帮扶对象推荐表格.doc

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1、帮扶对象推荐表格填表人： 填表日期：姓名身份证号户籍所在地性别民族出生日期现居住地家庭联系人姓名与老人代际关系联系方式电话手机推荐人姓名联系方式电话手机身份证号码经济状况是否贫困 是（ ） 否（ ）；家庭结构（请根据实际情况在括号内画“”，下同）1、孤寡（ ）；2、失独（ ）；3、独居（ ）；4、与子女或亲属居住（ ）；5、养老机构（ ）；6、丧偶（ ）； 生活自理情况1、吃饭是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）2、穿衣是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）3、洗澡是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）4、如厕是否需要帮助？ 需要 （ ） 不需要 （ ）5、行走是否需要帮助

2、？ 需要 （ ） 不需要 （ ）健康状况1、是否已经卧床？ 是（ ） 不是（ ） 2、有否严重疾病？ 有（ ） 无（ ） 3、视力有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 失明（ ） 4、听力有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 耳聋（ ） 5、说话有无障碍？ 有（ ） 无（ ） 口哑（ ）推荐时需提供的相关材料纸质推荐渠道：（1）推荐表格（2）推荐人及被推荐人身份证明复印件（3）被推荐人所在社区出具的家庭贫困证明复印件（需加盖社区公章）（4）能够证明被推荐人半失能状况的相关材料（如社区、医院出具的证明或病例及其他可以证明半失能状况的材料，只需提供一种证明材料即可）备注本次活动的帮扶对象为具有一定行为能力的半失能老人，完全失能的卧床老人不在本次活动的帮扶范围。四川省福利彩票发行中心对本次活动具有解释权。