关于建立农村居民健康档案的工作方案17486.docx

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1、甘肃省建立农村居民健康档案实施方案居民健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。为农村居民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。根据卫生部国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知（国发200912号）、卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号）、卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见（卫妇社发2009113号）等有关文件，结合我省农村

2、经济社会发展水平，制订本方案。一、工作目标和进度安排2009年年底，试点县县全面开开展建立立农村居居民健康康档案工工作，各各县完成成建立农农村居民民健康档档案的前前期准备备工作。（11）结合合本地实实际，制制定切实实可行的的建立、使使用、管管理健康康档案等等方面的的工作制制度和相相关技术术方案，确确保试点点工作顺顺利开展展；（22）加强强宣传发发动工作作。对建建立健康康档案的的重要意意义进行行广泛宣宣传，提提高农民民群众的的健康意意识，引引导农民民自觉自自愿参与与建档工工作；（33）对农农村基层层医疗卫卫生机构构的各类类相关人人员进行行培训，使使其充分分了解相相关政策策和工作作要求，掌掌握健康

3、康档案建建立、使使用和管管理的基基本技术术和方法法。到20100年底，建建立健康康档案的的农业人人口数不不低于我我省农业业人口数数的155%，到20011年年建档率率不低于于30%。优先先为慢性性病人和和住院病病人建立立健康档档案。有有条件的的县可以以将老年人人、孕产产妇、儿儿童、残残疾人列列为重点点人群，建立健健康档案案。通过过不断地地完善管管理和科科学使用用的努力力使健康康档案逐逐步覆盖盖到全部农农业人群群。二、建立健健康档案案的基本本原则农村居民健健康档案案的建立立以个人人健康档档案和家家庭健康康档案为为重点，在在健康档档案覆盖盖乡镇990%以以上农业业人口以以后，再为本本乡镇建建立社区

4、区健康档档案。健健康档案案的建立立和管理理遵循以以下原则则：（一）整县县推进，乡镇卫生院负责。健康档案的建立以县为单位进行统一管理开展工作。以乡镇卫生院为主要责任单位，由乡镇卫生院门诊、住院、村卫生室医生以及乡镇卫生院预防保健等科室的医务人员合理分工、密切协作完成建档工作。（二）以家家庭为单单位，自自愿为主主，多种种方式相相结合。以家庭庭为单位位统一建建立农村村居民健健康档案案，健康康档案应应包括农农村居民民个人健健康档案案和家庭庭健康档档案。坚坚持农民民知情同同意并自自愿参与与的原则则，结合合实施基基本公共共卫生服服务逐步步均等化化和推行行新农合合制度等等医改重重点改革革任务，在在卫生行行政

5、部门门的统一一组织领领导下，由由乡镇卫卫生院和和村卫生生室通过过周期性性健康体体检、院院内外医医疗卫生生服务、入入户调查查等多种种形式，获获取农民民健康基基本信息息，建立立居民健健康档案案。坚持持以家庭庭为单位位统一建建立农村村居民健健康档案案，健康康档案应应包括农农村居民民个人健健康档案案和家庭庭健康档档案。（三）由易易到难，逐逐步完善善。分批批、有重重点地针针对重点点人群先先行建立立档案并并进行动动态管理理，重点点是提高高健康档档案的使使用管理理水平，不要求为所有辖区农民建立健康档案。以门诊发现的慢性病患者和住院病人为主，部分合作医疗健康体检的参合农村居民先行建立健康档案。（四）规范范管理

6、，务务求实效效。健康康档案是是在传统统意义基基础上扩扩大的病病历记录录，含居居民基本本信息、临临床与保保健记录录等内容容，通过过健康档档案的规规范管理理，充分分利用健健康档案案信息实实现对农农民健康康的动态态和连续续管理，发发挥健康康档案在在对农村村居民健健康管理理中的作作用。三、农村居居民健康康档案的的建立、管管理和使使用（一）健康康档案的的建立1、确定建建立个人人健康档档案的服服务对象象和建档档方式。由于人力、物物力、财财力等条条件的限限制，目目前我省省农村地地区居民民健康档档案的建建立重点点人群应应设定为为：(11) 参参加新型型合作医医疗的住住院病人人。原则则上要求求每位首首次入院院接

7、受住住院服务务的参合合农民，乡乡镇卫生生院都要要为他们们建立完完整的健健康档案案。有条条件的县县或者乡乡镇，乡乡镇卫生生院还可可以充分分利用现现有的病病案资料料为既往往已经享享受过新新型合作作医疗住住院服务务的慢性性病患者者建立健健康档案案；（22）参加加合作医医疗健康康体检的的农民。对对2年内内没有享享受过新新型合作作医疗住住院补偿偿的居民民，可以以安排一一次系统统的健康康体检，同同时采集集家庭基基本情况况等信息息，以健健康体检检结果为为基础，建建立健康康档案；（3）门门诊发现现的慢性性病人。参参合农民民在门诊诊就诊时时，被诊诊断为慢慢性病，医医务人员员应动员员说服患患者接受受全面的的健康体

8、体检，并并为其建建立健康康档案。有条件的乡乡镇，可可以选择择拟重点点管理的的人群，通通过入户户服务（访访视或调调查）、疾疾病筛查查、健康康体检、门门诊接诊诊等方式式，由责责任医务务人员在在居民家家中或工工作现场场分期、分分批建立立健康档档案。2、建立居居民个人人健康档档案。个人健康档档案包括括：居民民基本情情况、主主要问题题目录、周周期性健健康体检检表、服服务记录录表（接接诊记录录、各种种重点人人群随访访表、儿儿童计划划免疫记记录表）等等。3、发放居居民健康康档案信信息卡。对建立了健健康档案案的居民民，同时时为其填填写和发发放居民民健康档档案信息息卡，嘱嘱其在复复诊或随随访时使使用。健健康档案

9、案信息卡卡的形式式可以多多样，其其目的是是便于查查找健康康档案。4、在建立立个人健健康档案案的基础础上，建建立家庭庭健康档档案。包括家庭成成员一般般情况、家家庭成员员主要健健康问题题目录、家家庭社会会经济状状况、变变更情况况等内容容。对于于通过接接受健康康体检建建立健康康档案的的居民，有有村医提提前安排排预约，并并通知、说说明准备备建档有有关资料料，做好好建档的的准备工工作，便便于直接接在健康康体检时时采集家家庭健康康档案相相关信息息。对于慢性病病住院患患者，家家庭档案案相关信信息由患患者所在在村卫生生室村医医通过入入户服务务（访视视或调查查）采集集。在患患者办理理住院手手续后，乡乡镇卫生生院

10、向村村卫生室室发出信信息采集集通知，并并把相关关信息收收集表送送达村卫卫生室，信信息收集集过程必必须在本本乡镇卫卫生院平平均住院院天数时时限内完完成，并并反馈回回乡镇卫卫生院预预防保健健科。已建档居民民复诊或或随访时时，应持持居民健健康档案案信息卡卡，由导导诊人员员从居民民健康档档案室调调取该居居民的健健康档案案，由接接诊医务务人员根根据复诊诊或随访访情况，填填写相应应表格或或栏目，并并补充和和/或更更新主要要问题目目录。（二）健康康档案的的管理乡镇卫生院院要指定定专兼职职人员负负责健康康档案的的管理。健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，乡镇卫生院可以设立健康档案室（

11、可与挂号室合并，由挂号人员协助管理）。为了便于使用，健康档案室尽量靠近门诊室。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。居民健康档档案所包包括的资资料较多多，个人人健康档档案的排排列顺序序一般为为：个人人一般情情况、主主要健康康问题目目录、周周期性检检查记录录、接诊诊记录或或重点管管理人群群的随访访记录、会会诊和转转诊记录录、辅助助检查资资料等。这这些资料料最好以以活页的的形式装装订成册册，便于于补充记记录，合合订本的的最后应应留有空空白页，供供辅助检检查资料料的粘贴贴。一般以家庭庭为单位位装在档档案袋内

12、内，档案案袋的设设计要便便于查找找和提取取。通常常档案是是横向摆摆放在档档案室（柜柜）的搁搁架上，因因此，档档案袋正正面右上上角的顶顶边和右右侧边可可分别标标上档案案或印上上不同的的颜色标标志，以以便查找找。中间间部分应应写上姓姓名、住住址等。在建档农村村居民复复诊或接接受随访访过程中中，要及及时记录录、补充充、更新新和完善善相关的的健康档档案资料料，并定定期进行行整理、核核查，以以掌握辖辖区内农农村居民民的健康康动态变变化情况况。（三）以健健康档案案为工具具，开展展公共卫卫生服务务，促进进乡村医医疗卫生生机构服服务模式式转变，探探索农民民健康管管理的有有效方式式。乡镇卫生院院要充分分发挥健健

13、康档案案的作用用，依托托健康档档案重点点加强对对农村居居民慢性性非传染染性疾病病的干预预和管理理，提高高健康档档案的利利用水平平，乡、村村医务人人员根据据健康档档案提供供的动态态信息，为农民群众提供更多的上门服务、定期访视等便民服务，采取相应的适宜技术和措施，有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。鼓励充分利用健康档案信息资源，为农村居民提供更加方便、快捷、高效的公共卫生和持续性的医疗卫生服务，最大限度地方便农民群众看病就医，推进转变服务模式，探索农民健康管理的有效方式。四、加强对对健康档档案工作作的组织织管理（一）提高高认识、加加强领导导各县卫生行行政部门门要把建建立农村村居民

14、健健康档案案工作作作为落实实促进基基本公共共卫生服服务逐步步均等化化和转变变基层医医疗卫生生服务模模式的重重要举措措，提高高认识，加加强领导导，确保保扎实开开展农村村居民健健康档案案工作，将将预防为为主的卫卫生工作作方针落落到实处处。（二）做好好建档的的资金保保障工作作健康档案的的建立、管管理、维维护和人人员培训训等相关关费用纳纳入财政政安排的的人均基基本公共共卫生服服务经费费支出范范围。充充分利用用参合农农民患者者的住院院病历资资料信息息，建立立健康档档案。同同时动员员社会参参与，吸吸引社会会资金投投入，多多渠道筹筹集和保保证所需需经费。（三）建立立严格的的绩效考考核制度度各县要建立立绩效考

15、考核制度度，制定定以结果果为导向向的考核核评价标标准，对对健康档档案的建建立、使使用和管管理等情情况进行行全面考考核，加加强对建建档工作作的监督督检查。（四）制订订完善工工作制度度和方案案各县卫生行行政部门门要结合合实际确确定本地地区工作作目标，发发挥专家家技术指指导作用用，制定定切实可可行的实实施方案案，完善善有关健健康档案案建立、使使用和管管理等方方面的长长效制度度，注重重加强相相关制度度建设。（五）做好好信息统统计工作作各县卫生行行政部门门要加强强动态监监测和管管理，做做好健康康档案有有关数据据和相关关资料的的汇总、整整理和分分析等信信息统计计工作。 （六）健康康档案的的标准化化和信息息

16、化健康档案的的标准化化是实现现不同来来源的信信息整合合、无障障碍流动动和共享享利用、消消除信息息孤岛的的必要保保障。健健康档案案的建立立必须遵遵循健康康档案的的标准化化原则，健健康档案案的记录录内容和和数据结结构、代代码等都都严格遵遵循统一一的国家家规范与与标准，为为健康档档案管理理的信息息化奠定定基础。五、相关记记录表和和填写要要求附件1：包包括三个个方面的的信息收收集记录录表格：1、家庭档档案有关关信息表表。家庭庭档案是是健康档档案的重重要组成成部分，在在为选定定的重点点人群建建立个人人健康档档案时，必必须以家家庭为单单位，同同时建立立健全家家庭健康康档案。有有关家庭庭档案的的信息表表包括

17、：家庭档档案封面面式样、知知情同意意书和承承诺书、家家庭成员员基本信信息表（表表1）、家家庭成员员主要健健康问题题目录（表表2）、家家庭社会会经济状状况情况况表（表表3）、家家庭成员员变更情情况表（表表4）。2、个人健健康档案案有关信信息表。这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。包括：主要健康问题目录（表1）、个人健康基本信息表（表2，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。3、健康管管理工具具相关表表格。建建立健康康档案的的目的是是发现建建档人群群和社区区的健康康问题，有有针对性性地开展展健康管管理和提提供公共共卫生服服务，健健康管理理的基本本内容包包括

18、周期期性的健健康体检检、家庭庭和个体体的健康康评估及及危险因因素管理理措施、患患者随访访、慢性性病管理理和重点点目标人人群的初初级卫生生保健等等。在建建立健康康档案后后，务必必要根据据健康档档案提供供的动态态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表4-1、4-2、4-3）、健康评价及处理建议（表5）、个人就诊记录（表6）、重点管理疾病患者随访表（表7-1、7-2、7-3、7-4）、日常访视情况记录表（表8）、0-3岁儿童健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4、9-5）、孕产妇健康管理记录表（表1

19、0-1、10-2、10-3、10-4）、其他医疗卫生服务记录（表11）。附件2：居居民健康康档案信信息卡已建档居民民复诊或或随访时时，应持持居民健健康档案案信息卡卡，由导导诊人员员从居民民健康档档案室调调取该居居民的健健康档案案，由接接诊医务务人员根根据复诊诊或随访访情况，填填写相应应表格或或栏目，并并补充和和/或更更新主要要问题目目录。附件1家庭编号： （省 市 县县 乡乡或镇 村 组组 户）农村居民健健康档案案县（市、区区）乡（镇镇）村居民组组户主姓名： 联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日 （YYYYYY/MM/DD）家庭档案封封面填写写说明1、家庭编编号：依依照健康康

20、档案编编码要求求，家庭庭档案编编号为116位（与与新型农农村合作作医疗以以户建证证/卡的的编码相相同）。前前6位为为中华华人民共共和国行行政区划划代码（GGB/TT22660-119999）中本本县的代代码，77-122位为乡乡村组的的编码，113-116位为为“户编号号”。2、户主信信息：姓姓名、家家庭地址址、联系系电话等等应与相相应个人人一般情情况表内内容一致致。3、建档信信息：建建档单位位填写全全称；建建档人可可以是责责任医生生本人，也也可以是是其他医医护人员员。知情同意书书通过工作人人员告知知，我已已了解建建立健康康档案的的主要内内容包括括：家庭庭和个人人基本情情况、周期性性健康体体检

21、记录录、日常常门诊及及上门访访视记录录、慢性性病随访访记录、特特殊人群群(儿童童、老人人和妇女女)保健健记录等等。其目目的是为为了提高高我及我我的家人人健康水水平，改改善生活活习惯，推推动和谐谐社区和健健康家庭庭建设。我同意意为我及及全家建建立家庭庭健康档档案，我我们将如如实提供供有关信信息。户主签名： 年 月 日承诺书尊敬的：您好！为了了保护您您和您家家人的合合法权益益，我们们承诺遵守守医德规规范，尊尊重和保保护您和和您家人人的隐私私和个人人信息。除非法法律、政府强强制性规规定或为为维护社社会公众众利益的的需要，在未得得到您的的明确许许可之前前，我们们不会把把您的任任何个人人资料提提供或告告

22、知给第第三方，我我们将妥妥善保管管您和您您家人的的健康档档案。工作人员签签名： 年 月 日（单位盖章章）户主： 家家庭编号号：家庭健康档档案表1 家庭庭成员基基本信息息表序号姓名与户主关系系性别出生日期文化程度职业婚姻123456与户主关系系：0 本人人或户主主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子子、孙女女或外孙孙子、外外孙女；5 父母；6 祖父父母或外外祖父母母；7 兄、弟弟、姐、妹妹；9 其他性别：1男男性；22女性；9其他他文化程度：1文盲盲半文盲盲；2小小学；33初中；4 高高中或中中专；55大专及及大专以以上 99不详职业：1种种植业生生产人员员；2林林业生产产及野生生动植物物保护人

23、人员；33畜牧业业生产人人员；4渔业生产产人员；5水利利设施管管理养护护人员；9其他他婚姻：1已已婚； 2未婚婚； 33离婚； 4丧丧偶； 99其他表1（家庭庭成员基基本信息息表）填写说说明1、与户主主关系：填写家家庭成员员与户主主的关系系。用编编码填写写。2、性别：与个人人健康档档案信息息相同。3、文化程程度：与与个人健健康档案案信息相相同。4、职业：与个人人健康档档案信息息相同。5、婚姻：与个人人健康档档案信息息相同。户主： 家家庭编号号：表2 家家庭成员员主要健康康问题目录录序号姓名发生时间主要健康问问题名称称ICD-110主要健康问问题选项项：1、药药物过敏敏；2、遗遗传问题题；3、酗

24、酗酒；44、吸烟烟；5、离离婚；66、丧偶偶；7、传传染病；8、慢慢性病（高高血压、糖糖尿病、肿肿瘤、心心脑血管管疾病、慢慢性呼吸吸系统疾疾病等）；9、持持续性健健康指标标异常； 110、残残疾等主主要健康康问题表2（家庭庭成员主主要健康康问题目目录）填填写说明明1、主要健健康问题题：一般般指过去去影响了了、现在在正在影影响或将将来还会会影响个个人健康康的疾病病或生活活事件等等，目录录可填写写已明确确诊断的的慢性疾疾患、残残疾、手手术，也也可以是是遗传问问题、药药物过敏敏、某种种症状、异异常体征征及持续续性异常常化验结结果等；也可以以是社会会、心理理、行为为方面的的问题，包包括行为为危险因因素

25、、负负性生活活事件（如如离异、丧丧偶、失失去亲人人等）。2、问题名名称及编编码：可可参照国国际疾病病分类（IICD-100）填写写。户主： 家家庭编号号：表3 家家庭社会会经济状状况表（村医医填写）户属性1一般农户户 2五五保户 3贫困困户 44特困户户 5烈烈军属 /居住面积1居住总面面积：平方方米； 2人均均居住面积积：平方米米房屋类型1土屋 2茅屋屋 3木木屋 44砖瓦平平房 5砖瓦瓦楼房 9其他厨房使用方式1独用 2合用用 33无 排风设施1无 22油烟机机 33换气扇扇 44烟囱 饮水1自来水 2经经净化过过滤的水水 3井水水 4河湖湖水 5塘水水 6纯水水或桶装装水9其他/燃料1液

26、化气 22煤 3天然然气 4沼气气 5柴火火 99其他 /厕所卫生厕所1三格式粪粪池式 2 双双瓮漏斗斗式 33 三三联沼气气池式 44 粪粪尿分集集式 5 完整下下水道式式 6水冲冲式 7 双双坑交替替式 非卫生厕所所1一格或二二格粪池池式 2 马马桶 3露天天粪坑 44简易棚棚厕 禽畜栏1单设 2室内内 3室外外 垃圾处理1自行处理理 22 垃圾圾箱 9 其他他家用电器1彩色电视视 2 黑白电电视 33冰箱 4空调调 5洗洗衣机 6电脑脑 /交通工具1摩托车 2助动动车 33自行车车4 汽汽车 /表3（家庭庭社会经经济状况况情况表表）填写写说明1、户属性性：包括括一般农农户、五五保户、贫贫

27、困户、特特困户、军军烈属，可可多选。2、居住面面积：按按建筑面面积填写写。3、房屋类类型：根根据房屋屋的梁、柱柱、墙及及各种构构架等主主要承重重构件所所用的建建筑材料料划分。4、厨房：包括使使用方式式和排风风设施两两项。5、饮水：指饮用用水的主主要来源源，可多多选。6、燃料：指主要要使用的的燃料，包包括液化化气、煤煤、天然然气、沼沼气、柴柴火等。7、厕所：分为卫卫生厕所所或非卫卫生厕所所，根据据家庭使使用情况况选项。8、禽畜栏栏：单设设指独立立设置在在非日常常生活区区房屋内内；室内内指设置置在住户户日常生生活区房房屋内；室外指指设置在在非日常常生活区区房屋外外。9、垃圾处处理：生生活垃圾圾的主

28、要要处理方方式。自自行处理理指垃圾圾随意丢丢弃于室室外。垃垃圾箱指指将垃圾圾丢弃于于固定垃垃圾箱。10、家用用电器：可多选选。11、交通通工具：可多选选。户主： 家家庭编号号：表4 变变更情况况表（村村医或者者乡镇卫卫生院医医生填写写）变更事项变更日期与与变更内内容家庭成员记录时间： 年年 月 日，记记录人： 记记录时间间： 年 月 日日，记录录人： 记记录时间间： 年 月 日日，记录录人：家庭社会经济状况 记记录时间间： 年 月月 日，记记录人： 记录录时间： 年年 月 日，记记录人： 记录时时间： 年 月 日日，记录录人：表4（变更更情况表表）填写写说明1、 家庭庭成员变变更: 如女儿儿于

29、20007年年10月月迁出，原原因是结结婚。2、 家庭庭社会经经济状况况变更：如家庭庭于20007年年12月月搬入新新居，居居住面积积由原来来的平方米米变为平方方米，厕厕所由原原来的三三格式粪粪池式变变为完整整下水道道式。姓名：个人人编号： （省 市 县乡乡或镇村村 组 户 户内内人员）个人健康档档案 表1 主主要健康康问题目目录 发生时间主要健康问问题名称称处理（治疗疗 随随访管理理 转转诊）ICD-110表1主要健健康问题题目录填填写说明明：参见见家庭成成员主要要健康问问题目录录。合作作医疗证证号：责任医生：建档日期：年 月 表2 个人人健康基基本信息息表(村医医填写)姓名性别1男 22女

30、 出生日期身份证号联系电话家庭住址省 市市 县（区区） 乡（镇镇、街道道） 村 （门门牌号）民族1汉族2回回族 3藏族族 44满族 5维吾吾尔族 6蒙蒙古族 7其其他 职业1种植业生生产人员员 22林业生生产及野野生动植植物保护护人员 33畜牧业业生产人人员4渔业生产产人员 5水利利设施管管理养护护人员 6其他他 婚姻状况1已婚2未未婚 33离婚 44丧偶 5其他他 文化程度1文盲半文文盲 2小学学 33初中 4 高高中或中中专 55大专及及大专以以上 66不详 救助方式1无保户22一类低低保3二二类低保保户 44烈军属属证件号：年人均纯收收入1 少于8850元元 22 8550元-12000

31、元 3 12000元以以上 4 220000元以上上 医疗费用支支付方式式1城镇居民民医疗保保险 22新型农农村合作作医疗 3住住院统筹筹 44门诊统筹筹 55其他 吸烟史是否吸烟1是的，每每天吸22从不吸吸3过去吸吸，现在在不吸44是的，但但不是每每天吸开始吸烟时时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸吸烟 支支以往平均每每日吸烟烟 支饮酒史是否饮酒1每天255-6天天/周33-44天/周41-22天/周51-33天/月6 少于于1天/月常饮酒类1白酒（42度度）2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯糯米酒5葡萄酒66 其其他饮酒量1 2.5两/次以下下 22 22.5两两/次以以上 (白酒酒) 是否戒酒

32、1未戒酒 22已戒酒，戒戒酒时 岁 以往饮酒每月次次，每次次饮食习惯1荤素均衡衡 22荤食为为主 3 素素食为主主 44嗜盐 5 嗜油 6嗜糖糖/饮水类型1自来水 22井水 33泉水 4窖窖水 5 河水 6其其他 做饭的主要要燃料1柴火 2煤煤 3煤气气或天然然气 4电电 5其其他 厕所类型卫生厕所1三格式粪粪池式22 双瓮瓮漏斗式式 3 三联沼沼气池式式 4 粪粪尿分集集式5 完整下下水道式式 6水冲冲式 7 双双坑交替替式 非卫生厕所所1一格或二二格粪池池式2 马桶 3露露天粪坑坑4简易易棚厕 有无残疾1无残疾 2听力力残疾 3言言语残疾疾 44肢体残残疾 55智力残残疾6视力残残疾7 精

33、神神残疾 9其其他残疾疾残疾证证编号：/表2（个人人健康基基本信息息表）填填写要求求和说明明一、基本要要求1、档案填填写一律律用钢笔笔或碳素素笔填写写，不得得用铅笔笔或红色色笔书写写。字迹迹要清楚楚，书写写要工整整。数字字或代码码一律用用阿拉伯伯字书写写。数字字和编码码不要填填出格外外，如果果数字填填错，用用双横线线将整笔笔数码划划去，并并在原数数码上方方工整填填写正确确的数码码，切勿勿在原数数码上涂涂改。2、在记录录表中，凡凡有备选选答案的的项目，应应在该项项目栏的的“”内内填写与与相应答答案选项项编号对对应的数数字，如如性别为为男者，应应在性别别栏“”内填填写与“1男”对应的的数字11。对

34、于于选择备备选答案案中“其他”这一选选项者，应应在该选选项留出出的空白白处用文文字填写写相应内内容，并并在项目目栏的“”内填填写与“其他”选项编编号对应应的数字字。没有有备选答答案的用用文字或或数据在在相应的的横线上上或方框框内据情情填写。3、合作医医疗证号号：前116位与与新型农农村合作作医疗以以户建证证/卡的的编码相相同,前前6位为为中华华人民共共和国行行政区划划代码（GGB/TT22660-119999）中本本县的代代码，77-122位为乡乡村组的的编码，113-116位为为“户编号号”17、118为户户内人员员;在117、118里男男户主分分别填写写0、11，女户户主分别别填写00、2

35、，祖祖父分别别填写00、3、祖祖母分别别填写00、4，长长子分别别填写00、5，长长女分别别填写00、6，次次子分别别填写00、7，次次女分别别填写00、8，其其他分别别填写00、9 1 2 3 4 5 66 7 88 9 10 111 112 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或或镇 村 组 户 户内内人员）4、建档信信息：建建档人是是责任村村医本人人。二、具体填填写方法法：1、性别：如属两两性畸形形，选择择显性的的那个性性别。2、出生日日期：根根据居民民身份证证的出生生日期填填写。按按照年（44位）、月月（2位位）、日日（2位位）顺序序填写，如如1944901101。3、

36、身份证证号：需需如实、完完整填写写。4、联系电电话：填填写确实实能够及及时、有有效取得得联系的的电话号号码。5、民族：在 “”内填填写序号号6、职业：GB/T 665655-19999 职业分分类与代代码种植植业生产产人员：指从事事农田作作物、园园艺作物物、热带带作物、中中药材等等种植、管管理、收收获、贮贮存和农农副产品品初加工工的人员员。林业业生产及及野生动动植物保保护人员员：从事事造林营营林、森森林资源源防护、木木材采伐伐、运输输及辅助助作业以以及野生生动植物物保护等等作业的的人员。畜牧牧业生产产人员：从事家家畜、家家禽、蜂蜂蜜和特特种畜禽禽等的饲饲养、繁繁殖、疫疫病防治治及初级级产品采采

37、集、加加工和牧牧草的人人员。渔业业生产人人员：从从事鱼、虾虾、蟹、贝贝、藻及及其水生生植物的的繁殖、饲饲养、栽栽培的人人员。水利利设施管管理养护护人员：从事河河道、水水库、农农田灌溉溉等水利利工程设设施管理理、养护护的人员员。其他他：指未未列入上上述职业业类别者者。7、婚姻：已婚：指在婚婚者，包包括曾离离婚或丧丧偶现已已再婚的的人。未未婚：指指建档之之前从未未结过婚婚的人。离离婚：指指建档时时已与配配偶解除除婚姻关关系，且且未再婚婚的人。丧丧偶：指指配偶去去世未再再婚的人人。其他他：其他他未列入入上述婚婚姻类别别者。8、文化程程度：填填写内容容包括“文盲半半文盲/小学/初中/高中或或中专/大专

38、及及大专以以上/不不详”。文化程度指指截止建建档时间间止，本本人接受受国内外外教育所所取得的的最高学学历或现现有水平平所相当当的学历历（参照照GB-46558-884）。其其中：文盲盲半文盲盲：不识识字或识识字不足足15000个，不不能阅读读通俗书书报，不不能写便便条者。小学学：小学学毕业、肄肄业及在在校学生生，还包包括未上上小学，但但识字115000个以上上，能阅阅读通俗俗书报，能能写便条条，达到到扫盲标标准者。初中中：初中中毕业、肄肄业及在在校学生生。高中中：普通通高中毕毕业、肄肄业及在在校学生生。中专专：职业业高中毕毕业，肄肄业及在在校学生生，技工工学校相相当于高高中者填填中专。大专专及

39、以上上：专科科学生或或相当于于专科的的电视大大学、厂厂办大学学等学校校毕业或或肄业及及在校学学生；大大学本科科、硕士士、博士士研究生生、肄业业及在校校学生。9、救助方方式：填填写时要要确认相相应证件件号。10、年人人均纯收收入：在在 “”内填填写序号号，指全全年人均均纯收入入。11、医疗疗费用支支付方式式：指城城镇居民民医疗保保险、新新型农村村合作医医疗、住住院统门门诊统筹筹及其他他，可以以多选。12、吸烟烟史：从从不吸烟烟者不必必填写“开始吸吸烟时间间”、“戒烟时时间”“吸烟烟量”等。11天吸烟烟1支以以上者为为吸烟。13、饮酒酒史：饮饮酒少于于1天/月不必必填写有有关饮酒酒史项目目。饮酒酒

40、量应折折合相当当于白酒酒“两”。白酒酒1两折折合葡萄萄酒4两两、黄酒酒半斤、啤啤酒1瓶瓶、果酒酒4两。14、饮食食习惯：项目可可以多选选，在方方框内填填写相应应选项编编号的数数字15、燃料料：指主主要使用用的燃料料，包括括液化气气、煤、天天然气、柴柴火、电电等。16、饮水水：指饮饮用水的的主要来来源，可可多选。17、厕所所：分为为卫生厕厕所或非非卫生厕厕所，根根据家庭庭使用情情况选项项。18、有无无残疾：项目可可以多选选，并在在“”内内填写残残疾类型型编号对对应的数数字。如如有民政政部门核核发的残残疾证，请请填写残残疾证编编号。合作医疗证证号：建档单位：责任医生：建档日期期：年 月 表3 个个人健康康状况表表（乡镇镇卫生院院填写）姓 名名性 别1男 22女 出生日期身份证号联系电话详细住址 省 市 县县（区） 乡乡（镇、街街道） 村村 （门门牌号）血型1 O型22 A型3 B型