成都市质量检查标准(123级医院共用条款)bjcx.docx

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1、第一部分分： 一一、二、三三级医院院共用条条款评审标准准评审要点点考评方法法分值扣分得分备注记录主要要扣分原原因一、坚持持医院公公益性（330分）1.坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。【C】1.医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。2.有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。3.参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医

2、医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。（3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。（4）其其他项目目。4. 有有院长联联系科室室、行政政后勤联联系服务务临床、辅辅助科室室联系服服务诊疗疗一线、医医务人员员服务联联系患者者家庭的的相关制制度。5. 有有加强人人力资源源配置、加加强医学学人文关关怀、加加强关爱爱医务人人员的相相关制度度和措施施。6. 有有学习先先进促发发展、健健康促进进为百姓姓的相关关制度和和措施。 7. 有有行风群群众满意意度评议议制度。 7【B】符符合“C”，并1.有深深化改革革，坚持持“以病人人为中心心

3、”，优化化质量、优优化服务务、降低低成本、控控制费用用的措施施。2.评审审前三年年所参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。3. 有有专门部部门和人人员对院院长联系系科室、行行政后勤勤联系服服务临床床、辅助助科室联联系服务务诊疗一一线、医医务人员员服务联联系患者者家庭的的执行情情况定期期检查分分析，及及时反馈馈，改进进。4. 有有加强人人力资源源配置、加加强医学学人文关关怀、加加强关爱爱医务人人员的记记录和反反馈。 5有学学习先进进促发展展、健康康促进为为百姓的的工作记记录和反反馈。 6. 有有开展行行风评议议和不定定期抽样样评议的的记录。 2【A】

4、符符合“B”，并1.深化化公立医医院改革革取得成成效。2.社会会调查满满意度高高。12.建立立健全医医院应急急管理组组织和应应急指挥挥系统，负负责医院院应急管管理工作作。（）【】1有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。4有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。5医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。6有应应急队伍伍，人员员构成合合理，职职责明确确。7相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的履职要要求。7【】符符合“”，并1有

5、院院内、外外和院内内各部门门、各科科室间的的协调机机制，有有明确的的协调部部门和协协调人。2有信信息报告告和信息息发布相相关制度度。3应急急队伍组组成垂直直和水平平关系明明晰，跨跨度合理理，覆盖盖应急反反应的各各个方面面，确保保应急行行动的协协调和高高效，能能够得到到后勤系系统和医医学装备备部门的的支持。2【】符符合“”，并1有应应急演练练或应急急实践总总结分析析，对应应急指挥挥系统的的效能进进行评价价，持续续改进应应急管理理工作。2有新新闻发言言人制度度，根据据法律法法规和有有关部门门授权履履行信息息发布。13.编制制各类应应急预案案。（）【】1根据据灾害脆脆弱性分分析的结结果制订订各种专专

6、项预案案，明确确应对不不同突发发公共事事件的标标准操作作程序。2制订订医院应应对各类类突发事事件的总总体预案案和部门门预案，明明确在应应急状态态下各个个部门的的责任和和各级各各类人员员的职责责以及应应急反应应行动的的程序。3有节节假日及及夜间应应急相关关工作预预案，配配备充分分的应急急处理资资源，包包括人员员、应急急物资、应应急通信信工具等等。7【】符符合“”，并编制医院院应急预预案手册册，方便便员工随随时查阅阅，各部部门各级级各类人人员知晓晓本部门门和本岗岗位相关关职责与与流程。2【】符符合“”，并定期并及及时修订订总体预预案和专专项预案案，持续续完善。1二、医院院服务（770分）4. 优优

7、化门诊诊布局结结构，完完善门诊诊管理制制度，落落实便民民措施，减减少就医医等待，改改善患者者就医体体验，有有急危重重症患者者优先处处置的制制度与程程序。【】1门诊诊布局科科学、合合理，流流程有序序、连贯贯、便捷捷。2有门门诊管理理制度并并落实。3有各各种便民民措施。4有缩缩短患者者等候时时间的措措施。5有急急危重症症患者优优先处置置的相关关制度与与程序。7【】符符合“”，并1针对对门诊重重点区域域和高峰峰时段有有措施保保障门诊诊诊疗的的秩序和和连贯性性。2有减减少就医医环节的的信息支支持系统统，实行行门诊分分层挂号号、或科科室、诊诊室直接接挂号、缴缴费或自自助挂号号、缴费费等服务务。3切实实落

8、实急急危重症症患者优优先处置置制度。2【】符符合“”，并门诊管理理工作有有分析评评价，持持续改进进门诊工工作。15. 加加强急诊诊检诊、分分诊，落落实首诊诊负责制制，及时时救治急急危重症症患者。（）【】1有专专人负责责急诊检检诊、分分诊工作作，有效效分流非非急危重重症患者者。2落实实首诊负负责制，急急危重症症患者实实行“先抢救救、后付付费”。3落实实急会诊诊制度，保保障急危危重症患患者得到到及时救救治。4建立立急危重重症患者者抢救协协作协调调机制，保保障患者者优先收收住入院院，制定定急诊科科与1220 急急救中心心、基层层医疗机机构急诊诊患者转转接流程程，保障障患者得得到连贯贯抢救治治疗，保保

9、持绿色色通道畅畅通。7【】符符合“”，并急诊抢救救登记完完善，病病历资料料完整，入入院、转转诊、转转科有病病情交接接。2【】符符合“”，并有急诊信信息网络络支持系系统，有有急诊与与院前急急救、急急诊与院院内各相相关科室室、急诊诊与卫生生行政部部门的信信息对接接，急诊诊科能够够在患者者送达前前获取急急救中心心转送或或基层医医疗机构构转诊患患者信息息，院内内相关各各科室在在患者收收住入院院前获取取病历资资料，提提高效率率。16. 为为患者提提供办理理入院、出出院手续续个性化化服务和和帮助。【】1办理理入院、出出院、转转院手续续便捷，分分时段或或床边办办理出院院手续，提提供244小时服服务。2有为为

10、特殊患患者（如如残疾人人、无近近亲属陪陪护行动动不便患患者等）入入院、出出院提供供多种服服务的便便民措施施。7【】符符合“”，并职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。2【】符符合“”，并持续改进进入院服服务有成成效。17.公开开医疗价价格收费费标准和和基本医医疗保障障支付项项目。【】1公开开基本医医疗保障障服务收收费标准准。2公开开医疗保保险支付付项目和和标准。7【】符符合“”，并1向患患者提供供基本医医疗保障障相关制制度的咨咨询服务务。2向患患者介绍绍基本医医疗保障障支付项项目供患患者选择择，优先先推荐基基本医疗疗、基本本药物和和适宜技技术。3职能能部门

11、对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2【】符符合“”，并持续改进进基本医医疗收费费管理有有成效。18. 患患者或其其近亲属属、授权权委托人人对病情情、诊断断、医疗疗措施和和医疗风风险等具具有知情情选择的的权利。医医院有相相关制度度保证医医务人员员履行告告知义务务。（）【】1有保保障患者者合法权权益的相相关制度度并得到到落实。2医务务人员尊尊重患者者的知情情选择权权利，对对患者或或其近亲亲属、授授权委托托人进行行病情、诊诊断、医医疗措施施和医疗疗风险告告知的同同时，能能提供不不同的诊诊疗方案案。3医务务人员熟熟知并尊尊重患者者的合法法权益。7【】符符合“”，并1患者

12、者或近亲亲属、授授权委托托人对医医务人员员的告知知情况能能充分理理解并在在病历中中体现。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2【】符符合“”，并持续改进进有成效效。19. 贯贯彻落实实医院院投诉管管理办法法（试行行），实实行“首诉负负责制”，设立立或指定定专门部部门统一一接受、处处理患者者和医务务人员投投诉，及及时处理理并答复复投诉人人。（）【】1有专专门部门门统一受受理、处处理投诉诉。2有投投诉管理理相关制制度及明明确的处处理流程程。3有明明确的投投诉处理理时限并并得到严严格执行行。7【】符符合“”，并1实行行“首诉负负责制”，科室室、职能能部门处处

13、置投诉诉的职责责明确，有有完善的的投诉协协调处置置机制。2有配配置完善善的录音音录像设设施的投投诉接待待室。3职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2【】符符合“”，并持续改进进有成效效。110. 妥善处处理医疗疗纠纷。（）【】1有医医疗纠纷纷范围界界定、处处理制度度与操作作流程，妥妥善处理理医疗纠纠纷。2有法法律顾问问、律师师提供相相关法律律支持。3相关关人员熟熟悉流程程并履行行相应职职责。7【】符符合“”，并1以多多种形式式对相关关员工进进行医疗疗纠纷案案例教育育。2职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2【】符符

14、合“”，并1建立立发言人人制度。2持续续改进有有成效。1三、患者者安全（880分）11.在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。（）【】1有标标本采集集、给药药、输血血或血制制品、发发放特殊殊饮食、诊诊疗活动动时患者者身份确确认的制制度、方方法和核核对程序序。核对对时应让让患者或或其近亲亲属陈述述患者姓姓名。2至少少同时使使用两种种患者身身份识别别方式，如如姓名、年年龄、出出生年月月、年龄龄、病历历号、床床号等（禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据）。3相关关人员熟熟悉上述述

15、制度和和流程并并履行相相应职责责。7【】符符合“”，并有规章制制度和或或程序规规范各科科室在任任何环境境和任何何地点下下都必须须持续地地履行查查对制度度，识别别“患者身身份”。2【】符符合“”，并1.各科科室对本本科执行行查对制制度有监监管。2.职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。112.有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与流程程。（）【】1有手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与流程；2实施施“三步安安全核查查”，并正正确记录录。（1）第第一步：麻醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病

16、案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（2）第第二步：手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护理理人员执执行并向向手术医医师和麻麻醉医师师报告。（3）第第三步：患者离离开手术术室前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术

17、中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。3手术术院感风风险评估估表应在在手术结结束后填填写。4手术术安全核核查项目目填写完完整。7【】符符合“”，并1. 制定规章章制度和和工作步步骤来统统一程序序，支持持在手术术室之外外的内科科和牙科科等部门门的操作作，确保保正确部部位，正正确操作作和正确确病人。2. 手术核查查手术风风险评估估执行率率95%2【】符符合“”，并职能部门门对上述述工作进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。113.医医务人员员在临床床诊疗活活动中应应严格遵遵循手卫卫生相

18、关关要求（手手清洁、手手消毒、外外科洗手手操作规规程等）。【】1对医医务人员员提供手手卫生培培训。2有手手卫生相相关要求求（手清清洁、手手消毒、外外科洗手手操作规规程等）的的宣教、图图示。3手术术室等重重点部门门外科洗洗手操作作正确率率达1000%。7【】符符合“”，并1职能能部门有有对规范范洗手进进行督导导、检查查、总结结、反馈馈，有改改进措施施。2医务务人员洗洗手正确确率90%。2【】符符合“”，并不断提高高洗手正正确率，洗洗手正确确率95%。114. 严格执执行“危急值值”报告制制度与流流程。（）【】1医技技部门相相关人员员知晓本本部门“危急值值”项目及及内容，能能够有效效识别和和确认“

19、危急值值”。2接获获危急值值报告的的医护人人员应完完整、准准确记录录患者识识别信息息、危急急值内容容、和报报告者的的信息，按按流程复复核确认认无误后后，及时时向经治治或值班班医师报报告，并并做好记记录。3医师师接获危危急值报报告后应应及时追追踪、处处置并记记录。7【】符符合“”，并信息系统统能自动动识别、提提示危急急值，相相关科室室能够通通过网络络及时向向临床科科室发出出危急值值报告，并并有语音音或醒目目的文字字提示。2【】符符合“”，并有网络监监控功能能，保障障危急值值报告、处处置及时时、有效效。115. 对患者者进行风风险评估估，主动动向高危危患者告告知跌倒倒、坠床床风险，采采取有效效措施

20、防防止意外外事件的的发生。【】1有防防范患者者跌倒、坠坠床的相相关制度度，并体体现多部部门协作作。2对住住院患者者跌倒、坠坠床风险险评估及及根据病病情、用用药变化化再评估估，并在在病历中中记录。3主动动告知患患者跌倒倒、坠床床风险及及防范措措施并有有记录。4医院院环境有有防止跌跌倒安全全措施，如如走廊扶扶手、卫卫生间及及地面防防滑。5对特特殊患者者，如儿儿童、老老年人、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾等患者者，主动动告知跌跌倒、坠坠床危险险，采取取适当措措施防止止跌倒、坠坠床等意意外，如如警示标标识、语语言提醒醒、搀扶扶或请人人帮助、床床挡等。6相关关人员知知晓患者者发生坠坠床或跌跌倒的处处置及报

21、报告程序序。7【】符符合“”，并1有坠坠床、跌跌倒的质质量监控控指标数数据收集集和分析析。2高危危患者入入院时跌跌倒、坠坠床的风风险评估估率90%。2【】符符合“”，并高危患者者入院时时跌倒、坠坠床的风风险评估估率1000%。(95%, 二级）116. 有压疮疮风险评评估与报报告制度度，有压压疮诊疗疗及护理理规范。【】1有压压疮风险险评估与与报告制制度、工工作流程程。2有压压疮诊疗疗与护理理规范。3高危危患者入入院时压压疮的风风险评估估率90%。7【】符符合“”，并1职能能部门有有督促、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。2对发发生压疮疮案例有有分析及及改进措措施。2【】符符合“”，并1持

22、续续改进有有成效。2高危危患者入入院时压压疮的风风险评估估率1000%。(95%, 二级）117. 有主动动报告医医疗安全全（不良良）事件件的制度度与工作作流程。（）【】 1有医医疗安全全（不良良）事件件的报告告制度与与流程。 2有对对员工进进行不良良事件报报告制度度的教育育和培训训。 3有途途径便于于医务人人员报告告医疗安安全（不不良）事事件。 4每百百张床位位年报告告10件件。 5医务务人员对对不良事事件报告告制度的的知晓率率1000%。7【】符符合“”，并 1有指指定部门门统一收收集、核核查医疗疗安全（不不良）事事件。 2有指指定部门门向相关关机构上上报医疗疗安全（不不良）事事件。 3对

23、医医疗安全全（不良良）事件件有分析析，采取取防范措措施。 4每百百张床位位年报告告15件件。 5全院院员工对对不良事事件报告告制度的的知晓率率1000%。2【】符符合“”，并 1建立立院内网网络医疗疗安全（不不良）事事件直报报系统及及数据库库。 2每百百张床位位年报告告20件件。 3持续续改进安安全（不不良）事事件报告告系统的的敏感性性，有效效降低漏漏报率。118. 主动邀邀请患者者参与医医疗安全全活动。【】1邀请请患者主主动参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接受受介入或或手术等等有创诊诊疗前、或或使用药药物治疗疗前、或或输液输输血前，有有具体措措施与流流程。2鼓励励患者向向药学人人员提

24、出出安全用用药咨询询。7【】符符合“”，并职能部门门对患者者参加医医疗安全全活动有有定期的的检查、总总结、反反馈，并并提出整整改措施施。2【】符符合“”，并患者主动动参与医医疗安全全活动，持持续改进进医疗安安全管理理。1四、医疗疗质量安安全管理理与持续续改进（2290分分）19.有有健全的的质量管管理体系系，院长长是第一一责任人人。【】1医院院质量管管理组织织主要包包括：医医院质量量与安全全管理委委员会、各各质量相相关委员员会、质质量管理理部门、各各职能部部门、科科室质量量与安全全管理小小组等。2有医医院质量量管理组组织架构构图，能能清楚反反映医院院质量管管理组织织结构，体体现院长长是第一一责

25、任人人。3各质质量与安安全管理理组织有有明确的的质量管管理职责责。4院领领导、各各部门负负责人应应致力于于质量与与安全管管理和持持续改进进。7【】符符合“”，并1各质质量管理理组织定定期专题题研究质质量与安安全工作作，有记记录。2院领领导、各各部门负负责人在在质量与与安全管管理及持持续改进进措施执执行过程程中起到到领导作作用。2【】符符合“”，并1依据据医院规规模，设设置独立立的质量量与安全全管理部部门，配配置充足足人力。2医院院质量管管理组织织架构及及职能分分工体现现决策、控控制与执执行三个个层次。120.有有医疗质质量管理理和持续续改进实实施方案案及相配配套制度度、考核核标准、考考核办法法

26、、质量量指标、持持续改进进措施。【】1有医医疗质量量管理和和持续改改进实施施方案及及相配套套制度、考考核标准准、考核核办法、质质量指标标。2有医医疗质量量管理考考核体系系和管理理流程。7【】符符合“”，并1落实实医疗质质量考核核，有记记录。2对方方案执行行、制度度落实、考考核结果果等内容容有分析析、总结结、反馈馈及改进进措施。2【】符符合“”，并持续改进进有成效效。121. 建立医医疗技术术管理制制度，实实行医疗疗技术分分级分类类管理，不不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术。【】1有医医疗技术术管理制制度。2落实实一、二二、三类类医疗技技术管理理，实行行分级分分类管理理，重点点是二、

27、三三类技术术和高风风险技术术。3一类类技术经经过医院院审核批批准，二二、三类类技术经经医院审审核后报报送相应应的技术术审核机机构审核核和相关关部门批批准。4每年年向批准准该项医医疗技术术的卫生生行政部部门提交交二、三三类医疗疗技术临临床应用用情况报报告。5不应应用未经经批准或或已经废废止和淘淘汰的技技术。7【】符符合“”，并1有医医院医疗疗技术分分类目录录，包括括高风险险诊疗技技术目录录。2有医医疗技术术临床应应用追踪踪管理，重重点是高高风险技技术项目目。3有完完整的医医疗技术术管理档档案资料料。2【】符符合“”，并主管部门门有监管管，根据据监管结结果的评评价，对对医疗技技术分级级、准入入、中

28、止止有动态态管理，保保障医疗疗安全。122.建建立相应应的资格格许可授授权程序序及考评评标准，对对资格许许可授权权实施动动态管理理。（）【】1有诊诊疗技术术资格许许可授权权考评组组织。2有资资格许可可授权诊诊疗项目目的考评评与复评评标准。3申请请资格许许可授权权，应通通过考评评认定，根根据分级级管理原原则，经经过主管管部门审审核批准准。4有复复评和取取消、降降低操作作权利的的相关规规定。7【】符符合“”，并主管部门门履行监监管职责责，根据据监管情情况，对对授权情情况实施施动态管管理，有有授权管管理的完完整资料料。2【】符符合“”，并医疗技术术分级分分类管理理执行良良好，无无越级手手术或未未经授

29、权权擅自开开展手术术的案例例。123. 有患者者病情评评估与术术前讨论论制度。【】1有患患者病情情评估制制度，在在术前完完成病史史、体格格检查、影影像与实实验室资资料等综综合评估估。2有术术前讨论论制度。根根据手术术分级和和患者病病情，确确定参加加讨论人人员及内内容，内内容包括括：（1）患患者术前前病情评评估的重重点范围围。（2）手手术风险险评估。（3）术术前准备备。（4）临临床诊断断、拟施施行的手手术方式式、手术术风险与与利弊。（5）明明确是否否需要分分次完成成手术等等。3对术术前讨论论有明确确的时限限要求并并记录在在病历中中。4对相相关岗位位人员进进行培训训。7【】符符合“”，并主管部门门

30、对制度度落实情情况定期期检查，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。2【】符符合“”，并术前讨论论规范，记记录完整整，有术术前讨论论质量持持续改进进成效。124.有有“非计划划再次手手术”的监测测、原因因分析、反反馈、整整改和控控制体系系。（）【】1有“非计划划再次手手术”相关管管理制度度与流程程。2将控控制“非计划划再次手手术”作为对对手术科科室质量量评价的的重要指指标。3把“非计划划再次手手术”指标作作为对手手术医师师资格评评价、再再授权的的重要依依据。4对临临床手术术科室医医师与护护理人员员培训。7【】符符合“”，并主管部门门对“非计划划再次手手术”有监测测、原因因分析、反反馈、整整改。2【

31、】符符合“”，并有效控制制非计划划再次手手术，持持续改进进有成效效。125. 在患者者手术前前履行知知情同意意。【】 1有落落实患者者知情同同意管理理的相关关制度与与程序。 （1）手手术前谈谈话由手手术医师师进行，知知情同意意结果记记录于病病历之中中。 （2）手手术前应应向患者者或近亲亲属、授授权委托托人充分分说明手手术指征征、手术术风险与与利弊、高高值耗材材的使用用与选择择、可能能的并发发症及其其他可供供选择的的诊疗方方法等，并并签署知知情同意意书。 （3）肿肿瘤手术术应以病病理诊断断为决定定手术方方式的依依据。根根据术中中冰冻病病理诊断断结果需需要调整整手术方方式的，在在手术前前要向患患者

32、、近近亲属、授授权委托托人充分分说明，征征得患方方同意并并签署知知情同意意书。（4）手手术前应应向患者者、近亲亲属、授授权委托托人充分分说明使使用血与与血制品品的必要要性，使使用的风风险和利利弊及其其他可选选择方法法等。 2对术术前履行行知情同同意有明明确的时时限要求求，并记记录。 3知情情同意书书应由手手术医师师先签署署，然后后由患者者或近家家属、授授权委托托人签署署。 4对临临床科室室手术医医师进行行相关教教育与培培训。7【】符符合“”，并 1针对对患者采采取通俗俗易懂的的方式，确确保知情情同意的的效果。 2主管管部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。2【】符符合“”，并

33、 1患者者及近亲亲属、授授权委托托人对知知情同意意内容充充分理解解2知情情同意书书签署规规范，内内容完整整，合格格率1000%。126. 有急诊诊手术管管理措施施，保障障急诊手手术及时时与安全全。【】 1有急急诊手术术管理的的相关制制度与流流程。 2对相相关人员员进行教教育与培培训。 3相关关人员知知晓上述述制度和和流程。7【】符符合“”，并 1有急急诊手术术绿色通通道的保保障措施施和协调调机制。 2主管管部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈和整改改措施。2【】符符合“”，并 多部门协协调机制制有效，保保障急诊诊手术及及时与安安全。127.有有重点环环节、重重点人群群与高危危险因素素的监

34、测测。对下下呼吸道道、手术术部位、导导尿管相相关尿路路、血管管导管相相关血流流、皮肤肤软组等等主要部部位感染染有具体体预防控控制措施施并实施施。（）【】1有针针对重点点环节、重重点人群群与高危危险因素素管理与与监测计计划，并并落实。2有对对感染较较高风险险的科室室与感染染控制情情况进行行风险评评估，并并制定针针对性的的控制措措施。3重症症医学科科导管相相关性血血源感染染（）千日日感染率率；呼吸吸机相关关肺炎（）千千日感染染率；尿尿路感染染（）千千日感染染率（工工作量，感感染率，数数据来源源追踪）。4有对对下呼吸吸道、手手术部位位、导尿尿管相关关尿路、血血管导管管相关血血流、皮皮肤软组组织等主主

35、要部位位感染的的预防控控制的相相关制度度与措施施，并落落实。7【】符符合“”，并1科室室落实自自查情况况及存在在问题总总结、分分析、报报告机制制，有改改进措施施。2主管管部门对对科室监监测情况况进行定定期核查查指导，对对存在的的问题，及及时反馈馈，并提提出整改改建议。2【】符符合“”，并1手术术部位感感染（%）按手手术风险险分类，年年手术量量、切口口感染率率数据来来源追踪踪。2对重重点环节节、重点点人群、主主要部位位的特殊殊感染控控制有效效。3医院院信息系系统定期期对重点点环节、重重点人群群与高危危险因素素监测及及分析，满满足临床床工作需需要，对对医院决决策提供供支持作作用，并并取得效效果。1

36、28. 为医务务人员提提供符合合国家标标准的消消毒与防防护用品品，根据据标准预预防的原原则，采采取标准准防护措措施。【】1有根根据医务务人员在在工作时时的危险险性程度度采取分分级防护护的规定定，防护护措施适适宜。2医务务人员使使用的消消毒与防防护用品品应当符符合国家家医用级级标准，配配置完整整、充足足，便于于医务人人员获取取和使用用。3凡接接触血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物等等物质以以及被其其污染的的物品时时应当戴戴手套。7【】符符合“”，并1有职职业暴露露的应急急预案，处处置流程程明确，并并组织演演练。2有职职业暴露露的完整整登记、处处置、随随访等资资料，并并根据案案例或阶阶段分析析改进

37、职职业防护护工作。3有主主管部门门履行监监管职责责，定期期对落实实情况监监督检查查。2【】符符合“”，并1相关关人员对对职业防防护和职职业暴露露处置知知晓率1100%。2对制制度落实实情况进进行追踪踪与成效效评价，有有持续改改进。129. 充分发发挥中医医特色，建建立并完完善中医医与西医医临床科科室的协协作机制制，为患患者提供供适宜的的诊疗服服务。【】1有中中医与西西医临床床科室的的会诊、转转诊相关关制度，并并落实。2有体体现中医医特色的的三级查查房制度度。7【】符符合“”，并1通过过科间会会诊，开开展疑难难危急重重症的病病情评估估，制订订适宜的的诊疗方方案。2通过过科间协协作，把把中医药药服

38、务拓拓展到西西医临床床科室。2【】符符合“”，并发挥中医医特色，参参与多学学科综合合门诊诊诊疗工作作。130.（乡乡镇卫生生院）开开展辨证证施护，提提供具有有中医特特色的优优质护理理服务。【】 1有中中医护理理常规、操操作规程程，体现现辨证施施护和中中医特色色。 2相关关人员知知晓本岗岗位的履履职要求求。7【】符符合“”，并 为患者提提供具有有中医特特色的康康复和健健康指导导等服务务。2【】符符合“”，并 开展具有有中医特特色的优优质护理理服务。130.（二二、三级级医院）新新生儿病病室符合合规范。【C】1.新生生儿室建建筑布局局符合院院感要求求，做到到洁污区区域分开开，功能能流程合合理。2.

39、新生生儿病室室床位数数满足患患者医疗疗救治的的需要，符符合相关关规范，做做到一床床一患。3.新生生儿病室室设备设设施符合合相关要要求，至至少应当当配备负负压吸引引装臵、新生生儿监护护仪、吸吸氧装臵臵、氧浓浓度监护护仪、暖暖箱、辐辐射式抢抢救台、蓝蓝光治疗疗仪、输输液泵、静静脉推注注泵、微微量血糖糖仪、新新生儿专专用复苏苏囊与面面罩、喉喉镜和气气管导管管等基本本设备，配配备吸氧氧浓度监监护仪和和供新生生儿使用用的无创创呼吸机机。7【B】符符合“C”，并新生儿病病室设施施、设备备定检查查保养，保保持性能能良好。2【A】符符合“B”，并新生儿室室建设与与管理符符合规范范要求，满满足诊疗疗需要。131

40、.医医院设立立药事管管理与药药物治疗疗学委员员会，健健全药事事管理体体系。【】1按照照医疗疗机构药药事管理理规定的的相关要要求，设设立药事事管理与与药物治治疗学委委员会及及若干相相关的药药事管理理小组，职职责明确确，有相相应工作作制度，日日常工作作由药学学部门负负责。2根据据本机构构功能、任任务、规规模设置置相应的的药学部部门。3药学学部门负负责药品品管理、药药学专业业技术服服务和药药事管理理以及临临床药学学工作。4医务务部门指指定专人人，负责责与医疗疗机构药药物治疗疗相关的的行政事事务管理理工作。7【】符符合“”，并：1药事事管理与与药物治治疗学委委员会人人员组成成符合规规范，定定期召开开专

41、题会会议，研研究药事事管理工工作，每每年不少少于4 次，有有完整的的相关资资料。2医务务部门与与药学部部门职责责明确，有有协调机机制。2【】符合“”，并：有药事事管理工工作计划划和年度度工作总总结，能能够体现现药事管管理的持持续改进进。132. 执行“特殊管管理药品品”管理的的有关规规定。【】1麻醉醉药品、精精神药品品、医用用毒性药药品、放放射性药药品等“特殊管管理药品品”按照法法律法规规、规章章制定相相应的管管理制度度。2“特特殊管理理药品”有安全全设施，药药库设置置有“毒、麻麻、精”药品专专用库（柜柜），配配有安全全监控及及自动报报警设施施；调剂剂室和各各病房（区区）、手手术室等等有专用用

42、保险柜柜，有防防盗设施施；放射射性药品品按有关关规定执执行。3有“麻、精精”药品实实行三级级管理和和“五专”管理的的制度与与程序。4有“麻、精精”药品实实行批号号管理的的制度与与程序，开开具的药药品可溯溯源到患患者。5有“特殊管管理药品品”的应急急预案。7【】符符合“”，并1药学学部门定定期对“特殊管管理药品品”进行检检查，至至少每月月1 次。2各相相关科室室有相应应的“特殊管管理药品品”管理制制度，并并严格实实行。2【】符符合“”，并“特殊管管理药品品”管理各各环节措措施得当当，有持持续改进进措施，原原始记录录完整。133.有有药品贮贮存制度度，贮存存药品的的场所、设设施与设设备符合合有关规规定。【】1有药药品贮存存相关制制度，定定期对库库存药品品进行养养护和质质量检查查。2药品品贮存基基