职业病诊断文书75435.docx

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1、省卫生厅关关于贯彻彻落实江江苏省职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理实施办办法的的通知各市卫生局局，昆山山、泰兴兴、沭阳阳县（市市）卫生生局，厅厅各直属属单位国家卫生计计生委，各市疾病预防控制中心，省卫生监督协会食卫处承明华省卫生厅关于贯彻落实江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法的通知苏卫监督220133333号各市卫生局局，昆山山、泰兴兴、沭阳阳县（市市）卫生生局，厅厅各直属属单位：江苏省职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理实施办办法（以以下简称称办法法）已已于20013年年9月99日颁布布，并于今年年10月月10日起实实施。现现就贯彻彻落实办办法，进进一步做做好我省省职业病病诊断与与鉴定工工作通知知如下：一

2、、全面了了解，充分认认识贯彻彻落实办办法的重重要意义义职业病防治治工作关关系到经经济发展展和社会会稳定，关关系到劳劳动者生生命安全全和健康康权益。办法法认真真贯彻新新修订的的职业业病防治治法和和职业业病诊断断与鉴定定管理办办法有有关要求求，简化化了职业业病诊断断与鉴定定工作程程序，扩扩大了劳劳动者选选择职业业病诊断断机构的的范围，完完善了部部门协调调配合机机制，更更加有利利于劳动动者进行行职业病病诊断与与鉴定。各各地要充充分认识识到贯彻彻落实办办法的的重要性性，积极极组织辖辖区内职职业健康康检查机机构、职职业病诊诊断机构构、鉴定定办事机机构、卫卫生监督督机构和和医疗卫卫生机构构认真学学习，准准

3、确把握握职业病病诊断、鉴鉴定工作作的各项项规定和和要求，确确保本地地区的职职业病诊诊断、鉴鉴定工作作的科学学、公正正、及时时和便民民。同时时，要向向公众、用用人单位位和劳动动者积极极宣传职职业病防防治法、职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理办法和和办法法，为为办法法的贯贯彻实施施营造良良好的舆舆论氛围围和社会会环境。职业病诊断断与鉴定定是兼具具政策性性和技术术性的职职业卫生生服务工工作。各级医医疗卫生生机构是是接诊职职业病患患者的第第一道关关口，各各地要督督促各医医疗卫生生机构切切实认识识此项工工作的特特殊性，有效掌掌握职业业病诊断断工作的的政策规规定，一一方面要要帮助劳劳动者及及时发现现职业病病隐患

4、并并作有效效处理；另一方方面要进进一步规规范职业业病诊断断和报告告，指导导存在职职业病隐隐患的就就诊者按按办法法第五条要求求到有职职业病诊诊断资质质的医疗疗卫生机机构就诊诊，指导导对职业业病诊断断结论有有异议的的劳动者者或用人人单位按按办法法第二十七七条提起起职业病病鉴定的的申请。二、规范管管理，切切实提高高职业病病诊断与与鉴定工工作质量量各地卫生行行政部门门要加强强与当地地安全生生产监管管、人力力资源和和社会保保障等部部门的沟沟通与协协调，根根据职职业病防防治法建建立健全全职业病病诊断、鉴定过过程中涉涉及到的的劳动人人事争议议仲裁、督督促用人人单位落落实职业业病诊断断与鉴定定自身责责任、维维

5、护劳动动者权益益等部门门协作机机制，各各职业病病诊断、鉴鉴定机构构要按规规定要求求积极支支持配合合有关部部门的工工作。根根据各地地推荐，我我厅成立立的江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定技术指指导委员员会（见见附件11），将将加强对全全省职业业病诊断断与鉴定定工作的的技术指指导作用用。近期期，省卫卫生厅将将组织对对办法法进行行宣传贯贯彻，委委托省疾疾病预防防控制中中心承担担全省职职业病诊诊断、鉴鉴定专家家库成员员的培训训和考核核，委托托省卫生生监督协协会组织织对职业业健康检检查机构构的宣贯贯培训。各地职业病病诊断、鉴鉴定办事事机构要要牢固树树立法律律意识、责责任意识识和服务务意识，结结合卫生生系统“

6、三好一一满意”活动，按按照办办法要要求进一一步规范范职业病病诊断与与鉴定管管理，梳梳理和完完善工作作程序，公公开办事事程序和和要求，强强化规范范管理，依依法开展展职业病病诊断与与鉴定工工作。有有资质的的职业病病诊断机机构要及及时接诊诊要求职职业病诊诊断的劳劳动者，依依照法规规标准要要求提供供职业病病诊断服服务。职职业病鉴鉴定办事事机构要要依法履履行职责责，规范范工作流流程，按按规定受受理职业业病鉴定定申请，严严格执行行国家和和省明确确的各项项工作制制度，积积极协调调当事各各方，认认真组织织开展职职业病鉴鉴定工作作。各地要从进进一步提提高职业业病诊断断与鉴定定工作质质量的角角度，组组织开展展形式

7、多多样的宣宣贯和培培训工作作，确保保从事职职业卫生生健康体体检、职职业病诊诊断与鉴鉴定岗位位的工作作人员全全面掌握握职业病病防治法法律和办办法的的各项要要求，要要将职业业病诊断断与鉴定定的法规规政策知知识作为为医务人人员“三基”培训基基本内容容，并纳纳入全科科医师和和住院医医师规范范化培训训教学和和继续教教育。 三三、结合合实际，进进一步加加强职业业病诊断断与鉴定定能力建建设近年来，省省卫生厅厅根据卫卫生部关关于进一一步加强强职业病病诊断与与鉴定管管理工作作的通知知(卫卫监督发发2000982号号)、卫卫生部关关于切实实履行职职责 进进一步加加强职业业病防治治工作的的通知(卫监督督发22011

8、1200号)等等，先后后就加强强全省职职业病防防治、规规划职业业病诊断断机构建建设和强强化职业业卫生服服务机构构审批管管理等工工作作出出部署。全省各地地认真贯贯彻落实实，职业业卫生服服务能力力显著提提升。但但是，各各地职业业卫生服服务机构构的建设设和管理理仍存在在地区不不平衡、能能力不均均衡、项项目不匹匹配等问问题，各各地要以以党的群群众路线线教育实践践活动为指指导，以以贯彻落落实办办法为为契机，以以维护劳劳动者健健康权益益为出发发点，充充分利用用现有医医疗卫生生资源，在机构设置、设施配备、人才培养和技术贮备等方面加大投入、统筹规划，加强职业卫生服务机构、特别是职业病诊断机构的能力建设，以满足

9、日益增长的职业卫生服务的社会需求。根据国家和我省职业卫生服务机构规划要求，各地要进一步加强本地区的职业病诊断机构的建设，到2015年底前，各设区的市在全市范围内设立的职业病诊断机构必须具备所有类别的职业病诊断资质和能力，职业病危害严重的县（市、区）也应设置与有关职业病危害种类相适应的职业病诊断机构并取得相应资质。职业病诊断机构的能力建设情况将纳入省对各地公共卫生机构建设考核的范围。四、强化监监督，严严查职业病病诊断鉴鉴定的违违法违规规行为职业病诊断断鉴定涉涉及到政政府公信信力和卫卫生行业业形象，受受到劳动动者和用用人单位位的广泛泛关注。各地卫卫生行政政部门要要根据职职业病防防治法、职业病诊断与

10、鉴定管理办法和本办法，制定本地区的职业病诊断、鉴定办事机构年度检查计划，加大对职业病诊断、鉴定办事机构以及医疗机构的法律法规执行、规章制度建立、职责落实和职业病报告等情况的监督检查力度，严肃查处违法违规行为。省卫生监督所负责对全省职业病诊断、鉴定办事机构的监督检查工作。对存在未经批准擅自从事职业病诊断的、超范围从事职业病诊断的、出具虚假证明文件的、未按规定程序开展职业病诊断与鉴定工作等情形的，在依法依规作出行政处罚的同时，还要追究有关单位责任人的责任。为更好地贯贯彻落实实职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和办法法的要要求，省省卫生厅厅组织制制定了职职业病诊诊断与鉴鉴定相关关配套表表格格式式（见

11、附附件2，电电子版可可在省卫卫生厅网网站主页页的资料料下载栏栏下载），现印发给你们，请参照执行。附件：1、江苏省省职业病病诊断与与鉴定技技术指导导委员会会成员名名单2、江苏省省职业病病诊断与与鉴定相相关文书书 江苏省卫卫生厅 2013年年9月223日 附件1江苏省职业业病诊断断与鉴定定技术指指导委员员会成员员名单主 任： 朱朱宝立 江苏省省疾病预预防控制制中心副主任：张张恒东 江苏省省疾病预预防控制制中心王金敖 江江苏省卫卫生监督督所秘 书： 丁丁帮梅 江苏省省疾病预预防控制制中心白 莹 江苏省省疾病预预防控制制中心成 员： 朱朱宝立 江苏省省疾病预预防控制制中心 张张恒东 江苏省省疾病预预防

12、控制制中心王金敖 江江苏省卫卫生监督督所 余余宁乐 江苏省省疾病预预防控制制中心 丁丁帮梅 江苏省省疾病预预防控制制中心 白白 莹莹 江苏苏省疾病病预防控控制中心心 张张劲松 江苏省省人民医医院 谢谢国祥 南京市市疾病预预防控制制中心 宋海燕南京京市职业业病防治治院秦 宏无无锡市疾疾病预防防控制中中心缪荣明无锡锡市职业业病防治治医院田质光徐州州市职业业病医院院许继民徐州州市疾病病预防控控制中心心吉俊敏常州州市疾病病预防控控制中心心毛 洁苏苏州市疾疾病预防防控制中中心刘 杰苏苏州市第第五人民民医院张佩武南通通市卫生生监督所所谢玖如连云云港市卫卫生监督督所骆功成淮安安市疾病病预防控控制中心心徐 锋

13、盐盐城市疾疾病预防防控制中中心程金霞扬州州市疾病病预防控控制中心心姜方平镇江江市疾病病预防控控制中心心胡金妹泰州州市疾病病预防控控制中心心周新亚宿迁迁市疾病病预防控控制中心心附件2：江苏省职业业病诊断断与鉴定定相关文文书附表1 职职业病诊诊断就诊诊登记表表附表2 关关于提供供职业病病诊断有有关材料料的函附表3 关关于提请请协助开开展职业业病诊断断有关工工作的函函附表4 职职业病诊诊断/鉴鉴定资料料补正通通知书附表5 关关于对用用人单位位提交资资料确认认通知单单附表6 申申请劳动动仲裁建建议书附表7 职职业病诊诊断/鉴鉴定中止止通知书书附表8 职职业病诊诊断/鉴鉴定现场场调查表表附表9 职职业病

14、诊诊断延期期通知书书附表10职职业病诊诊断记录录附表11诊诊断医师师或专家家回避申申请书附表12职职业病诊诊断证明明书附表13签收通通知书附件14签收单单附表15职职业病鉴鉴定申请请书附表16职职业病鉴鉴定书附表17关关于提供供职业病病鉴定有有关材料料的通知知书附表18关关于提供供职业病病鉴定有有关材料料的函附表19关关于提请请协助开开展职业业病鉴定定有关工工作的函函附表20职职业病鉴鉴定受理理通知书书附表21职职业病鉴鉴定抽取取专家通通知书附表22职职业病鉴鉴定专家家抽取记记录附表23鉴鉴定专家家审阅资资料意见见反馈书书附表24职职业病鉴鉴定医学学检查通通知书附表25职职业病鉴鉴定会通通知书

15、附表26职职业病鉴鉴定会专专家通知知书附表27职职业病鉴鉴定陈述述及询问问记录附表28职职业病鉴鉴定专家家讨论记记录附表29签收收通知书书附表30签收收单附表1：职业病诊断断就诊登登记表编号：劳动者姓名名性别联系电话身份证号码码联系地址邮政编码用人单位单位联系人人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类尘肺 职业性性皮肤病病职业性放放射性疾疾病职职业性眼眼病职业中毒毒职业业性耳鼻鼻喉口腔腔疾病物理因素素所致职职业病职业性性肿瘤生物因素素所致职职业病其他职职业病劳动者职业史（不够填写写可附页页）起止时间工作单位工种/岗位位接触的危害害因素名名称 年 月至至 年年 月月 年 月至

16、至 年年 月月 年 月至至 年年 月月劳动者提供供的资料：劳动关系系证明材材料；劳动者者的身份份证复印印件；职业病诊诊断资料料。本人申明没没有同时时在其他他职业病病诊断机机构进行行诊断，本本人提供供的所有有资料是是真实的的，如有有虚假愿愿承担法法律责任任。当事人：（签签章）日期期： 年 月 日代理人姓名名 代理当事人人劳动者（ ）身份证号码码联系电话用人单位（ ）代理人签名名： 日日期： 年 月月 日日注：1.当当事人应应当提交交身份证证复印件件和劳动动关系相相关证明明材料等等，并在在复印件件上签名名确认。2.委托代代理的，还还应当提提交当事事人委托托书和代代理人身身份证复复印件, 并在在复印

17、件件上签名名确认。3.当事人人在职业业病诊断断中所提提交的所所有材料料一概不不予退还还，请自自留备份份。4.提起诊诊断的职业病病种类根根据职职业病目目录随随时调整整。附表2：关于提供职职业病诊诊断有关关材料的的函编号：（用人单位位）：你单位（先先生/女士）要要求进行行职业病病诊断，我我单位已已接受。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，因因职业病病诊断工工作需要要，请你你单位在在十个工工作日内内提供以以下资料料（打“”部部分）：1.劳动者者职业史史和职业业病危害害接触史史。 （）2.工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果。（）3.劳动者者职业健健康检查查结果（如系粉粉尘接触触者

18、，应应提供相相隔6个个月以上上合格的的高仟伏伏胸片至至少二张张）。 （ ）4.个人剂剂量监测测档案（限限于接触触职业性性放射性性危害的的劳动者者）。( )5.与诊断断有关的的其他资资料（）。 （）如果提供的的材料是是复印件件，请注注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如果你单位位在规定定的时间间内不提提供上述述有关资资料或提提供虚假假资料，将将依法承承担不利利后果。职业病诊断断机构地地址：；邮政编码：；联系人： ；联系系电话：；传真：。机构（公章章）年月日抄送：（用用人单位位所在地地安全生生产监督督管理部部门、劳劳动者）。附表3：关于提请协协助开展展职业病病诊断有有关工作作的函编号：安全生产

19、监监督管理理局：贵局辖区内内（单位位）（先先生/女士）要要求进行行职业病病诊断，我我单位已已接受，具具体见附附件1。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，因因职业病病诊断工工作需要要，请贵贵局协助助完成以以下工作作（打“”部部分），具具体见附附件2：1.督促用用人单位位提供职职业病诊诊断有关关资料。 （）2.提供用用人单位位自（起起始日期期）的日日常监督督检查信信息。（）3.请依法法组织现现场调查查，并请请及时反反馈工作作场所职职业病危危害因素素情况。（）4.劳动者者对用人人单位提提供的工工作场所所职业病病危害因因素检测测结果等等资料有有异议，请请在三十十日内对对异议作作出判定定

20、。 （）5.劳动者者的用人人单位解解散、破破产，无无用人单单位提供供工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果等资料料，请在在三十日日内对工工作场所所职业病病危害因因素情况况作出判判定。（）如果提供的的材料是是复印件件，请注注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如如遇特殊殊情况不不能按时时完成相相应工作作，请函函复我单单位。附件：1.用人单单位提供供职业病病诊断有有关资料料复印件件。 2.需要提提请解决决问题的的具体内内容。职业病诊断断机构地地址：；邮政编码：；联系人：； 联系系电话：；传真：。机构（公章章）年月日抄送：（用用人单位位、劳动动者）。附表4：职业病诊断断/鉴定定资料补补正通知知书

21、编号：_（用人单位位）： 本机构构于_年_月_日收到到关于_（劳劳动者）的的职业病病诊断/鉴定资资料，经经审核，认认为因_，不符符合中中华人民民共和国国职业病病防治法法、职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规定定，请在收到本本通知书书之日起起十个工工作日内内将上述述资料一一次性予予以补正正。无正当理由由逾期未未按要求求补充资资料的、视视为放弃弃补充资资料，承承担不利利后果。 特特此通知知。 机构地址：；邮政政编码：；联系人：；联系电电话：；传真：。 机机构(公公章)年 月 日附表5：关于对用人人单位提提交资料料确认通通知书编号：（先生/女女士）：

22、年月日本机机构收到到单位提提供的资资料如下下（打“”者为为提供的的资料）：1劳动者者的职业业史和职职业病危危害因素素接触史史。 （）2工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果。 （）3其他资资料（ ）。（）请你在十个个工作日日内来本本机构对对用人单单位提供供的资料料进行确确认。无无正当理理由在规规定时间间内未来来本机构构确认的的，视同同无异议议。特此通知。机构地址：；邮政政编码：；联系人：；联系电电话：；传真：。机构（公章章）年 月 日注：本通知知书一式式二份，一一份留存存，一份份交劳动动者。附表6：申请劳动仲仲裁建议议书编号：（先生/女女士）：根据年月日日你对如如下资料料有异议议（打“”者为

23、为有异议议的资料料）：1 无劳劳动关系系证明或或双方对对劳动关关系有异异议。 （）2. 劳劳动者在在岗时间间。 （）3 劳动动者的岗岗位。 （）4. 劳劳动者的的工种。 （）请你在收到到本机构构的建议议书后，依依法向用用人单位位所在地地的劳动动人事争争议仲裁裁委员会会申请仲仲裁，并并向本机机构提交交仲裁结结果。在在此之前前职业病病诊断/鉴定中中止。特此通知。机构（公章章）年 月 日抄送：用人人单位。注：本通知知书一式式三份，一一份留存存，一份份抄送用用人单位位，一份份交劳动动者。附表7：职业病诊断断/鉴定定中止通通知书编号：（先生/女女士）：由于(打“”部分分)：（1）你对对用人单单位提供供的

24、职业业病危害害因素检检测资料料等有异异议。( )（2）用人人单位解解散/破破产而无无用人单单位提供供诊断/鉴定所所需资料料。 （ ）（3）用人人单位未未提交职职业病诊诊断/鉴鉴定费用用。 （ ）（4）申请请方当事事人无正正当理由由，未来来鉴定办办事机构构抽取职职业病鉴鉴定专家。 （ ）按照中华华人民共共和国职职业病防防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法有关规规定（打打“”部部分）： （1） 本机构已提提请用人人单位所所在地安安全生产产监督管管理局进进行调查，在安全全生产监监督管理理局作出出调查结结论或判判定之前前，职业业病诊断断/鉴定定中止。

25、 （ ）（2） 用人单位提提交职业业病诊断断/鉴定定费用之之前，职职业病诊诊断/鉴鉴定中止。 （ ）（3） 申请方当事事人抽取取职业病病鉴定专专家之前前，职业业病鉴定定中止。（ ）特此通知。 机机构(公公章)年 月 日抄送： 用用人单位位 。注：本通知知书一式式三份，一一份留存存，一份份抄送用用人单位位，一份份交劳动动者。附表8：职业病诊断断/鉴定定现场调调查表（第一页） 编号：调查日期：。1、用人单单位基本本情况单位名称：， 单位位地址：，联系人：， 电话话： ，主要产品：职工人人数：，劳劳动者同同岗位人人数：。2、用人单单位概况况（由企业业提供）3、生产工工艺流程程图（由企业业提供，重点描

26、描述劳动动者岗位位）4、劳动者者职业病病危害因因素接触触情况起止时间车间（部门门）工段/岗位位有害物质名名称每周班次每班接触时时间备注（第二页）5、劳动者者所在车车间（或或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况起止时间车间（或岗岗位）原辅料、产产品名称称日使用（生生产）量量全年使用（或或产）量量备注6.劳动者者使用的的主要生生产设备备情况序号设备名称设备规格数量备注7劳动者者所在岗岗位防护护设备和和个人防防护用品品情况1） 目前使用的的防护设设备或设设施及运转情情况：序号设备名称规格数量运转情况备注2） 个人防护用用品使用用情况 （防护护用品如如：安全全帽、工工作服、安全鞋、防护手套、防尘口罩

27、、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8. 同岗岗位劳动动者职业业健康检检查情况况调查人员签签名：用人单位代代表签名名：劳动者签名名：陪同调查人人员签名名： 年 月 日附表9：职业病诊断断延期通通知书编号：本机构于年年月日正式式接受（用用人单位位/劳动动者）关关于（劳劳动者）的的职业病病诊断，由由于，本本次职业业病诊断断需延期期进行，经经机构负负责人批批准，期限延延长日。特此通知。机构(公章章)年 月 日注：本通知知书一式式三份，一一份交用用人单位位，一份份交劳动动者，一一份留存存。附表10：职业病诊断断讨论记记录编号：第页 共页页被诊断人姓姓名：诊断事项：参加诊断人人员：诊断时间_年_月月

28、_日诊断地点：记录人人：一、诊断医医师个人人意见二、综合分分析三、表决情情况四、依据的的诊断标标准五、诊断结结论六、对诊断断结论的的不同意意见签名：注：1.本本记录任任何一项项不够填填写，均均可附页页。 22.本记记录由机机构留存存。附表11：诊断医师/鉴定专专家回避避申请书书（机构）： 本人因因原因，不不符合中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法有关规规定，不不能参与与（劳动动者）的的诊断/鉴定工工作。特此申请回回避。申请人（签签名）： 年 月 日附表12：职业病诊断断证明书书编号：姓名性别身份证号码码用

29、人单位名名称职业病危害害接触史史诊断结论：处理意见：诊断医师：诊断机机构：（签名）（公公章）年月日年月月日注：1.如如对本诊诊断结论论有异议议，可以以在接到到本证明明书三十十日内向向江苏省省市卫生生局申请请设区的的市级职职业病鉴鉴定。 22.诊断断为职业业病的，必必要时可可以抄送送所在地地社保部部门和工工会组织织。附表13：职业病诊诊断证明明书签签收通知知书（劳动者/用人单单位）：按照中华华人民共共和国职职业病防防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法有关规定，本机构对(劳动者)的职业病诊断工作已经结束，请在收到本通知书之日起五个工作日内来本机构取职业病诊断证

30、明书。当事人对职业病诊断结论有异议的，从签收之日起三十日内，向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。用人单位或或委托人人取职职业病诊诊断证明明书时时带单位位介绍信信（委托托协议书书）和签签收人身身份证复复印件。劳劳动者或或委托人人带签收收人身份份证复印印件和书书面委托托书。双双方当事事人如果果委托一一方收取取有关文文书，应应提供书书面委托托书和身身份证复复印件。特此通知。 机构地址： ；联系人：；联系电电话：。机构(公章章)年 月 日 注：本通通知书一一式三份份，一份份交用人人单位，一一份交劳劳动者，一一份留存存。附表14：职业病诊诊断证明明书签收收单文书编号：发送机构：发送人（签签名）

31、： 签签收人（签签名）：年 月 日日 年 月月 日注：注：本本签收单单一式二二份，一一份留存存，一份份交签收收人。 附表155：职业病鉴定定申请书书申请方：劳动者姓名名性别出生年月身份证号码码劳动者地址邮编电话照片用人单位名称联系人地址电话机构代码邮编申请鉴定事事由随附材料其他需要说说明的情情况承诺声明如实提供职职业病鉴鉴定所需需各项资资料,若若提供虚虚假资料料,愿承承担相应应法律责责任。申请人签字字（盖章章）：年 月月 日注：1.申申请市级级职业病病鉴定当当事人应应当提交交职业业病诊断断证明书书复印印件。2.申请省省级职业业病鉴定定时当事事人应当当提交职职业病诊诊断证明明书和和职业业病鉴定定

32、书复复印件。附表16：职业病鉴定定书编号：姓名性别身份证号码码用人单位名名称职业病危害害接触史史申请鉴定主主要理由由：鉴定依据：鉴定结论：职业病诊断断鉴定委委员会（公章）年月日注：1.根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，如如对设区区的市级级职业病病鉴定结结论有异议，可以以在接到到职业病病鉴定书书十五日日内向江江苏省卫卫生厅申申请省级级职业病病鉴定。2.省级职职业病鉴鉴定结论论为最终终鉴定。附表17：关于提供职职业病鉴鉴定有关关材料的的通知书书 编编号：（诊断/鉴鉴定机构构）：本鉴定办事事机构已已于年 月 日日收到关关于 （劳劳动者）的的职业病病鉴定申申请，根根据中中华人民民共和

33、国国职业病病防治法法和职职业病诊诊断与鉴鉴定管理理办法的的规定，请请在收到到本通知知书之日日起十五五日内，向向本机构构如实提提供以下下资料，务务请协助助。 职业病病鉴定办办事机构构地址： ； 邮编： ，联联系电话话： ，联联系人： 。 机构构（公章章） 年年 月 日日附：请提供供以下有有关资料料并加盖盖机构公公章：劳动者职职业病诊诊断资料料复印件件；劳动者职职业病鉴鉴定资料料复印件件；劳动者对对用人单单位提交交诊断资资料确认认结果；进行现场场调查的的，提供供现场调调查资料料和调查查结果；进行劳动动仲裁的的，提交交劳动仲仲裁结论论；职业病诊诊断讨论论记录；职业病鉴鉴定专家家讨论记记录；与劳动者者

34、职业病病鉴定有有关的其其他资料料。抄送：（劳劳动者，用用人单位位）。附表18 ：关于提供职职业病鉴鉴定有关关材料的的函编号：（劳动者/用人单单位）：（劳动者/用人单单位）要要求对（先生/女士）进行职职业病鉴鉴定，我我单位已已接受。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，因因职业病病鉴定工工作需要要，请在在十五日日内补充充提供以以下资料料（打“”部部分）：1.。 （）2.。（）3.。 （ ）如果提供的的材料是是复印件件，请注注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如果在规定定的时间间内不提提供上述述有关资资料或提提供虚假假资料，将将依法承承担不利利后果。职业病鉴定定办事机机构地址址：

35、；邮政编码：；联系人：；联系电电话：；传真：。机构（公章章）年月日抄送：（用用人单位位所在地地安全生生产监督督管理部部门、另另一方当当事人）。附表19 ：关于提请协协助开展展职业病病鉴定有有关工作作的函编号：安全生产监监督管理理局：贵局辖区内内（单位位）（先先生/女士）要要求进行行职业病病鉴定，我我单位已已接受，具具体见附附件1。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法的规规定，因因职业病病鉴定工工作需要要，请贵贵局协助助完成以以下工作作（打“”部部分），具具体见附附件2：1.督促用用人单位位补充提提供职业业病鉴定定有关资资料。（）2.劳动者者对用人人单位提提供的工工作场所所职业病病危害因因

36、素检测测结果等等资料有有异议，请请在三十十日内对对异议作作出判定定。（）3.因劳动动者的用用人单位位解散、破破产，无无用人单单位提供供工作场场所职业业病危害害因素检检测结果果等资料料，请在在三十日日内对工工作场所所职业病病危害因因素情况况作出判判定。 （ ）如果提供的的材料是是复印件件，请注注明“此件与与原件相相符”并加盖盖公章。如如遇特殊殊情况不不能按时时完成相相应工作作，请函函复我单单位。职业病鉴定定办事机机构地址址：；邮政编码：；联系人：；联系电电话：；传真：。 附件件1：当当事人申申请鉴定定资料的的复印件件。 附件件2：需需要提请请协助解解决问题题的具体体内容。机构（公章章）年月日抄送

37、：（用用人单位位、劳动动者）。附表20：职业病鉴定定受理通通知书编号：_：本机构于_年_月_日收收到（劳劳动者/用人单单位）关关于_（劳动动者）的的职业病病鉴定申申请书及及所附资资料，经经审核，认认为符合合中华华人民共共和国职职业病防防治法、卫生部职业病诊断与鉴定管理办法和江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法相关规定，决定予以受理。特此通知。 机机构(公公章)年 月 日日注：本通知知书一式式三份，一一份留存存，一份份交用人人单位，一一份交劳劳动者。附表21：职业病鉴定定抽取专专家通知知书编号：_：本鉴定办事事机构于于_年_月月_日日受理了了_（劳劳动者/用人单单位）提提交的关关于_（劳劳动者）的的职业病病鉴定申申请。根根据中中华人民民共和国国职业病病防治法法、卫生部部职业业病诊断断与鉴定定管理办办法和和江苏苏省职业业病诊断断与鉴定定管理实施施办法相关规规定，申申请人于于年月日时到抽取职职业病鉴鉴定委员员会专家家。请非非申请方方出席见见