医院消毒供应室应急预案39244.docx

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1、医院消毒供应室应急预案一、停水应急预案及程序1.各种原原因引起起的停水水，导致致无法正正常清洗洗和灭菌菌等工作作。2.接到停停水通知知，立即即告知相相关人员员，优先先处理急急件、要要件。3.同时做做好储水水准备，保保证急诊诊、重要要器械的的清洗。立立即通知知外科、妇妇产科调调整手术术和治疗疗时间。4.突然停停水，立立即通知知总务科科，关闭闭水龙头头，一方方突然来来水，造造成泛水水和浪费费。5.启用常常规储存存，立即即联系、调调整、组组织货源源，保障障供给。6.立即汇汇报给总总务科，及及时查找找停水原原因，尽尽快恢复复正常供供水。7.程序：接停水通知知做好停停水准备备通知相相关科室室安排好好工作

2、突然停停水通知水水管维修修部门关闭水水龙启用常常规储存存水汇报总总务科查找原原因供水。二、停电应应急预案案及程序序1.突然停停电，立立即通知知电工。协协助查找找原因，尽尽快恢复复供电。2.接到停停电通知知，立即即告知相相关人员员，优先先处理急急件、要要件。立立即通知知相关科科室调整整手术和和治疗时时间。3.汇报给给总务科科，立即即调整、组组织可供供电货源源，保障障供给。4.关闭相相关仪器器，以防防突然来来电，损损坏相关关仪器。5.使用应应急照明明设备，启启用常规规存储，保保证正常常供应。6.程序：6.1突然然停电通知电电工查找原原因尽快供供电6.2接到到停电通通知告知相相关人员员通知相相关科室

3、室调整手手术和治治疗时间间关闭仪仪器使用应应急照明明设备火灾应急预预案及程程序1.一旦发发生火灾灾，立即即报告医医院总务务科；根根据火势势情况拨拨打1119，准准确报告告火灾地地点、部部位、目目前情况况。2.初步判判断着火火原因，进进行紧急急处理。电电起火，马马上关闭闭总电源源，然后后使用干干粉灭火火器，禁禁用水扑扑火，以以免触电电；易燃燃物资着着火，立立即用灭灭火器或或水扑火火。3.火势较较小使用用灭火器器或其他他方式灭灭火。尽尽快转移移贵重物物资。4.平日应应加强消消防安全全培训，易易燃易爆爆物品有有警示标标示，保保持安全全通道畅畅 6.程序：发生火灾通知医医院消防防安全科科拨打1119关

4、闭总总电源积极扑扑救尽快撒撒出易燃燃物资，转转移贵重重物资保证安安全通道道畅通。泛水应急预预案及程程序1.发现泛泛水时，马马上关闭闭总水阀阀，通知知总务科科。2.及时查查找原因因，尽快快找到疏疏散下水水管道出出口，如如需要维维修应立立即进行行。3.在最短短的时间间内转移移物资，使使损失降降低到最最小程度度。4.泛水停停止后，应应对环境境进行清清洁和相相应消毒毒处理。5.发现设设备、供供水系统统出现问问题及时时维修，定定期检修修。6.程序： 发发现泛水水关闭总总水阀通知总总务科查找原原因立即维维修转移物物资泛水停停止环境清清洁、消消毒设备定定期检修修锐器刺伤的的应急预预案及程程序1.如不慎慎被乙

5、肝肝病毒、丙丙肝病毒毒、艾滋滋病病毒毒等污染染的尖锐锐物体划划伤刺破破时，应应立即挤挤出伤口口血液，然然后用肥肥皂水和和清水冲冲洗，再再用碘伏伏、酒精精消毒。2.根据受受伤程度度进行缝缝合、包包扎处理理。3.在对伤伤口进行行处理后后，立即即报告护护理部，并并填写“锐器伤伤登记表表”上交护护理部备备案。4.定期进进行血源源性传播播疾病的的检查和和预防。如如不慎被被乙肝、丙丙肝阳性性病人血血液、体体液污染染的锐器器刺伤后后，应在在24小小时内抽抽血检查查乙肝病病毒抗体体和丙肝肝病毒抗抗体，必必要时抽抽取病人人的血液液进行对对比，同同时注射射免疫球球蛋白。刺刺伤后11个月、33个月、66个月进进行复

6、查查。如被被HIVV阳性病病人血液液、体液液污染的的锐器刺刺伤后，应应在244小时内内抽血查查HIVV抗体，必必要时抽抽取病人人的血液液进行对对比。受受伤后11个月、33个月、66个月进进行复查查，同时时遵医嘱嘱服药。5.程序：立即挤出伤伤口血液液反复冲冲洗消毒受伤部部位缝合合或包扎扎上报登登记定期检检查抽血化化验、对对比注射免免疫球蛋蛋白、用用药复查灭菌物品质质量缺陷陷应急预预案及程程序1.一旦发发生灭菌菌物品质质量问题题，立即即通知科科室领导导、灭菌菌监测人人员、其其他相关关人员。2.立即停停用现场场灭菌物物品，并并妥善封封存、登登记。3.立即查查找缺陷陷原因。如如果是批批量灭菌菌、包装装

7、或清洗洗问题，应应立即停停发已灭灭菌物品品并全部部召回至至上次监监测合格格以来的的已发放放物品。4.及时进进行灭菌菌设备的的检修、监监测；强强化各级级人员的的岗位职职责和操操作操作作流程。5.若是人人为原因因，追究究相关人人员的责责任，完完善事件件记录。灭菌器出现现质量问问题紧急急风险预预案1.如遇灭灭菌器灭灭菌质量量突然出出现质量量问题，则则工作人人员首先先应停止止使用压压力蒸汽汽灭菌器器。2.立即电电话报告告总务科科，查明明原因并并进行维维修。3.如灭菌菌器出现现质量问问题自院院不能维维修解决决的，应应请厂家家的机械械师来院院进行维维修。4.向总务务科汇报报，必要要时联系系他院协协助解决决

8、器械和和物品的的灭菌，以以保证临临床急需需无菌物物品供应应。5.灭菌器器质量问问题检修修解决后后，在使使用前进进行验证证的内容容包括：灭菌过过程参数数的测定定，如各各点的温温度、压压力与浓浓度等，还还应进行行B-DD测试，被被验证的的灭菌器器必须通通过物理理、化学学、生物物等监测测，只有有当三项项监测都都合格时时才能正正常使用用。6.程序： 立立即停止止压力灭灭菌通知总总务科及及护士部部不能维维修总务科科通知厂厂家机械械师维修修总务科科联系其其他医院院协助解解决物品品灭菌待灭菌菌器维修修好质量监监测合格格重新启启用。 查对制度 关关键岗位位和关键键环节由由组长或或具有资资质的专专业人员员进行复

9、复核。如如进入包包装区内内器械清清洁度初初检、手手术器械械包装前前检查复复核、无无菌物品品发放前前的复核核等。1.回收物物品时,认真查查对用物物的名称称，数量量，包装装容器的的完整性性以及包包内器材材的品名名,规格格,数量量,性能能是否符符合要求求，确保保准确无无误并登登记。 2.配置各各种消毒毒液,清清洗液时时，认真真查对原原液品名名，规格格，有效效浓度，应应配置的的方法,应配置置的浓度度和注意意事项等等。 3.包装重重要和特特殊抢救救物品时时，必须须双人核核查包内内器材和和敷料的的品名、规规格、数数量、性性能、清清洁度、包包装材料料的清洁洁度、完完整性、使使用的合合理性及及包外的的名称标标

10、签。化化学指示示胶带(标签，灭灭菌日期期，失效效期，双双方签名名等是否否完善、正正确、包包的体积积、重量量、严密密性是否否符合要要求.抢抢救包，手手术器械械包必须须经过二二人核对对并签名名后能封封包。 4.消毒灭灭菌员装装载前：查数量量、查规规格、查查装载方方法、查查灭菌方方式；装装载后：查压力力、查温温度、查查时间；装载时时：检查查有无湿湿包、破破损包，查查化学指指示胶带带变色情情况以及及监测包包中化学学指示剂剂变色是是否达到到标准要要求。5.发放消消毒或灭灭菌物品品时，认认真查对对包名称称、数量量、灭菌菌、日期期、失效效、化学学指示胶胶带变色色情况以以及包装装容器的的清洁度度、完整整性、严

11、严密性是是否达到到标准要要求.缺缺认无误误后，方方可发放放并登记记。 6.物资入入库必须须查对厂厂家批号号，查品品名、查查规格、查查数量、查查质量、查查灭菌标标示和日日期安全管理制制度1.消毒供供应中心心全体工工作人员员必须树树立”安全第第一”的意识识,掌握握防火,防暴知知识,能能正确使使用灭火火器材。各各班下班班前必须须关闭水水,电,气和设设备等开开关。 2.凡接触触污染的的物品,尖锐的的器械及及刺激性性的气,液体,必须做做好职业业防护:隔离衣衣,口罩罩,手套套,护目目镜等.处理破破损玻璃璃器皿,锐利器器械切忌忌徒手处处理,以以防刺伤伤。 3.清洗机机,水处处理机等等各型机机电设备备均应严严

12、格遵守守操作规规程,做做好日常常保养维维护,严严防事故故的发生生。 4.压力蒸蒸汽灭菌菌器必须须专人负负责,持持证上岗岗,每台台灭菌器器应有年年检合格格证。 5.低温灭灭菌器应应由专人人负责,灭菌前前检查物物品包装装是否符符合要求求,关严严柜门,防止气气体泄露露，取放放物品时时应戴口口罩和手手套;满满或空的的气体罐罐均应专专门放置置,班班班交接。 6.搬运重重物时,合理借借助各种种工具和和请求协协助,注注意保持持正确与与适当的的姿势。 7.工作区区域禁止止吸烟,易燃物物品远离离火源,保持消消防通道道的。无菌物品存存放区工工作制度度 1.无菌物物品存放放区工作作人员相相对固定定,由专专人管理理,

13、其他他无关人人员不得得入内。 2.工作人人员进入入该区,必须换换鞋、戴戴帽、着着专用服服装,必必要时戴戴口罩,注意手手的卫生生。 3.认真执执行灭菌菌物品卸卸载、存存放的操操作流程程,增强强无菌观观念。 4.灭菌物物品存放放的有效效期:(1) 使使用棉布布类包装装的灭菌菌包, 有效期期为144天;未未达到规定定的环境境温度、湿湿度标准准,其有有效期应应为7天天。(2) 使使用纸包包装袋的的灭菌包包有效期期为300天。(3) 使使用一次次性医用用皱纹包包装纸。医医用无纺纺布包装装的灭菌菌包有效效期为1180天天。(4) 使使用一次次性纸塑塑袋包装装的灭菌菌包有效效期为1180天天。(5) 具具有

14、密封封性能的的硬质容容器, 有效期期为1880天(遵循先先进先出出原则)。 5.该区专专放已灭灭菌的物物品,严严禁一切切未灭菌菌的物品品进入该该区。 6.凡发出出的灭菌菌包,即即使未使使用过,一律不不得再放放回该区区。7.各类常常规物品品和抢救救物品应应保持一一定基数数.认真真清点.及时补补充,保保证灭菌菌物品的的质量和和数量,保证随随时供应应。 8.从库房房领取的的一次性性无菌物物品均需需先拆除除外包装装后方可可进入该该区。 9.保持环环境的清清洁整齐齐,做好好环境消消毒和登登记。 10.其他他按消毒毒供应中中心一般般工作制制度执行行。下收下送工工作制度度 1.满足临临床物资资需要,及时供供

15、应各类类诊疗物物品。 2.工作人人员着装装整洁,配戴胸胸牌,态态度热情情,文明明用语。 3.遵守消消毒隔离离制度,认真执执行下收收下送的的各项操操作流程程， 灭灭菌物品品与污染染物品分分别使用用专用车车辆、蓝蓝筐,特特别污染染物品应应装入防防污染扩扩散的装装置内,并标明明感染类类型。 4.坚持查查对制度度,严格格交接,认真登登记,做做到帐物物相符。 5.下收下下送工作作结束,车辆分分别进行行清洗消消毒处理理,分区区固定放放置。检查包装及及灭菌区区工作制制度1.工作人人员进入入检查包包装及灭灭菌区应应洗手、更更衣、戴戴帽、着着装，必必要时戴戴口罩。 2.工作人人员严格格执行器器械，物物品检查查与

16、包装装灭菌操操作流程程,认真真落实查查对制度度,确保保工作准准确无误误。 3.库管人人员根据据敷料使使用情况况,合理理准备储储存量,保证供供应,避避免浪费费。 4.敷料室室和手套套室供制制作各类类敷料和和手套,非操作作人员不不得入内内。 5.严禁一一切与工工作无关关的物品品进入该该区;该该区使用用车辆不不得随意意出入,必须进进入者需需进行处处理后方方能进入入该区;保持该该区清洁洁干净。 6.消毒灭灭菌员需需要经过过专门培培训,持持证上岗岗,认真真履行岗岗位职责责。 7.工作结结束后,做好登登记.环环境整理理和安全全检查。 8.其他则则按照消消毒供应应中心一一般工作作制度执执行。一次性使用用无菌

17、医医疗用品品管理制制度 11.一次次性使用用的无菌菌医疗用用品必须须由医院院统一采采购,使使用科室室不得自自行购入入, 消消毒供应应中心应应设专人人管理。 2.接收一一次性使使用无菌菌医疗用用品时,必须验验证是否否具备省省级以上上卫生或或药监部部门颁发发的、等,进进口产品品还要有有国务院院(卫生生部)监监督管理理部门颁颁发的。 3.接收一一次性使使用无菌菌医疗用用品时,认真检检查每批批产品外外包装是是否严密密、清洁洁、有无无破损、污污债、霉霉变、潮潮湿; 检查每每箱产品品的检验验合格证证，灭菌菌标示和和失效期期, 检检查后建建帐登记记，每批批产品需需由生产产厂家提提供质量量检测报报告并加加盖生

18、产产厂家红红色公章章。 4.要求有有计划申申购,不不可积压压太多太太久,储储存于专专用库房房内,放放置在距距地面大大于等于于20ccm，距距墙壁55 cmm，距天天花板550 ccm的货货架上，室室内保持持洁净、阴阴凉、干干燥、通通风，每每日空气气消毒器器消毒一一次。 5.建立质质量登记记本，使使用过程程中发生生不良事事件时,必须立立即停止止使用,详细登登记时间间、种类类、事件件经过、结结果、涉涉及产品品单位、批批号,汇汇报护士士长和相相关部门门;及时时封存取取样送检检,不得得擅自处处理。锐器刺伤应应急预案案1.工作人人员如不不慎被尖尖锐物体体划伤刺刺破时，应应立即脱脱离污染染环境，摘摘除污染

19、染手套。2.从伤口口近心端端向伤口口处轻轻轻挤压，尽尽可能挤挤出损伤伤处的血血液，禁禁止进行行伤口的的局部挤挤压，然然后用肥肥皂液清清洗和流流动水反反复进行行冲洗，再再用碘伏伏棉球消消毒。3.根据受受伤程度度，必要要时去急急诊外科科进行伤伤口处理理，进行行缝合、包包扎处理理。4.在对伤伤口进行行紧急处处理后，立立即报告告护士长长，经护护士长核核实确认认后，上上报护理理部、医医院感染染管理科科等相关关部门，追追踪可疑疑污染源源的流行行病学资资料，并并填写医医务人员员职业暴暴露登记记表不不良事件件上报表表，上上交护理理部、院院感科、疾疾病控制制科、医医患沟通通部备案案。5.在疾病病控制科科、医院院

20、感染管管理科的的指导下下，接收收相关指指导，必必要时给给予药物物预防干干预。6.根据相相关传染染病的特特征，进进行自我我监测，并并保持信信息沟通通，以便便及时、积积极处理理可能出出现的问问题。临床科室联联系制度度CSSD应应主动与与临床沟沟通和交交流，及及时掌握握临床科科室对无无菌物品品的需求求、CSSSD的的服务质质量和征征求意见见，对科科室的意意见建议议及时反反馈。1.加强与与临床科科室的沟沟通与协协调，增增强质量量意识和和服务意意识、规规范服务务行为。2.满足各各临床科科室对物物品数量量、质量量的需求求，每月月定时发发放意见见征求表表，对提提出的意意见、建建议及时时分析讨讨论，制制订改进

21、进措施并并专人跟跟踪落实实。3.根据各各科室专专业特点点，掌握握专业器器械种类类、结构构、材质质特点和和处理要要点。针针对特点点建立规规范的工工作流稚稚，并及及时告知知临床科科室使用用或更改改的相关关信息持续改改进质量量。4重视临临床科室室的意见见，可通通过多种种形式建建立沟通通方式，如如口头、电电活、书书面或现现场直接接沟通。定定期下病病房征求求意见，护护士长不不定期听听取产品品使用及及服务情情况，发发现问题题及时、随随时下科科室现场场确决。5有计划划地申报报物资采采购计划划，急需需物品与与物资管管理部门门联系，妥妥善解决决。6.做好设设备、器器材的保保养和维维修记录录，随时时与设备备维修部

22、部门保持持联系。7建立满满意度调调查表、不不合格物物品报告告表等。相相应表格格内容详详细清晰晰，项目目具体，体体现持续续改进。 继续教育及及岗位培培训制度度1 工作人员应应积极参参加医院院及护理理部举办办的全业业务学习习及各类类护理学学术活动动。 22根据据专科特特点，每每月安排排1次业业务学习习。3根据消消毒供应应中心新新技术、新新进展的的情况，每每月初拟拟定全科科工作人人员的业业务培训训计划并并跟踪落落实，根根据培训训内容定定期进行行相应考考核。4.每年择择优推荐荐不同层层次的工工作人员员参加专专业培训训学习、会会议。 5鼓励励工作人人员参加加各类继继续教育育学习，以以提高员员工整体体素质

23、。6 妥善整理保保管各层层次人员员的培训训及考核核资料。各各种培训训考核结果作作为员工工聘用、晋晋升、薪薪酬、表表彰等的的依据。医院感染管管理制度度 消毒隔离管管理是CCSSDD对医院院感染预预防和控控制最重重要的环环节。各各工作区区域的消消毒隔离离措施具具有不同同的要求求。医院院感染管管理制度度是为了了保证消消毒隔离离措施能能落实到到位，达达到无菌菌物物品品安全的的目的。1.去污区区、检查查包装灭灭菌区、无无菌物品品存放区区有实际际屏障，工工作区域域与辅助助区域分分开，各各区环境境保持清清洁无尘尘。2.三区之之间人员员流动按按照由洁洁到污，物物流由污污到洁单单项流程程强制执执行，不不得交义义

24、逆行。3三区之之间空气气流层流流净化压压差由洁洁到污，各各通道随随时关闭闭以保持持压差。4.去污区区、检查查包装灭灭菌区、无无菌物品品存放区区缓冲间间有洗手手更衣设设施，进进入三区区必须洗洗手、更更衣、换换专用鞋鞋。5.物品去去污应分分类清洗洗，应按按规定的的标准步步骤进行行。6.消毒液液按规定定配比、监监测，及及时更换换。7.收、送送物品洁洁、污车车辆分开开，所有有物品必必须密闭闭运送。下下送车辆辆每日清清洁，下下收车辆辆每日清清洗消毒毒，分区区存放。8.清洗后后的器械械、物品品应达到到质量标标准要求求。9.灭菌包包的包装装质量及及大小应应应符合合规范，化化学指示示卡、化化学指示示胶带按按规

25、定放放置。10.灭菌菌物品的的标识、装装载、卸卸载、摆摆放、灭灭菌效果果监测应应符合要要求。11.一次次性无菌菌物品的的管理按按有关制制度执行行。12.灭菌菌效果监监测按CCSSDD制度执执行，资资料保存存完好。13.工作作人员定定期查体体，消毒毒员持证证上岗，操操作规范范。质量管理制制度一、在护士士长的领领导卜，成成立三人人以上的的质量管管理小组组，设专专职的质质量监测测员，职职责明确确，责任任到人，每每月至少少召开11次质量量管理小小组会议议。二、由质量量管理专专业小组组负责，组组织制订订各工作作区域技技术操作作质量标标准及考考核体系系。建立立健全各各项质管管管理制制度、制制订各项项质量控

26、控制标准准、质量量控制措措施和改改进方案案。三、工作人人员应对对自己工工作质量量承担责责任，明明确质量量标准和和要求，对对本岗位位工作质质量未达达到标准准的原因因进行分分析，并并提出改改进建议议。四、加强质质量管理理，每周周专人按按照质量量控制标标准开展展质量监监控，对对各环节节、各流流程工作作质量进进行定期期或不定定期、专专项或全全面的检检查。五、消毒供供应中心心主任护护士长做做好过程程质量控控制，对对各组的工作质量量及时给给予指导导和帮助助。参照照科室各各区域工工作质量量标准，每周进进行质量量检查。发发生质量量不达标标的事件件时，及及时组织织相关人人员针对对存在的的问题进进行分析析、讨论论

27、，提出出改进措措施并评评价实施施效果。六、各区要要完善各各项工作作的质量量标准，建建立各区区域的工工作质量量控制重重点。七、质龄监监测制度度1.清洗质质量监测测制度。去去污区的的质量管管理目标标是不断断提高器械清洗质质量，特特别是手手术器械械、腔镜镜器械、骨骨科器械械和外来来器械等等，对结结构复杂杂、清洁洁要求高高的器械械应有经经过培训训的人员员操作，科科室要制制订详细细的工作作操作手手册，清清洁效果果评价标标准等。(1)认真真遵守各各项监测测技术操操作流程程，专人人负责监监测工作作并记录。(2)每天天对器械械，器具具和物品品清洗质质量进行行监测，清清洗后的的器械表表面及其其关节、齿齿牙应光光

28、洁，无无血渍、污污渍、水水垢等残残留物质质和锈斑斑。(3)每月月至少随随机抽查查3-55个待灭灭菌包内内全部物物品的清清洗质量，并记录录监洲结结果。(4)每批批次监测测清洗消消毒器的的物理参参数及运运转情况况，定期期对清洗洗消毒器器的清洗洗效果采采用清洗洗效果测测试卡进进行监测测并记录录。(5)超声声波清洗洗机的清清洗效果果由厂家家每年进进行检测测。(6)清洗洗消毒器器新安装装、更新新、大修修、更换换清洗剂剂、消毒毒方法、改改变装载载方法时时，应遵遵循生产产厂家的的使用说说明或指指导手册册进行监监洲，清清洗消毒毒质量监监测合格格后，清清洗消毒毒器方可可使用。(7)更换换清洗剂剂、润滑滑剂时，检

29、检查有效效期及性性状。(8)回收收间工作作人员每每日对软软化水水水质进行行监测并并记录。 2消毒毒质量监监测制度度(1)认真真遵守各各项消毒毒技术规规范，专专人负责责监测工工作并记记录。(2)监测测并记录录每次消消毒的温温度或时时间或OOA值，监监测结果果应符合合医院消消毒供应应中心管管理规范范的要求求。(3)每年年监测清清洗消毒毒器的主主要性能能参数，监监测结果果应符合合生产厂厂家的使使用说明明或指导导手册的的说明。(4)定期期监测化化学消毒毒剂的浓浓度并记记录，结结果应符符合该消消毒剂的的规定。(5)每季季度监测测355件消毒毒后直接接使用的的具有代代表性的的物品，监监测方法法及监测测结果

30、符符合医院院消毒供供应中心心规范的的要求。3.包装灭灭菌物品品检查。检检查重点点在于灭灭菌物品品及器械械数量、性性能、清清洁度、包包内器械械摆放方方法符合合质量标标准。建建立灭菌菌包的包包装质量量标准、操操作方法法，各种种器械识识别和性性能测定定等相关关的操作作规程。(1)器械械组合包包装操作作前，对对器械包包装台进进行清洁洁，未达达到清洁洁标准的的物品不不得放置置或接触触待包装装物品。(2)工作作人员进进行器械械组装之之前要洗洗手，必必要时戴戴清洁手手套。(3)敷料料及布巾巾类在密密闭的敷敷料间放放置、检检查和包包装。(4)带有有外包装装的物品品不得直直接进入入器械包包装间。工工作区域域内物

31、品放置置整齐、简简单，避避免产生生灰尘和和真菌。4灭菌质质量监测测制度(1)认真真遵守各各项消毒毒技术规规范，专专人负责责监测工工作并记记录。(2)物理理监测应应每次灭灭菌时进进行，记记录所有有临界点点的时间间、温度度与压力力值，结结果应符符合灭菌菌的要求求。(3)化学学监测法法应进行行包外、包包内化学学指示物物监测。预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器应在每每日开始始灭菌运运行前进进行B-D试验验，B-D试验验合格后后，灭菌菌器方可可使用。(4)每周周进行11次生物物监测。(5)采用用新的包包装材料料和方法法进行灭灭菌时应应进行生生物监测测。灭菌器新安安装、移移位和大大修后应应进行物物理监测测、化学

32、学监测和和生物监监测，预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器应进行行B-DD试验并并重复33次，连连续监测测合格后后，灭菌菌器方可可使用。(6)生物物监测不不合格时时，应尽尽快召回回上次生生物监测测合格以以来所有有尚未使使用的灭灭菌物品品，重新新处理，并并分析不不合格原原因，改改进后，生生物监测测连续33次合格格后方可可使用。(7)低温温灭菌的的监测：应每灭灭菌批次次进行物物理监测测，灭菌菌参数应应符合灭灭菌器的的使用说说明或操操作手册册的要求求。每个个灭菌物物品包外外应使用用包外化化学指示示物，作作为灭菌菌过程的的标志；每包内内最难灭灭菌位置置放置包包内化学学指示物物，通过过观察其其颜色变变化，判判定

33、其是是否达到到灭菌合合格要求求。过氧化化氢等离离子灭菌菌、环氧氧乙烷灭灭菌应每每灭菌批批次进行行生物监监测，监监测方法法应符合合国家有有关规定定。(8)定期期抽查灭灭菌物品品的灭菌菌效果监监测，保保存好各各项监测测记录备备查。质量控制与与可追溯溯制度 1.建立质质量控制制过程与与追踪制制度，记记录应易易于识别别和追溯溯，灭菌质量记记录要求求保留期期限应3年。2.每天记记录清洗洗、消毒毒、灭菌菌没备的的运行情情况和运运行参数数。3.每天记记录灭菌菌的信息息，包括括火菌日日期、灭灭菌器锅锅号、锅锅次、装装载的主主要物品品、消毒毒员等。4.记录灭灭菌质量量监测结结果，妥妥善存档档。5.清洗、消消毒监

34、测测资料和和记录的的保存期期6个月月，灭菌菌质量监监测资料料和记录录的保留留期限应应3年。6.手术包包外的化化学指示示胶带应应包括灭灭菌日期期、火菌菌锅号、锅锅次、操操作者与与核对者者的姓名名或编号号、灭菌菌包的名名称或代代号、失失效日期期。7.临床任任何质量量反馈均均有全程程（包括括处理结结果）记记录，并并妥善留留存。持续质量改改进制度度1.科室设设立质量量控制小小组，由由护士长长、质控控员等组组成。每每月召开开1次质质量控制制小组会会议并有有记求。2科护士长长按护理理部的管管理要求求对全科科质量实实行全面面管理，即对全科工工作质量量进行指指导监督督与考核核。每月月对各区区质量检检查结果果及

35、护理理部、院院感染科科的质量量检查结结果及时时反馈，组组织相关关人员针针对存在在的问题题进行分分析、讨讨沦，提提出改进进的措施施，并关关注改进进的效果果以持续续改进工工作质量量。3.质控员员应根据据科护士士长的月月质控重重点进行行质控检检查考核核。4.质控员员应每月月定期组组织质控控小组按按照各区区质量考考核评分分表进行1次次检查并并记录，每每个工作作日不定定时对各各区专项项质量抽抽查1次次并记录录。每月月针对收收集的质质控难点点，组织织讨论并并制订改改进措施施，适时时检查改改进情况况，并做做好信息息反馈。5. 各区小组第第每日应应对本区区的工作作质量随随时检查查，并对对存在的的问题及及时纠正

36、正。物品召回制制度消毒供应巾巾心的灭灭菌物品品种类、数数量应有有去向登登记，发发生生物物监测不不合格时时，应尽尽快通知知使用部部门停止止使用，并并召回上上次生物物监测合合格以来来所有尚尚未使川川的灭菌菌物品，重重新处理理；并应应分析不不合格的的原因，改改进后，灭灭菌器生生物监删删连续33次合格格后方能能使用。消消毒供应应中心应应逐步实实现质量量控制过过程中的的信息化化管理。1.将上次次生物监监测合格格以来的的灭菌包包全部收收回重新新处理。同同时应书书面报告告医院相相关管理理部门，说说明召回回原因。2.检查灭灭菌过程程各个环环节（火火菌器、装装载情况况和包装装技术等），找出出灭菌失失败可能能原因

37、。3.重新复复核生物物监测结结果。灭灭菌器腔腔内重新新布3 -5个个点进行测试灭菌菌器的工工作状态态。4该灭菌菌器未通通过生物物监测之之前不得得使用。5.最后必必须与虑虑生物指指示剂本本身是否否符合质质量要求求。6.若临床床使用同同一时间间处理的的灭菌物物品出现现多个感感染病例例，提出出疑问时时，应立立即召回回自上次次生物监监测合格格以来的的所有灭灭菌物品品，查找找原因，重重新处理理，再次次进行相相应监测测。7.一次性性使用无无菌物品品，在临临床使用用过程中中发现有有质量问问题，应立即即通知各各临床科科室停止止对该批批号物品品的使用用，同时时通知相相关主管管部门和和医院感感染办公公室协同同进行

38、处处理。仪器、设备备管理制制度1.医院设设备部门门负责消消毒供应应中心仪仪器、设设备的管管理和维维修工作作，设有有专人负负责。2.使用压压力容器器要做好好安全管管理工作作。3.压力容容器设备备经上级级特种设设备检验验所检验验合格后后方可使使用，按规定定进行检检验。4.使用压压力容器器工作人人员必须须持证上上岗。5.使用前前必须检检查设备备的安全全性、完完好性、水水、电、汽汽等，具具备条件件后才能能使用。6.消毒洪洪应中心心有专人人负责设设备的管管理。7.新设备备安装后后，由厂厂家进行行技术指指导培训训，并做做使用流流程，全全科工作作人员对对设备的的性能全全面掌握握后方可可使用。8.建立使使用仪

39、器器设备维维护、维维修登记记本。器械管理制制度医院消毒供供应中心心的器械械管理主主要是指指临床常常用的诊诊疗器械，其特点点是数量量大、涉涉及科室室多、低低值易耗耗及使用用率高。1.设专人人管理。建建立器械械进出数数据库，掌掌握器械械使用的的基本情情况，建建立各科科器械的的基数与与周转数数，合理理库存，库库存的数数量与消消毒供应应中心周周转数定定期盘点点，做到到账物相相符。负负责器械械申领和和报废工工作。2建立CCSSDD器械发发放使用用的管理理。管理理人员要要根据器器械周转需要进进行补充充发放，对对器械的的折旧和和消耗定定期进行行分析，控控制合理理使川范范围。3.完善器器械维护护制度。根根据不

40、同同器械的的维护特特点，采采月正确确维护疗疗法，如如正确的的器械润润滑，保保持器械械功能完完整性，减减少生锈锈腐蚀等等。有专专业人员员进行培培训，建建立操作作规程或或图示，正正确拆卸卸、维护护保养和和组装。延延长器械械使用寿寿命，降降低医院院器械的的购置成成本。4.嚣械放放置有序序，容嚣嚣符合要要求。使使用后器器械应放放置在正正确的容容器内避避免碰撞撞，及时时收回处处理。每每日对科科室使用用器械进进行清点点核实，发发现数目目不相符符时应及及时查找找原因。5规范器器械申领领、日常常维护和和报废制制度。对对不符合合质量要要求的器器械予以以报废。消消毒供应应中心应应建立各各种器械械不合格格的质量量标

41、准，并并报医院院感染办办公室，确确保不合合格的器器械不能能发到临临床科室室。外来器械管管理制度度1医院应应对外来来器械规规范管理理。外来来器械的的准入应应进行质质量审核工作作，确保保手术安安全。医医院对所所有外来来器械公公司进行行备案，其其公司或或厂家的的资质等等符合卫卫生部及及国家相相关管理理规定。2.器械供供应公司司接到临临床科室室通知后后，应将将外来器器械送至至去污区区进行清清洗。应应由器械械供应公公司提供供每套及及每尖器器械的数数量、清清洗、装装的文字字及图片片指引，并并对特殊殊器械提提供相应应的灭菌菌方法与与参数，并并承担培培训指导导的责任任。3.使用后后的外来来器械进进行清点点、清

42、洗洗消毒或或灭菌后后，方可可带离医院。确确保外来来医疗器器械及植植入物的的灭菌效效果，预预防医院院感染的的发生。4.外来器器械灭菌菌必须做做生物监监测，生生物监测测合格后后送至手手术室，生生物监测测有记录录。5.急症外外来器械械灭菌时时，可在在生物PPCD中中加入第第5类化化学指示物，第第5类化化学指示示物合格格，可作作为提前前放行的的标志，生生物监测测的结果果应及时时通报使使用部门门。6.外来器器械使用用后，应应回收至至消毒供供应中心心，经清清洗、消消毒、无无害化处处理后，再再由外来来器械厂厂商取回回。物资管理制制度1消毒供供应中心心作为医医院特殊殊物资供供应部门门，做好好物资成成本核算算是

43、控制制医疗成成本、降降低医疗疗费用的的重要环环节。2.可重复复使用的的物品由由消毒供供应中心心实施统统一管理理，各临临床科室室只有使使用权，以以便提高高设备使使用率。3.各科室室根据实实际需要要，统一一配备所所需物品品基数和和周转数数量计划划，消毒毒供应中中心根据据物品周周转期确确定储存存量，及及时调整整基数和和包内用用物。4.加强成成本核算算，建立立物资清清点制度度，根据据工作量量大小设设置专(兼)职职物资管管理员，每每天统计计各种包包的清洗洗、包装装、火菌菌等费用用的成本本核算。5.所用物物资、库库房建立立入库、出出库登记记记录，每每月大清清点l 次，核核对帐目目，做到到日清月月结，使使账

44、账相相符、账账目相符符。职业安全防防护制度度1.消毒供供应中心心工作人人员在进进入各工工作区域域时，按按照要求求着装，戴戴圆帽、口口罩、手手套。配配置多酶酶清洗剂剂要戴护护目镜，防防止酶制制剂损伤伤皮肤黏黏膜。如如多酶清清洗剂不不慎进入入眼睛，应应第一时时间用洗洗眼装置置冲洗眼眼睛，然然后到相相关科室室处理。2.工作时时要防止止烫伤，一一旦发生生烫伤要要立即用用冷水冲冲洗，严严重者到到相关科科室处理理；接触触电源、带带电物体体必须戴戴橡胶手手套，保保持手部部干燥。3.消毒供供应中心心工作人人员的防防护措施施应遵照照标准预预防原则则，接触触所有被被患者的的血液、体体液污染染的物品品时均视视为具有

45、有传染性性的病源源物质，工工作保山山接触这这些物质质时，必必须采取取防护措措施。操操作完毕毕，脱去去手套立立即洗手手，必要要时进行行手消毒毒。4.在器械械清洗过过程中，应应当戴具具有防渗渗透性能能的口罩罩、防护护眼镜，穿穿戴具有有防渗透透性能的的隔离衣衣或者围围裙。5.工作人人员的手手部发生生破损，在在进行手手工器械械清洗时时必须戴戴双层手手套。6.工作人人员在进进行器械械分类操操作过程程中，要要保证充充足的光光线，并并特别注注意，防防止被针针头、缝缝合针、刀刀片等锐锐利器械械刺伤或或划伤。7.如不慎慎被乙型型肝炎、丙丙型肝炎炎、HIIV病毒毒污染的的尖锐物物体划破破刺伤时时，应立立即挤出出伤口血血液，然然后用肥肥皂水和和清水冲冲洗，再再用755%碘酊酊消毒，必必要时到到外科急急诊进行行伤口处处理，并并进行血血源性传传播疾病病的检查查和随访访。8.发生职职业伤害害时，立立即上报报医院相相关管理理部门。不良事件管管理制度度 1营造造非惩罚罚性的工工作缺陷陷（不良良事什）主主动报告告文化。对对工作缺缺陷（不不良事件件）进行行缺陷分分享，鼓鼓励工作作人员对对工作中中的问题题及时上上报，运运用科学学的分析析方法如如根本原原因分析析法等，找找出事件件的根本本原因，制制订改进进措施，避避免此类类缺陷或或事件的的发生，并并积极参参与问题题原因的的调查、分分析，制制订改进进计划和和实施质质量改进