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1、XX市XX医院住院病程记录表20XX-4-9 14:00 首次病程记录患者许XX,男性,55岁,流沙镇人,因“排黑便伴呕血1天”收入我科。(一)、 病例特点:1、中年男性,急性起病。2、患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史6年,服用拜阿司匹林等治疗。 3、患者于1天前无明显诱因出现排黑色软便,共约4次,量不详,伴恶心呕吐暗红色血性胃内容物数次,量共约150ml,伴头晕乏力,伴面色苍白,伴胸闷心悸,伴轻度气促出汗,在当地诊所就诊,具体用药不详,疗效欠佳,遂来诊,拟“上消化道出血”收入本区,作进一步诊治。起病以来,无意识障碍,无发热畏寒,无咳嗽咯血,精神疲,胃纳睡眠差,小便正常。 4、
2、体查: T:36.8 P:112 次/分 R:20 次/分 BP:103/53 mmHg 急性病容,神清,应答切题,查体合作,轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心界稍大,心率112次/分,律齐,无杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。 5、辅助检查:MBS示:9.0mmol/L。(二)、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断: 上消化道出血 冠心病 冠脉支架植入术后 心功能2级 2.诊断依据:中年男性,急性起病。患有“冠心病、冠脉支架植入术后、心功能不全”病史。因“排黑便伴呕血1天”收入我科。BP:103/53 mmHg 轻度贫血貌
3、,心界稍大,心率112次/分,律齐,无杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音亢进。MBS示:9.0mmol/L。 3.鉴别诊断:下消化道出血 可有便血腹痛等症状,查大便常规及结肠镜等可以加以鉴别。 (三)、诊疗计划 1.完善各相关检查如大便常规、血常规等。 2.消炎、制酸、护胃、止血。 3.补液、维持电解质酸碱平衡。4.输血,必要时邀请外科会诊。 张三XX 姓名: 许XX 住院号: 373583 XX市XX医院住院病程记录表姓名: 许XX 住院号: 373583 20XX-4-10 患者诉无再排黑便及呕血,间有头晕乏力,偶有腹痛不适,无畏寒发热,无胸闷气促,一般情况好转。B
4、P 82/54mmHg 轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心界稍大,心率94次/分,律齐,无杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音亢进。双下肢未见水肿。血常规示:WBC 9.3109/L,GRAN 74.5%,HB 122g/L,PLT 151109/L。心电图示:窦性心动过速、肺型P波、急性下壁、前壁心梗。胃液潜血+。急诊生化示:GLU 6.98mmol/L,BUN 23.97mmol/L,KET阴性。血凝常规示:未见明显异常。大便常规示:OB+。结合患者病史,查体及辅助检查结果,诊断基本明确,治疗上继续予消炎、制酸、护胃、止血、补液、维持电
5、解质酸碱平衡。注意观察病情变化。 张三XX20XX-4-11 陈德俊副主任医师查房记录患者诉无再排黑便及呕血,间有头晕乏力,偶有腹痛不适,无畏寒发热,无胸闷气促,一般情况好转。BP 96/62mmHg 轻度贫血貌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心界稍大,心率98次/分,律齐,无杂音。腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音亢进。复查血常规示:WBC 7.2109/L,GRAN 64.3%,HB 93g/L,PLT 119109/L。复查大便常规示:OB+。肝炎标志物示:未见异常。HIV、USR示:TP-Ab 阳性、TRUST阳性。BNP 215pg/ml。陈德俊副主任医师查房后示:结合患者病史,查体及辅助检查结果,诊断基本明确,患者病情较前好转,注意观察防范再次出血。患者梅毒阳性,已报疫。治疗方案大致同前,注意观察。 张三X2015-4-14 患者无排黑便呕血,无头晕乏力,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,无畏寒发热,一般情况良好。患者病情好转,要求出院,予办理出院,嘱不适随诊。 陈奕彬 XX市XX医院住院病程记录表姓名: 黄建浩 住院号: 359789 病情好转,要求出院,给予办理手续。 张三XX 3( )
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