心律失常的心电图诊断.ppt

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1、心律失常的心电图诊断及处理心律失常的心电图诊断及处理心律失常的心电图诊断及处理心律失常的心电图诊断及处理南京市第一医院南京市第一医院南京市第一医院南京市第一医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院南京市心血管病医院贾海波副主任医师贾海波副主任医师贾海波副主任医师贾海波副主任医师 传导系统传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维心律失常心律失常频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度传导速度激动顺序激动顺序心律失常的病因及诱因心律失常的病因及诱因 某些生理情况某些生理情况：如窦性心律失常。早搏等，：如窦性心律失常。早搏等，一般不影响血液动力学一般不影响

2、血液动力学 器质性心脏病器质性心脏病 非心源性非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等管病、妊高症等 电解质紊乱和酸碱失衡电解质紊乱和酸碱失衡 物理和化学因素的作用与中毒：物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物，药物等伤、农药、蛇毒、有毒植物，药物等一.冲动形成异常1.窦房结心律失常2.异位心律(房性、交界性、室性)二、冲动传导异常1.生理性(干扰及房室分离)2.病理性(传导阻滞)3.房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类心律失常的分类触发机制触发机制 后电位产生于动作电位的后电位产生于动作电位的 Phase

3、3(early)or 4(late)Phase 3(early)or 4(late)可触发心律失常可触发心律失常心律失常的机制心律失常的机制1.冲动形成异常 自律性增高触发活动心律失常的产生机制心律失常的产生机制2.冲动传导异常：折返1.病史2.体检3.ECG4.Holter5.食管心电图6.心内电生理检查心律失常的诊断心律失常的诊断1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房阻滞5.病态窦房结综合征窦性心律失常窦性心律失常正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：

4、窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分窦性心律失常窦性心律失常 窦性停搏：窦房结停止发放冲动。病因：1.窦房结功能低下2.药物（洋地黄，奎尼丁等）3.迷走张力增高窦性心律失常窦性心律失常窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性心律失常窦性心律失常窦房阻滞 病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)等窦性心律失常窦性心律失常窦房阻滞：I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP

5、(II度)莫氏II型：长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定窦性心律失常窦性心律失常心电图表现：1.持续而显著的窦性心动过缓（90 次/分 为阴性 HR450 ms）窦房结传导时间 120 ms 均为正常病态窦房结综合征病态窦房结综合征治 疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药 病态窦房结综合征病态窦房结综合征1.房性早搏2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动房性心律失常房性心律失常病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG：提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下

6、传)多有不完全代偿间歇房性期前收缩房性期前收缩治疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等房性期前收缩房性期前收缩分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒房性心动过速房性心动过速自律性房性心动过速 心电图：1.P波形态与窦性不同2.心房率通常为150-200次/分3.发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）4.P波之间 的等电位线存在5.可伴有房室传导阻滞房性心动过速房性心动过速(一)自律性房性心动过速 治疗：如心室率快（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。洋地黄中毒引

7、起者：1.停用洋地黄；2.如血清钾不高，口服或静脉补钾3.已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：1.应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂2.不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:房性心动过速房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期

8、各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下传致心室率不规则。治 疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房性心动过速房性心动过速病 因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心房扑动心电图：1.P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分；2.心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定3.QRS形态正常或畸形（差传）。心房扑动心房扑动治治 疗疗：1.原发病的治疗；2.最有效、迅速终止房扑的方法为

9、直流电复律3.药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律心房扑动心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：第一心音强弱不一；心律绝对不整；脉搏短绌。心房颤动心房颤动心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。心房颤动心房颤动治 疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心

10、室率并尽可能转复窦律。1.明显血流动力学障碍：同步直流电复律。2.无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。心房颤动心房颤动治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤动心房颤动二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素有栓塞的高危因素(有有栓栓塞塞病病史史、严严重重瓣瓣膜膜病

11、病、高高血血压压、左左心心房房扩扩大大、冠心病等冠心病等)长期抗凝，口服华法林，长期抗凝，口服华法林，INR:INR:2.0-3.02.0-3.0 无栓塞的高危因素：无栓塞的高危因素：阿斯匹林阿斯匹林 0.3/0.3/日日复律时抗凝复律时抗凝：复律前华法令复律前华法令3 3周，持续至复律后周，持续至复律后4 4周。周。如需紧急复律，可用肝素抗凝如需紧急复律，可用肝素抗凝 心房颤动心房颤动1.交界性早搏2.交界性心律3.非阵发性结性心动过速4.阵发性室上速房室交界性心律失常房室交界性心律失常交界性早搏交界性早搏 ECGECG：提提早早出出现现的的QRSQRS波波，QRSQRS波波形形可可正正常常

12、或或变变形形，逆逆行行P P波波可可位位于于QRSQRS波波之之前前（PRPR0.12s0.12s）、之之中中或或之之后后(RP0,20s)RP0,20s)通常不需治疗。通常不需治疗。房室交界性心律失常房室交界性心律失常多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：1.心率140250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形3.P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终

13、末部4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作1.刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药：低血压患者6.直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、

14、经导管消融术阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维预激综合征预激综合征Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White综合征综合征1.1.PR0.12PR0.12；2.2.QRSQRS波起始部位粗钝波，终未部分正常；波起始部位粗钝波，终未部分正常；3.3.继发性继发性ST-TST-T改变改变 A A、B B型预激：根据型预激：根据V1V1导联导联QRSQRS波主波方向波主波方向 A 型 预 激B 型 预 激预激综合征预激综

15、合征1.正向性房室折返性心动过速预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心动过速1.QRS宽大畸形，节律整齐；2.QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤 预激综合征合并的心律失常预激综合征合并的心律失常治 疗如无其它心律失常，无需治疗1.合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速2.合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术预激综合征预激综合

16、征经导管射频消融术经导管射频消融术-预激综合征预激综合征1.室性早搏2.室性心动过速3.心室扑动和颤动室性心律失常室性心律失常病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性并行心律室性期前收缩室性期前收缩PVC 模式 二联律二联律二联律二联律 三联律三联律三联律三联律心电图：1.提前出现宽大畸形QRS波，QRS0.12，QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变2.完全代偿间期；3.一般配对间期恒定4.二联律、三联律、成对室早 5.室性并行心律：(a)配对间期不固定；（b）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室性融合波

17、室性期前收缩室性期前收缩LOWNLOWNLOWNLOWN氏分级氏分级氏分级氏分级0 0 级无室性期前收缩级无室性期前收缩 级级 偶尔单个出现（偶尔单个出现（111次次/分分 或或 3030次次/h/h）级级 多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩 级级 A.A.反复、多发、成对反复、多发、成对B.B.室性阵发室性阵发 级级 R on TR on T（T T波峰前波峰前30ms30ms为心室易颤期）为心室易颤期）治 疗：一、无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的，阻滞剂二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺

18、三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收缩室性期前收缩病 因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速 持续时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛室性心动过速室性心动过速心电图：1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始 室性心动过速室性心动过速支持室上速并差传：1.由期前发生的P波开始2.P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比

19、例3.右束支阻滞图形多见，V1呈rSR（三相波）4.长短周期序列室速与室上速并差传的鉴别室速与室上速并差传的鉴别支持室速：1.室性融合波2.心室夺获3.房室分离（有室房逆传时消失）4.QRS波电轴左偏，时限0.14”5.全部胸导联QRS波呈同向性室速与室上速并差传的鉴别室速与室上速并差传的鉴别治疗原则：（1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗；持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗室性心动过速室性心动过速(一)终止急性发作：1.药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律：药物无效或病人出现明显

20、血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速：可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。室性心动过速室性心动过速（二）预防复发1.寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。2.药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 3.植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融室性心动过速室性心动过速1.连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分；2.心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；3.可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主心律加速性室性自主心律病因：常见于AMI再灌注期间、心脏手术

21、、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。治疗：1.病人常无症状，去除病因后多可恢复2.心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗3.用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。加速性室性自主心律加速性室性自主心律ECG1.发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分2.常见Q-T0.5，U波显著3.当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转性室速尖端扭转性室速病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：1.寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。2.可用阿托品、异

22、丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，阻滞剂尖端扭转性室速尖端扭转性室速心室扑动与颤动心室扑动与颤动病 因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：立即抢救。心室扑动与颤动心室扑动与颤动程度：程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟

23、或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室传导阻滞房室传导阻滞体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞度房室传导阻滞即文氏阻滞即文氏阻滞II II度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个

24、P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长)。II II度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。IIIIII度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞1.病因治疗。2.I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3.度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4.如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞

25、的治疗定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞室内传导阻滞正常心室激动顺序室内传导阻滞室内传导阻滞（1）V1呈rsR；（2）I、V6导联S波宽深；（3）QRS0.12（4）STT改变；完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝；（2）V1呈QS或rS 波型；（3）QRS0.12；（4）ST-T改变 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞治疗：慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 谢谢 谢谢