冠心病患者血糖异常的管理ppt课件.ppt

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1、冠心病患者血糖异常的管理 第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科 王海昌王海昌第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用静脉桥闭塞左锁骨下动脉狭窄股动脉狭窄自身右冠闭塞自身前降支闭塞LIMA桥尚通畅，远端血管纤细第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 DM：糖尿病糖尿病IFH：

2、单纯性空腹高血糖IPH：单纯性餐后高血糖CH：复合性高血糖 IGR：糖调节（稳态）受损糖调节（稳态）受损IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量受损I-IFG：单纯性空腹血糖受损I-IGT：单纯性糖耐量受损IFG+IGT(CGI)：复合性糖耐量受损 NGT：糖耐量正常糖耐量正常血糖异常的相关概念第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n糖代谢

3、异常的诊断糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素抵抗胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退机体对胰岛素的反应减退)2型型 糖尿病糖尿病(高血糖高血糖)-细胞功能减退细胞功能减退(机体胰岛素生成不足机体胰岛素生成不足)过早死亡过早死亡,主要由心血管疾病引起主要由心血管疾病引起胰岛素抵抗和细胞功能减退造成了2型糖尿病第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者

4、服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异

5、常与心血管事件n糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用BartnikMetal.EurHeartJ2004;25:188090冠心病合并高血糖患者高达冠心病合并高血糖患者高达2/3NGTIFGIGT已知糖尿病新发现的DM29%35%22%31%15%22%30%10%3%3%020406080100%急诊入院急诊入院择期入院择期入院高高血血糖糖(n=4,961)欧洲心脏调查第四军医大学西京医院心血管内科第四军

6、医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FPG新诊断糖尿病已诊断糖尿病OGTT新诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损I-IGT单纯性糖耐量受损IGT+IFG复合性 糖耐量受损NGT正常糖耐量中国心脏调查近80%冠心病患者合并糖代谢异常Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加

7、赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用MyocardialinfarctionNeurohormonalactivationArrhythmiaandlossofmuscleRemodelingVentriculardilatationHeartfailureDeathCoronarythrombosisMyocardialischemiaCADAtherosclerosisLVHRiskfactorsDiabetesHyperlipidemiaHypertensionInsulin resistanceAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.Am Heart J.1

8、991;121:1244-1263.Suddendeath心血管死亡的事件链条第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视Steven Steven HaffnerHaffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart Association）:“糖尿病就是心

9、血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用高血糖增加心血管事件发生率相对频率GAMI研究P=0.003EurHeartJ.2004;25:1990-7.第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺

10、诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病增加心脏病死亡率糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍倍CI=confidenceinterval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.1999;281:1291-1297.无糖尿病无糖尿病糖尿病糖尿病心脏病死亡率心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95%CI)第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额

11、为消费者购买商品的价款或接受服务的费用许多糖尿病患者会死于第一次心梗许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高*p 心梗无糖尿病心梗无糖尿病=糖尿病无心梗糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.N Engl J Med.1998;339:229-234.7年心梗发生率年心梗发生率Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001P0.001无糖尿病糖尿病n=1304 n=69 n=890 n=16901020304050无糖尿病无糖尿病,无心梗无心梗n=1304心梗无糖尿病心梗无糖尿病

12、n=69糖尿病无心梗糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗糖尿病合并心梗n=169第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用012345678020406080100无糖尿病及早期心肌梗死无糖尿病及早期心肌梗死(n=1,304)糖尿病但无早期心肌梗死糖尿病但无早期心肌梗死(n=890)无糖尿病但有早期心肌梗死无糖尿病但有早期心肌梗死(n=69)糖尿病及早期心肌梗死糖尿病及早期心肌梗死(n=169)生存率生存率%)年年误差线=95%CIHaffnerS

13、M,et al.N Engl J Med1998;339:229234.2型糖尿病患者的CVD死亡率增高第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用已诊断糖尿病已诊断糖尿病新诊断负荷后高血糖新诊断负荷后高血糖正常血糖正常血糖NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008生存率（%）2004 ESC，UHS Munich冠心病患者高血糖状态持续时间越长生存率越低第四军医大学西京医院心血管内科第四军

14、医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用冠心病危险存在于糖尿病发生之前冠心病危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症大血管并发症危险性危险性危险性危险性0 01 12 23 34 4-15-15-10-10-5-55 5101015150 0-20-2020205 56 6糖尿病患病时间糖尿病患病时间糖尿病患病时间糖尿病患病时间胰岛素抵抗胰岛素

15、抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高血压高血压高血压高血压高血糖高血糖高血糖高血糖KendallDM.Am J Manag Care7S327-S343,2001.微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿神经病变神经病变神经病变神经病变第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n冠心病患者糖代谢异常的诊断冠心

16、病患者糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊2/3第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者

17、提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用不进行OGTT检查冠心病患者中，新诊断高血糖漏诊80%Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊0102030405060708090100第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西

18、京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用n与西方研究结果一致的是：与西方研究结果一致的是：多数冠心病患者合并高血糖多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊n与西方研究结果不一致的是与西方研究结果不一致的是中国冠心病人群的高血糖的比例更高中国冠心病人群的高血糖的比例更高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高中国

19、冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高中国冠心病人群仅检测空腹血糖，漏诊高血糖的比例更高中国心脏调查给心内科医生的提示Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579.第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用冠心病患者高血糖诊治中国专家共识提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规n常规检测空腹血糖n当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTTn已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖第四军医大学西京医院

20、心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CAD和和DM主要诊断主要诊断DMCAD主要诊断主要诊断CADDM未知未知CADCADECGECG，UCGUCG，运动试验运动试验已知已知CADECG，UCG，运动试验，阳性体征运动试验，阳性体征心内科会诊心内科会诊正常正常随诊随诊异常异常心内科会诊心内科会诊治疗缺血：强化或非强化治疗缺血：强化或非强化未知未知DMOGTT，血脂、，血脂、血糖，血糖，HbAlc如果是如果是MI/ACS,要控制血糖正常要控制血糖正常正常正常随诊随

21、诊新发现的新发现的DM或或IGT代谢综合征代谢综合征糖尿病专科会诊糖尿病专科会诊已知已知DM筛查肾病筛查肾病如果血糖正常而如果血糖正常而HbAlc7%糖尿病专科会诊糖尿病专科会诊CAD和DM患者调查研究流程第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用内容简介内容简介n糖代谢异常与动脉粥样硬化进展糖代谢异常与动脉粥样硬化进展n糖代谢异常与心血管事件糖代谢异常与心血管事件n糖代谢异常的诊断糖代谢异常的诊断n冠心病患者血糖管理冠心病患者血糖管理第四军医大学

22、西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA 2005,13 June,San Diego.终点终点心血管事件心血管事件非致死性心梗、卒中和心血管死亡非致死性心梗、卒中和心血管死亡相对危险降低（相对危险降低（%）（）（95%CI）DCCT长期随访:血糖控制达标带来心脑血管收益第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿

23、的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用HbA1CPPGFPG+HbA1C是评价血糖控制达标的主要指标是评价血糖控制达标的主要指标=第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用HbA1C的控制标准的控制标准美国糖尿病学会（ADA）HbA1C 7%国际糖尿病联盟（IDF）HbA1C6.5%第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购

24、买商品的价款或接受服务的费用ACCORD与ADVANCEn严格控制血糖是否有益？严格控制血糖是否有益？n血糖接近正常是否减少血糖接近正常是否减少CVD？nHbA1c的控制目标？的控制目标？n个体化的治疗目标？个体化的治疗目标？第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ACCORD设计n研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件型糖尿病心血管事件n研究对象：研究对象：2型糖尿病心血管高危人群型糖尿

25、病心血管高危人群n治疗目标：治疗目标：强化治疗组：强化治疗组：HbA1c6.0%(n=5128)标准治疗组：标准治疗组：HbA1c 7.0-7.9%(7.5%)(n=5123)n追踪时间：追踪时间：4-8年（年（5.6年）年）第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ACCORD结果（随访了2-7年）分组分组HbA1c中位数中位数死亡人数死亡人数强化治疗组强化治疗组n=51286.4%257标准治疗组标准治疗组n=51237.5%203第四军医大学

26、西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用相互作用P 0.01严重低血糖与死亡率发生过严重低血糖事件的受试者死亡的可能性更大。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结论结论在成年在成年2型糖尿病伴心脏病发作和卒中的型糖尿病伴心脏病发作和卒中的高危人群中：高危人群中：n与标准血糖控制方案相比，与标准血糖控制方案相

27、比，强化治疗强化治疗将血糖降将血糖降低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，低到低于现行推荐标准的药物治疗方案，使患使患者死亡的危险性升高者死亡的危险性升高。n接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不接受强化降糖方案治疗的研究受试者将换用不强化的标准治疗方案强化的标准治疗方案第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ADVANCE设计n研究目的：研究目的：强化治疗血糖是否改善强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后型糖尿病预后n研究对象：研究对象：11140

28、例例2型糖尿病心血管高危人群型糖尿病心血管高危人群n治疗目标：治疗目标：强化治疗组：强化治疗组：HbA1c6.5%标准治疗组：标准治疗组：HbA1c 通常指南推荐目标通常指南推荐目标n追踪时间：追踪时间：5年年第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ADVANCE结果（随访5年）分组分组HbA1c中位数中位数强化治疗组强化治疗组6.4%标准治疗组标准治疗组7.0%第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有

29、欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ADVANCE初步结论nnoevidenceofanincreasedriskofdeathamongthosepatientsreceivingintensivetreatmenttolowerbloodglucose.第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用退伍军人糖尿病研究（VADT）2型糖尿病的血糖控制与并发症目标：目标：强化治疗的心

30、血管获益强化治疗的心血管获益:了解强化降糖与标准降糖治疗相比了解强化降糖与标准降糖治疗相比 对对2 2型糖尿病主要心血管事件的影响型糖尿病主要心血管事件的影响第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用结 论强化组对心血管事件综合终点的影响较标强化组对心血管事件综合终点的影响较标准组有好的趋势，但未达到统计学意义准组有好的趋势，但未达到统计学意义严重的低血糖与心血管事件的增加有关严重的低血糖与心血管事件的增加有关第四军医大学西京医院心血管内科第四军医

31、大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点全面有效降糖，尤其是餐后血糖良好的心血管收益不易发生低血糖无心血管禁忌联合用药安全有效性安全性第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用促进胰岛素分泌磺脲类，格列奈类双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的

32、合成和葡萄糖的代谢双胍类延缓碳水化合物的吸收糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类抑制肝糖的产生和输出各种降糖药物的作用机制降糖第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用磺脲类药物与心血管疾病n SU可以影响心血管系统的功能，但尚不能明确可以影响心血管系统的功能，但尚不能明确SU治疗治疗是否增加是否增加2型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率型糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率n目前尚没有严格的目前尚没有严格的RCTs证实证实SU类药

33、物的心血管安全性类药物的心血管安全性n目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的目前国内外大多数学者认为在没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者，磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗型糖尿病患者，磺脲类药物降糖药仍然是重要的治疗方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。方法。但对于存在心绞痛或心肌梗死的患者不合适。第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近罗格列酮增加心血管

34、风险第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用TZDs与心血管死亡风险的提高无关心血管死亡心血管死亡风险 风险比比(95%CI)权重重 风险比比(95%CI)ADOPT(RSG)9.8%0.83(0.29,2.35)Dargie et al.(RSG)6.4%1.30(0.36,4.07)Mazzone et al.(PIO)1.4%0.99(0.06,15.75)DREAM(RSG)15.2%1.20(0.52,2.77)PPAR(RSG)1.9

35、%0.48(0.04,5.21)PROactive(PIO)20.9%1.01(0.50,2.06)RECORD(RSG)44.5%0.83(0.51,1.35)TOTAL100.0%0.93(0.67,1.29)Test for overall effect:P=0.68风险降低降低 风险增加增加 0.1 0.20.512 510Lago RM,et al.Lancet 2007;370:11291136.第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费

36、用二甲双胍的心血管禁忌1.EurHeartJ2007;28:88-136.2.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用干预餐后血糖波动的心血管益处干预餐后血糖波动的心血管益处n减少氧化应激减少氧化应激n减少炎症反应减少炎症反应n减少黏附因子减少黏附因子n减少减少LD

37、L-C氧化氧化n改善血管内皮功能改善血管内皮功能n减少颈动脉内膜中层厚度减少颈动脉内膜中层厚度n减少心血管事件减少心血管事件第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2007年年IDF控制餐后血糖的指南建议控制餐后血糖的指南建议n餐后两小时血糖不得超过餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖同时避免低血糖n应进行血糖自我监测应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血具可操

38、作性的监测餐后血糖方法糖方法n按需要监测治疗用药以使按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标餐后血糖治疗达标第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912糖尿病低血糖：糖尿病低血糖：一次严重的医源性低血糖或由此诱发一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处正常范围所带来的益处第

39、四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用低血糖的定义非糖尿病患者低血糖非糖尿病患者低血糖:血糖低于血糖低于2.5-3.0mmol/L第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用低血糖影响心血管系统功能n心率增加心率增加n脉压增加脉压增加n静息期心肌缺血静息期心肌缺血n心绞痛心绞痛n心梗心梗第四军医大学西京

40、医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用低血糖患者冠心病死亡率显著升高低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列以色列14670例冠心病患者的例冠心病患者的8年死亡率随访研究年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(2):135-43.*P0.0001死亡率（）*低血糖n131血糖正常n9308第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的

41、，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用降糖药与抗糖药降血糖药：磺脲类磺脲类可引起低血糖可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独不引起低血糖单独不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损

42、失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用八重奏神经递质功能异常胰岛素分泌减少胰岛细胞糖原分泌增加HGP增加葡萄糖摄取降低高血糖肠泌素效应降低脂质氧化增加葡萄糖重吸收增加第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用转变治疗观念n不仅仅以HbA1c为治疗目标，而同时以病理生理改变为治疗目标：保护细胞功能应作为重点n治疗模式的转变：n这种四联治疗模式可：n尽快使A1C6%n能够持久控制血糖，保护细胞功能n不增加体重n几乎没有低血糖生活方式改

43、变二甲双胍四联治疗模式：四联治疗模式：n n 生活方式改变生活方式改变n n 二甲双胍二甲双胍n n TZDTZD类药物类药物n n GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用植入药物支架的糖尿病患者是否应该服植入药物支架的糖尿病患者是否应该服用更长时间的双联抗血小板药物？用更长时间的双联抗血小板药物？植入药物支架的糖尿病患者是否支架内植入药物支架的糖尿病患者是否支架内再狭窄发生率更高？再狭窄发生率更高？植入

44、药物支架的糖尿病患者是否更应该植入药物支架的糖尿病患者是否更应该强化降脂？强化降脂？第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FIREMAN:一年主要临床事件一年主要临床事件30 days6 months12 monthsMACE(%)11(1.1)16(1.6)52(5.1)Cardiac death(%)2(0.2)5(0.5)6(0.6)Non-fatal MI(%)9(0.9)10(1.0)11(1.1)TLR(%)1(0.1)3(0.3)

45、35(3.4)TVR(%)2(0.2)5(0.5)42(4.1)Stent Thrombosis(%)6(0.6)9(0.9)13(1.3)Non-cardiac death(%)1(0.1)3(0.3)9(0.9)1.11.11.61.65.15.10.50.20.20.60.61.00.90.91.11.10.30.10.13.43.4%*unadjusted dataunadjusted data第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FI

46、REMAN:8个月再狭窄率在可接受范围个月再狭窄率在可接受范围874 Lesions in 517 pts(51%)analyzed874 Lesions in 517 pts(51%)analyzedN=38N=7N=13N=50第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FIREMAN:DM一年一年MACE率高于率高于Non-DMP0.05P=0.018%*第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行

47、为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用HR=0.419,95%CI=(0.249,0.704)P0.01 FIREMAN:DM患者无患者无MACE生存率低于生存率低于Non-DM95.6%89.8%第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FIREMAN:DM一年一年TVR高于高于Non-DM%P0.05*4.682.67第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者

48、提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用FIREMAN:8 8个月再狭窄率无差异个月再狭窄率无差异%P=0.120P=0.243P=0.963P=0.345第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用总总 结结n糖尿病患者主要死于心血管疾病，而心血管疾病患者常合并糖尿病患者主要死于心血管疾病，而心血管疾病患者常合并高血糖高血糖n心血管医生应注意冠心病患者血糖异常的筛查

49、心血管医生应注意冠心病患者血糖异常的筛查n控制餐后血糖有助于减少心血管并发症控制餐后血糖有助于减少心血管并发症n冠心病患者血糖管理应该做到治疗达标（冠心病患者血糖管理应该做到治疗达标（HbA1c7%）n血糖平稳控制可能比更严格的控制血糖获益更多血糖平稳控制可能比更严格的控制血糖获益更多n应该合理选择心血管疾病患者的降糖药物应该合理选择心血管疾病患者的降糖药物n冠心病合并糖尿病的患者植入药物支架后应该常规进行强化冠心病合并糖尿病的患者植入药物支架后应该常规进行强化抗血小板和降脂治疗抗血小板和降脂治疗第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用