血浆容量扩充药new.ppt

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1、血浆容量扩充药血浆容量扩充药广东医学院附属医院麻醉科广东医学院附属医院麻醉科 张良清张良清概概 述述概念概念血浆代用品，高分子化合物血浆代用品，高分子化合物胶体溶液或乳剂胶体溶液或乳剂适当浓度近似或高于生理值胶体渗透压适当浓度近似或高于生理值胶体渗透压输入血管后可在一定时间内维持或输入血管后可在一定时间内维持或 血容量血容量血浆容量扩充药血浆容量扩充药(plasma expanders)常用扩容药常用扩容药Crystalloid：时间短暂、易：时间短暂、易edemaBlood：价格昂贵、不良反应较多：价格昂贵、不良反应较多Colloid：改善微循环，不能完全替代血液：改善微循环，不能完全替代血

2、液补充血容补充血容改善微循环改善微循环血液稀释血液稀释共有的不良反应共有的不良反应类变态反应类变态反应 机体抵抗力机体抵抗力非特异性免疫非特异性免疫细胞免疫、体液免疫细胞免疫、体液免疫凝血障碍凝血障碍凝血因子稀释凝血因子稀释分子大小、剂量高低有关分子大小、剂量高低有关热源反应热源反应制剂质量有关制剂质量有关肝功能障碍肝功能障碍转氨酶一过性升高转氨酶一过性升高理想血浆理想血浆容量扩充容量扩充药条件？药条件？理想的血浆代用品的条件理想的血浆代用品的条件无毒性、无抗原性、无热源性无毒性、无抗原性、无热源性输注后能在血管内适度存留输注后能在血管内适度存留较易排除体外或在机体代谢较易排除体外或在机体代谢

3、有效剂量范围内有效剂量范围内对血液有形成分和凝血系统无明显干扰对血液有形成分和凝血系统无明显干扰对主要脏器无明显损害对主要脏器无明显损害对机体内环境平衡无明显的不良影响对机体内环境平衡无明显的不良影响性质稳定，在不同的温度下可长期保存性质稳定，在不同的温度下可长期保存右旋糖苷右旋糖苷（dextrandextran）【体内过程体内过程】肾阈值为肾阈值为55，000，低右更易经肾脏滤过，低右更易经肾脏滤过体内有效半衰期：低右体内有效半衰期：低右6h，中右，中右12h5070%经肾原型排出，其余经肝代谢经肾原型排出，其余经肝代谢【药理作用药理作用】1g血容量血容量18ml，凝血与分子量、剂量有关凝血

4、与分子量、剂量有关低右低右血小板血小板+红细胞聚集、红细胞聚集、粘稠度、粘稠度、凝血凝血 酶酶微循环微循环(microcirculation)临床应用与不良反应临床应用与不良反应【临床应用临床应用】临床常用制剂：中右临床常用制剂：中右 70，000+低右低右 40，000中右主要用于中右主要用于 hypovolemic shock，1gkg-1，1.5gkg-1低右低右还还用于用于预防预防ARF、脂肪栓塞，血容增加明显，持、脂肪栓塞，血容增加明显，持续时间短续时间短1015mlkg-1/24h【不良反应不良反应】类变态反应：停药后即可消失类变态反应：停药后即可消失肾衰竭：肾衰竭：RBFRBF

5、易发生，肾功能受损慎用易发生，肾功能受损慎用凝血障碍：血小板凝血障碍：血小板+出血性疾病禁用出血性疾病禁用羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (hetastarch,HES)【体内代谢体内代谢】肾阈值分子量肾阈值分子量5000以上以上，注射后大部分经肾排除注射后大部分经肾排除少量从粪便排除少量从粪便排除，极少量参与代谢极少量参与代谢三时相：三时相：18%快速快速(2h)17%中速中速(8.5h)30%慢速慢速(67h)【作用机制作用机制】平均分子量与扩容效果正相关平均分子量与扩容效果正相关取代级（取代级（MS）与循环停留时间正相关）与循环停留时间正相关国产国产706带血浆扩容有限、抑制凝血，带血浆扩容有限、

6、抑制凝血，1000ml/24h6%HES，中分子低取代级，扩容，中分子低取代级，扩容100%，4h，显著，显著 CI、氧供，、氧供，SVR，渗透压显著渗透压显著清蛋白，清蛋白，67ml/kg/d可引起肺水肿可引起肺水肿 Arieff AI,Chest,1999如液体负荷如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症小时，肺部并发症 Christopherson I,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需需2天天)组织水肿风险组织水肿风险 Holte K et al,BJA,2002胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充扩容效果好，增加血容量

7、扩容效果好，增加血容量快速恢复血流动力学快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少输入量少，组织水肿少增加心输出量和增加心输出量和DO2过敏过敏、价格比较昂贵、价格比较昂贵贺斯与明胶在术中的扩容效力贺斯与明胶在术中的扩容效力剖宫产手术腰麻前扩容（剖宫产手术腰麻前扩容（n=90）Vercauteren et al,Brit J Anesth 19966%HESGelatinColloid Volume757913SAP 100mmHg818p0.05SAP 90mmHg310p0.05Ephedrine2.57.6p0.01万汶万汶（6%HES 130/0.4）的）的扩容效果扩容效果(Waitzin

8、ger et al.,1998)hours贺斯与毛细血管渗漏综合征贺斯与毛细血管渗漏综合征CLS(Capillary Leak Syndrome)毛细血管内皮细胞损伤毛细血管内皮细胞损伤血管通透性血管通透性间质水肿如间质水肿如肺泡水肿，气体交换受限肺泡水肿，气体交换受限组织缺氧组织缺氧毛细血管内毛细血管内皮细胞损伤皮细胞损伤恶性循环恶性循环器官功能障碍器官功能障碍主要表现：主要表现：全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症常见于：常见于：严重创伤、败血症、严重创伤、败血症、ARDSARDS、烧伤、体循环手术、再、烧伤、体循环手术、再灌注损伤等灌注损伤等高危手术患者常见高危手

9、术患者常见!血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细局部血管扩张，毛细血管通透性增加血管通透性增加 水肿，影响伤口愈合水肿，影响伤口愈合组织损伤导致毛细管渗漏组织损伤导致毛细管渗漏组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆毛细血管渗漏毛细血管渗漏5%15%40%白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿白蛋白漏出，胶体渗透压降低，加重组织水肿毛细血管渗漏现象的危害毛细血管渗漏现象的危害创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变创伤、烧伤或感染造成的局部炎性改变不能有效控制，将从局部扩展到系统不能有效控制，将从局部扩展到系统严重时，即发

10、生多器官衰竭导致死亡严重时，即发生多器官衰竭导致死亡 动物实验表明贺斯（动物实验表明贺斯（HES 250/130KD）可以减少）可以减少CLSWebb AR.Crit Care Med.1991 Mar;19(3):409-416.晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下扩容效力低下(30%)+维持时间太短维持时间太短须大量输入须大量输入大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿不能真正改善全身微循环的灌注，尤其是重要脏器不能真正改善全身微循环的灌注，尤其是重要脏器危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭机会危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭机会静脉输液后血浆容量扩张的

11、静态效应静脉输液后血浆容量扩张的静态效应PVE=输入容量输入容量(PVVD)(VD：液体的分布容积：液体的分布容积)体重体重70kg体液容积（体液容积（60）42000ml，PV3000ml不含电解质的溶液不含电解质的溶液(如如5GS)VD=体液容积体液容积静脉输入静脉输入500ml 5GS其扩容效应：其扩容效应：500300042000=36(m1)电解质溶液电解质溶液(如乳酸林格液或生理盐水如乳酸林格液或生理盐水)，VD=细胞外液细胞外液500ml扩容效应：扩容效应：500300014000=107(m1)胶体溶液（白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉）胶体溶液（白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉）+毛细血

12、管通毛细血管通透性正常透性正常优先扩张血浆容量优先扩张血浆容量+保持水分保持水分1415ml/g500毫升毫升5的白蛋白的白蛋白(25克克)扩张血浆容量扩张血浆容量 375ml 围术期液体选择围术期液体选择晶体液静脉输注后立刻扩容峰效应晶体液静脉输注后立刻扩容峰效应紧急情况下占优，需紧急情况下占优，需要很大容量要很大容量维持维持足够血容量，且容易组织水肿足够血容量，且容易组织水肿胶体静脉输注后胶体静脉输注后5min发挥扩容峰效应，持续时间可达数发挥扩容峰效应，持续时间可达数h水分保留于血管内、稳定循环功能占优，但可降低肾小水分保留于血管内、稳定循环功能占优，但可降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、

13、万一过量球滤过率、干扰凝血功能、万一过量长时间静水压性肺长时间静水压性肺水肿水肿临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的办法例和使用秩序，可能才是最好的办法 强心甙类强心甙类【药理作用药理作用】心脏作用心脏作用“一正一正”“二负二负”衰竭心肌的耗氧量衰竭心肌的耗氧量神经内、分泌系统系统作用神经内、分泌系统系统作用拟迷走、致敏压力感受器、拟迷走、致敏压力感受器、交感神经交感神经非极性强心甙易非极性强心甙易交感、极性强心甙易交感、极性强心甙易拟迷走拟迷走利尿作用利尿作用血管作用血管作用直接收缩血管直接收缩血管S

14、VRSVR，中毒剂量，中毒剂量冠脉收缩冠脉收缩心衰病人交感神经活性心衰病人交感神经活性相反变化相反变化临床应用临床应用慢性心功能不全和心律失常（？）慢性心功能不全和心律失常（？）地高辛地高辛 心衰，但心衰，但 猝死猝死麻醉期间不首选麻醉期间不首选术前高心排的病人（甲亢、术前高心排的病人（甲亢、VitB1缺乏）无益缺乏）无益应用其他药物控制无效的心律失常应用其他药物控制无效的心律失常可试用可试用急性左心衰和急性肺水肿急性左心衰和急性肺水肿西地兰西地兰治疗的重要组合部分治疗的重要组合部分大量输液后的预防治疗大量输液后的预防治疗术前预防性给药指征术前预防性给药指征心衰史病人，即使处于代偿状态心衰史病

15、人，即使处于代偿状态房颤（尤其室率未控制者）、房扑房颤（尤其室率未控制者）、房扑心脏显著增大心脏显著增大禁忌征禁忌征房室传导阻滞、肥厚型阻塞性心脏病、房室传导阻滞、肥厚型阻塞性心脏病、WPW syndrome西地兰西地兰 0.40.6mg24h后后 0.20.4极量极量1.01.2mg注意事项注意事项低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱失调低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱失调发热、心肌病理状态、高龄、合并用药发热、心肌病理状态、高龄、合并用药中毒反应中毒反应表现表现心脏反应心脏反应最严重、最危险的不良反应，最严重、最危险的不良反应，50%为心律失常为心律失常 窦房结、窦房结、房室传导、

16、异位节律点自律性房室传导、异位节律点自律性 胃肠道反应胃肠道反应CNS反应及视觉障碍反应及视觉障碍治疗治疗首先停药及诱发药物（如排钾利尿剂）首先停药及诱发药物（如排钾利尿剂）消除诱发中毒因素（缺氧、电解质紊乱）消除诱发中毒因素（缺氧、电解质紊乱）快速型心律失常及时补钾，苯妥英钠快速型心律失常及时补钾，苯妥英钠35mg/kg其他进行对症治疗其他进行对症治疗影响严重的心律失常影响严重的心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞心室率较慢房室顺序失调心室率较慢房室顺序失调度度型、型、度度阵发性室上速阵发性室上速心房颤动心房颤动节律不整、心房收缩功能丧失、心室率节律不整、心房收缩功能丧失、心室率6080室性心动

17、过速室性心动过速心室率心室率房室顺序异常心室收缩顺序异常房室顺序异常心室收缩顺序异常心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动心室收缩功能收缩顺序心室率节律心室收缩功能收缩顺序心室率节律常用药物常用药物利多卡因利多卡因 室性心律失常（心肌缺血、心梗）室性心律失常（心肌缺血、心梗）12mg/kg，14mg/min，8001500mg/24h慎用于病窦、慎用于病窦、及及度房室传导阻滞患者度房室传导阻滞患者胺碘酮胺碘酮 难治的房性和室性心律失常，难治的房性和室性心律失常，对预激综合征对预激综合征QRS增宽型室上速、快速房颤有特效增宽型室上速、快速房颤有特效3mg/kg，600mg/24h肺纤维化、甲状腺功

18、能减退肺纤维化、甲状腺功能减退普鲁帕酮普鲁帕酮 心律平心律平 12mg/kg维拉帕米维拉帕米 阵发性室上速、房颤、房扑阵发性室上速、房颤、房扑2.55.0mg/20ml，不可与，不可与受体阻滞药合用受体阻滞药合用房颤合并预激综合征禁用房颤合并预激综合征禁用艾司洛尔艾司洛尔 室上速室上速0.5mg1.0mg/kg，300500ug/min阿托品阿托品窦性心动过缓、房室传导阻滞窦性心动过缓、房室传导阻滞0.30.5mg溴苄胺溴苄胺 难治的室速、室颤难治的室速、室颤510mg/kg，最大剂量，最大剂量2030mg/kg硫酸镁硫酸镁 室上速、室速、尖端扭转性室速室上速、室速、尖端扭转性室速静息膜电位静息膜电位自律性自律性Na+-K+ATP胞内钾离子外移胞内钾离子外移1.02.5g/2040ml GS思考题思考题常用血浆扩容药分类及各自优缺点？常用血浆扩容药分类及各自优缺点？胶体液的分类和各自代表药物？胶体液的分类和各自代表药物？常见心律失常的治疗药物？常见心律失常的治疗药物？B 4-2