湖南省医疗机构检验质量评价标准1doc-湖南省医疗机构检dcgk.docx

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1、湖南省医医疗机构构检验质质量评价价标准（适用各各级各类类医疗机机构及向向临床出出具检验验报告的的各种实实验室）序号评 价 项 目目具 体 评 价价 内 容评 价 方 法法分 值备 注注1医疗机构构对临床床实验室室的管理理1.1医医疗机构构负责临临床实验验室管理理的领导导是否明明确查现场。分分管领导导不明确确者不得得分。5*1.22医疗机机构对临临床实验验室质量量管理、安安全管理理是否有有明确要要求和措措施查文件。医医疗机构构对实验验室质量量管理、安全管管理无明明确要求求者缺11项扣55分。101.3对对临床实实验室工工作是否否有检查查.并有有检查记记录查记录。无无检查记记录者不不得分。5*1.

2、44对临床床实验室室现存问问题是否否能重视视和解决决查实验室室申请、领领导批复复及效果果。并非非客观因因素制约约，同一一问题申申请2次次以上仍仍未引起起重视和和解决的的1项扣扣5分。102按诊疗科科目登记记下设专专业*2.11有无未未按核准准登记的的下设诊诊疗科目目开展临临床检验验查验医医疗机构构执业许许可证。超超医疗疗机构执执业许可可证范范围执业业不得分分。10暂不评价价2.2新新增的专专业或超超出已登登记的范范围临床床检验项项目有无无办理变变更手续续查医疗疗机构执执业许可可证。未未及时办办理变更更手续不不得分。10暂不评价价3提供服务务能否满满足临床床需要3.1开开展检验验项目能能否满足足

3、临床需需要征求临床床意见。临临床满意意度未达达到955%扣11分；未未达到990%扣扣2分；未达到到80%扣4分分。103.2外外送检验验项目有有无委托托实验室室资质认认定及相相关协议议查合同与与记录。缺缺1项合合同或记记录扣55分，如如缺多项项则扣完完为止。103.3有有无向临临床科室室提供检检验手册册查文件。未未向临床床提供的的不得分分。103.4有有无与临临床科室室定期或或不定期期召开联联席会查记录。无无记录不不得分;全年少少于2次次扣2分分;54客观性、公公正性*4.11实验室室工作客客观、公公正、不不受任何何部门及及经济利利益影响响查公正性性声明。无无公正性性声明不不得分。55集中设

4、置置、统一一管理、资资源共享享5.1医医疗机构构临床实实验室数数目、设设置是否否合理查现场。设设置不合合理的11处扣55分，如如有多处处则扣完完为止，故故意隐瞒瞒的则全全扣。155.2有有无质量量和安全全统一管管理查文件。医医疗机构构内的实实验室无无统一的的质量管管理、生生物安全全管理制制度的缺缺1项扣扣5分。10*5.33临床实实验室间间有无重重复检验验项目查实验室室开展检检验项目目目录。检检验项目目重复11项扣55分，如如有多项项则扣完完为止，故故意隐瞒瞒的则全全扣。156人员、场场所等条条件6.1专专业人员员是否与与临床检检验工作作相适应应查现场。因因专业人人员的数数量严重重不足、技技术

5、职称称结构不不合理明明显影响响检验工工作开展展和检验验质量的的每项扣扣5分。106.2场场所是否否与临床床检验工工作相适适应查现场。重重点检查查微生物物实验室室、PCCR实验验室、HHIV初初筛实验验室，实实验场所所与检验验工作明明显不相相适应的的每项扣扣5分。106.3设设施是否否与临床床检验相相适应查现场。基本设施（实验室的用房面积、布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、上下水和防电磁干扰、辐射、灰尘、噪声、震动等应满足仪器设备运行和实验工作的要求），因基本设施不能满足仪器设备运行和实验工作要求的每1项扣2分。156.4设设备是否否与临床床检验工工作相适适应查现场。基本设备（显微镜、离心

6、机、冰箱、水浴箱、孵育箱、烤箱、自动尿液分析仪、自动血细胞分析仪、自动生化分析仪、自动酶标仪、细菌培养箱、血凝仪、微量蛋白分析仪、细菌鉴定仪等及其他必须的设备、试剂、供应品、质控品、校准品），因基本设备缺乏而影响工作的开展、影响检验质量的每1项扣3分157管 理 制 度度7.1管管理制度度是否完完善查文件。根根据湘卫卫医发20005441号文文件要求求，各级级临床实实验室应应建立临临床实验验室工作作制度、人人员岗位位责任制制、标本本送检核核对及拒拒收制度度 、仪仪器管理理制度、试试剂采购购管理制制度、质质控制度度、检验验报告审审核制度度 、急急诊检验验制度 、危急急值报告告制度 、检验验报告差

7、差错事故故登记处处理制度度 、抱抱怨处理理及信息息反馈制制度、 值班制制度 、消消毒隔离离制度、 生物安安全管理理制度 、废物物处理制制度 、人人员管理理与继续续教育培培训制度度）等基基本管理理和安全全管理制制度。每每缺1项项扣2分分。157.2管管理制度度是否人人人熟悉悉、且执执行良好好现场提问问。回答答错误的的每1人人扣1分分；发现明显显违章的的1次扣扣1分。88人 员 资 质质*8.11从事临临床检验验技术人人员是否否具有相相应学历历查人员学学历证书书。查阅阅实验室室工作人人员技术术档案，无无相应（检检验、生生物、化化学）学学历人员员从事实实验室工工作的不不得分。88.2从从事临床床检验

8、技技术人员员是否具具有相应应专业任任职资格格查人员任任职资格格证书。查查阅实验验室工作作人员技技术档案案，从事事实验室室工作两两年以上上无相应应任职资资格的每每1人扣扣2分。88.3实实验室负负责人是是否经省省级以上上卫生行行政部门门组织的的培训查证书。二二级以上上医疗机机构实验验室负责责人无培培训证书书的不得得分。89质量管理理、安全全管理组组织9.1科科室负责责人是为为第一责责任人查现场。科科室未建建立质量量管理、安安全管理理组织，科科室负责责人未明明确为第第一责任任人不得得分。89.2有有无专职职（或兼兼职）人人员负责责日常质质量管理理、安全全管理查文件及及记录。无无专职（或或兼职）人人

9、员的不不得分；无记录录的扣44分。8*9.33有无质质量控制制小组查文件。无无质量控控制小组组不得分分。8*9.44是否经经常活动动、对检检查的质质量问题题及时分分析、不不断改进进查记录。无无质量分分析、质质量改进进记录不不得分；全年不得得少于44次，每每少1次次扣2分分。89.5各各专业组组有无质质控员且且认真履履行职责责查文件及及记录。缺缺1名扣扣1分;无记录录扣2分分；两者全无无不得分分。510按卫生部部规定开开展临床床检验项项目和方方法*10.1开展展检验项项目是否否为卫生生部规定定的临床床检验项项目和方方法对照项目目表进行行检查。每每违反11项扣11分。5暂不评价价10.22是否继继

10、续开展展已停止止或未经经准入的的临床检检验项目目和方法法查现场。发发现有11项不得得分。511分析前质质量保证证措施*11.1有无无患者准准备、标标本采集集、标本本储存、标标本运送送“操作规规程”查文件。操作规程内容至少应有1.检验项目名称； 2.采集何种标本；3.标本量； 4.是否抗凝？用何抗凝剂与血液比例（如用真空采血管采血，注明用何种真空采血管）； 5.是否防腐？用何防腐剂？用量；6.最佳采样时间； 7.患者准备的要求；8.标本储存条件； 9.标本的运送要求；10.采样至送检间隔最长时间； 11.有何特殊要求； 12.其它事宜。无操作规程者不得分;没纳入本单位整个医疗质量保证体系中的不得

11、分;内容不全者缺1项扣1分。15*11.2标本本接收有有无“标准操操作规程程”查文件。无无标准操操作规程程者不得得分；未认真落落实者扣扣5分。1011.33有无不不合格的的标本的的处理程程序查文件及及记录。无无处理程程序者扣扣不得分分;无记录者者扣5分分。10*11.4医疗疗机构有有无分析析前保证证措施及及实施情情况查文件及及现场，抽查当天送检标本的情况：1)申请单的完整性 2)标本采集时间 3)送检标本的及时性 4)接受标本的程序 5)标本接收及报告发放的时间，1项不符合者扣1分，扣完为止。812检验报告告发放制制度12.11有无检检验报告告发放制制度及实实施情况况查现场及及文件。无无制度不

12、不得分;未落实实扣4分分。812.22有无检检验报告告审核制制度及实实施情况况查现场及及文件。无无制度不不得分;未落实实扣4分分812.33有无保保护患者者隐私权权的制度度及执行行情况查现场及及文件。无无制度不不得分;未落实实扣4分分813检 验 报 告告*13.1检验验报告内内容是否否完整查现场。临床检验报告内容应当包括：（一）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。（四）其他需要报告的内容（免责声明）。报告内容缺项的1项扣1分。1013.22报告文文字是否否符合要

13、要求查现场。检检验项目目没采用用中文或或国际间间通用缩缩写表示示不得分分。报告方式式不正确确的每项项扣1分分。（定定性检验验结果不不能用“+”、“-”表示“阳性”和“阴性”）813.33平诊、急急诊有无无明确的的报告时时限及执执行情况况查规定及及执行情情况。无无明确规规定的不不得分，执执行不到到位酌情情扣分。8*13.4有无无危急值值报告制制度及执执行情况况查文件及及记录。无无报告制制度不得得分；执执行不到到位扣22分。813.55有无非非临床实实验室向向临床科科室出具具检验报报告（不不包括床床旁实验验）查现场。发发现1例例则不得得分。514操 作 规 程程*14.1所有有检验项项目有无无标准

14、操操作规程程查文件。检检验项目目无标准准操作规规程不得得分，标标准操作作规程不不全则酌酌情扣338分分。15*14.2分析析仪器有有无标准准操作规规程及维维护规程程查文件。分分析仪器器无标准准操作规规程、维维护规程程不得分分；主要要分析仪仪器标准准操作规规程、维维护规程程不全则则酌情扣扣355分。1014.33操作规规程制定定格式和和内容是是否规范范查现场及及文件。不符合临床检验操作规程编写要求（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）规定不得分。检验项目目操作规规程其内内容主要要有： 1.实实验原理理或检验验目的； 2.标本种种类及收收集要求求； 33.使用用试剂； 4.使用仪仪

15、器； 5.操操作步骤骤； 66.质控控品的使使用水平平和频率率； 77.计算算方法； 8.参考范范围； 9.操操作性能能概要； 100.超出出可报告告范围的的处理； 111.危急急值； 12.方法的的局限性性； 113.参参考文献献； 114.其其它必须须内容。仪器操作的操作规程，其内容应该有: 1.仪器名称及型号；2.生产厂家； 3.检测范围； 4.检测原理； 5.参数设置； 6.开、关机程序；7.校准程序； 8.常规操作程序； 9.使用、保养、维护程序； 10.仪器的基本技术性能； 11.运行环境； 12.常见故障及处理； 13.其他事项。814.44操作规规程是否否得到切切实执行行现场考

16、核核。不执执行的每每发现11人扣11分。615检测仪器器/耗材材*15.1检测测仪器是是否符合合国家有有关规定定查证书（SSFDAA批准证证书）。查仪器档案室；凡从国外进口的分析仪器必须有国家注册文件和海关报关单，国内生产的分析仪器必须有生产许可证及批准文件和合格证。以上文件必须真实有效；大型分析仪器不得使用末经注册或批准的仪器；缺相关证证书的每每1台扣扣3分。1015.22分析仪仪器有无无使用状状态标识识查文件及及标识。无无使用状状态标识识不得分分；标识识不规范范（绿色色正常常使用状状态；黄黄色仪仪器故障障，维修修：红色色仪器器故障，停停用）的的扣2分分。515.33大型检检测仪器器有无专专

17、人使用用及保管管查档案。大大型检测测仪器无无专人使使用及保保管不得得分。815.44温箱、冰冰箱等设设备有无无温度记记录查现场。无无温度记记录不得得分；记记录不全全每台仪仪器扣11分。1015.55所用一一次性用用具及耗耗材是否否符合国国家有关关规定查现场。查查“生产许许可证、销销售许可可证、质质量合格格证”，每缺缺一份扣扣1分。516检 测 试 剂剂*16.1试剂剂是否符符合国家家有关规规定查批准文文号及质质量证明明文件。必须使用SFDA批准、检定合格的试剂；凡规定“批批检”的试剂必须有“批批检”合格征；凡暂未批准的试剂，制备单位（厂家或实验室）应出示质量文件，其内容应包括准确性（含校准品的

18、溯源程序及不确定度）、精密度（瓶间、批间）、可检测范围、特异性、抗干扰能力、稳定性等。定性或半定量试剂应有“临界值”的说明；凡需由实验室自行配制的试剂，应制定相应的质量文件但不得对外销售。发现违反反1项扣扣4分。10*16.2有无无使用过过期试剂剂查现场。凡凡发现使使用过期期试剂的的不得分分。1016.33试剂保保存条件件是否符符合要求求查现场。不符合条件的不得分。517检测系统统的完整整性和有有效性17.11检测系系统（仪仪器设备备、试剂剂、校准准品）有有效性评评价查现场。不能提供保证检测系统的完整性及有效性证据的不得分。10*17.2分析析仪器是是否有校校准程序序及记录录查文件及及记录。各

19、各种分析析仪器必必须有校校准计划划。根据据不同仪仪器及工工作情况况，应规规定校准准日期间间隙，如如日校准准、月校校准、季季校准、年年中校准准、年校校准及特特殊情况况（如出出现故障障维修后后，检测测结果失失控时）的的校准、规规定校准准方（本本实验室室校准、厂厂方校准准、计量量、检定定单位校校准等）、校校准品（应应使用同同一检测测系统的的校准品品）、校校准方法法及验收收标准等等。没有有校准程程序及记记录的不不得分；无记录录扣除55分，记记录不全全酌情扣扣分。1017.33强制性性年检的的仪器设设备有无无年检结结果查现场。国家规定强制性检定的仪器（如天平、分光光度计等）无年度检定合格证书的缺1份扣1

20、分。517.44对检验验结果有有影响的的辅助设设备能否否定期校校准查现场。对检验结果有影响的辅助设备如加样枪、温湿度计等也需要定期检定或校准并有记录。无记录的每类扣5分。1018室 内 质 量量控 制*18.1开展展室内质质控的情情况查项目及及频次。原则上实验室开展的检验项目都应进行质控，开展室间质评项目及质控频率至少应达到湘卫医发200541号文件的要求：血液细胞学检验 每批（门诊每天）标本均要用质控品进行质量监测；凝血实验 每批标本均有质控品进行质量监测；尿干化学分析必须用尿液质控品和（或）标准试垫每天进行一次质控检查；临床化学每批标本至少带有1份（三级医疗机构2个不同浓度的）室内质控血清

21、进行质控检测；临床免疫学每批（每板）实验除必须有阳性对照 阴性对照外，还必须有弱阳性、阴性质控物的监测;微生物鉴定应备有三种常用标准菌株（金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌）进行日常工作质控。未达到要求的每项扣2分，扣完为止。15*18.2有无无室内质质控程序序及得到到切实执执行查文件及及质控图图。无室室内质控控程序不不得分；原始记记录数据据与质控控图不相相符每份份扣2分分。质控控图错误误的每处处扣1分分。（室室内质控控程序主主要应包包括以下下内容：1.质控控品的选选择（来来源、水水平等）； 2.每次质质控时质质控品的的数量、放放置位置置；3.质控频频度； 4.何何种质控控方法，如如采

22、用何何种质控控图，质质控图的的绘制、均均值及控控制界限限的确定定； 55.“失失控”与否的的判断规规则； 6.“失控”时原因分析及处理措施； 7.质控数据管理要求； 8.其他事项）10*18.3定量量测定室室内质控控方法是是否符合合有关标标准要求求查现场及及记录。定定量测定定室内质质控方法法不符合合有关标标准要求求扣100分。根根据GBB/T22003323002-TT-3661临临床实验验室定量量测定室室内质量量控制指指南10*18.4失控控判断规规则选用用是否合合适查现场及及记录。失失控判断断规则选选用不合合适扣110分。定量测定定（临床床化学、临临床免疫疫、临床床血液学学等）质质控规则则

23、：至少少1-2SS, 11-3SS.免疫定性性测定：可以采采用弱阳阳性样本本的S/CO作作质控图图，判断断标准为为弱阳性性的样本本S/CCO值不不得小于于1.00；阴性性样本不不得11.0。10*18.5对失失控原因因分析是是否及时时、处理理措施是是否恰当当查现场及及记录。对对失控原原因分析析不及时时不得分分；处理理措施不不恰当55分。1018.66质控数数据管理理是否良良好查记录。质质控数据据未妥善善保存管管理不得得分；质质控制数数据不全全扣5分分。1018.77实验室室负责人人对室内内质控有有无定期期检查查记录。实实验室负负责人对对室内质质控不定定期检查查扣5分分。1019室 间 质 评评

24、*19.1是否否按规定定参加了了省临检检中心或或部中心心组织的的室间质质评查现场。未未按规定定参加省省临床检检验中心心或卫生生部临检检中心组组织的室室间质评评不得分分。15*19.2开展展的项目目是否均均参加室室间质评评查现场。实实验室已已开展的的项目无无正当理理由不参参加省临临床检验验中心或或部中心心组织的的室间质质评室间间质评，每每大项扣扣3分；每小项项扣0.3分。10*19.3室间间质评结结果能否否及时回回报查记录。室室间质评评结果不不及时回回报，年年度内每每1次扣扣5分。10*19.4室间间质评检检测结果果的检查查，不合合格项目目能否及及时寻找找原因并并采取措措施查记录。对对室间质质评

25、成绩绩不满意意项目未未及时寻寻找原因因并采取取改进措措施的，每每次扣55分（11个年度度内）1019.55室间质质评合格格率及证证明文件件查文件。年年度内室室间质评评不合格格（评价价项目）,每大项项扣2分分；每小小项扣00.2分分。1020实验室间间同类项项目的比比对20.11无室间间质评计计划的项项目有无无实验室室间同类类项目的的比对方方案及执执行情况况查文件及及记录。暂暂无室间间质评计计划的检检验项目目无实验验室间同同类项目目的比对对方案的的每项扣扣5分；有比对方方案但无无记录的的每项扣扣1分。1020.22床旁实实验是否否与常规规临床检检验方法法进行了了比对查文件及及记录。床床旁实验验（

26、快速速血糖测测定等）与与常规临临床检验验方法进进行比对对记录的的不得分分。1020.33对比对对有困难难的项目目是否进进行了方方法学评评价并有有记录查文件及及记录。对对比对有有困难的的项目未未有进行行方法学学评价和和无记录录的每项项扣2分分1021质量保证证管理记记录21.11有无下下列质量量管理记记录且记记录完整整查记录。无无标本接接收、仪仪器使用用、标本本储存、室室内质控控、标本本处理、室室间质评评、试剂剂使用等等质量管管理记录录每项扣扣1分；记录不不完整每每项扣00.5分分。1021.22保存期期限是否否两年以以上查现场。质质量管理理记录保保存期限限没有两两年以上上（输血血科、血血库10

27、0年）扣扣5分。1022特殊检查查*22.1卫生生部规定定的特殊殊检查临临床实验验室有无无经验收收批准查证书（PPCR、HHIV初初筛）。PPCR实实验室三三级甲等等医疗机机构没有有通过部部临床检检验中心心、三级级乙等及及以下医医疗机构构没有通通过省临临床检验验中心验验收合格格的扣110分；HIVV初筛实实验室无无证扣110分；实验室室工作人人员无证证上岗的的每人扣扣2分。（没没开展的的不扣分分）2023安全措施施操作规规程23.11是否执执行病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例，有有无生物物安全管管理制度度及安全全操作规规程查文件。不不执行病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例

28、，未未建立生生物安全全管理制制度及安安全操作作规程不不得分；有制度无无操作规规程扣55分；制制度和操操作规程程未落实实扣2分分。1024安全教育育及培训训*24.1上岗岗前有无无进行安安全培训训查记录（内内容、人人员、效效果）。无无上岗前前安全培培训记录录不得分分；受培训人人员未达达1000%扣11分；低低于900%扣22分；低低于800%扣55分。10*24.2工作作人员每每年有无无进行安安全培训训查记录（内内容、人人员、效效果）。无无工作人人员年度度安全培培训记录录不得分分；受培培训人员员未达1100%扣1分分，低于于90%扣2分分；低于于80%扣5分分。1025防护级别别及建筑筑设计25

29、.11按生物物危害程程度、安安全防护护水平是是否达到到相应生生物安全全防护级级别查现场。按按生物危危害程度度、安全全防护水水平未达达到相应应生物安安全防护护级别不不得分。（由由于检验验标本具具有或潜潜在传染染因子，临临床实验验室应达达到SBBL-22防护级级别。）1525.22建筑至至少达到到下列要要求查现场。建建筑至少少达到下下列要求求：1.能防节节肢动物物及啮齿齿动物进进入；22.近出出门处有有洗手装装置；33.门口口有挂衣衣装置，工工作区外外有存放放个人衣衣物的条条件；44.墙壁壁、天花花板、地地面应平平整、易易清洁、不不渗水、耐耐腐蚀.场地防防滑；55.实验验台面防防水、耐耐腐蚀、耐耐

30、热；66.实验验台及橱橱柜应牢牢固，两两者间有有一定的的距离；7.自自然通风风、窗户户可开启启，有纱纱窗；88.保证证工作照照明；99.有适适当消毒毒设备；10.实验室室带锁并并可自动动关闭，门门有可视视窗；111.有有足够存存储间摆摆放物品品；122.出口口应有在在黑暗中中可明确确辨认标标识；113.有有可靠电电力供应应及应急急照明（此此系SBBL-22实验室室最基本本的要求求）。未未达到基基本要求求的每项项扣1分分。1526安全措施施保护设设备及个个人防护护用品*26.1基本本生物安安全措施施保护配配置是否否齐全查现场。基基本生物物安全措措施保护护配置不不齐全；1.紫紫外线消消毒灯；2.消

31、消毒/灭灭菌器；3.生生物安全全柜；44.洗眼眼/洗手手设备；5.常常用消毒毒剂。每每缺1项项扣2分分。1526.22有无保保护设备备正确使使用的操操作规程程查文件。无无保护设设备使用用的操作作规程不不得分。826.33有无保保护设备备使用的的记录查记录。无无保护设设备使用用记录的的不得分分；记录录不全扣扣3分。826.44个人防防护用品品配置是是齐全查现场。个个人防护护用品配配置是否否齐全（工工作服、工工作帽、口口罩、手手套、护护目镜）每每缺1项项扣2分分。826.55工作人人员能否否正确使使用各种种防护设设备及用用品现场考核核及提问问。工作作人员能能否正确确使用各各种防护护设备及及用品，答

32、答错1处处扣1分分。827病原微生生物标本本采集、运运输、储储存27.11有无病病原微生生物检验验标本采采集规程程查文件。无无病原微微生物检检验标本本采集规规程不得得分。827.22病原微微生物检检验标本本运输中中有无安安全性保保护措施施及发生生意外的的处理程程序查现场及及文件。无无病原微微生物检检验标本本运输中中安全性性保护措措施及发发生意外外的处理理程序不不得分；有保护护措施但但无意外外的处理理程序扣扣除分。1027.33有无完完整的病病原微生生物检验验操作规规程无完整的的病原微微生物检检验操作作规程不不得分。827.44能否严严格按操操作规程程操作发现未严严格按操操作规程程操作每每次扣2

33、2分。827.55操作中中有无安安全保证证措施操作中无无安全保保证措施施不得分分；措施施不当扣扣2分。827.66检测标标本储存存是否符符合规定定检测标本本储存不不符合规规定每项项扣2分分。828菌、毒株株及培养养物的管管理*28.1有无无菌、毒毒株及培培养物的的管理办办法及制制度无菌、毒毒株及培培养物的的管理办办法及制制度不得得分。10*28.2菌、毒毒株及培培养物有有无专人人管理菌、毒株株及培养养物无专专人管理理不得分分。829.33菌、毒毒株及培培养物有有无专门门容器存存放菌、毒株株及培养养物无专专门容器器存放每每项扣33分。828.44有无菌菌、毒株株使用规规定并严严格执行行无菌、毒毒

34、株使用用规定不不得分；有规定定未严格格执行扣扣5分。10*28.5有无无菌、毒毒株及培培养物的的销毁规规定并严严格执行行无菌、毒毒株及培培养物的的销毁规规定不得得分；未未严格执执行规定定扣5分分。1028.66有无菌菌、毒株株使用登登记销毁毁记录无菌、毒毒株使用用登记销销毁记录录，缺11项扣33分。828.77有无疑疑有高至至病性病病原微生生物处理理程序未制定疑疑有高致致病性病病原微生生物处理理程序不不得分;无记录录扣4分分。829医院感染染及预防防工作29.11生活区区、污染染区划分分清楚生活区、污污染区未未划分不不得分; 划分分不清楚楚扣4分分。829.22病原微微生物及及耐药情情况能否否

35、定期通通报院内病原原微生物物及耐药药情况不不定期通通报不得得分；每每年度内内不少于于4次，少少1次扣扣2分829.33按照医医院感染染管理办办法要要求加强强管理不合要求求，酌情情扣分（分分清原因因）。830医疗废弃弃物的处处理*30.1有无无医疗废废弃物的的处理规规定和要要求无医疗废废弃物处处理规定定和要求求不得分分。8*30.2尖锐锐器具的的保存及及处理是是否得当当尖锐器具具的保存存及处理理不合要要求扣分分。6*30.3医疗疗废弃物物的运送送处理是是否符合合要求医疗废弃弃物的运运送处理理不符合合要求不不得分。631危险品、危危险设施施等意外外事故预预防及应应急预案案*31.1有无无危险品品、

36、危险险设施等等意外事事故预防防措施无危险品品、危险险设施等等意外事事故预防防措施不不得分。831.22有无意意外事故故应急预预案无意外事事故应急急预案不不得分。631.33检查上上述规定定及措施施落实情情况上述规定定及措施施不落实实不得分分；落实实不好视视情况扣扣分。6注：1、本本评价标标准总分分为10000分分。2、本标标准适用用各级各各类医疗疗机构，包包括医院院、门诊诊部、诊诊所、妇妇幼保健健院（所所）、性性病、结结核病防防治院（所所）、体体检中心心、疗养养院、独独立检验验所等医医疗机构构。3、本标标准适用用的实验验室包括括：检验验科、临临床科室室设立的的实验室室、核医医学科放放射免疫疫实验室室、药剂剂科血药药浓度测测定实验验室等向向临床出出具检验验报告的的各种临临床实验验室。4、医疗疗机构内内设有多多个临床床实验室室的，各各实验室室应分别别进行评评价。29