一例下肢深静脉血栓病例讨论ppt课件.pptx

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1、一例下肢深静脉血栓病例讨论一例下肢深静脉血栓病例讨论2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用性别性别：女（55kg）年龄：年龄：67岁入院时间：入院时间：2019-7-30 出院时间：时间：2019-8-19主诉：主诉：左下肢大隐静脉术后11天、肿胀4天现病史：现病史：患者于11天前在我院行左大隐静脉高位结扎、主干剥离术，术后给予抗血小板聚集、对症处理后，患者病情好转出院，当时左下肢无肿胀。4天前，患者左足开始肿胀、逐渐肿胀蔓延至左侧小腿、大腿，伴疼痛不适、皮肤少许淤青，行动不能，患者

2、上述症状逐渐加重，并逐渐出现左下肢皮下硬结，来我院门诊给予抗凝、抗血小板聚集等治疗，患者肿胀无明显缓解。今来我院门诊就诊，拟“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者起病来，精神、胃纳可，大小便正常。入院基本情况入院基本情况2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用既往史：既往史：既往有“高血压、脑梗死、慢性胃炎”病史，未规律服药控制过敏史：过敏史：无药物不良反应史：药物不良反应史：无无烟酒史：烟酒史：无吸烟、饮酒。家族史：家族史：家族中无“血友病、地中海贫血、G-6-PD缺乏症”等家族性遗

3、传性疾病。家族中无精神疾病患者。家族中无“肝炎、肺结核”等传染病病史。入院基本情况入院基本情况2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用入院诊断：左下肢肿胀查因：左下肢深静脉血栓？入院基本情况入院基本情况2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用氯吡格雷片 75mg P.O qd阿司匹林肠溶片 100mg P.O qd利伐沙班片 15mg P.O qd螺内酯片 20mg P.O b

4、id甘露醇 125ml iv drip bid 入院用药情况入院用药情况2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、疼痛不适，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤下少许青紫，扪及皮下硬结，小腿静脉环缝术口发红、压痛。血常规：WBC17.41109/L、NE%74.2%，HGB123g/L，PLT367109/L。凝血功能未见异常。治疗方案改变：治疗方案改变：加用达肝素钠针 5000U H bid 诊疗过

5、程诊疗过程7.317.312022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、疼痛不适，无畏寒、发热，左侧下肢全段肿胀，可见皮肤下少许青紫，扪及皮下硬结，小腿静脉环缝术口发红、压痛。左下肢血管彩超：左侧髂外、髂内、股总、股浅、股深、腘静脉及左侧小腿部分肌间静脉血栓形成；左侧胫后、胫前、足背静脉血流尚通畅，流速较缓慢。左侧大隐静脉根部-大腿段-腘窝段-小腿段分支血栓形成。左侧小腿未见明显扩张交通静脉。左侧下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄。治疗方案改变：治疗方案改变：利伐沙班利伐沙班

6、“15mg qd15mg qd”“”“15mg bid15mg bid”。诊疗过程诊疗过程8.18.12022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者左下肢肿胀较前缓解，诉腹部少许不适。治疗方案改变：治疗方案改变：停用甘露醇、达肝素钠针。加用艾司奥美拉唑肠溶片 2.5mg P.O qd。诊疗过程诊疗过程8.28.22022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、疼痛较

7、前缓解，但有“牙龈出血，皮下瘀斑”等出血情况。治疗方案改变：治疗方案改变：停用利伐沙班、氯吡格雷片。诊疗过程诊疗过程8.48.42022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉无牙龈出血，左下肢肿胀、疼痛较前缓解；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤出现褶皱。治疗方案改变：治疗方案改变：加用利伐沙班 15mg P.O qd。诊疗过程诊疗过程8.78.72022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为

8、消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、疼痛较前缓解，间中咯粉红色痰、粪便未见柏油样便；左侧下肢全段肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤出现褶皱。治疗方案改变：治疗方案改变：停用利伐沙班、阿司匹林肠溶片。诊疗过程诊疗过程8.88.82022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、间中疼痛，无咯粉红色痰、粪便未见柏油样便，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段中度肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结

9、，左足皮肤出现褶皱。患者无咯粉红色泡沫痰、未见牙龈出血等。治疗方案改变：治疗方案改变：加用华法林片 2.5mg P.O qd 诊疗过程诊疗过程8.128.122022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 患者诉左下肢肿胀、间中疼痛较前缓解，无咯粉红色痰、粪便未见柏油样便，无畏寒、发热，无呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，精神胃纳尚可；心肺腹未见异常；左侧下肢全段中度肿胀，可见皮肤无青紫，未扪及皮下硬结，左足皮肤褶皱正常，INR值0.97。诊疗过程诊疗过程8.158.152022/12/28经

10、营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 者无发热，无胸闷、气促，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，精神胃纳可，二便正常。查体：神清，生命体征平稳，一般情况尚可，心肺腹未见明显异常，左足无明显肿胀，左小腿、左大腿轻度肿胀。今考虑患者下肢静脉侧支循环建立，病情好转，予办理出院。出院带药(共14天)华法林 2.5mg/片 1天1次 每次1片艾司奥美拉唑肠溶片 20mg/片 1天1次 每次1片诊疗过程诊疗过程8.198.192022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿

11、其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用用药情况汇总用药情况汇总2022/12/287.30 7.318.18.28.38.48.58.68.78.88.9氯吡格雷片75mg P.O qd阿司匹林肠溶片100mg P.O qd利伐沙班片15mg P.O qd15mg P.O bid15mg P.O qd达肝素钠针5000U H bid 华法林片艾司奥美拉唑肠溶片2.5mg P.O qd经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用用药情况汇总用药情况汇总2022/12/288.10 8

12、.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19氯吡格雷片阿司匹林肠溶片利伐沙班片达肝素钠针华法林片2.5mg P.O qd 艾司奥美拉唑肠溶片2.5mg P.O qd经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28抗凝+双联抗板？双联抗凝+双联抗板？抗凝药用用停停？抗凝药的更改？为什么会出血？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/281 1、什么是

13、深静脉栓塞、什么是深静脉栓塞经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢血栓脱落可引起肺动脉栓(PE)DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用DVT的分期急性期是指发病14d以内亚急性期是指发病1530d发病30d以后进入慢性期2022/12/282 2、下肢深静脉血栓的临

14、床分期下肢深静脉血栓的临床分期经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28临床表现临床表现经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用（1）手术取栓（2）溶栓（3）机械血栓清除术（4）下腔静脉滤器（5）压力治疗（6）抗凝2022/12/283 3、怎么治疗（、怎么治疗（DVTDVT早期）？早期）？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的

15、价款或接受服务的费用2022/12/28 抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。对于急性下肢DVT，一旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识49。抗凝治疗是下肢DVT介入治疗的基础。经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用药品名称作用靶点用法用量监测指标不良反应普通肝素ATIII,Xa,IIa起始剂量为80100U/kg静脉注射，之后以1020Ukg-1h-1静脉泵入部分凝血酶原时间(APTT)为正常对照值的1.52.5倍

16、引起血小板减少症（HIT），改为非肝素抗凝剂(如阿加曲班、利伐沙班等)治疗低分子肝素ATIII,Xa,IIa每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射大多数患者无需监测出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素华法林（维生素K拮抗剂）II,VII,IX,X治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.56.0mg/d凝血功能的国际标准化比值(INR)，2.03.0&1.82.5？出血利伐沙班（直接a因子抑制剂）Xa前三周15mg Bid，维持剂量为20mg QD无出血较少2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买

17、商品的价款或接受服务的费用推荐一：早期推荐一：早期DVTDVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物凝药物(如如利伐沙班利伐沙班)，或使用低分子肝素联合维生素，或使用低分子肝素联合维生素K K拮抗拮抗剂，在剂，在INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后，停低分子肝素。后，停低分子肝素。推荐二：早期推荐二：早期DVTDVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素也可以使用维生素K K拮抗剂或新型口服抗凝药物。拮抗剂或新型口服抗凝药物。2022/12/28推荐方案推荐方案经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按

18、照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28药品名称优点缺点华法林+低分子肝素有检验指标（INR）监测，出血有对抗剂（维生素K、鱼精蛋白），价格便宜出血风险相对较高治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等利伐沙班出血风险相对较低、无需频繁监测指标无指标监测，一旦出血无特殊对抗剂，价格较高经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的

19、损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同一般至少3个月伴有肿瘤或无诱因出现的近端DVT或PE、复发的VTE需要评估出血风险，高出血风险建议抗凝3个月，低、中度出血风险建议延长抗凝时间2022/12/284 4、抗凝的疗程（、抗凝的疗程（DVTDVT的慢性期治疗的慢性期治疗）在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%55%的患者发展为PTS（血栓后综合征），其中5%10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量3-4。3 Kahn SR,Shrier I,Julian JA

20、,et al.Determinants and time course of the post-thrombotic syndrome after acute deep venous thrombosisJ.Ann Intern Med,2008,149(10):698-707.4 Tick LW,Kramer MH,Rosendaal FR,et al.Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosisJ.J Thromb Haemost,2008,6(12):20

21、75-2081.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28 有研究表明，单剂依诺肝素(40mg)和单剂利伐沙班(10mg)合用，在抗凝血因子a活性上有相加作用，而对凝血酶原时间(PT)或活化的部分凝血激酶时间(aPTT)无相加作用，依诺肝素不影响利伐沙班的生物利用度及药代动力学。利伐沙班的说明书提出，与其他抗凝血药合用可能增加出血风险，应避免合用。阿哌沙班的说明书提出，由于出血风险可能增加，阿哌沙班应避免与可能影响止血的药物合用。此外，尚无其他文献对上述潜在相互作用的机制及结果进行描述，

22、考虑到有可能出现不利后果，不推荐合用两药。1.OfficialpackagelabelingforXarelto(rivaroxaban).JanssenPharmaceuticalsInc.;Titusville,NJ(2011).2.OfficialpackagelabelingforXarelto(rivaroxaban).BayerInc.;Toronto,ON,Canada(2008).3.OfficialpackagelabelingforEliquis(apixaban).Bristol-MyersSquibb;Princeton,NJ(2012).5 5、为什么会出血？、为什么

23、会出血？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用血栓静脉血栓（红血栓：红细胞）抗凝为主动脉血栓（白血栓：血小板）抗板为主2022/12/28张福先.静脉血栓栓塞症诊治的最新关注.J.外科理论与实践,2019,24(4):293-296经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28利伐沙班+低分子肝素氯吡格雷+阿司匹林出血风险增加经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2022/12/28