膜性肾病诊治新进展(医学讲座培训课件)ppt.ppt

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1、在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病诊治新进展膜性肾病诊治新进展主讲人：主讲人：XXXXXX（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病膜性肾病o膜性肾病膜性肾病（Membranous nephropathy

2、,Membranous nephropathy,MNMN）是）是临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表临床上以无症状蛋白尿或肾病综合征为主要表现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫现、病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的一组疾复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特点的一组疾病。是成年人和老年人肾病综合征的主要病因病。是成年人和老年人肾病综合征的主要病因，也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病之也是最常见的导致终末期肾病的肾小球疾病之一。一。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也

3、许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容o 流行病学调查研究流行病学调查研究 o 病因与发病机制病因与发病机制 o 临床治疗策略临床治疗策略 （医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病流行病学膜性肾病流行病学o膜性肾病（膜性肾病（MNMN）是成人肾病综合征

4、（）是成人肾病综合征（NSNS）最常见的病因，）最常见的病因，分为特发性和继发性。过去十年里世界范围内特发性膜分为特发性和继发性。过去十年里世界范围内特发性膜性肾病（性肾病（IMNIMN）的患病率不断增长，尤其是老年患者，据）的患病率不断增长，尤其是老年患者，据报道已占到成人发病的报道已占到成人发病的 NS NS 病例的病例的 20.0%20.0%36.8%36.8%。o膜性肾病可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中膜性肾病可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比较女性中更多（性别比 =2:1=2:1），发病高峰在），发病高峰在 30-50 30-50 岁。岁。年轻女性中

5、的年轻女性中的 MN MN 要高度怀疑狼疮的可能性。要高度怀疑狼疮的可能性。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查l国外报道国外报道MNMN占原发性肾小球肾炎的占原发性肾小球肾炎的30%30%左右；左右；l我国我国MNMN约占原发性肾小球肾炎的约占原发性肾小球肾炎的9.89%-17.43%9.89%-17.43%。肾病综合征肾病综合征1 009

6、1 009例病理类型及流行病学分析例病理类型及流行病学分析,临床肾脏病杂志临床肾脏病杂志2006:62006:6（3 3）:114-115:114-115（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查o哈尔滨医科大学收集哈尔滨医科大学收集20052005年年-2009-2009年原发性肾小球疾病病人年原发性肾小球疾病病人15501550例，不同年龄组别

7、，不同类型肾病发病率例，不同年龄组别，不同类型肾病发病率（老年人（老年人6060岁，岁，23.8%23.8%）发表于发表于20112011年年Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res.2011 Aug;44(8):810-3.Epub 2011 Jul 15.（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查 Zhou FD,et a

8、l.Nephrol Dial Transplant.2011 Dec;26(12):3993-7.北京大学回顾性分析收集北京大学回顾性分析收集1993年年-2007年肾活检年肾活检1523例，例，航班信息（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的流行病学调查膜性肾病的流行病学调查o上海瑞金医院统计上海瑞金医院统计1997-20111997-2011年间膜性肾病发病年间膜性肾病发病率

9、率39.64%39.64%（60y)60y)Chen N，et al.New Insights into Glomerulonephritis.Contrib Nephrol.Basel,Karger,2013,vol 181,pp 22-30（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病分类膜性肾病分类 首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病

10、。膜性肾病（membranous nephropathy,MN）特发性/原发性（idiopathic membranous nephropathy,IMN）继发性（secondary membranous nephropathy）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么o南京军区总医院对南京军区总医院对418418例肾活检病理表现为膜性病变患者例肾活检病理表现为膜性病变患者的病因进行分析的

11、病因进行分析,其中特发性其中特发性MN MN 占占29.67%,29.67%,继发性者占继发性者占70.33%70.33%。o导致继发性导致继发性MN MN 的病因以自身免疫性疾病最为多见的病因以自身免疫性疾病最为多见(66.3%),66.3%),其次为感染其次为感染(15.99%)(15.99%)、糖尿病（、糖尿病（9.52%9.52%）、）、肿瘤肿瘤(4.08%)(4.08%)、药物及毒物、药物及毒物(4.08%)(4.08%)。o最常见的病因依次为最常见的病因依次为系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（56.12%56.12%）、乙型乙型肝炎肝炎（16.33%16.33%）、）、糖尿病糖尿病（9

12、.52%)9.52%)。王瑞石，刘志红等，肾小球膜性病变的病因分析及流行病学特点，肾脏病与透析肾移植杂志，2006:15（5）:416-421膜性肾病膜性肾病肾活检病理流行病学特点肾活检病理流行病学特点（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容o 流行病学调查研究流行病学调查研究 o 病因与发病机制病因与发病机制 o 临床治疗策略临床治疗策略 （医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）

13、在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么病因与发病机制病因与发病机制o膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上抗原成分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由分而产生自体抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的上皮细胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞侧形成典型的免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体，形成免疫复合物沉积。沉积的免疫复合物激活补体

14、，形成C5bC5b9 9补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激补体膜攻击复合物引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，引起基底膜增厚，病变进一步发展。基底膜增厚，病变进一步发展。o免疫复合物形成有二种机理：免疫复合物形成有二种机理：一是循环免疫复合物沉一是循环免疫复合物沉积，二是原位免疫复合物的形成。积，二是原位免疫复合物的形成。o特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。特发性膜性肾病的发病机制尚未完全阐明。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许

15、你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病发病机制膜性肾病发病机制.A 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积B 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身（循环抗体和足细胞自身抗原结合）抗原结合）C外源性抗原抗体复合物外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁结合至毛细血管壁Glassock RJ.N Engl J Med 2009（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，

16、随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的病理改变膜性肾病的病理改变诊断特发性和继发性诊断特发性和继发性 MN MN 都有赖于发现都有赖于发现 IgG IgG 颗粒样沉积在肾小球颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体 C3 C3 和和 C4C4。出现。出现 C1qC1q提示继发性提示继发性 MNMN，尤其是与，尤其是与 SLE SLE 有关。此外活检标本应常规进行有关。此外活检标本应常规进行PLA2R PLA2R 抗原和抗原和 IgG IgG 亚型的染色。在特发性亚型的染色。在特发

17、性 MN MN 中主要是中主要是 IgG4IgG4，而在继发性而在继发性 MN MN 中主要是中主要是 IgG1 IgG1 和和 IgG2 IgG2 亚型。亚型。光镜：基底膜增厚，钉突光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生形成，无系膜细胞增生免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG和和C3C3沉积沉积电镜：上皮下电子致密电镜：上皮下电子致密物沉积物沉积（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜

18、性肾病病理分期膜性肾病病理分期o第第I I期：期：光镜下无明显改变，光镜下无明显改变，MassonMasson染色时可见细小的染色时可见细小的红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下红色沉着物排列在上皮下。电镜可见少量的上皮细胞下电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。电子致密物沉积，足突上皮可有广泛融合。o第第IIII期：期：光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉光镜下毛细血管不均匀增厚呈钉突样改变，钉突成分主要是层粘连蛋白，而不是突成分主要是层粘连蛋白，而不是IVIV型胶原。电镜可见型胶原。电镜可见较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。较多中等大小电子致密物沉积于上皮细胞下。o第

19、第IIIIII期：期：光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜光镜下基底膜不规则增厚，银染可见基底膜呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内呈网状、链环表现，电镜下可见电子致密物在基底膜内沉积，呈链环状。沉积，呈链环状。o第第IVIV期：期：光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬光镜下基底膜极度增厚，系膜增生，肾小球硬化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子化。电镜下基底膜内有虫噬状空白区，内含有少量电子致密物。致密物。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随

20、处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的靶抗原膜性肾病的靶抗原o对对 MN MN 病理生理方面研究的主要进展开始于病理生理方面研究的主要进展开始于 2000 2000 年早年早期。在期。在 2009 2009 年年-2014-2014 年期间，通过使用人类肾小球微年期间，通过使用人类肾小球微切割，代谢组学技术和高通量技术等方法，两种足细胞切割，代谢组学技术和高通量技术等方法，两种足细胞蛋白被确定为膜性肾病的靶抗原。识别这两种抗原的自蛋白被确定为膜性肾病的靶抗原。识别这两种抗原的自身抗体主要是身抗体主要是 IgG4 IgG4 亚型。亚型。

21、o第一个主要自身抗原是第一个主要自身抗原是 M M型磷脂酶型磷脂酶A2A2受体受体（M-PLA2RM-PLA2R）。）。在在 70%70%特发性特发性 MN MN 患者的循环中检测到针对患者的循环中检测到针对 PLA2R PLA2R 的的自身抗体。自身抗体。o第二个自身抗原是第二个自身抗原是1 1 型血小板反应蛋白型血小板反应蛋白 7A 7A 域域 （THSD7ATHSD7A），在），在 5-10%5-10%抗抗 PLA2R PLA2R 阴性的特发性阴性的特发性 MN MN 患患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。Ronco,Debiec,The L

22、ancet,2015（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的靶抗原膜性肾病的靶抗原-PLA2Ro在过去的在过去的 3 3 年里，许多关于不同病理类型中抗年里，许多关于不同病理类型中抗 PLA2R PLA2R 抗体发生率的研究显示这些抗体是抗体发生率的研究显示这些抗体是 MN MN 特异性和敏感性特异性和敏感性的生物标志物。的生物标志物。o在在 2014 2014 年的一篇纳入年的

23、一篇纳入 9 9 篇文章的篇文章的 meta meta 分析中，纳分析中，纳入了入了 15 15 项研究共计项研究共计 2212 2212 位患者。位患者。o抗抗 PLA2R PLA2R 抗体的特异性高达抗体的特异性高达 99%99%（95%CI 96-10095%CI 96-100），），敏感性达到敏感性达到 78%78%（95%CI 66-8795%CI 66-87）。）。o抗抗 PLA2R PLA2R 抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。康个体中发现。Ronco,Debiec,The Lancet,2015（医学讲座培训课件）（医学讲

24、座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的靶抗原膜性肾病的靶抗原-PLA2Ro在有些身体状况差的老年患者和有危及生命并发症（如在有些身体状况差的老年患者和有危及生命并发症（如肾静脉血栓形成或肺栓塞）需要抗凝治疗的患者中，不肾静脉血栓形成或肺栓塞）需要抗凝治疗的患者中，不能耐受肾活检的患者，能耐受肾活检的患者，PLA2R可作为诊断可作为诊断MNMN的特异的特异性标志物。性标志物。下肢深动、静脉栓塞下肢深动、静脉

25、栓塞老年患者老年患者（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么抗磷脂酶抗磷脂酶A2受体抗体受体抗体（PLA2R-Ab）的预测价的预测价值值o近年，许多研究显示近年，许多研究显示PLA2R-AbPLA2R-Ab水平与尿蛋白排泄量和疾水平与尿蛋白排泄量和疾病活动度有关。在自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平病活动度有关。在自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平检测不到，当疾病复发时重新出现或水平升高。检测

26、不到，当疾病复发时重新出现或水平升高。o抗体水平还能预测预后，在抗体滴度最高组的患者中，抗体水平还能预测预后，在抗体滴度最高组的患者中，开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔显著增加。开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔显著增加。Ronco,Debiec,The Lancet,2015（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么PLA2R-Ab 的预测价值的预测价值o德国的德国的HoxhaHoxha等人

27、的一项前瞻性，多中心的临床研究证等人的一项前瞻性，多中心的临床研究证实，除了男性和老龄外，高水平的实，除了男性和老龄外，高水平的M-PLA2R-AbM-PLA2R-Ab也是也是IMNIMN患者肾功能丧失进展的一个独立预测因素。研究者从患者肾功能丧失进展的一个独立预测因素。研究者从20102010年年4 4月至月至20122012年年1212月入选了月入选了118118名肾活检证实为名肾活检证实为IMNIMN且血清且血清M-PLA2R-AbM-PLA2R-Ab阳性，未接受过免疫抑制剂治疗的患阳性，未接受过免疫抑制剂治疗的患者。者。ELISAELISA法测定法测定PLA2R-Ab IgGPLA2R

28、-Ab IgG的水平。根据入选时的水平。根据入选时M-M-PLA2R-AbPLA2R-Ab的水平将患者分为三组：的水平将患者分为三组：低水平组（低水平组（20-8620-86）units/mlunits/ml 中水平组（中水平组（87-20187-201）units/mlunits/ml 高水平组（高水平组（202-2852202-2852）units/mlunits/ml。Hoxha,CJASN,2014,11（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现

29、象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么PLA2R-Ab 的预测价值的预测价值o每每3 3个月测定一次患者的个月测定一次患者的PLAR2-AbPLAR2-Ab水平，水平，24h24h尿蛋白排泄尿蛋白排泄量和血清肌酐。临床终点定义为：血清肌酐较入选时增量和血清肌酐。临床终点定义为：血清肌酐较入选时增加加25%25%和血清肌酐水平达到和血清肌酐水平达到1.3mg/dl1.3mg/dl。o多因素多因素CoxCox回归分析显示，除了男性和老龄外，高水平回归分析显示，除了男性和老龄外，高水平的的M-PLA2R-AbM-PLA2R-Ab也是肾功能丧失进展的一个独立预测因素。也是肾功

30、能丧失进展的一个独立预测因素。该结果提示该结果提示PLA2R-AbPLA2R-Ab水平可作为评估水平可作为评估IMNIMN患者肾功能进患者肾功能进行性丧失风险的一项早期参数。行性丧失风险的一项早期参数。Hoxha,CJASN，2014,11（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么患者随访和治疗有效性的监测患者随访和治疗有效性的监测o免疫抑制结束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。免免疫抑制结

31、束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。免疫抑制剂停用疫抑制剂停用 5 5 年后，年后，58%58%抗抗 PLA2R PLA2R 抗体清除的患者抗体清除的患者不复发，而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往不复发，而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往复发。复发。o出现或缺乏抗出现或缺乏抗 PLA2R PLA2R 抗体不能预测对免疫抑制治疗的抗体不能预测对免疫抑制治疗的反应，但是免疫性缓解在反应，但是免疫性缓解在 PLA2R PLA2R 相关的相关的 MN MN 患者中是患者中是临床缓解一项强烈的预测因子。临床缓解一项强烈的预测因子。o推荐在开始免疫抑制治疗前，每推荐在开始免疫抑制治疗前，每 2

32、 2 个月检测一次抗体个月检测一次抗体滴度，以避免在进入免疫缓解期时给予患者不必要的治滴度，以避免在进入免疫缓解期时给予患者不必要的治疗。在免疫抑制治疗的最初疗。在免疫抑制治疗的最初 6 6 个月里每个月检测一次个月里每个月检测一次抗体滴度。抗体滴度。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么抗体双阴的特发性膜性肾病抗体双阴的特发性膜性肾病o德国汉堡大学的德国汉堡大学的 Elion Elio

33、n Hoxha Hoxha 博士进行了一项前瞻博士进行了一项前瞻性多中心的观察性研究，总性多中心的观察性研究，总共分析了共分析了 37 37 例例 PLA2R-Ab PLA2R-Ab 和和 THSD7A-Ab THSD7A-Ab 双阴性且经肾双阴性且经肾活检证实的活检证实的 IMN IMN 患者的临床患者的临床结局。结局。o完成随访的完成随访的2828例随访了至少例随访了至少 24 24 个月（平均个月（平均 35.68.9 35.68.9 个月）。个月）。Nephrol Dial Transplant.2015（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象

34、。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么抗体双阴的特发性膜性肾病抗体双阴的特发性膜性肾病17 例（例（61%）患）患者接受了免疫抑制者接受了免疫抑制治疗。其中治疗。其中14 例例（82%）出现蛋白）出现蛋白尿缓解尿缓解28例患者例患者11 例（例（39%）患）患者仅仅接受了支持者仅仅接受了支持治疗。其中有治疗。其中有 10 例（例（91%）出现蛋）出现蛋白尿缓解。白尿缓解。Nephrol Dial Transplant.2015在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象

35、。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么抗体双阴的特发性膜性肾病抗体双阴的特发性膜性肾病o在随访结束时，两组患者的蛋白尿和血肌酐水平达到缓在随访结束时，两组患者的蛋白尿和血肌酐水平达到缓解的时间无差异。解的时间无差异。o单变量单变量 Cox Cox 回归分析表明：使用免疫抑制剂并没有改回归分析表明：使用免疫抑制剂并没有改变蛋白尿到达缓解的机会。变蛋白尿到达缓解的机会。o该研究证实大部分该研究证实大部分 PLA2R-Ab PLA2R-Ab 和和 THSD7A-Ab THS

36、D7A-Ab 双阴性的双阴性的膜性肾病患者具有较高的蛋白尿自发缓解率，预后较好，膜性肾病患者具有较高的蛋白尿自发缓解率，预后较好，可能不需要免疫抑制治疗。可能不需要免疫抑制治疗。Nephrol Dial Transplant.2015在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么主要内容o 流行病学调查研究流行病学调查研究 o 病因与发病机制病因与发病机制 o 临床治疗策略临床治疗策略 （医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生

37、活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病自然病程膜性肾病自然病程1/3患者持续患者持续存在蛋白尿但存在蛋白尿但肾功能长期维肾功能长期维持稳定持稳定1/3自发缓解自发缓解1年和年和5年的完年的完全缓解率分别为全缓解率分别为10%和和25%，另有，另有25%40%的患者的患者5年时获得部分缓年时获得部分缓解解1/3患者虽然患者虽然接受免疫抑制接受免疫抑制治疗但仍进展治疗但仍进展至肾衰竭至肾衰竭 缓解稳定进展（医学讲座培训课件）（医学

38、讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么临床表现特点临床表现特点o肾肾综综：70%-80%o高高血血压压：13%-55%o肾肾静静脉脉血血栓栓形形成成：4%-52%，腰腰痛痛、血血尿尿、肾肾功功能能异异常常o肾肾功功能能突突然然恶恶化化：低低血血容容量量，肾肾静静脉脉血血栓栓形形成成（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点

39、算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病的治疗策略膜性肾病的治疗策略肾脏病检结果肾脏病检结果确定为膜性肾病确定为膜性肾病继发性膜性肾病继发性膜性肾病主要针对原发病治疗主要针对原发病治疗原发性膜性肾病原发性膜性肾病（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病治疗策略膜性肾病治疗策略特发性膜性肾病的治疗：特发

40、性膜性肾病的治疗：o对症治疗，主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白对症治疗，主要是控制血压、利尿消肿、减少蛋白尿、延缓肾功能不全进展；尿、延缓肾功能不全进展；o治疗并发症，如高脂血症、治疗并发症，如高脂血症、血栓血栓等，减少因治疗所等，减少因治疗所致的合并症，如骨病、感染等；致的合并症，如骨病、感染等；o危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病的危险危险分级治疗，主要是根据特发性膜性肾病的危险程度进行分级治疗；程度进行分级治疗；o应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应；应用免疫抑制剂，以延缓或阻止免疫介导的反应；o个体化治疗。个体化治疗。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意

41、识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么膜性肾病治疗膜性肾病治疗1血管紧张素酶抑制剂血管紧张素酶抑制剂ACEIACEI2血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB3糖皮质激素糖皮质激素4免疫抑制剂免疫抑制剂 中医中药治疗中医中药治疗5（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了

42、什么免疫抑制剂免疫抑制剂o环孢素环孢素A A（CsACsA）o霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）o他克莫司（他克莫司（FK506FK506）o利妥昔单抗（利妥昔单抗（RituximabRituximab）（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么1.建议仅在存在肾病综合征和满足以下条件建议仅在存在肾病综合征和满足以下条件之一时开始进行：之一时开始进行：尿蛋白持续4 g/d，在抗高血压和抗蛋白

43、尿治疗至少6个月的观察中，仍然超过50%基线值，没有显著下降；出现严重、威胁生命的肾病综合征相关的症状；SCr在诊断后6-12个月内上升30%或者更多，但eGFR不小于25-30ml/min per 1.73 m2，并且这种改变不能用并发症解释。2.SCr持续持续3.5 mg/dl(309 mol/l)(或或eGFR 30 ml/min per 1.73 m2)，超声，超声检查肾脏缩小（检查肾脏缩小（e.g.长度长度8 cm），或者），或者伴发严重、可能威胁生命的感染时，不要伴发严重、可能威胁生命的感染时，不要使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂。成人特发性膜性肾病免疫抑制剂治疗的选择成人特发性膜性肾

44、病免疫抑制剂治疗的选择（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么激素激素/烷化剂周期治疗的风险和益处烷化剂周期治疗的风险和益处 风险风险增加机会性感染增加机会性感染激活病毒性肝炎激活病毒性肝炎脱发脱发性腺损害性腺损害出血性膀胱炎出血性膀胱炎肿瘤形成肿瘤形成膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌膀胱、输尿管和骨盆移行细胞癌肝脏毒性肝脏毒性 益处益处阻止阻止CKDCKD和和ESRDESRD避免肾病综合征的

45、并发症避免肾病综合征的并发症 （栓塞、动脉粥样硬化加速）（栓塞、动脉粥样硬化加速）延长生命，提高生活质量延长生命，提高生活质量在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么环孢霉素环孢霉素与与他克莫司治疗他克莫司治疗环孢霉素：环孢霉素：3.5-5.0 mg/kg/d，分两次口服，每，分两次口服，每12小时一次，同时服用强的小时一次，同时服用强的松松0.15 mg/kg/d，共使用，共使用6个月。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急个月

46、。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。性肾脏毒性。他克莫司：他克莫司：0.05-0.075 mg/kg/d，分两次口服，每，分两次口服，每12小时一次，疗程小时一次，疗程6个个月，不用强的松。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。月，不用强的松。建议从低剂量开始，逐渐增加，以避免急性肾脏毒性。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗-利妥昔单抗利妥昔单抗凋亡CD20MAC细胞裂解

47、CD20补体依赖性细胞毒作用抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用补体激活(C1qC1rC1s)抗CD20抗体细胞裂解巨噬细胞，单核细胞或自然杀伤细胞利妥昔单抗是一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，它可以特异性地消减B淋巴细胞数目，降低抗体免疫原性，介导细胞凋亡，抑制细胞增殖。B在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么IMNIMN部分和完全缓解的定义部分和完全缓解的定义完全缓解：完全缓解：尿蛋白尿蛋白0.3 g/d(U

48、pcr300 mg/g0.3 g/d(Upcr300 mg/g或或30 mg/mmol)30 mg/mmol)，至少相，至少相隔隔1 1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，SCrSCr正常。正常。部分缓解：部分缓解：尿蛋白尿蛋白3.5 g/d(Upcr3500 mg/g3.5 g/d(Upcr3500 mg/g或或350 mg/mmol)1.0g/d1.0g/d，血压控制目标为，血压控制目标为125/75mmHg125/75mmHg。o治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿 治疗。利尿剂的

49、选用：轻度水肿时可选用噻嗪类利尿剂，中治疗。利尿剂的选用：轻度水肿时可选用噻嗪类利尿剂，中到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂效果不佳，可考虑采用单超脱水治疗。效果不佳，可考虑采用单超脱水治疗。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一

50、点点算不了什么膜性肾病血栓栓塞性并发症膜性肾病血栓栓塞性并发症o血栓形成及栓塞血栓形成及栓塞:膜性肾病肺栓塞发生率为膜性肾病肺栓塞发生率为11%11%，肾静，肾静脉血栓形成的发生率为脉血栓形成的发生率为40%40%。o血浆白蛋白血浆白蛋白20g/L20g/L的高危患者应常规使用抗血小板和的高危患者应常规使用抗血小板和抗凝药物。抗凝药物。在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么在日常生活中，随处都可以看到浪费粮食的现象。也许你并未意识到自己在浪费，也许你认为浪费这一点点算不了什么血栓栓塞形成机制血栓栓塞形成机制在日常生活中，随处都可