许可证证诊疗项项目中必必须有“病理科科”的登记记；6. 医院病理科科应独立立建制，一一个医疗疗机构内内只允许许设置一一个病理理科。为为适应医医院临床床学科的的发展和和需求，提提倡病理理科发展展亚专科科化，包包括细胞胞病理、消消化病理理、肾病病理、血血液病理理、神经经病理、妇妇科病理理、眼科科病理、皮皮肤病理理等。病病理科以以外的其其他科室室及其下下属的实实验室不不得从事事病理检检查及诊诊断工作作。（二）病理理科人员

26、员的数量量病理科业务务人员的的素质和和数量是是保证病病理诊断断质量的的最基本本条件，各各级医院院必须严严格按照照规范要要求，选选派素质质优良的的有资质质人员从从事病理理工作。病病理科应应按照实实际工作作量配备备足够的的病理医医师、病病理技术术员和其其他辅助助人员等等，承担担教学和和科研任任务的医医疗机构构还应适适当增加加工作人人员。病病理科人人员配备备的数量量，原则则上应根根据各医医院的床床位数量量及医院院的级别别而确定定。病理理医师按按照每1100张张床位112名配备备，同时时按1：1的比例例配备技技术人员员，还应应配备资资料管理理和相关关辅助人人员；医医疗机构构因教学学、科研研、病理理专科

27、化化及开展展新业务务的需要要，病理理医师和和技术人人员的人人数也应应适当增增加；技技术员与与医师必必须分工工明确，不不得相互互兼职；二级医医院至少少有2名医生生具有出出具病理理诊断报报告的资资格；三三级医院院至少有有5名医生生具有出出具病理理诊断报报告的资资格；至至少2名医生生具有出出具术中中快速病病理诊断断报告的的资格。（三）病理理医师和和技术员员的任职职要求病理医师首首先应临临床医学学本科毕毕业，必必须具有有临床执执业医师师资格、注注册病理理医师资资格和相相应的专专业技术术任职资资格；病病理技术术人员应应当具有有相应的的专业学学历（病病理检验验或分子子生物学学）；术术中快速速病理诊诊断的医

28、医师应由由具有较较丰富诊诊断经验验的病理理医师担担当。没没有病理理执业证证书和病病理专业业技术任任职资格格的人员员不能出出具病理理诊断报报告，包包括细胞胞病理学学报告。1. 病理医师必必须具有有临床执执业医师师资格、病病理医师师注册资资格和相相应的专专业技术术任职资资格；2. 出具病理诊诊断报告告的医师师应当经经过病理理诊断专专业知识识培训或或规范化化病理专专业住院院医师培培训，并并考核合合格；3. 病理医师在在任住院院医师期期间，对对小活检检病例、初初诊的恶恶性肿瘤瘤、交界界性病变变、疑难难及罕见见病例的的诊断，原原则上均均需经过过上级医医师复核核后才能能签发报报告；4. 开展专科病病理诊断

29、断（如肾肾穿刺病病理、眼眼科病理理、骨髓髓病理检检查等）者者，应另另行专科科病理培培训36个月以以上；5. 术中快速病病理诊断断工作原原则上需需由副主主任医师职职称以上上人员承承担，无无条件者者也可由由高年资资主治医医师（55年以上上主治医医师聘任任资格）承承担，以以上人员员需经过过快速冰冰冻病理理诊断的的专业培培训。不不具备条条件的医医疗机构构，不可可强行要要求病理理科开展展此项工工作，若若需要应应请上级级医院相相应的病病理医师师会诊；6. 病理科主任任一般应应由具有有医学专专科以上上学历和和病理学学副高级级以上专专业技术术职务任任职资格格，从事事临床病病理诊断断工作110年以以上的病病理医

30、师师担当；7. 病理科技术术人员，应应具有中中专以上上相应的的学历，并并经过相相应的专专业训练练方可上上岗；8. 必须加强对对病理医医师和病病理技术术人员的的继续教教育，每每年需达达到要求求的继续续教育学学分。（四）病理理科的用用房病理科应具具有与其其功能和和任务相相适应的的工作用用房。1. 三级级甲等医医院病理理科工作作用房面面积应20000M22，三级级乙等医医院和三三级专科科应10000M22 ，二二级医院院病理科科用房应应5000M2；2 病理理科应布布局合理理，符合合生物安安全的要要求，污污染区、半半污染区区和清洁洁区划分分清晰，最最好有缓缓冲区。3 二级级医院病病理科应应设有标标本

31、接收收室、标标本检查查取材室室、常规规病理技技术室、免免疫组化化室、细细胞学制制片室、病病理诊断断室、病病理档案案室和标标本存放放室；4 三级级医院病病理科除除二级医医院的要要求外，还还应设冰冰冻切片片室、组组织化学学染色室室、分子子病理室室、会诊诊室、电电脑管理理室、资资料室、学学术活动动室、仓仓库等；教学基基地应有有独立的的进修医医师学习习工作室室；5应有独独立的淋淋浴间和和淋浴设设备；6标本接接收室、取取材室应应有紫外外灯等消消毒设备备；7开展尸尸检的病病理科应应有配套套设施。（五）病理理科必需需的专业业技术设设备病理技术室室应有必必需的仪仪器设备备，尽量量减少手手工操作作，以保保证制片

32、片质量。病病理诊断断室应有有多人共共览显微微镜、显显微摄影影设备和和图文报报告与信信息管理理系统，以以保证规规范的报报告打印印、传输输及临床床病理讨讨论会、远远程病理理会诊的的需要。1. 病理理技术室室应有以以下设备备：高质质量石蜡蜡切片机机、冰冻冻切片机机、自动动脱水机机、自动动染色机机、组织织包埋机机、冰箱箱、一次次性刀片片或磨刀刀机、液液基细胞胞制片设设备、恒恒温箱、烘烘烤片设设备、空空调和排排风设备备等2. 病理理科医师师每人配配备1台双目光光学显微微镜，并装备备多人共共览显微微镜、显微摄摄影及投投影设备备等；3. 病理理取材室室：有直直排式专专业取材材台、专专用标本本存放柜柜、大体体

33、及显微微照相设设备、电电子称、冷冷热水、溅溅眼喷淋淋龙头、紫紫外线消消毒灯、空空调等；4. 免疫疫组化室室：实验验台、微微波炉、高高压锅、冰冰箱等，有有条件者者可配备备全自动动免疫组组化染色色机；5. 与手手术室间间需有传传真设备备，有条条件者与与手术室室间安装装可视对对讲设备备，方便便手术医医生与病病理医生生直接沟沟通；6资料室室有专用用切片及及蜡块存存放柜，有有条件者者设置物物流传输输系统；7三级医医院还应应有分子子病理检检测设备备，如PPCR仪仪、杂交交仪、流流式细胞胞仪、基基因测序序仪、低低温冰箱箱等；8有条件件者可配配置电镜镜、超薄薄切片机机、切片片数字化化扫描仪仪等。（六）专业业参

34、考图图书病理科业务务涉及临临床各学学科，所所需工具具书范围围广且查查阅使用用频率高高。医院院应提供供至少十十册以上上病理科科专用工工具书并并及时更更新，包包括中华华外科病病理学、阿阿克曼外外科病理理学、诊诊断病理理学、WWHO肿肿瘤病理理学分类类、细胞胞病理学学、组织织病理染染色技术术等及专专科病理理参考书书。四、 病理科规章章制度(一) 病理科工作作制度1. 严格遵守医医院及病病理科的的各项规规章制度度，严格格遵守劳劳动纪律律，不迟迟到不早退，病病事假需需有假条条，根据据权限经经院或科科主任签签字后方方有效。保保持通讯讯通畅，如如工作需需要，能能随叫随随到。2. 保持工作环环境卫生生、整洁洁

35、，上班班时间佩佩带胸卡卡，不得得在工作作间吸烟烟，吃东东西，聊聊天，接接待客人人，存放放私人物物品。3. 按时召开并并参加科科务会，及及时传达达、落实实医院各各种会议议和文件件的精神神，不断断总结工工作中的的经验和和不足，在在科室内内部营造造质量为为先，服服务为要要，精益益求精，积积极向上上的工作作氛围。与与兄弟科科室之间间团结协协作，互互相支持持，及时时沟通。4. 严格按照操操作规程程操作，完完善流程程管理，坚坚持各种种交接、查查对及复复验制度度，并详详细记录录。保证证常规病病理诊断断正确率率95，冰冰冻切片片诊断正正确率90，切切片优良良率90%。科外外人员借借用切片片需办理理借用手手续，

36、蜡蜡块不外外借，保保证病理理档案资资料保管管完好率率1000。5. 病理学诊断断报告书书是关于于疾病诊诊断的重重要医学学文书，病病理学诊诊断报告告书还具具有法律律意义。病病理学诊诊断报告告书应由由具有执执业注册册资格的的病理医医师签发发，疑难诊诊断及时时送交上上级医师师会诊。报报告单有有诊断医医师签字字方为有有效。6. 一般常规报报告时间间为：细细胞学检检查2个个工作日日；活组组织检查查3个工作作日；切切除标本本检查55个工作作日；疑疑难病例例，需做做特殊染染色，免免疫组化化染色或或脱钙的的病理，根根据具体体情况延延后报告告时间。术术中快速速冰冻切切片300分钟内内完成，需需提前一一天预约约，

37、患者者或其家家属须签签署知情情同意书书。7. 尸检病例须须有相关关行政部部门委托托函、家家属申请请书、死死亡证明明、详细细的临床床病历，并并签署家家属知情情同意书书后方可可进行。8. 积极参加全全国、全全省及医医院组织织的各种种业务学学习、讲讲座和读读片会，科科内业务务学习按按计划定定期进行行并考核核。9. 加强对进修修生和实实习生的的管理，建建立学习习档案，并并针对每每人学习习时间及及内容的的不同，安安排专人人负责带带教。工工作中严严格要求求，耐心心指导，保保证学习习质量。10. 办公用品的的领取和和仪器使使用、保保养及试试剂购买买、使用用等有专专人负责责并有记记录。11. 病理收费符符合国

38、家家法律法法规及卫卫生行政政部门规规章、标标准的要要求。(二) 病理科人员员准入制制度1. 病理科工作作人员必必须具备备相关专专业教育育经历和和资质，相相应的专专业技术术知识及及工作经经验，熟熟练掌握握自己工工作范围围的技术术标准、方方法和设设备技术术性能，并并持有我我省相关关上岗证证。2. 从事病理科科工作的的人员必必须进行行上岗前前体检并并体检合合格。3. 所有工作人人员必须须接受相相关生物物安全知知识、法法规制度度培训并并考试合合格。4. 应熟练掌握握与岗位位工作有有关的方方法和操操作规程程，能独独立进行行操作和和结果的的处理，分分析和解解决工作作中的一一般技术术问题，有有效保证证所承担

39、担环节的的工作质质量。 5. 应熟练掌握握常规消消毒原则则和技术术，掌握握意外事事件和生生物安全全事故的的应急处处置原则则和上报报程序。6. 工作人员在在下列情情况下进进入工作作区需经经科室负负责人同同意： （1） 身体出现开开放性损损伤； （2） 患发热性疾疾病； （3） 呼吸道感染染或其它它导致抵抵抗力下下降的情情况； （4） 正在使用免免疫抑制制剂；（5） 妊娠。7. 外单位来病病理科参参观、学学习人员员进入科科室应经经院相关关部门批批准并遵遵守科室室生物安安全相关关规章制制度。通通过培训训掌握责责任区内内生物安安全基本本情况，了了解所从从事工作作的生物物安全风风险，接接受与所所承担职职

40、责有关关的生物物安全知知识和技技术，个个体防护护方法等等，熟悉悉岗位所所需消毒毒知识和和技术，了了解意外外事件和和生物安安全事故故的应急急处置原原则。(三) 病理科员工工健康管管理制度度1. 实验室人员员体检制制度：（1） 新从事本科科室工作作的人员员必须进进行上岗岗前体检检，不符符合岗位位健康要要求者不不得从事事相关工工作。（2） 保证科室人人员在身身体状况况良好的的情况下下从事相相关工作作，发生生发热、呼呼吸道感感染、开开放性损损伤、怀怀孕等情情况时，不不宜再从从事致病病性病原原微生物物的相关关工作。（3） 负责人在批批准外来来学习、工工作人员员进入实实验室前前应了解解其健康康状况，必必要

41、时安安排进行行临时性性体检。2. 实验室人员员免疫预预防制度度：（1） 实验室人员员应根据据岗位需需要进行行免疫接接种和预预防性服服药。（2） 实验室可根根据工作作开展情情况对各各类人员员进行必必要的临临时性免免疫接种种和预防防性服药药。（3） 发生实验室室意外事事件或生生物安全全事故后后应根据据需要进进行必要要的应急急免疫接接种或预预防性服服药。3. 发生事故后后的人员员管理：（1） 发生意外事事件或一一般生物物安全事事故后根根据相应应制度进进行相关关人员救救治、免免疫接种种和医学学观察，发发现异常常应临时时性调离离岗位。临临时调离离岗位的的人员在在重新上上岗前必必须进行行体检，体体检结果果

42、达到岗岗位健康康要求后后方可上上岗。（2） 发生重大感感染事故故后，由由医务部部采取有有效措施施尽量控控制人员员感染范范围。(四) 病理科消毒毒隔离及及核查制制度1. 科室布局合合理，污污染区、半半污染区区和清洁洁区划分分明确，有有缓冲区区。各区区拖布应标标示清楚楚，分开开清洗、悬悬挂晾干干，每周周用消毒毒液浸泡泡消毒处处理。2. 室内污染区区应每日日进行紫紫外线消消毒，空空气每天天紫外线线照射消消毒12次，每每次300分钟，有有记录。物物体表面面、工作作台、地地面、使使用后的的医疗器器械等可可用过氧氧乙酸或或含氯消消毒剂进进行擦拭拭或浸泡泡消毒，有有记录。3. 上班时要衣衣帽整齐齐，下班班、

43、就餐餐、开会会、外出出等应脱脱去工作作服。4. 工作服、手手术衣要要定期清洗洗、消毒毒，处理理标本器器具每次次使用后后都要进进行消毒毒。5. 大体标本检检查室、尸尸检室和和大体标标本检查查台、尸尸检台需需定期进进行紫外外线及消消毒液消消毒，避避免院内内交叉感感染。6. 临床送检标标本应入入10中中性福尔尔马林液液中浸泡泡固定。传传染性标标本更应应注意消消毒，以以防污染染外环境境。固定定液不少少于标本本体积的的7-110倍。7. 处理标本时时要穿手手术衣，带带帽子及及鞋套等等。处理理后及时时沐浴，注注意自身身安全保保护。8. 传染病人尸尸体或烈烈性传染染病人尸尸体解剖剖时应严严格进行行消毒和和处

44、理。工工作人员员应戴口口罩、帽帽子、手手套、防防水隔离离衣。尸尸检后要要彻底进进行终末末消毒。9. 病理标本和和尸检后后组织器器官及其其他废弃弃物应放放入专用用不透水水密闭容容器或专专用塑料料袋内，按医疗疗废弃物物焚烧处处理。10. 院感科定期期检查。(五) 病理科各级级各类人人员岗位位职责病理科主任任（副主主任）：1. 科主任在院院长领导导下负责责病理科科各项业业务和行行政管理理工作。2. 负责制定本本学科建建设规划划、科室室工作计计划，不不断完善善有关规规章制度度和技术术操作规规程，并并组织实实施、督督促检查查，定期期总结汇汇报。3. 督促本科人人员认真真执行规规章制度度及技术术操作常常规

45、、履履行各级级岗位责责任。4. 经常进行医医疗安全全、医德德医风教教育，防防止差错错事故，避避免医疗疗纠纷。5. 负责科室人人才梯队队培养，组组织安排排科内人人员及进进修人员员的业务务学习和和考核，负负责外出出进修学学习人员员的选派派。6. 组织开展科科学研究究工作，制制定科研研计划，定定期督促促检查。开开发引进进新技术术，不断断提高本本科的技技术和学学术水平平。7. 参加院内会会诊和临临床病理理讨论会会，经常常与临床床科室联联系，不不断改进进工作。定定期主持持科内集集体读片片和外院院病例会会诊，解解决复杂杂、疑难难病例诊诊断问题题，审核核签发重重要病理理报告。8. 督促科内人人员做好好病理资资料的积积累保管管，完善善登记、统统计工作作。9. 督促检查试试剂、药药品、仪仪器、器器械、办办公用品品、用具具等的使使用、保保管和维维修。10. 副主任在科科主任领