腰椎间盘突出症首病历模板书写规范范文完整.doc

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1、XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XXX 住院号： 3XXXX4 20XX-4-2 10：00 首次病程记录患者蔡XX，女性，78岁，XXX镇人，因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。（一）、 病例特点:1、老年女性患者，急性起病。2、患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌术后”病史10年余，服用地高辛、呋塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“ ”过敏。5月前因“乙状结肠憩室并出血”在中山六院行手术治疗，术程顺利，行人工造瘘口。3、患者于1月余前无明显诱因出现腰部疼痛不适，呈束带状，平卧时缓解，改变体位时加剧，伴双下肢乏力，曾在我院就诊，X片示：L2、L3椎体压缩改变、

2、腰椎退行性变。治疗后好转出院。近3天来腰痛症状加重，遂来诊，现拟为“腰椎间盘突出症”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲，胃纳睡眠差，大小便正常。 4、体查: T：36.5 P：90 次/分 R：20 次/分 BP：106/64mmHg 急性病容，神清，呼吸平顺，强迫卧位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体压痛，直腿抬高试验

3、阳性。 5、辅助检查：测MBS 8.7mmol/L。（二）、诊断及鉴别诊断: 1.初步诊断: 腰椎间盘突出症 风湿性心脏病 心律失常 乙状结肠憩室术后 慢性胃炎 2.诊断依据：老年女性患者，急性起病。患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全、慢性胃炎、乙状结肠憩室术后”病史。因“腰部疼痛1月余，加重3天”收入我科。P：90 次/分BP：106/64mmHg心界稍大，心率100次/分，房颤律。L1-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。3.鉴别诊断：腰椎结核本病亦有腰痛。可有下肢乏力，腰椎压痛，经腰椎CT或MR检查可明确诊断。 （三）、诊疗计划： 1.完善相关检查，如胸、腰椎MRI等。 2.营养神经、制

4、酸护胃、抗心律失常及对症支持治疗。 陈XX 3.消炎、护胃、维持水电解质酸碱平衡。 陈XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 372894 20XX-4-3 患者诉腰痛症状较前减轻，无头晕乏力，无发热畏寒，无恶心呕吐，一般情况好转。查体：BP：114/85mmHg强迫卧位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体压痛，直腿抬高试验阳性。血常规示：WBC 4.210

5、9/L，GRAN 66.9%，HB 107g/L，PLT 152109/L。急诊生化示：Na 134mmol/L，GLU 7.23mmol/L，KET阴性。血凝常规示：未见异常。胸腰椎MRI示：1、T12及L2椎体压缩性骨折，未排除转移瘤可能，建议进一步检查；2、胸腰椎退行性变：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性并膨出3、S2平面髓管内蛛网膜囊肿。结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断基本明确，方案上同前处理，注意观察。 陈XX 20XX-4-4 陈德俊副主任医师查房记录患者诉腰痛症状较前减轻，无头晕乏力，无发热畏寒，无恶心呕吐，一般情况好转。查体：BP：110/54mmHg 自主体位。

6、颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率92次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体压痛。生化全套示：URIC 451mmol/L，ALB 32.4g/L。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病史，查体及辅助检查结果，诊断明确，治疗上继续予营养神经、制酸护胃、抗心律失常及对症支持治疗。加强巡视。 陈XX20XX-4-7 患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP：112/62mmHg 自主体位

7、。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率96次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体轻压痛。肿瘤标志物示：Ca125 35.08U/mL，CA199 39.01U/mL。胸部、上腹部CT示：1、右上肺纤维灶并部分支气管扩张；2、胸腔胃改变；3、双侧胸膜稍增厚；4、肝胆脾胰及双肾CT平扫未见明确异常征象；5、右侧中下腹壁瘘道存留，请结合临床。患者病情好转，治疗方案大致同前，注意观察。患者诉浮肿较前明显消退，伴黄染尿黄，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一

8、般情况好转。查体：BP：110/62mmHg 全身皮肤黏膜重度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充不适，予请外科大夫会诊，考虑：1.急性胃肠炎？2.肠梗阻？建议予行腹部平片及腹部B超检查。查血凝常规示：PT 22.92秒，PT-INR 1.89，APTT 40.09秒，TT 20.67秒，FIB 1.82g/L，D-二聚体 195.61ng/ml。B超示腹腔及盆腔未见明显液性暗区。腹部平片未见明显异常。考虑肠痉挛引起腹痛可能性大，予补液、解痉止痛等处理后，患者症状较前缓解，注意观察病情变化。 陈XX20XX-7-25 患者仍诉下腹部疼痛不适，呈持续性，伴有发热，一般情况欠佳。查体见腹肌稍紧张，

9、全腹压痛，下腹压痛明显，有轻反跳痛，肠鸣音亢进。 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 372894 注意观察。 陈XX20XX-4-10 患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP：120/72mmHg 自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率96次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体轻压痛。腰椎CT示：胸腰椎退行性改变：T12、L2、3椎体压缩性改变，前两者压缩性骨折可能，请结合临床。钡

10、餐示：胸腔胃。患者病情相对平稳，治疗方案大致同前，注意观察。 陈XX20XX-4-13患者诉偶有腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况好转。查体：BP：112/72mmHg 自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢未见凹陷性水肿。L1-5椎体无明显压痛。患者病情相对平稳，治疗方案大致同前，注意观察。 陈XX20XX-4-15患者无诉腰痛不适，无头晕乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，一般情况良好。患者病情好转，要求出院，

11、予办理出院，嘱不适随诊。 陈XX盈，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心界稍大，心率82次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹部稍膨隆，软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阳性。双下肢及颜面部水肿明显消退。血常规示：WBC 5.5109/L，GRAN 86.5%，HB 84g/L，PLT 92109/L。生化全套示：K3.36mmol/L，CREA 68 umol/L ，ALT 28 IU/L，AST 97 IU/L，GGT 178 U/L，ALP 170 U/L，TBIL 243.8umol/L，DBIL 142.2

12、umol/l ,IBIL 101.6umol/L，TBA 117.9umol/l ,CK 10U/L，CK-MB 7U/L，LD1 30U/L，LDH 226U/L，ALB 35.5g/L,GLB 23.4g/L。血凝常规示：PT 16.56秒，PT-INR 1.37，APTT 36.22秒，TT 18.02秒，FIB 1.65g/L，D-二聚体 2794 ng/ml。昨天24小时尿量约1900ml。患者心功能较前改善，病情相对平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XX20XX-9-12 患者诉浮肿已基本消退，伴黄染尿黄，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：B

13、P：103/53mmHg 全身皮肤黏膜重度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心界稍大，心率92次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹部稍膨隆，软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阳性。双下肢及颜面部浮肿消退。昨天24小时尿量约1970ml。病情相对平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XX20XX-9-15 患者诉尿色淡黄，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好。查体：BP：103/53mmHg 全身皮肤黏膜中度黄染。呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿性

14、啰音。心率92次/分，房颤律。腹平软，移动性浊音可疑阳性。双下肢无水肿。血常规示：WBC 6.4109/L，GRAN 78.1%，HB 85g/L，PLT 110109/L。生化全套示：K4.07mmol/L，CREA 66 umol/L ，ALT 28 IU/L，AST 96 IU/L，GGT 163 U/L，ALP 225 U/L，TBIL 138.2umol/L，DBIL 79.9umol/l ,IBIL 58.3umol/L，TBA 130.9umol/l ,CK 14U/L，CK-MB 4U/L，LD1 24U/L，LDH 197U/L，ALB 43.0g/L,GLB 28.2g/L

15、。血凝常规示：PT 33.48秒，PT-INR 2.73，APTT 50.55秒，TT 18.00秒，FIB 1.85g/L，D-二聚体 1871ng/ml。病情好转，方案上已给予减量华法林为1.5mg qd，余同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XX 陈XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXX 20XX-9-18 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：111/60mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短

16、绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约2200ml。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XX20XX-9-21 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：111/60mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率72次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音

17、可疑阳性。双下肢浮肿消退。血常规示：WBC 5.4109/L，GRAN 73.5%，HB 84g/L，PLT 134109/L。生化全套示：K4.20mmol/L，CREA 110umol/L ，ALT 25 IU/L，AST 54IU/L，GGT 89 U/L，ALP 171 U/L，TBIL 70.7umol/L，DBIL 38.0umol/l ,IBIL32.7umol/L，TBA 31.4umol/l ,CK 28U/L，CK-MB 6U/L，LD1 22U/L，LDH 149U/L，ALB 48.7g/L,GLB 25.4g/L。血凝常规示：PT 17.60秒，PT-INR 1.46

18、，APTT 38.02秒，TT 19.87秒，FIB 1.37g/L，昨天24小时尿量约1850ml。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XX20XX-9-24 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：100/60mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率74次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约1100ml。病情

19、平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常规。 陈XXXX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXX 20XX-9-27 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：105/64mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率78次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。昨天24小时尿量约1660ml。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血

20、凝常规。 陈XX20XX-9-30 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：110/68mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率80次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢浮肿消退。复查血常规示：WBC4.6109/L，GRAN68.8%，HGB86g/L，PLT87109/L。生化全套示：K3.73mmol/L，Na135mmol/L，BUN17.73mmol/L

21、，CREA 179umol/L，ALT26 IU/L，AST79IU/L，GGT100 U/L，ALP147 U/L，TBIL49.6umol/L，DBIL23.5umol/l ,IBIL26.1umol/L，TBA 15.6umol/l ,CK20U/L，CK-MB10 U/L，LD129U/L，LDH181U/L。血凝常规示：PT26.72秒，PT-INR 2.19，APTT46.96秒，TT19.00秒，FIB1.59g/L，心脏彩超示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。病情平稳，方案上同前处理，定时复查肝功能及血凝常

22、规。 陈XX20XX-10-4 阶 段 小 结 患者蔡XX，女，77岁，因“全身浮肿1周，气促半天”于20XX-9-4收住我科。患有“风湿性心脏病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌术后”病史10年余，服用地高辛、呋塞米、螺内酯及华法林等药物治疗。对“ ”过敏。1月前因“乙状结肠憩室并出血”在中山六院行手术治疗，术程顺利，行人工造瘘口。入院查体：T：36.7 P：102 次/分 R：22 次/分BP：108/43mmHg急性病容，神清，呼吸稍促，半坐卧位。全身皮肤巩膜重度黄染。颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心界稍大，心率116次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二

23、尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹部稍膨隆，软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阳性。双下肢及颜面部中度凹陷性水肿。 XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXX 颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心界稍大，心率116次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹部稍膨隆，软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阳性。双下肢及颜面部中度凹陷性水肿。心电图示：快速型心房纤颤，ST-T缺血型改变。血常规示：WBC 3.0109/L，GRAN 88.5%，HB 87g/L，PLT

24、101109/L，RET%3.00%。生化全套示：K4.72mmol/L，CREA 91 umol/L ，ALT 32 IU/L，AST 89 IU/L，GGT 174 U/L，ALP 136 U/L，TBIL 253.0umol/L，DBIL 156.6umol/l ,IBIL 96.4umol/L，TBA 112.5umol/l ,CK 25U/L，CK-MB 11U/L，LD1 30U/L，LDH 185U/L，ALB 28.8g/L,GLB 26.3g/L。血凝常规示：PT 13.24秒，PT-INR 1.10，APTT 34.69秒，TT 18.35秒，FIB 2.30g/L，D-二

25、聚体 3113 ng/ml。BNP348.0pg/ml。胸片示：左上肺阴影，考虑炎症，心影增大，考虑高冠心，左心缘阴影。心脏彩超示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。入院后予减轻心脏负荷、抗心律失常、营养心肌细胞、消炎、护肝、退黄、制酸、维持水电解质酸碱平衡。经综合治疗后，患者病情逐渐好转，复查血常规示：WBC4.6109/L，GRAN68.8%，HB86g/L，PLT87109/L。生化全套示：K3.73mmol/L，Na135mmol/L，BUN17.73mmol/L，CREA179umol/L，ALT26 IU/L，A

26、ST79IU/L，GGT100 U/L，ALP147 U/L，TBIL49.6umol/L，DBIL23.5umol/l ,IBIL26.1umol/L，TBA 15.6umol/l ,CK20U/L，CK-MB10 U/L，LD129U/L，LDH181U/L。血凝常规示：PT26.72秒，PT-INR 2.19，APTT46.96秒，TT19.00秒，FIB1.59g/L。心脏彩超示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度返流，主动脉瓣硬化并轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张、收缩功能欠佳。患者病情好转，定期监测电解质、血凝等情况，治疗上继续予减轻心脏负荷、抗心律失常、护肝、退黄、制酸、维持水

27、电解质酸碱平衡。注意观察病情变化。 陈XX20XX-10-7 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：112/68mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率90次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查血常规示：WBC 4.0109/L，GRAN 78.5%，HB 84g/L，PLT 93109/L。急诊生化示：K 4.08mmol/L，Na 131mmol

28、/L，BUN 26.24mmol/L，CREA460umol/L。治疗方案XX市XX医院住院病程记录表姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXX 治疗方案基本同前，继续观察。 陈XX20XX-10-10 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：112/68mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率90次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。急诊生化示：K3.75mmol/L，Na 135mmol/L

29、，CERA 346umol/L，BUN 23.00mmol/L。血凝常规示：APTT37.02s，TT22.37s，FIB1.09g/L。治疗方案大致同前，继续观察。 陈XX20XX-10-13 患者诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：138/83mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率74次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。治疗方案大致同前，注意观察。 陈XX20XX-10-16 患者

30、诉轻度黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：122/70mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查生化全套示：Mg 0.55mmol/L，Fe 33.2ug/dl，CREA 177umol/L，AST 85mmol/L，TBIL34.3umol/L，DBIL15.9umol/L，IBIL18.4umol/L，CRPC1.86mg/dl。血凝常规示：AP

31、TT36.42s，TT20.63s，FIB1.17g/L。治疗方案大致同前，注意观察。 陈XX20XX-10-19 患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：111/60mmHg 全身皮肤黏膜轻度黄染。自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音可疑阳性。双下肢浮肿消退。 二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，

32、移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。急诊生化示：K3.75mmol/L，Na 135mmol/L，CERA 346umol/L，BUN 23.00mmol/L。血凝常规示：APTT37.02s，TT22.37s，FIB1.09g/L。治疗方案大致同前，继续观察。 陈XXXX市XX医院住院病程记录表BP：120/60mmHg 全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率102次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查血常规示：WBC 5.0109/L，

33、GRAN 80.9%，HB 77g/L，PLT 135109/L急诊生化示：K3.46mmol/L，Na 133mmol/L，CERA 260umol/L，BUN 9.97mmol/L。BNP602pg/ml。患者血肌酐水平波动，注意动态监测血肌酐水平，治疗方案大致同前，注意观察。 陈XX20XX-10-22 患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：120/66mmHg 全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率64次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反

34、跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查血常规示：WBC 4.4109/L，GRAN 76.5%，HB 85g/L，PLT 134109/L急诊生化示：K3.83mmol/L，Na 137mmol/L，CERA 171umol/L，BUN 6.30mmol/L。患者病情好转，治疗方案基本同前，注意观察。 陈XX20XX-10-25患者诉胃纳一般，无黄染，无胸痛气促，无发热畏寒，无呕吐腹痛，一般情况好转。查体：BP：136/66mmHg 全身皮肤黏膜无黄染，自主体位，呼吸平顺，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率66次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。右下腹可见一人工造瘘口，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。复查急诊生化示：K3.48mmol/L，Na 141mmol/L，CERA 122umol/L，BUN 4.69mmol/L。患者肌酐水平已恢复正常，减少补液量，嘱患者多进食，多下床活动，治疗上予制酸护胃等处理，注意观察。 陈XX20XX-10-27患者无浮肿黄染，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，一般情况可。病情好转，要求出院，给予办理出院。 陈XX 姓名： 蔡XX 住院号： 3XXXX 8 （ ）