西医诊断学--9.黄 疸.ppt

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1、L/O/G/O第十三节第十三节第十三节第十三节 黄黄黄黄 疸疸疸疸定义定义血清中血清中总总胆红素胆红素浓度浓度增高增高皮肤、巩膜、黏皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸黄疸是症状，也是体征黄疸是症状，也是体征 黄疸黄疸血清胆红素正常值血清胆红素正常值总胆红素总胆红素(TB)1.7-17.1 1.7-17.1 mol/L(0.1-1.0mg/dl)mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（结合胆红素（CB）0-3.420-3.42 mol/L(0-0.2mg/dl)mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（非结合胆红素（UCB）1.

2、7-13.681.7-13.68 mol/L(0.1-0.mol/L(0.1-0.8mg/dl)8mg/dl)(CB/TB 20%)20%)结构特点结构特点 游离胆红素游离胆红素 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 或胆红素或胆红素-白蛋白白蛋白 理化性质：理化性质：分子量分子量 585 585 重氮反应重氮反应 间接反应间接反应 直接反应直接反应透过生物膜透过生物膜 易，有毒性易，有毒性 不易不易 水溶性水溶性 UCBUCB和和CBCB的特点和理化性质的特点和理化性质 UCB CB 937937否，不从否，不从尿中排出尿中排出是，可从尿是，可从尿中排出中排出胆红素的代谢胆红素的代谢胆红素的来源

3、胆红素的来源胆红素在血循环中的运输胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环胆红素的来源胆红素的来源 血红蛋白血红蛋白 肝肝 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 脾脾 吞食、破坏、分解吞食、破坏、分解 骨髓骨髓 血红素血红素+珠蛋白珠蛋白 血红素加氧酶血红素加氧酶 胆绿素胆绿素+铁铁 +一氧化碳一氧化碳 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 胆红素胆红素胆红素的运输胆红素的运输 胆红素胆红素+白蛋白白蛋白 血循环血循环中中 胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物 胆红素胆红素-白蛋白复合物：是白蛋白复合物：是游离胆红游离胆红素素（非

4、结合胆红素（非结合胆红素UCB）胆红素的摄取胆红素的摄取肝窦肝窦 胆红素胆红素-白蛋白复合物白蛋白复合物 DisseDisse间隙间隙 肝细胞摄取肝细胞摄取 （载体介导膜转运）（载体介导膜转运）胆红素胆红素+白蛋白白蛋白 肝细胞肝细胞 载体蛋白载体蛋白Y和和Z 胆红素胆红素-载体蛋白载体蛋白Y/Z胆红素的结合胆红素的结合肝脏肝脏 胆红素胆红素+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 光面内质网光面内质网 微粒体微粒体 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 胆红素葡萄糖醛酸酯：是胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素结合胆红素CB胆红素的排泄胆红素的排泄肝脏肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红

5、素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体高尔基复合体 主动运输主动运输 毛细胆管毛细胆管 细胆管细胆管 胆管胆管 肠道肠道 肠道细菌脱氢还原肠道细菌脱氢还原 尿胆原（尿胆原（68-473 68-473 mol/L/mol/L/日）日）80-90%80-90%氧化氧化 粪便粪便 粪胆素粪胆素 排出排出胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 尿胆原尿胆原 回肠末段或结肠回肠末段或结肠 10-20%10-20%重吸重吸收收 肝门静脉肝门静脉 回到肝内回到肝内 尿胆原尿胆原 大部分再转变大部分再转变 小部分经体小部分经体循环循环 结合胆红素结合胆红素 尿胆素尿胆素 胆汁排入胆汁排入肠肠内内 肾肾排出体外排出体外“胆红素

6、的肠肝循环胆红素的肠肝循环”6.8 6.8 mol/L/mol/L/日日胆红素升高胆红素升高原因：原因：生成过多生成过多摄取、结合和排泄受损摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常肝功能检查是否有异常黄疸分类黄疸分类按病因学分类：按病因学分类：溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸以非结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄

7、疸以结合胆红素增高为主的黄疸混合性黄疸混合性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸病因病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病溶血现象的疾病 病病 因因后天性获得性溶血性贫血：后天性获得性溶血性贫血：自免溶、自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血血红蛋白尿引起的溶血先天性溶血性贫血：先天性溶血性贫血：海洋性贫血、海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症溶血性黄疸发病机制：发病机制：大量大量红细胞红细胞破坏，形成大量破坏，形成大量非结合非结合胆红素胆

8、红素，超过肝细胞的处理能力，超过肝细胞的处理能力大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力弱了肝细胞对胆红素的处理能力临床表现黄疸：轻度，呈黄疸：轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏贫血：苍白、乏力、头昏实验室检查血清血清TBTB升高，升高，以以UCB为主，为主，CB基本正常；基本正

9、常；CB/TB 15-20%30-40%30-40%凡登白实验呈凡登白实验呈直接或双向直接或双向加速反应加速反应尿中结合胆红素尿中结合胆红素定性试验定性试验阳性阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害不同程度的肝功能损害胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸病因和分类病因和分类肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病癌栓、

10、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致致胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸发病机制发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反胆汁中的胆红素反流入血中流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管

11、的通透胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆道内胆盐沉淀与胆栓形成临床表现临床表现黄疸：黄疸：暗黄色甚至黄绿色暗黄色甚至黄绿色心动过缓心动过缓皮肤搔痒皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）末梢所致）粪色浅甚至白陶土色粪色浅甚至白陶土色尿色深尿色深实验室检查实验室检查l血清血清TBTB升高升高，以，以CB升高为主升高为主lCB/TB 50-60%50-60%l凡登白实验呈凡登白实验呈直接直接反应反应l尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳

12、性l尿胆原及粪胆素减少或缺如尿胆原及粪胆素减少或缺如l血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高 三种黄疸的实验室鉴别诊断三种黄疸的实验室鉴别诊断溶血性溶血性 高度增加高度增加 正常或极微正常或极微 阴性阴性 显著增加显著增加 加深加深肝细胞性肝细胞性 增加增加 增加增加 阳性阳性 不定不定 变浅变浅梗阻性梗阻性 不变或微增不变或微增 高度增加高度增加 强阳性强阳性 减少减少 变浅变浅或消失或消失 或陶土色或陶土色类型类型血血 液液未结合胆红素未结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿尿 液液 胆红素胆红素 尿胆原尿胆原粪便粪便颜色颜色正常正常 有有 无或极微无或极微 阴性阴性 阳性阳性

13、 棕黄色棕黄色血清总胆红素检查的临床意义血清总胆红素检查的临床意义17.1 34.2 85.5 171 342 正常正常 隐性隐性 轻度轻度 中、重度中、重度不完全不完全梗阻梗阻完全完全梗阻梗阻mol/L溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性梗阻性梗阻性1.了解黄疸的发展和转化了解黄疸的发展和转化2.鉴别黄疸种类鉴别黄疸种类先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷天性缺陷非结合胆红素增高型非结合胆红素增高型Gilbert Gilbert 综合征综合征 Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征结合胆红素

14、增高型结合胆红素增高型RotorRotor综合症综合症 DubinDubin-Johnson-Johnson 综合征综合征伴随症状伴随症状伴发热：伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：伴上腹剧痛：胆道结石胆道结石、肝脓肿、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌染或阻塞、原发或继发性肝癌伴随症状伴随症状伴胆囊肿大：伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌头癌、壶腹癌、

15、胆总管癌伴脾肿大：伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤贫血及淋巴瘤伴腹水：伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌肝硬化、重症肝炎、肝癌发热：发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者死者:低热低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡:高热高热 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤:间歇热间歇热 腹痛：腹痛：肝区隐痛或胀痛肝区隐痛或胀痛:病毒性肝炎、肝癌病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛局部阵发性绞痛:胆石症、胆道蛔虫症胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解:胰头癌胰头癌 伴随症状伴随症状L/O/G/OYour Business Company slogan in