安全生产执法文书(2017年版)8184.docx

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1、安全生产产行政执执法文书书立案审批批表（ ）安安监立 号案由案件来源源时间案件名称称当事人电电话法定代表表人/负负责人当事人地地址邮政政编码案件基本本情况：承办人意意见：承办人（签签名）：证号：证号： 年 月月 日审核意见见：审核人（签签名）：年 月 日审批意见见：审批人（签签名）： 年年 月 日安全生产产行政执执法文书书现场检查查方案（ ）安安监检查查 号被检查单单位地址联系人所属行业业检查时间间行政执法法人员检查内容容检查方式式审核意见见审核人（签签名）：年 月 日审批意见见审批人（签签名）：年 月月 日日备 注3 现场场检查记记录安全生产产行政执执法文书书现场检查查记录（ ）安安监检记

2、号号被检查单单位地址法定代表表人（负负责人）职务联系电话检查场所所检查时间间年月日时分至月日时分我们是安安全生产产监督管管理局行行政执法法人员、，证件件号码为为 、，这这是我们们的证件件（出示示证件）。现现依法对对你单位位进行现现场检查查，请予予以配合合。检查情况况：检查人员员（签名名）：被检查单单位现场场负责人人（签名名）：年 月 日 共共 页 第 页续页检查人员员（签名名）：被检查单单位现场场负责人人（签名名）： 年 月 日日 共 页 第 页4 现场场处理措措施决定定书安全生产产行政执执法文书书现场处理理措施决决定书（ ）安安监现决决 号号：本机关于于年月日现场场检查时时，发现现你单位位有

3、下列列违法违违规行为为和事故故隐患：1；2；3 。（此此栏不够够，可另另附页）以上存在在的问题题无法保保证安全全生产，依依据的规定，现现作出如如下现场场处理决决定：1；2；3。（此此栏不够够，可另另附页）如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监管行行政执法法人员（签签名）： 证号号：证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监

4、监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。 共页页 第第 页页安全生产产行政执法文书责令限期期整改指指令书（潜）安安监责改改20017 号：经查，你你单位存存在下列列问题：123（此栏不不够，可可另附页页）。现责令你你单位对对上述第第项问题题于年月日前整整改完毕毕，达到到有关法律律法规规规章和标标准规定定的要求求。由此此造成事事故的，依依法追究究有关人人员的责责任。整改期间间，你单单位应当当采取措措施，确确保安全全生产。对对安全生生产违法法行为，将将依法予予以行政政处罚。如果不服服本指令令，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月

5、内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本指令令不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监管行行政执法法人员（签签名）： 证号号：证号：被检查单单位负责责人（签签名）：安全生产产监督管管理部门门（印章章）20177年 9月30日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被检查单单位。 共1 页页 第第1页6 整改改复查意意见书安全生产产行政执执法文书书整改复查查意见书书（ ）安安监复查查 号号： 本机关关于年月日作出出了的决定（）安监监 （）号号，经对对你单位位整改情情况进行行复查，提提出如下下意见：。被复查单单位负责责人（签签名）：安全生产

6、产监管行行政执法法人员（签签名）： 证号号：证号： 安安全生产产监督管管理部门门（印章章） 年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被复查单单位。7 行政政强制审审批表安全生产产行政执执法文书书行政强制制审批表表（ ）安安监强审审 号号案件名称称当事人公民姓名性别出生年月月联系电话话住址法人或者者其他组组织名称法定代表表人或者者负责人人地址联系电话话案件基本本情况报请审批批的行政政强制事事项及其其理由、依依据、种种类及期期限等承办人（签签名）: 证号号：证号：年年月日审核意见见审核人（签签名）：年月日审批意见见审批人（签签名）： 年月日8 查封封扣押决

7、决定书安全生产产行政执执法文书书查封扣押押决定书书（ ）安安监查扣扣 号号：本机关在在现场检检查时，发发现你（单位）（现场场）存在在下列问问题：以上存在在的问题题无法保保障安全全生产，依依据，决定采采取以下下行政强制制措施：实施以上上行政强强制措施施的期限限自年月日至年月日。查查封扣押押清单见见附件。如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。 附件：查封封扣押（场场所、设设施、财财物）清清单第第号安全生产产监督管管理部

8、门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交当当事人。9 查封封扣押（场场所、设设施、财财物）清清单查封扣押押（场所、设设施、财财物）清单 第号编号名称规格（型型号）或或者地址址单位数量或者者面积备注 （此此页不够够，可另另附页）当事人（签签名或者者盖章）：年 月 日安全生产产监管行行政执法法人员（签签名 ）：证号号：年 月 日证号：年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交当当事人。10 延延长查封封扣押期期限决定定书安全生产产行政执执法文书书延长查封封扣押期期限决定定书（ ）安监监查扣延延期 号：本机关

9、于于年月日根据据查封封扣押决决定书（）安安监查扣扣号对对你（单单位）的的作出了了的行政政强制措措施。因因，依据中中华人民民共和国国行政强强制法第第二十五五条的规规定，决决定将以以上行政政强制措措施的期期限延长长至年月日。附件：查查封扣押押（场所所、设施施、财物物）清单单第号号如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。 安安全生产产监督管管理部门门（印章章） 年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部

10、门备备案，一一份交当当事人。11 查查封扣押押处理决决定书安全生产产行政执执法文书书查封扣押押处理决决定书（ ）安监监查扣处处 号号：本机关于于年月日根据据查封封扣押决决定书（）安安监查扣扣号，对对你（单单位）的的作出了了的行政强强制措施施。依据据的规定定，现作作出以下下处理决决定：。如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。 安全生生产监督督管理部部门（印印章） 年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督

11、管理理部门备备案，一一份交当当事人。12 停停止供电电（供应应民用爆爆炸物品品）通知知书安全生产产行政执执法文书书停止供电电（供应应民用爆爆炸物品品）通知知书（ ）安监监停供通通 号：因存在重重大生产产安全事事故隐患患，本机机关于年年月日依法法对该单单位作出出了的决决定，该该单位未未执行以以上决定定，没有有及时消消除事故故隐患，存存在发生生生产安安全事故故现实危危险。为为保障安安全生产产，依据据中华华人民共共和国安安全生产产法第第六十七七条第一一款的规规定，本本机关决决定对该该单位采采取措施施，强制制其履行行决定。请请你单位位于年月日时分对该该单位，请请给予配配合。该单位依依法履行行行政决决定

12、、采采取相应应措施消消除事故故隐患的的，本机机关将及及时通知知你单位位解除有有关措施施。安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交相相关单位位。13 停停止供电电（供应应民用爆爆炸物品品）决定定书安全生产产行政执执法文书书停止供电电（供应应民用爆爆炸物品品）决定定书（ ）安监监停供决决 号:因你单位位存在重重大生产产安全事事故隐患患，本机机关于年年月日依法法对你单单位作出出了的决决定，你你单位未未执行以以上决定定，没有有及时消消除事故故隐患，存存在发生生生产安安全事故故现实危危险。为为保障安安全生产产，依据据中华华人民共

13、共和国安安全生产产法第第六十七七条第一一款的规规定，本本机关决决定自年年月日时分起，对对你单位位采取措措施，强强制你单单位履行行决定。你单位依依法履行行行政决决定、采采取相应应措施消消除事故故隐患的的，本机机关将及及时通知知有关单单位解除除上述有有关措施施。如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交相相关

14、单位位。14 恢恢复供电电（供应应民用爆爆炸物品品）通知知书安全生产产行政执执法文书书恢复供电电（供应应民用爆爆炸物品品）通知知书（ ）安监监恢复通通 号：本机关于于年月日依法法对作出出了停止止的措施施，该单单位已于于年月日依法法履行了了相关行行政决定定、采取取相应措措施消除除事故隐隐患，依依据中中华人民民共和国国安全生生产法第第六十七七条第二二款的规定，本本机关决决定对该该单位解解除措施施。请你你单位于于年月日时分对该该单位给给予恢复复，请给给予配合合。安全生生产监督督管理部部门（印印章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交相相关单位位。15询问问

15、通知书书安全生产产行政执执法文书书询问通知知书（ ）安安监询 号：因，请你你（单位位）于年月日时到接受受询问调调查，来来时请携携带下列列证件材材料（见见打处）：身份证证营业执执照法定代代表人身身份证明明或者委委托书如无法按按时前来来，请及及时联系系。安全生产产监督管管理部门门地址：安徽省省潜山县县政府综综合楼三三楼 联系人：李后生生 徐徐传中联联系电话话：05556-899263399 899581171安全生产产监督管管理部门门（印章章） 年 月月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被询问人人。安全生产产行政执法文书询问笔录录询问时间间:年月日时分至日

16、时分 第第1 次询询问询问地点点:被询问人人姓名:性别年龄龄 身份份证号工作单位位:职务住址:电电话询问人:李后生生、徐传中中单位及及职务: 潜潜山县安安监局 记录人:李后生生、徐传中中单位及及职务: 潜潜山县安安监局 在场人我们是潜潜山县安安全生产产监督管管理局的的行政执执法人员员李后生生、徐传中中，证件件号码为为 H33300001990、H0733300001488，这是是我们的的证件（出出示证件件）。我我们依法法就的有关问问题向您您了解情情况，您您有如实实回答问问题的义义务，也也有陈述述、申辩辩和申请请回避的的权利。您您听清楚楚了吗？询问记录录：询问人（签签名）： 记录人人（签名名）：

17、 被询问人人（签名名）： 年 月月 日日共 页 第 1 页安全生产行政执法文书询问笔录录询问时间间:年月日时分至月日时分 第第1 次询询问询问地点点:被询问人人姓名:性别年龄龄 身份份证号工作单位位:职务住址:电电话询问人:单位及及职务: 潜潜山县安安监局 记录人:单位及及职务: 潜潜山县安安监局 在场人我们是潜潜山县安安全生产产监督管管理局的的行政执执法人员员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。我我们依法法就的有关问问题向您您了解情情况，您您有如实实回答问问题的义义务，也也有陈述述、申辩辩和申请请回避的的权利。您您听清楚楚了吗？询问记录录：询问人（签签名）： 记录人人（

18、签名名）： 被询问人人（签名名）： 年 月月 日日共 页 第 1页续页询问人（签签名）： 记录录人（签签名）：被询问人人（签名名）： 年 月月 日 共 页页 第第 页页17勘验验笔录安全生产产行政执执法文书书勘验笔录录（）安监监勘 号勘验时间间 年月日时分至月日时分 勘验场所所天气情情况勘验人单单位及职职务勘验人单单位及职职务当事人单单位及职职务当事人单单位及职职务被邀请人人单位及及职务记录人单单位及职职务我们是安安全生产产监督管管理局的的行政执执法人员员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。现现依法进进行勘验验检查，请请予以配配合。勘验情况况：勘验人（签签名）： 勘验人人

19、（签名名）：当事人（签签名）： 联系方方式：当事人（签签名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 记记录人（签签名）：本页填写写不下的的内容或或者需绘绘制勘验验图的，可可另附页页。 共 页 第 页续页勘验人（签签名）： 勘勘验人（签签名）：当事人（签签名）： 联系方方式：当事人（签签名）： 联系方方式：被邀请人人（签名名）： 记记录人（签签名）：本页填写写不下的的内容或或者需绘绘制勘验验图的，可可另附页页。 共 页 第 页18抽样样取证凭凭证安全生产产行政执执法文书书抽样取证证凭证（ ）安安监抽 号被抽样取取证人（单位位）现场负负责人地址联系系电话 邮编 抽样取证证时间年年月日时分至月日时分

20、 抽样地点点依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规定，对对你（单位位）的下列列物品进进行抽样样取证。序号证据物品品名称规格及批批号数量现场负责责人（签签名）：安全生产产监管行行政执法法人员（签签名）： 证号号： 证号：安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月月 日日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证人人（单位位）。19先行行登记保保存证据据审批表表安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据审批批表（ ）安安监先保保审 号案件名称称：当事人及基本情情况案件基本本情况证据名称称及数量量提请理由由及依据据保存方式式承办人意意见

21、：承办人（签签名）：年 月 日承办机构构意见：承办机构构负责人人（签名名）： 年年 月月 日审核意见见：审核人（签签名）： 年月日审批意见见：审批人（签签名）： 年年月月日日20先行行登记保保存证据据通知书书安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据通知知书（ ）安安监先保保通 号号：你（单位位）涉嫌嫌行为。为为确保调调查取证证工作，依依据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十七七条第二二款的规规定，本本机关决决定对你你（单位位）的有有关证据据（证据据名称、数数量等详详见附后后清单）采采取先行行登记保保存措施施。注意事事项： 11.对先先行登记记保存的的证据，本本机关将将在七日日内依法法

22、作出处处理决定定。请你你（单位位）于年年月日到接受对先先行登记记保存证证据的处处理决定定。2.对就就地先行行登记保保存的证证据，在在本机关关作出处处理决定定前，你你（单位位）负有有妥善保保管的义义务，不不得有短短缺、灭灭失、损损毁或者者擅自移移动等改改变证据据物品的的任何行行为。3.请核核对证据据清单后后，签字字确认。安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月月 日日被通知人人或者被被通知单单位负责责人（签签名）：本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证人人（单位位）。先行登记记保存证据清单序号证据名称称规格型号号产地成色（品级）单位价格数量备注上述物品品

23、经核无无误。被通知人人或者被被通知单单位负责责人（签签名）：承办人（签签名）：承办人（签签名）： 年 月 日21先行行登记保保存证据据处理审审批表安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据处理理审批表表（ ）安安监先保保处审 号号案件名称称：当事人及基本情情况案件基本本情况证据名称称及数量量提请理由由及依据据承办人意意见：承办人（签签名）： 年 月 日日承办机构构意见：承办机构构负责人人（签名名）： 年年 月月 日审核意见见：审核人（签签名）： 年月日审批意见见：审批人（签签名）： 年年月月日日22先行行登记保保存证据据处理决决定书安全生产产行政执执法文书书先行登记记保存证证据处理理决定书

24、书（ ）安安监先保保处 号：本机关于于年月日对你你（单位位）的等物品进进行了先先行登记记保存文号：（）安安监先保保通号。现依依法对上上述物品品作出如如下处理理决定：如果不服服本决定定，可以以依法在在60日日内向潜潜山县人人民政府府或者安安庆市安安监局申申请行政政复议，或或者在66个月内内依法向向潜山县县人民法法院提起起行政诉诉讼，但但本决定定不停止止执行，法法律另有有规定的的除外。安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交被被取证人人（单位位）。23 鉴鉴定委托托书安全生产产行政执执法文书书鉴定委托托书（ ）安安监鉴 号号

25、： 因调查查有关安安全生产产违法案案件的需需要，本本行政机机关现委委托你单单位对下下列物品品进行鉴鉴定。物品名称称规格型号号数量备注鉴定要求求：请于年月月日前向向本行政政机关提提交鉴定定结果。联系人： 联联系电话话： 安安全生产产监督管管理部门门（印章章 ） 年年 月 日注：鉴定定结果请请提出具具体鉴定定报告书书，并由由鉴定人人员签名名或者盖盖章，加加盖鉴定定机构印印章。24 行行政处罚罚告知书书安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚告知书书（ ）安安监罚告告 号：现查明，你你（单位位）存在在下列行行为： 以上事事实主要要证据如如下： 以上行为为违反了了的规定，依依据的规规定，拟拟对你（单单位）

26、作作出 的的行政处处罚。如对上述述处罚有有异议，根根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第三十一一条和第第三十二二条的规规定，你你（单位位）有权权在收到到本告知知书之日日起3日日内向潜潜山县安安全生产产监督管管理部门门进行陈陈述和申申辩，逾逾期不提提出申请请的，视视为放弃弃上述权权利。安全生产产监督管管理部门门地址：安徽省省潜山县县政府综综合楼三三楼 联系人：李后生生 徐徐传中联联系电话话：05556-899263399 899581171 安安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交拟拟处罚当当事人。25 当当事人陈陈

27、述申辩辩笔录安全生产产行政执执法文书书当事人陈陈述申辩辩笔录时间年月月日时分至月日时分地点陈述申辩辩人性别别 职务务工作单位位电话联系地址址邮编承办人记记录人我们是安安全生产产监督管管理局的的行政执执法人员员、，证件件号码为为、，这是是我们的的证件（出出示证件件）。现现对一案听取取你（单单位）的的陈述申申辩。 陈述申申辩记录录:陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签名）：记录人（签签名）：年 月 日共页第页页续页陈述申辩辩人（签签名）：承办人（签签字）：记录人（签签字）：年月日本页不够够，可另另附页。共页第页26 行行政处罚罚听证告告知书安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚听证告告知书（ ）安安

28、监听告告 号：现查明，你你（单位位）存在在下列行行为：以上事实实主要证证据如下下：以上行为为违反了了的规定，依依据的规规定，拟拟对你（单单位）作作出 的的行政处处罚。根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规规定，你你（单位位）有要要求举行行听证的的权利。如如你（单单位）要要求举行行听证，请请在接到到本告知知书之日日起3日日内向潜潜山县安安全生产产监督管管理部门门提出书书面听证证申请。逾逾期不提提出申请请的，视视为放弃弃听证权权利。特此告知知。安全生产产监督管管理部门门地址：安徽省省潜山县县政府综综合楼三三楼 联系人：李后生生 徐徐传中联联系电话话：05556-899263399

29、899581171安全生产产监督管管理部门门（印章章）年 月 日本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交拟拟处罚当当事人。27 行行政处罚罚听证会会通知书书安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚听证会会通知书书（ ）安安监听通通 号：根据你（单单位）申申请，关关于一案案，现定定于年月日时分在（公公开、不不公开）举举行听证证会议，请请准时出出席。听证主持持人姓名名职务听证员姓姓名职务务听证员姓姓名职务务书记员姓姓名职务务根据中中华人民民共和国国行政处处罚法第第四十二二条的规定，你你（单位位）可以以申请听听证主持持人回避避。注意事项项：1.请事事先准备备相关证证据，通通

30、知证人人和委托托代理人人准时参参加。2.委托托代理人人参加听听证的，应应当在听听证会前前向本机机关提交交授权委委托书等等有关证证明。3.申请请延期举举行的，应应当在举举行听证证会前向向本机关关提出，由由本机关关决定是是否延期期。4.不按按时参加加听证会会且未事事先说明明理由的的，视为为放弃听听证权利利。特此通知知。 安全生生产监督督管理部部门（印印章）年 月 日安全生产产监督管管理部门门地址：安徽省省潜山县县政府综综合楼三三楼 联系人：李后生生 徐徐传中联联系电话话：05556-899263399 899581171本文书一一式两份份：一份份由安全全生产监监督管理理部门备备案，一一份交申申请听

31、证证人。28 听听证笔录录安全生产产行政执执法文书书听证笔录录案件名称称 主持听证证机关地地点听证时间间年月 日时分至年月日 时分主持人听听证员书记员员调查人员员 证号号调查人人员证号号申请听证证人（个人人）姓名名性别年龄龄工作单单位（职职务）申请听证证人（单单位）名名称法定代表表人/负负责人性性别年龄龄职务委托代理理人性别别年龄工作作单位（职职务）委托代理理人性别别年龄工作作单位（职职务）第三人 其他参与与人员 听证记录录：申请听证证人或者其其委托代代理人（签签名）：主持人（签签名）： 听听证员（签名名）： 书书记员（签签名）：年 月 日共 页 第 页续页申请听证证人或者其其委托代代理人（签

32、签名）：主持人（签签名）： 听听证员（签名名）： 书记员员（签名名）：年月日本页不够够，可另另附页。共页第页29 听听证会报报告书安全生产产行政执执法文书书听证会报报告书（ ）安安监听报报 号案件名称称：主持人听证员书记员听证会基基本情况况摘要：（详见见听证会会笔录，笔笔录附后后）主持人意见 主持人人（签名名）：年 月 日负责人审核意见见负责人（签签名）：年 月 日30 案案件处理理呈批表表安全生产产行政执执法文书书案件处理理呈批表表（ ）安安监处呈呈 号号案件名称称：当事人基基本情况况被处罚单单位地址法定代表表人/负负责人职务邮编被处罚人人年龄性别所在单位位单位地址址家庭住址址联系电话话邮编

33、违法 事事实及处处罚依据据当事人的的申辩意意见承办人意意见承办人（签签名）：年 月 日审核意见审核人（签签名）：年 月 日日审批意见 审审批人（签签名）： 年 月月 日31 行行政处罚罚集体讨讨论记录录安全生产产行政执执法文书书行政处罚罚集体讨讨论记录录（ ）安安监罚集集 号号案件名称称 讨论时间间 年月 日时分至年月日 时分地点主持人汇汇报人记记录人 出席人员员姓名及及职务：讨论内容容：讨论记录录：结论性意意见：出席人员员签名：32 行行政（当当场）处处罚决定定书（单单位）安全生产产行政执执法文书书行政（当当场）处处罚决定定书（单单位）（ ）安安监罚当当 号被处罚单单位：地址：邮邮政编码码：法定代表表人（负负责人）：职务： 联系系电话：违法事实实及证据据：（此栏不不够，可可另附页页）以上事实实违反了了的规定，依依据 的的规定，决决定给予予的行政政处罚。罚款的履履行方式式和期限限（见打打处）：当场缴缴纳自收到到本决定定书之日日起155日内缴缴至，账账号，到到期不缴缴每日按按罚款数数额的33%加处处罚款。如果不服服本处罚罚决定，可可以依法法在600日内向向潜山县县人民政政府或者者安庆市市安监局局申请行行政复议议，或者者在6个个月内依依法向潜潜山县人人民法院院提起行行政诉讼讼，但本本决定不不停止执执行，法法律另有有规定的的除外。逾逾期不申申请行政