高血压病历模板书写规范范文.doc
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1、XX市XX医院住院病程记录表姓名: 王XX 住院号: 369375 20XX-2-22 23:30 首次病程记录患者王XX,女性,77岁,池尾镇人,因“反复头晕乏力3天”收入我科。(一)、 病例特点:1、老年女性患者,急性起病。2、患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余,不规则服用硝苯地平等治疗。3、患者于3天前无明显诱因出现头晕,非旋转样,间有头痛,伴胸闷心悸,伴全身乏力,伴颜面潮红,伴腹胀纳差,在当地诊所就治,具体用药不详,疗效欠佳,反复发作,遂来诊,现拟“高血压病”收入本区。起病以来,无意识障碍,无发热畏寒,无胸痛咯血,无呕吐气促,精神疲,胃纳睡眠差,大便干结。 4、体查: T:36.
2、7 P:70 次/分 R:20 次/分 BP:169/79mmHg 急性病容,神清,应答切题,构音清晰,查体合作,呼吸平顺。颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界稍大,心率70次/分,律齐,无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。病理征阴性。 5、辅助检查:测MBS 5.6mmol/L。(二)、诊断及鉴别诊断:1.初步诊断:高血压病3级 慢性胃炎2.诊断依据:老年女性患者,急性起病。患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史。因“反复头晕乏力3天”收入我科。BP:169/79mmHg 心界稍大,心率70次/分,律齐,无杂音。双下肢水肿。测MBS 5.6mmol/L。 3.鉴别诊
3、断:脑梗塞 中老年患者;多有脑血管病的相关危险因素病史发病前可有TIA安静休息时,发病较多,常在睡醒后出现症状迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上,症状可在数小时或数日内逐渐加重多数患者意识清楚,但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显头颅CT早期正常,2448消失后出现低密度灶。 (三)、诊疗计划:1.完善相关检查,如血常规、心脏彩超等。2.调控血压、改善循环、营养脑细胞、制酸护胃。3.维持水电解质酸碱平衡。 张三XX 张三XXX市XX医院住院病程记录表姓名: 王XX 住院号: 369375 20XX-2-23 患者诉间有头晕乏力,偶有胸闷心悸,无畏寒发热,无恶心呕吐,胃纳差,一般情况
4、好转。查体:BP:126/69mmHg 呼吸平顺。颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心界稍大,心率72次/分,律齐,无杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常。血常规示:WBC 10.5109/L,GRAN 57.1%,HB 123g/L,PLT 214109/L。急诊生化示:K 3.37mmol/L,GLU 6.06mmol/L,KET阴性。血凝常规示:未见异常。BNP 31.7pg/ml。尿常规示:未见异常。大便常规示:未见异常。胸片示:心影略增大,请结合临床。结合患者病史,查体及辅助检查结果,诊断基本明确,患者病情好转,治疗上予调控血压、改善循环、营养脑细胞、制酸护胃
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