瑞安市人民医院医疗安全管理办法33294138989.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医院医疗安全管理办法(医疗事故故防范处理理预案)安全医疗是是指在医疗疗服务过程程中，一方方面保证患患者的生命命健康权不不因医疗过过错而受到到侵害，另另一方面避避免因发生生医疗事故故争议而对对医院安全全医疗秩序序和当事医医务人员的的人身安全全受到影响响。确保安安全医疗，提提高医疗质质量是医院院管理的核核心内容，为为了加强对对全院职工工及各科室室的监督，使使每科室及及全体职工工增强责任任感，切实实采取措施施加强内部部规范化管管理，努力力提高医疗疗质量，有有效防范

2、医医疗事故的的发生，以以及医患双双方发生医医疗事故争争议后及时时、妥善处处理，减轻轻医疗事故故的损害后后果，切实实维护医患患双方合法法权益。根据国务院院医疗事事故处理条条例及卫卫生行政部部门的有关关规定，结结合本院实实际，特制制订本办法法。一、组织结结构： 医院实行行医疗安全全管理委员员会管理制制度，由院院长担任管管委会主任任，成员由由分管院长长、有关职职能部门成成员组成，委委员会在院院务会(或或两委会)领导下，负负责医院医医疗安全各各项制度的的制订及监监督实施，召召集院专家家组协助医医疗事故争争议定性，处处理各种医医疗事故争争议，确定定对医疗争争议当事科科室和人员员经济、行行政处罚和和上报卫

3、生生行政部门门事项，以以及其它重重大医疗安安全事宜。各科室要成成立医疗安安全监督小小组，负责责监督和核核查本科医医疗制度的的执行情况况，对本科科室出现的的医疗事故故争议或差差错要进行行讨论，初初步提出处处理意见和和整改措施施。医务科具体体负责医院院医疗安全全的日常工工作并配备备专职人员员。二、防范措措施 医医疗安全应应坚持以“预防为主主”原则，切切实采取有有效措施防防止医疗事事故的发生生。 (一)、建建立医疗安安全目标责责任制各个科室(部门)均均要与医院院签订医疗疗安全目标标责任书，使使各科室(部门)和和各级医务务人员做到到层层对医医疗安全负负责。责任任制要达到到有责任目目标，有保保障措施，有

4、有检查考核核办法，有有奖惩激励励制度等。(二)、医医疗安全教教育医疗安全教教育包括安安全意识教教育、医疗疗质量教育育、法律和和职业道德德教育。全全院性医疗疗安全意识识教育由医医务科负责责1年2次次，卫技人人员听课率率达到900%。质管管科、科教教科负责采采取岗位培培训、住院院医师制度度化培训、学学历教育、继继续教育等等手段以提提高医疗技技术和业务务水平为目目的的医疗疗质量教育育。院办、纪纪检监察部部门、党团团组织负责责开展普法法宣教，卫卫生法制和和职业道德德教育。各各部门互相相配合、各各司其职，共共同做好医医学安全教教育工作。科科室要利用用周会、晨晨会及科委委会不定期期组织学习习、宣传医医疗安

5、全知知识，要有有书面记录录，一年不不少于4次次。(三)、定定期召开医医疗安全会会议医院每季度度召开一次次医院医疗疗安全管理理委员会会会议，科室室每月召开开一次医疗疗安全小组组会议，确确定各种医医疗事故处处理意见，分分析研究不不安全因素素，督促各各项安全制制度落实及及时提出整整改措施，要要有书面记记录。(四)、定定期医疗安安全检查职能科室每每月一次检检查各科室室医疗制度度落实情况况，并汇总总反馈给科科室，科室室每季度要要进行一次次医疗不安安全因素自自我评估及及时总结。(五)、重重危病人、重重点科室、突突发性事件件管理对于重危病病人、医疗疗高风险度度的重点科科室以及突突发性事件件要进行医医疗安全防

6、防范的特别别步署。三、登记报报告制度 (一)、医医疗事故争争议登记制制度 11、各科有有专人记录录登记，并并有签名和和时间(实实行登记人人和科室负负责人双签签名)。2、全院登登记项目统统一规范，内内容完整。（二）、医医疗安全报报告制度 11、科室每每月向医务务科报告医医疗安全情情况。2、医务人人员在医疗疗活动中发发生或发现现医疗事故故，医疗过过失行为或或者发生医医疗事故争争议的，应应当立即向向科室负责责人报告，科科室负责人人必须及时时向医务科科报告，医医院(由医医务科负责责)必须在在12小时时内(重大大医疗事故故争议6小小时内)上上报行政管管理行政主主管部门。3、医务科科每季汇总总医疗差错错事

7、故发生生情况向临临床科室反反馈，并向向院长作出出分析报告告。4、医疗每每季向上级级主管部门门报告一次次。四、医疗事事故争议处处理程序 （一一）、医务务科配备专专职医疗服服务监控人人员，接受受患者及家家属对医疗疗服务的投投诉，认真真听取患方方的意见，做做好受理投投诉记录，向向其提供咨咨询服务，告告知医疗事事故争议处处理程序：解决途径径、患者应应当享有的的权利和承承担的义务务，营造诚诚信、公正正、合理、相相互信任、理理性解决争争议气氛，为为协商解决决创造条件件。（二）、医医务科受理理投诉后，要要做必要的的核实、调调查，告知知当事医务务人员和科科室。要求求当事医务务就该医疗疗事故争议议向医务科科提交

8、书面面陈述和答答辩材料，对对整个医疗疗过程是否否存在过错错以及患者者提出的问问题和不理理解的地方方予以说明明、解释。当当事科室医医疗安全监监督小组负负责组织科科向讨论，讨讨论后就该该医疗事故故争议简要要诊疗经过过。目前状状况、目前前采取的救救治措施，患患方要求科科室初步意意见（包括括责任说明明、原因分分析、防范范整改措施施，当事责责任人员科科室对解决决该纠纷的的处理建议议）提要书书面报告。（三）、对对于患者投投诉，经调调查核实后后，应向患患方通报，将将有关情况况如实向分分管院长报报告。如为为纯态度或或纪律问题题，则转交交医院纪检检监督部门门；如初步步判断医疗疗无过失，是是由于病员员及其家属属缺

9、乏医疗疗常识，或或对医疗技技术不理解解应讲解的的，则认真真向患方做做好说明工工作，避免免引发新的的医患冲突突；如初步步不能判断断是否存在在医疗过错错，必要时时组织医疗疗安全管理理委员会及及时召集院院内专家级级听取当事事人的意见见，对争议议事件进行行定性，并并确定处理理意见。（四）、当当院方将讨讨论结果及及处理意见见传达给患患方时，当当事科室主主任及当事事人必要时时应共同参参与，医患患双方对处处理结果无无异议的双双方协商解解决协商不不成通过行行政部门处处理或司法法途径解决决，对需要要进行医疗疗事故技术术鉴定的，交交由负责医医疗事故技技术鉴定工工作的医学学会组织鉴鉴定。（五）、发发生医疗过过失行为

10、的的，所在科科室负责人人或其他医医务人员应应立即采取取有效补救救措施，有有重大医疗疗过失行为为的，由医医务科负责责组织有关关专家，及及时对患者者进行抢救救治疗，避避免或减轻轻患者身体体健康的损损害，防止止损害扩大大。（六）、发发生医疗事事故争议时时，对患方方不能复印印的医疗文文书，对疑疑似引起不不良后果的的输液、输输血、注射射、药物等等物品，应应当在医患患双方在场场的情况下下封存和启启封，由医医务科负责责保管。五、奖惩规规定对发生医疗疗事故或未未构成医疗疗事故但在在医疗活动动中违反医医疗卫生管管理法律，行行政法规、部部门规章和和诊疗护理理规范、常常规，存在在医疗过错错的责任科科室和责任任人，依

11、据据国务院医医疗处理条条例的有有关条款和和本院的奖奖惩条例进进行经济、行行政处罚。医 务 科科 工 作作 制 度度一、医务科科负责全院院医疗管理理工作。二、督促检检查全院各各项医疗规规章制度和和技术操作作常规的落落实和执行行情况：三、协调各各科室重大大抢救的组组织管理工工作。遇重重大抢救任任务医务科科人员必须须到达抢救救现场，实实地了解情情况。必要要时对病床床、抢救人人员、仪器器设备进行行调配。四、对各科科事的危重重病症患者者、疑难病病症患者、特特殊身份患患者、住院院时间长达达两个月以以上患者，有有医疗纠纷纷的患者进进行重点看看望，协助助科室解决决医疗和管管理问题。五、接待处处理院内务务种医疗

12、纠纠纷。发观观医疗事故故、差错、缺缺陷及时组组织有关科科室进行讨讨论。督促促有关科室室采取防范范措施，举举反三，对对全院医务务人员进行行教育。六、掌握各各科室危重重患者情况况。七、掌握各各科室死亡亡病例情况况。根据上上报死亡报报告书，参参加科室非非般死亡病病例讨论(诊治疑难难、死因不不明或对诊诊疗过程有有分歧的死死亡病例)。八、组织全全院疑难病病例会诊。九、对全院院住院病历历进行质量量控制，提提高甲级病病案率。十、办理外外出会诊、转转诊转院手手续。十一、组织织实施临时时性院外医医疗工作(院外重大大抢救、贫贫困地区医医疗支援)。十二、管理理和接待外外地专家来来我院指导导手术等业业务工作。十三、审

13、核核办理院外外进修等有有关手续。十四、定期期召开科主主任、主治治医师、住住院医师会会议，听取取对医疗管管理工作的的意见，了了解医疗工工作情况，加加强安全医医疗防范和和培训。十五、负责责协调科室室之间的医医疗工作，协协助各职能能科室工作作。十六、负责责拟发各种种医务文件件，不断改改进医技、门门诊、急诊诊工作。十七、年终终对全院医医疗工作进进行总结，协协助制定下下一年全院院业务发展展计划。十八、负责责组织实施施医疗事故故鉴定委员员会、药事事委员会等等各项工作作。十九、加强强与兄弟医医院的横向向联系，督督查协作医医院工作的的开展和项项目实施情情况。三 级 医医 师 负负 责 制制 度一、在临床床科室

14、的整整个医疗活活动中，必必须履行三三级负责制制，逐级负负责，逐级级请示， 即主治医医师应对住住院医师的的诊疗工作作负责，副副主任医师师、主任医医师应对主主治医师的的诊疗工作作负责。二、医师三三级负责制制体现在查查房、手术术、门诊、急急诊、值班班、抢救、解解决疑难、医医疗文件书书写、质量量管理等方方面。三、在各种种诊疗活动动中，下级级医师应及及时向上级级医师汇报报。并听取取上级医师师的指导意意见，上级级医师有责责任查询下下级医师的的工作，上上通下达，形形成一个完完整的诊疗疗体系。四、下级医医师必须认认真执行上上级医师的的指示，若若下级医师师不请教上上级医师，主主观臆断，对对患者作出出不正确的的诊

15、断和处处理，由下下级医师负负责；若下下级医师向向上级医师师汇报，上上级医师未未能亲自查查看患者即即作出不切切实际的处处理意见，所所造成的不不良后果，由由上级医师师负责； 若下级医医师不执行行上级医师师的指示，擅擅自更改或或拖延而延延误诊治，甚甚至造成不不良后果，由由下级医师师负责。五、若下级级医师对上上级医师的的处理意见见持不同见见解时，仍仍应执行上上级医师的的决定，事事后再与上上级医师进进行学术探探讨。突 发 公公 共 卫卫 生 事事 件 和和 传 染染 病 报报 告 制制 度传染病报告告是每个医医护人员应应尽义务和和职责，传传染病防治治法、突突发公共卫卫生事件应应急条例、性性病防治法法、艾

16、艾滋病监管管规定、非非典防治法法等法律律法规都作作了明文规规定。鉴于于本院医务务人员在这这方面还有有缓报、漏漏报、不报报等现象。特特此作如下下规定：一、突发事事件和传染染病疫情报报告制度（一）、门门、急诊和和病房，经经治医师在在诊疗过程程中发现突突发公共卫卫生事件应应立即以最最快的通讯讯方式报告告医教科，发发现法定传传染病疫情情应立即填填写传染病病报告卡并并在规定时时限内报告告，报告卡卡必须项目目齐全，字字迹清楚，115岁以下下的儿童要要填家长姓姓名，外地地在瑞人员员要填写暂暂地详细地地址。门诊诊、急诊医医师必须在在门诊日志志上填明传传染病人的的详细信息息资料。 （二二）、法定定传染病报报告时

17、限：1、对甲类类传染病、传传染性非典典型肺炎和和乙类传染染病中艾滋滋病、肺炭炭疽、脊髓髓灰质炎的的病人、病病原携带者者或疑似病病人，城镇镇应于2小小时内、农农村应于66小时内通通过传染病病疫情监测测信息系统统进行报告告。2、对其它它乙类传染染病病人、疑疑似病人和和伤寒副伤伤寒、痢疾疾、淋病、梅梅毒、乙型型肝炎、白白喉、疟疾疾的病原携携带者，城城镇应于66小时内、农农村应于112小时内内通过传染染病疫情监监测信息系系统进行报报告。3、对丙类类传染病和和其它传染染病，应在在24小时时内通过传传染病疫情情监测信息息系统进行行报告。4、发现突突发公共卫卫生事件时时，应在22小时内向向所在地县县级人民政

18、政府卫生行行政部门报报告。并同同时通过突突发公共卫卫生事件信信息报告管管理系统向向卫生部报报告。二、根据结结核病归口口管理文件件精神 （一）、对对门诊肺结结核病人必必须一律转转诊至市疾疾控中心结结防所，住住院治疗的的肺结核病病人待出院院后转诊到到市疾控中中心结防所所继续治疗疗。（二）、我我院医生治治疗肺外结结核必须在在处方上注注明疾病名名称，违规规者药房有有权拒绝配配药。（三）、对对肺结核病病人要填写写肺结核报报告卡转诊卡(上下三联联，转诊单单交病人)。三、其它（一）、肠肠道传染病病在流行季季节要做到到有泻必采采，做好详详细登记。（二）、对对15岁儿儿童初步诊诊断为急性性馳缓性麻麻痹(AFFP

19、)时，经经治医师要要立即报告告。四、奖 惩惩（一）、对对转诊到位位的涂阳结结核病人，每每例奖500元，对转转诊到位的的结核涂阴阴病人每例例奖10元元。卫生生局20003(877)号文件件。（二）、对对传染病报报告卡每填填报一例奖奖2元，肺肺结核及转转诊单共三三张填报一一例奖5元元，填报不不完整不合合格罚100元，漏报报一例罚1100元。 病 案 管管 理 制制 度一、病案室室负责本院院病历和病病案的保存存与管理工工作。二、门（急急）诊病历历由患者负负责保管。住住院病历和和留观病历历由本院负负责保管。三、病案室室应当严格格病历管理理，严禁任任何人涂改改、伪造、隐隐匿、销毁毁、抢夺、窃窃取病历。四

20、、除涉及及对患者实实施医疗活活动的医务务人员及医医疗服务质质量监控人人员外，其其他任何机机构和个人人不得擅自自查阅该患患者的病历历，查借阅阅病历必需需经医务科科批准。因科研、教教学需要查查阅病历的的，需经医医务科同意意后查阅。阅阅后应当立立即归还。不不得泄露患患者隐私。五、在患者者住院期间间，其住院院病历由所所在病区负负责集中、统统一保管。病区应当在在收到住院院患者的化化验单（检检验报告）、医医学影像检检查资料等等检查结果果后24小小时内归入入住院病历历。六、住院病病历在患者者出院后由由病案室集集中编码、统统一保存与与管理。七、 住院院病历因医医疗活动或或复印、复复制等需要要带离病区区时，应当

21、当由病区指指定专门人人员负责携携带和保管管，不准交交患者或家家属携带。八、患者本本人或其代代理人、死死亡患者近近亲属或其其代理人和和患者的保保险机构可可以携带有有效证件向向医务科申申请复印或或者复制病病历资料。九、公安、司司法机关因因办理案件件，需要查查阅、复印印或者复制制病历资料料的，医务务科应当在在公安、司司法机关出出具采集证证据的法定定证明及执执行公务人人员的有效效身份证明明后予以协协助。十、医院可可以为申请请人复印或或者复制的的病历资料料包括：门门（急）诊诊病历和住住院病历中中的住院志志（即入院院记录）、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告）、医医学影像检检查资料、特特殊检查（治治

22、疗）同意意书、手术术同意书、手手术及麻醉醉记录单、病病理报告、护护理记录、出出院记录。十一、医院院受理复印印或者复制制病历资料料申请后，由由医务科通通知病区或或病案室将将需要复印印或者复制制的病历资资料送至病病案室，在在申请人在在场的情况况下复印或或者复制。复复印或者复复制的病历历资料经申申请人核对对无误后，病病案室加盖盖核对章。十二、发生生医疗事故故争议时，医医务科可以以在患者或或者其代理理人在场的的情况下封封存死亡病病例讨论记记录、疑难难病例讨论论记录、上上级医师查查房记录、会会诊意见、病病程记录等等。封存的的病历由医医务科保管管。封存的的病历可以以是复印件件。 病 历 书书 写 制制 度

23、 一、病历历记录应用用蓝黑墨水水钢笔或碳碳素墨水笔笔书写，力力求通顺、完完整、简练练，准确，字字迹要清楚楚、整洁，不不得删改、倒倒填、剪贴贴、刮粘涂涂，医师应应签全名。 二二、病历一一律用中文文书写，无无正式译名名的病名，以以及药名等等可以例外外，诊断、手手术应按照照疾病和手手术分类名名称填写。 三三、门诊病病历的书写写要求： (一)、要要简明扼要要，病员的的姓名、性性别、年龄龄、职业、籍籍贯、工作作单位或住住所由挂号号室填写。主主诉、现病病史、既往往史、各种种阳性体征征和必要的的阴性体征征，诊断或或印象诊断断及治疗、处处理意见等等均须记载载于病历上上，由医师师书写签字字。 (二)、间间隔时间

24、过过久或与前前次不同病病种的复诊诊病员，一一般都应与与初诊病员员同样写上上检查所见见和诊断。 (三)、每每次诊疗，均均应填写日日期，急诊诊病历应加加填时间。 (四)、请请求他科会会诊，应将将请求会诊诊目的及本本科初步意意见在病历历上填写清清楚。 (五)、被被邀请的会会诊医师应应在请求会会诊的病历历上填写检检查所见、诊诊断和处理理意见并签字字。 (六)、门门诊病员需需要住院检检查和治疗疗时，由医医师签写住住院证，并并在病历上上写明住院的初初步印象诊诊断。病 例 讨讨 论 制制 度根据临床医医疗和教学学安排需要要，病例讨讨论可分为为：疑难危危重病例讨讨论、术前前病例讨论论、出院病病例讨论、死死亡病

25、例讨讨论、临床床病理讨论论等。一、疑难危危重病例讨讨论（一）.对对本科疑难难病例必须须形成一种种进行疑难难危重病例例讨论的制制度；（二）.讨讨论会由科科主任或具具有副主任任医师以上上专业技术术任职资格格的医师主主持，有关关人员参加加；（三）.由由经管住院院医师报告告病历，认认真进行讨讨论，尽早早明确疾病病诊断，提提出治疗方方案。（四）.讨讨论记录摘摘要由住院院医师负责责记入病历历。二、术前病病例讨论（一）.对对重大手术术、疑难手手术、新开开展手术必必须进行术术前讨论；（二）.由由上级医师师主持，手手术医师、麻麻醉医师、护护士长、护护士和有关关人员参加加；（三）.讨讨论重点是是手术前准准备情况、

26、手手术指征、手手术方案，可可能出现的的意外及防防范措施等等；（四）.讨讨论情况要要记入病历历；（五）.一一般手术也也要进行相相应讨论，尤尤其是第一一次承担新新手术的医医师，术前前病例讨论论尤为重要要。三、出院病病例讨论（一）.出出院病例讨讨论一般由由病区诊疗疗小组负责责人主持，也也可由科主主任主持，每每月12次；（二）.经经管住院医医师和实习习医师、进进修医师参参加；（三）.对对已出院病病例依次进进行回顾性性审查，审审查内容为为：1、查看病病历记录内内容有无错错误或遗漏漏；2、确定出出院诊断和和治疗结果果是否恰当当；3、查病历历页次排列列是否规范范；4、查看病病人在诊疗疗过程中是是否存在问问题

27、；5、有哪些些经验和教教训可以吸吸取。（四）.通通过出院病病例讨论，对对出院病历历归档作最最后审查。四、死亡病病例讨论（一）.凡凡死亡病例例讨论，一一般应在死死亡后一周周内召开，凡凡特殊病例例（尤其是是有医疗纠纠纷的病例例）要及时时讨论（原原则应在772小时以以内）； （二）.尸尸检病例，除除按一般死死亡讨论外外，还应待待病理报告告后再正式式讨论；（三）.死死亡病例讨讨论应由科科主任或具具有具有副副主任医师师以上专业业技术任职职资格的医医师主持，有有关医务人人员参加，必必要时要报报请院医务务科派员参参加；（四）.由由原分管该该病例的住住院医师整整理讨论意意见摘要，并并记入病历历；（五）.每每个

28、病房要要专设死亡亡病例讨论论记录簿，以以备上报查查阅。查 房 制制 度一、要按规规定做到按按时查房。二、要作查查房前的充充分准备。三、要严肃肃、认真、全全面、细致致、详细地地检查病人人体征，重重视病人主主诉，提高高查房质量量。四、查房中中要发扬学学术民主，要要重视下级级医护人员员的意见，但但又要集中中统一按上上级医师意意见执行。五、查房中中要重视与与病人的思思想沟通。 六、要将查查房情况和和上级医师师意见及时时记录在病病历上。七、查房结结束后及时时整理医嘱嘱并分头负负责执行。八、查房过过程中要注注意保护性性医疗制度度，避免损损害病人的的行为和言言语。附：各种查查房方式的的具体规定定一、晨间查查

29、房（一）.晨晨间查房是是最重要的的一种查房房方式。可可分为两类类：1、科主任任（主任医医师）、主主治医师和和住院医师师三级查房房制，它是是与病房管管理的三级级医师负责责制相适应应的；2、科主任任（主任医医师）、主主诊医师二二级查房制制，它是与与病房管理理的主诊医医师负责制制相对应的的。（二）.三三级查房制制按规定，科科主任（主主任医师）查查房每周112次，主治治医师查房房每日1次，住院院医师对所所管病人每每日至少查查房2次。凡科科主任（主主任医师）或或主治医师师查房应有有住院医师师、护士长长和有关人人员参加。1、科主任任（主任医医师）查房房要解决疑疑难病例；审查对新新入院、重重危病人的的诊断、

30、治治疗计划；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查医嘱嘱、病历、护护理质量； 听取医师师、护士对对诊疗护理理的意见；进行必要要的教学工工作。2、主治医医师查房要求对所所管病人分分组进行系系统查房，尤尤其对新入入院、重危危、诊断未未明、治疗疗效果 不好的病病人进行重重点检查与与讨论；听取医师师和护士的的反映；倾听病人人的陈述；检查病历历并纠正其其中错误的的记录；了解病人人病情变化化并征求对对饮食、生生活的意见见；检查医嘱嘱执行情况况及治疗效效果；决定出院院、转院问问题；3、住院医医师查房要求重点点巡视重危危、疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的病病人，同时时巡视一般般病人 ；检查化验验报告单，分

31、分析检查结结果，提出出进一步检检查或治疗疗意见；检查当天天医嘱的执执行情况；给予必要要的临时医医嘱并开写写次晨特殊殊检查的医医嘱；检查病人人饮食情况况；主动征求求病人对治治疗、护理理、生活等等方面的意意见。 （三）.主主诊医师查查房方式在欧美国家家普遍采用用。其主要要特点是主主诊医师每每日至少查查房1次，住院院医师只有有执行医嘱嘱的责任，没没有作出治治疗意见的的权力，科科主任（主主任医师）要要对全科全全面负责，除除每周查房房12次外，凡凡经治医师师有重大问问题请示时时必须随叫叫随到，使使病人的医医疗始终处处于“主诊医师师科主任任（主任医医师）”负责之下下。（四）.护护士长每周周要组织护护理人员

32、进进行1次护理查查房主要检查护护理质量（基基础护理和和专科护理理技术操作作质量），研研究解决护护理方面的的疑难问题题，结合实实际教学。二、午后查查房主要由住院院医师对自自己所分管管的病人进进行一次重重点巡视，检检查当天医医嘱执行情情况和病情情变化，重重点是观察察危重病人人、新入院院病人、手手术后病人人或明日将将施行手术术的病人，在在此 基础础上做好向向夜班医师师的交班准准备。三、夜间查查房由夜班值班班医师进行行的一次重重点巡诊和和对重危病病人进行的的连续查诊诊，通常实实行“三 唤制”，当一唤唤有疑难问问题唤请上上级医师二二唤（通常常为主治医医师）时，应应及时到位位，特别重重 大问题应应请三唤（

33、通通常为科主主任或主任任医师），这这种“三唤制”可在大内内科或大外外科通用，即即三唤医师师可负责大大内科或大大外科几个个病区的夜夜班呼唤。四、危重病病人查房对病房内的的危重病人人发现问题题要及时组组织主治医医师或科主主任、主任任医师查房房作出有效效处理。五、教学查查房由教授、副副教授事先先挑选典型型病例， 确定查房房中心主题题，进行现现场示教观观摩和讲授授。 六、院长查查房（一）.查查房目的院领导和有有关院职能能部门负责责人应有计计划有目的的地定期参参加各科的的查房，同同时专门组组织院长查查房的形式式，检查了了解病人治治疗情况和和各方面存存在的问题题，进行现现场及时研研究解决 。（二）.院院长

34、查房分分业务查房房和行政查查房两种：1、业务查查房由院长（本本人是医师师者）或分分管业务的的副院长率率领，由医医务科、护护理部和有有关医技科科室负责人人参加；主要是检检查病房的的诊疗质量量、病房业业务管理情情况、医疗疗制度执行行情况、病病房感染管管理情况、病病历书写规规范程度、医医务人员和和病人对医医疗护理质质量的反映映和意见、病病人对医疗疗质量的信信任度和满满意度等。 2、行政查查房由行政副副院长率领领，院办公公室、总务务科、保卫卫科、基建建科、膳食食科、财务务科等有关关部门负责责人参加；主要是检检查病房的的行政管理理、医疗秩秩序、安全全保卫和防防火防盗、清清洁卫生和和环境 卫生、病病人饮食

35、、后后勤保障服服务、医疗疗费用、物物资管理和和供应、病病人对医院院的医德医医风的意 见和建议议、病人满满意度等。各相关科科室科主任任和护士长长都应参加加，查房结结束后，分分别由医务务科或院办办公室负责责整理记录录，必要时时在院长办办公会议或或院周会上上通报情况况。处 方 制制 度一、处方内内容应包括括以下几项项：医院全全称、门诊诊或住院号号、处方编编号、年、月月、日科别别，病员姓姓名，性别别，年龄，药药名，剂型型，规格及及数量，用用药方法，医医师签字，配配方人签字字，检查发发药人签字字、药价。 二二、处方一一般用兰黑黑墨水或碳碳素水笔书书写，字迹迹要清楚，不不得涂改。如如有涂改，医医师必须在在

36、涂改处盖盖章、签字字。一般用用拉丁文或或中文书写写。急诊处处方应在左左上角盖“急”字图章。 三三、药品及及制剂名称称，使用剂剂量，应以以中国药典典及卫生部部颁发的药药品标准为为准。如医医疗需要，必必须超剂量量时，医师师须在剂量量旁加签名名后方可调调配，未有有规定之药药品可采用用通用名。 四四、处方上上药品数量量一律用阿阿拉伯字码码书写。药药品用量单单位以克(g)、毫毫克(mgg)、毫升升(m1)、国际单单位(u)计算；片片剂、丸剂剂、胶囊剂剂以片、丸丸、粒为单单位，注射射剂以支、瓶瓶为单位，并并注明含量量。 五五、一般处处方以三日日量为限，对对于某些慢慢性病或特特殊情况可可酌情适当当延长。医医

37、师不得为为本人及其其家属开处处方。 六六、药剂人人员应严格格审核剂量量及用法，如如处方有错错误、有疑疑问及缺项项时应通知知医师更改改后配发，不不得擅自修修改处方，处处方不合规规定者，药药剂科有权权退方，并并向病员说说明理由，请请其转告处处方医师重重开合格处处方。 七七、给住院院病人开处处方，只限限于主管病病人的经治治医师，科科主任或当当天值班医医师，他人人不得随意意为该病人人开处方，更更不得跨科科室开药。八、临床药药剂师有权权监督医生生科学用药药合理用药药。 九九、毒、麻麻、精神药药品处方，遵遵照有关规规定执行。处 方 权权 审 批批 制 度度一、经考核核取得医师师资格并在在本市卫生生局注册的

38、的执业医师师，才能获获得一般药药物处方权权。经麻醉醉药使用考考核合格的的注册执业业医师，才才能获得麻麻醉药处方方权。具有有处方权的的各级医师师将本人之之签名和处处方章印模模留样于医医务科备案案，由医务务科审批书书面通知信信息科、药药剂科给予予处方权。二、医枝科科室的注册册执业医师师的处方权权，由医务务科、业务务院长根据据其所从事事专业需要要，确定相相关专业药药品的处方方权。三、麻醉科科、理疗科科、针炙科科注册执业业医师，经经医务科、业业务院长审审批享有与与本专业有有关的药物物处方权。四、有执业业医师资格格的进修医医生、借用用医师可有有一般药物物处方权，办办理相关手手续后，经经医务科审审查批准可

39、可给予临时时处方权。进进修或借用用结束后由由医务科通通知信息科科、药剂科科予以注销销。五、调离本本院或医师师退休不再再留用者不不再保留处处方权，由由医务科书书面通知信信息科、药药剂科注销销。六、各医师师对自己的的处方章应应妥为保管管，一旦丢丢失或发现现伪造要立立即通知医医务科、药药剂科查处处。由此所所造成的医医疗纠纷和和经济损失失由该医师师自行负责责。各 级 医医 疗 人人 员 去去 向 报报 告 制制 度一、科室正正、副主任任，正、副副主任医师师外出开会会、学习、会会诊及请假假等， 必须经院院长批准，并并向科主任任、医务科科报告批准准登记后再再到有关职职能部门办办理有关手手续，负有有专家门诊

40、诊任务的还还应向门诊诊部告知。二、分管门门诊主任（门门诊组长）外外出时，除除按第一条条规定外，还还须向门诊诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医医师（医师师、医士）外外出学习、参参观、开会会、进修、会会诊等，首首先向科主主任报告，填填报签署意意见后再到到有关部门门办理手续续。四、各科建建立科主任任、主治医医师、医师师（士）去去向日志（包包括院内），以以便随时联联系。如不不向科室及及有关部门门报告而耽耽误工作者者，应追究究责任并承承担由此引引起的医疗疗纠纷责任任。会 诊 制制 度 一一、门诊就就诊连续三三次诊断未未明确，或或治疗效果果不显著，应应会诊并做做好会诊记记录

41、。二、疑难病病例应及时时申请会诊诊。三、科间会会诊：由经经治医师提提出，上级级医师同意意，填写会会诊单，应应邀医师一一般要在当当天内完成成，并写会会诊记录，如如需专科会会诊的轻病病员，可到到专科检查查。四、急诊会会诊：被邀邀请的人员员必须随请请随到。五、科内会会诊：由经经治医师或或主治医师师提出，科科主任召集集有关医务务人员参加加。六、院内大大会诊：由由科主任提提出，经医医教科同意意，并确定定会诊时间间通知有关关人员参加加，一般由由申请科主主任主持，医医教科有人人参加。七、院外会会诊：本院院一时不能能诊治的疑疑难病例，由由科主任提提出，经医医教科同意，并与有有关单位联联系，确定定会诊时间间，应

42、邀医医院指派相相关专家前前来会诊。会会诊由申请请科主任主主持，必要要时，携带带病历，陪陪同病员到到院外会诊诊，也可将将病历资料料，寄发有有关单位，进进行书面会会诊。八、科内、院院内、院外外的集体会会诊：经治治医师要做做好会诊前前准备工作作、详细介介绍病史并并认真做好好会诊记录录。会诊时时，相关人人员要详细细检查、客客观分析，充充分发扬技技术民主，明明确提出会会诊意见。主主持人要客客观小结并并认真组织织实施。九、会诊后后，对取得得较为一致致的诊治意意见，应予予重视和执执行，并将将会诊后的的情况及时时反馈医教教科。十、外院医医生请求我我院医生会会诊，需通通过医教科科，并按医医院有关会会诊制度执执行

43、。附件：会诊诊管理的相相关规定一、院内会会诊：（一）、普普通会诊要要填写好会会诊单，由由相关人员员直接送达达被邀医师师本人或被被邀科室护护理站，作作好记录后后，由护理理站转交会会诊医师。会诊单书写写项目必须须齐全，内内容必须规规范，包括括姓名、病病区、床号号、请会诊诊时间（时时、分）及及患者简要要病史、体体征和重要要的实验室室检查、会会诊目的等等。进修和和实习医师师书写的会会诊单必须须有上级医医师签名，指指定副主任任以上医师师会诊的必必须要有相相应级别医医师签名。紧急情况下下可先电请请会诊后书书写会诊单单。（二）、会会诊时限 11、普通会会诊在班内内完成。2、急会诊诊必须在55分钟内到到达。3

44、、气管插插管：迅即即到达。（三）、会会诊医师资资质除特殊情况况外，被邀邀会诊医师师原则上具具有中级职职称以上医医师，急会会诊由值班班医师会诊诊。（四）、会会诊医师职职责及时书写会会诊意见并并签名及注注明时间。患患者病情危危重、疑难难病例或情情况特殊的的会诊医师师应及时向向上级医师师或科主任任汇报，以以便及时合合理诊治。（四）、会会诊医师职职责 及时书书写会诊意意见并签名名及注明时时间。患者者病情危重重、疑难病病例或情况况特殊的，会会诊医师应应及时向上上级医师或或科主任汇汇报，以便便及时合理理诊治三、院外请请会诊程序序： 邀请会诊诊医院应将将会诊单电电传医务科科(05777-6558090004

45、)，再再由医务科科通知对方方指定的医医师或相关关专业专家家前往会诊诊，会诊费费按职称收收取。四、邀请外外院专家程程序：（一）、根根据患者（或或家属）要要求或病情情需要而邀邀请外院会会诊的。先先由经治医医师书写字字迹清晰规规范的会诊诊单，并由由科主任或或联系人签签名后交由由医教传真真至外院专专家单位（联联系人应事事先与专家家联系妥当当）。（二）、患患者或家属属要求会诊诊的，联系系人必须与与家属讲明明会诊的费费用总额包包括路费、会会诊费、招招待费用等等，费用由由家属承担担。剧 毒、麻麻 醉、精精 神 药药 品 管管 理 制制 度一、严格按按照中华华人民共和和国药品管管理法的的规定，加加强对剧毒毒，

46、麻醉、精精神药品的的管理。二、使用剧剧毒药品必必须建立健健全保管、验验收、领发发，核对等等制度，严严防错发，严严禁与其他他药品混杂杂。做到专专柜加锁、专专人保管。调调配处方时时，必须认认真负责，计计量准确，实实行处方一一次有效，取取药后处方方保存二年年备查。三、麻醉药药品只限用用于医疗、教教学和科研研所用的麻麻醉药品，统统一由院药药剂科购买买后发放。麻麻醉药品的的管理，做做到“五专”即专人负负责，专柜柜加锁，专专用帐册，专专用处方，专专册登记。处处方保存三三年备查。四、医生应应当根据医医疗需要，合合理使用精精神药品，严严禁滥用。处处方应当留留存二年备备杳。五、剧毒、麻麻醉、精神神药品的采采购，

47、保管管均由医院院药剂科按按有关规定定执行。医医院保卫部部门负责监监督，并定定期检查。医 嘱 制制 度 一、医医嘱一般在在上班后二二小时内开开出，要求求层次分明明，内容清清楚，转抄抄和整理必须准确确，一般不不得涂改，如如果撤消时时，应用红红色墨水标标注“取消”或“作废”字样并签签名。临时时医嘱应向向护士交代代清楚。医医嘱要按时时执行，开开具、执行行和取消医医嘱必须签签名并注明明时间。 二二、医师写写好医嘱后后，要复查查一遍。护护士对可疑疑医嘱，必必须查清后后方可执行。除抢救救或术中外外不得下达达口头医嘱嘱，下达口口头医嘱，护护士需复诵诵一遍，并并经查对药药物后执行行，医师要要及时补记记医嘱。每每项医嘱一一般只能包包含一个内内容。严禁禁不看病人人就开医嘱嘱的草率作作风。 三三、护士每每班要查对对医嘱，夜夜班查对当当日医嘱，每每周由护士士长查对一一次，转抄抄整理医嘱嘱后，需经经另一人查查对，方可可执行。 四四、手术后后或分娩后后