公文－通知模板.doc

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1、附件6：河北省工程设计企业资质监督检查表受检企业： （公章）填报日期： 2011年 月 日 注：本表由受检企业提交书面和电子版一式两份，市内检查完成后由设区市和省级管理部门归档企业法人代表声明本人郑重声明： 本企业此次填报的河北省工程勘察设计企业和施工图审查机构资质、资格监督检查表及附件材料的全部数据、内容真实，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次提交的资质、资格的监督检查材料如有虚假，本企业原接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人（签名）： （公章）一、企业基本情况企业名称法定代表人职务办公场所(m2及间数)企业地址邮政编

2、码企业最早成立时间企业类型联系电话工商注册时间营业执照注册号注册资本(万元)企业资质证书行业范围住房和城乡建设部核准资质证书号住房和城乡建设厅核准资质证书号注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。办公场所：自有的，提供产权证；租赁的，提供租赁证明；审图机构集中办公的，填平方米或间数；分散办公的，应注明分散办公。二、企业主要技术负责人情况表序号姓名性别年龄学历职称所学专业执业注册资格从事勘察设计年限身份证号码负责专业注： 1、工程勘察资质的不需填写此表。 2.本表中的人员为与企业资质相关的人员, 与企业资质无关的人员可不必填写。三、工程设计注册人员情况表序号姓名年龄从事专业注册资格执

3、业注册印章号是否离退休身份证号码备注注册建筑师注册结构工程师注册设备工程师注册电气工程师注册化工工程师注册造价工程师注: 1、本表中的注册人员为与资质等级相关的人员,与资质等级无关的人员可不必填写。 2、本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木(岩土)工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。四、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）序号姓名性别年龄学历职称所学专业所在专业技术岗位从事设计年限身份证号码备注注：1、工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表。 2、本表中的人员为与资质等级相关的人员, 与资质等级无关的人员可不必填写。五、从事工程设计非注册人员情况一览表

4、（非主导专业）序号姓名性别年龄学历职称所学专业所在专业技术岗位从事设计年限身份证号码备注注：1、工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表。 2、本表中的人员为与资质等级相关的人员, 与资质等级无关的人员可不必填写。六、企业近两年完成的主要业绩序号工程设计类型工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工作始末时间备注注：本表中企业业绩需提供业绩证明,包括：合同、建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件，交检查组验证。七、工程设计综合资质企业从事工程设计专业技术人员情况序号姓名性别年龄职称/注册专业执业印章号所学专业身份证号码备注注：1、工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表；2、本表中的人员为与工程设计综合资质相关的人员, 与工程设计综合资质无关的人员可不必填写； 3、本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及身份证明复印件,其他人员需提供专业技术职称证书及身份证明复印件； 4、本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的顺序填写。八、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注九、企业自检报告市场行为情况：工作质量情况：注：本表以文字简要表述。十、企业简历企业名称变化:企业资质变化:十一、监督检查组意见企业负责人： 检查组组长： 年 月 日- 11 -