医院感染管理办法释义34035.docx

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1、医院感染管理办法释义第一章 总 则总则共四条条，包含了了：本办法法的宗旨和和依据；医医院感染管管理的内涵涵；办法的的适用范围围和对医疗疗机构的总总体要求；对医院感感染管理工工作的监督督管理责任任。总则是是本办法总总体思路的的概括和集集中体现，其其内容统领领其他章节节。 第第一条 为加强医医院感染管管理，有效效预防和控控制医院感感染，提高高医疗质量量，保证医医疗安全，根根据传染染病防治法法、医医疗机构管管理条例和和突发公公共卫生事事件应急条条例 等法律、行行政法规的的规定，制制定本办法法。【 释义】 本条是关关于办法的的立法宗旨旨和依据的的规定。根据本条规规定，本办办法的立法法宗旨即立立法目的包

2、包括以下几几个方面： 一一、加强医医院感染管管理 加加强医院感感染管理是是本办法的的立法目的的之一。它它包含两个个层面，一一是医疗机机构要加强强本单位的的医院感染染管理。医医院感染的的预防与控控制，是医医疗机构及及其所有工工作人员共共同的责任任，医疗机机构的各个个部门和全全体工作人人员都必须须为降低患患者以及自自身发生感感染的危险险性而通力力合作。由由于医院感感染的预防防与控制具具有涉及多多环节、多多领域、多多学科的特特点，因此此，医疗机机构必须加加强管理，有有目标、有有组织、有有计划地针针对导致医医院感染的的危险因素素，科学实实施控制活活动，以达达到减少医医院感染和和降低医院院感染危险险性的

3、目的的。二是卫卫生行政部部门要加强强辖区内医医疗机构的的医院感染染管理工作作。卫生行行政部门应应当根据相相关的法律律法规、部部门规章和和规范性文文件的要求求，加强对对医疗机构构的监督管管理，不断断规范医疗疗机构的执执业行为。 医医院感染管管理分为行行政管理和和业务管理理，行政管管理包括建建立健全医医院感染管管理组织并并明确岗位位职责、完完善相关的的管理制度度，制定相相关的工作作规范和工工作标准；业务管理理包括医院院感染监测测、消毒灭灭菌与隔离离、抗菌药药物合理使使用、重点点部门的医医院感染预预防与控制制、医疗废废物的安全全管理等业业务内容。 二二、有效预预防和控制制医院感染染，提高医医疗质量，

4、保保证医疗安安全医院感染不不可能消灭灭，尽管现现代化的医医院具备先先进的诊疗疗技术和良良好的基础础设施，但但医院感染染仍然会在在病人中发发生，也同同样会影响响到医院工工作人员的的健康。导导致发生医医院感染的的因素有很很多，在医医院感染的的病原体方方面，引起起社会性的的各种传染染病的病原原体均可引引起医院感感染中的外外源性感染染，如：可可致暴发的的鼠伤寒、乙乙型肝炎病病毒等血源源性感染疾疾病、传染染性非典型型肺炎（SSARS) 等呼吸吸道传播疾疾病等等。但但传染病的的病原体不不是医院感感染病原体体的主流，医医院感染的的病原体990为条条件致病菌菌，可以引引起外源性性感染或内内源性感染染。如：军军

5、团菌通过过空调机、水水塔、淋浴浴喷头产生生的气溶胶胶而引起呼呼吸道感染染；凝固酶酶阴性葡萄萄球菌产生生粘质，加加强了对塑塑料和光滑滑表面的粘粘附力，成成为人工植植人物感染染的常见菌菌株；由于于抗菌药物物的不合理理使用，医医院日益增增多的耐药药菌株中的的耐甲氧西西林金葡萄萄球菌已占占医院金葡葡萄球菌的的4060 % , 还还有耐青霉霉素肺炎链链球菌、耐耐万古霉素素肠球菌、耐耐氨苄西林林流感嗜血血杆菌、产产生超广谱谱酶（ESSBLs）和和AmPCC (BuushI型型）酶的GG 一杆菌菌以及真菌菌等等免疫疫功能低下下病人的病病原谱较广广，包括细细菌、真菌菌、病毒、寄寄生虫等，如如：器官移移植的病人

6、人和艾滋病病患者易发发生细菌、真真菌、巨细细胞病毒、弓弓形体、结结核等感染染。医院感感染病原体体可随时间间而变迁，应应用抗菌药药物可以发发生真菌二二重感染；免疫功能能低下程度度的进展可可以引发一一些病原体体的感染，如如：当T细胞亚群群中的CDD4+细胞2000/mmm3易发生生肺孢子虫虫感染。在在医院感染染的易感人人群方面，病病人的易感感性对医院院感染的发发生产生重重要影响，病病人的易感感性主要包包括年龄、免免疫力、所所患的疾病病及所应用用的诊疗方方法。病人人对感染的的抵抗力与与年龄有关关，婴幼儿儿和老年人人的抵抗力力明显较低低；患有慢慢性疾病者者，如：恶恶性肿瘤、白白血病、糖糖尿病、肾肾功能

7、衰竭竭等等，易易于受到条条件致病菌菌的感染；使用免疫疫抑制剂或或者辐射也也可以降低低病人的抵抵抗力；人人的皮肤或或者黏膜发发生损伤而而破坏了自自然屏障机机制以及营营养不良也也是发生感感染的危险险因素；大大量、长期期使用抗菌菌药物可造造成病人正正常菌群生生态平衡失失调，损伤伤正常菌群群的定植抵抵抗力，削削弱了抗御御感染的生生物屏障作作用，促进进了耐药菌菌株的产生生、繁殖和和致病。在在感染途径径方面，大大多数病原原体的传播播依赖于环环境中媒介介物的携带带和传递，侵侵人人体的的某一部位位进行定植植而造成感感染。在医医院中，外外源性微生生物传播给给宿主的方方式通常可可分为接触触传播、飞飞沫传播、空空气

8、传播、共共同媒介传传播、生物物媒介传播播等，随着着介人性诊诊疗技术的的发展和广广泛应用，如如：内镜检检查、活检检、导管技技术、机械械通气以及及手术等，都都增加了感感染的危险险性，污染染的物品或或者材料直直接进入人人体组织或或者器官也也可以引起起感染。虽然医院感感染不能够够被消灭，但但是，通过过控制感染染源、切断断传播途径径、保护易易感人群等等措施，可可以大大降降低发生医医院感染的的危险性，有有效预防和和控制医院院感染。美美国医院感感染控制效效果研究( SENNIC ）结结果表明，通通过预防与与控制措施施的实施，1/3的医院感染是可以预防的。例如：在医院最为常见的泌尿道感染、手术部位感染、呼吸机

9、相关肺炎、血管内导管相关性感染等医院感染，都与侵人性医疗器械或者侵人性操作有关，通过规范地实施无菌操作技术、保证侵人性医疗器械的灭菌以及限制插管留置时间等措施，可以有效地降低发生感染的危险性，减少医院感染。提高医疗质质量，保证证患者安全全是医院永永恒的主题题和工作目目标。20002 年年5 月第55 届世界卫卫生大会通通过了WHHA55 . 188 决议，呼呼吁世界卫卫生组织（WHO ）成员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高医疗质量所必须的科学系统。2004 年5 月第57 届世界卫生大会，审议 关于患者安全工作的进展报告 并成立了“患者安全国际联盟”(World Allia

10、nce For Patient Safety)，该联盟将2005年2006年的主题确定为“清洁卫生更安全”( Clean Care is Safer Care ) ，其关注的焦点就是如何预防与控制医院感染，以确保患者获得安全的医疗服务。医院感染直接关系到医疗质量和患者安全，北京某三级综合医院曾经对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0 % ; 1998 年4 月至5 月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，在该院接受手术的292 例病人中，共发生术后伤口以龟型结核分枝杆菌为主要病原体的混合感染158

11、 例，切口感染率为54.11。通过对手术过程各个环节的深入调查后证实，直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一强化戊二醛消毒灭菌剂因错误配制、使用不当、以及消毒剂本身浓度和产品说明存在的问题等导致手术所用器械未达到灭菌效果，加之长期以来医院在医院感染管理方面存在的明显缺陷，直接引发了这次医院感染暴发事件，对患者造成严重损害。从上述实例可以看出，有效预防医院感染，防患于未然，是保证医疗质量和患者安全的重要环节之一，这也是制定本办法的根本宗旨和目标。制定本办法的依据是传染病防治法、医疗机构管理条例 和 突发公共卫生事件应急条例 等法律、行政法规的相关规定。 传传染病防治治法

12、虽然然主要针对对法定传染染病，但由由于传染病病的医院感感染是医院院感染的重重要方面，因因此许多规规定同样适适用于医院院导致的感感染的预防防与控制。特特别是 传染病防防治法 第二十一一条规定：医疗机构构必须严格格执行国务务院卫生行行政部门规规定的管理理制度、操操作规范，防防止传染病病的医源性性感染和医医院感染。医医疗机构应应当确定专专门的部门门和人员，承承担传染病病疫情报告告、本单位位的传染病病预防、控控制以及责责任区域内内的传染病病预防工作作；承担医医疗活动中中与医院感感染有关的的危险因素素监测、安安全防护、消消毒、隔离离和医疗废废物处置工工作。从法法律层面规规定了医疗疗机构在传传染病的医医院

13、感染、医医源性感染染预防与控控制方面应应当履行的的义务。医医疗机构管管理条例是是关于医疗疗机构准入入及其执业业管理的行行政法规，该该条例实施施细则明确确规定：医医疗机构应应当严格执执行无菌消消毒、隔离离制度，采采取科学有有效的措施施处理污水水和废弃物物，预防和和减少医院院感染。由由于医院感感染的暴发发有可能表表现为群体体性不明原原因疾病，因因此，医院院发现此类类情况的，也也要按照 突发公共卫生事件应急条例 的有关规定报告、处理。 第第二条 医院感感染管理是是各级卫生生行政部门门、医疗机机构及医务务人员针对对诊疗活动动中存在的的医院感染染、医源性性感染及相相关的危险险因素进行行的预防、诊诊断和控

14、制制活动。【释 义】本本条是医院院感染管理理概念、内内涵的规定定。本条对医院院感染管理理的概念、内内涵作出界界定。根据据本条规定定，医院感感染管理“是各级卫卫生行政部部门、医疗疗机构及医医务人员针针对诊疗活活动中存在在的医院感感染、医源源性感染及及相关的危危险因素进进行的预防防、诊断和和控制活动动。”对本条进进行分析,其内涵包包括以下几几方面内容容：（一）主体体是各级卫卫生行政部部门、医疗疗机构及医医务人员 这里的“医医疗机构”是指按照照 医疗机构构管理条例例 取得 医疗机构构执业许可可证 的机构，“医务人员员”泛指在医医疗机构工工作的医、药药、护、技技等专业技技术人员以以及管理人人员、工勤勤

15、人员等。医医院感染发发生在医疗疗机构，与与医务人员员的工作相相关。（二）医院院感染、医医源性感染染 医医院感染是是指住院病病人在医院院内获得的的感染，包包括在住院院期间发生生的感染和和在医院内内获得出院院后发生的的感染，但但不包括入入院前已开开始或者入入院时已处处于潜伏期期的感染。医医院工作人人员在医院院内获得的的感染也属属医院感染染。广义地地讲，医院院感染的对对象包括住住院病人、医医院工作人人员、门急急诊就诊病病人、探视视者和病人人家属等，这这些人在医医院的区域域里获得感感染性疾病病均可以称称为医院感感染，但由由于就诊病病人、探视视者和病人人家属在医医院的时间间短暂，获获得感染的的因素多而而

16、复杂，常常难以确定定感染是否否来自医院院，故实际际上医院感感染的对象象主要是住住院病人和和医院工作作人员。医医源性感染染是指在医医学服务中中，因病原原体传播引引起的感染染。医院感感染和医源源性感染既既有相同点点，也有不不同点，前前者强调的的是在医院院这个场所所发生的感感染，后者者所强调的的是患者接接受医疗服服务过程中中由病原体体所致的感感染。在医医院感染中中，感染发发生的场所所局限于有有住院病人人的医院，而而在医源性性感染中，场场所包括了了所有从事事医学诊疗疗活动的医医疗机构，如如：门诊部部（所）、社社区卫生服服务机构等等等。在本本条对医院院感染管理理内涵的界界定中，已已包含了医医院感染和和医

17、源性感感染。 （三三）针对诊诊疗活动中中存在的医医院感染、医医源性感染染及相关的的危险因素素进行预防防、诊断和和控制 医医院感染管管理不局限限于对感染染的预防、诊诊断和控制制，还包括括了对相关关危险因素素的甄别和和干预。医医院感染管管理应当以以预防为主主，未雨绸绸缪，不仅仅要对发生生的感染及及时予以诊诊断、控制制，更要针针对风险因因素进行控控制。例如如：世界卫卫生组织将将不同的患患者群体对对感染的易易感性分为为三个级别别的危险层层，对感染染处于低危危险性的情情形为：患患者无免疫疫缺陷，没没有潜在性性疾病，未未接受侵人人性操作，未未接触患者者的血液、体体液、分泌泌物，对感感染处于低低度危险；对感

18、染处处于中危险险性的情形形为：患者者具有年龄龄、患有肿肿瘤或者其其他疾病的的危险因素素，暴露于于体液、血血液、分泌泌物，接受受侵人性诊诊疗操作，对对感染处于于中度危险险；对感染染处于高危危险性的情情形为：患患者有严重重免疫缺陷陷，接受高高危侵人性性操作，对对感染处于于高度危险险。从上述述情形可以以总结出，侵侵人性诊疗疗操作及所所使用的诊诊疗器具，暴暴露于体液液、血液、分分泌物等具具有潜在感感染危险的的物质，患患者的免疫疫力水平等等都是发生生医院感染染的危险因因素，由此此看出，医医院内具备备危险因素素的重点部部门，如：重症监护护病房、血血液透析室室、手术室室等部门，是是医院感染染预防与控控制的重

19、点点部门。关关于医院感感染的有效效预防方面面，世界卫卫生组织于于19866 年向全全球推荐的的五类措施施包括：消消毒、隔离离、无菌操操作、合理理使用抗菌菌药物、监监测并通过过监测进行行感染控制制的效果评评价。第三条 各级各类类医疗机构构应当严格格按照本办办法的规定定实施医院院感染管理理工作。 医医务人员的的职业卫生生防护，按按照职业业病防治法法 及其配套套规章和标标准的有关关规定执行行。【 释义】 本条规定定了办法的的调整范围围。按照本条的的规定，各各级各类医医疗机构都都应当严格格按照本办办法的规定定实施医院院感染管理理工作。按按照 医疗机构构管理条例例 及其实施施细则的规规定，从事事疾病诊断

20、断、治疗活活动的医院院、卫生院院、疗养院院、门诊部部、诊所、卫卫生所（室室）以及急急救站等机机构都属医医疗机构，具具体包括：（一）综综合医院、中中医医院、中中西医结合合医院、民民族医医院院、专科医医院、康复复医院；（二二）妇幼保保健院；（三三）中心卫卫生院、乡乡（镇）卫卫生院、街街道卫生院院；（四）疗疗养院；（五五）综合门门诊部、专专科门诊部部、中医门门诊部、中中西医结合合门诊部、民民族医门诊诊部；（六六）诊所、中中医诊所、民民族医诊所所、卫生所所、医务室室、卫生保保健所、卫卫生站；（七七）村卫生生室（所）；（八）急急救中心、急急救站；（九九）临床检检验中心；（十）专专科疾病防防治院、专专科疾

21、病防防治所、专专科疾病防防治站；（十十一）护理理院、护理理站；（十十二）其他他诊疗机构构。 本本条的第二二款规定了了“医务人员员的职业卫卫生防护，按按照职业业病防治法法 及其其配套规章章和标准的的有关规定定执行。”2001 年5 月颁布布的 职业病防防治法，旨旨在预防、控控制和消除除职业病危危害，防治治职业病，保保护劳动者者健康及其其相关权益益。该法规规定了劳动动者依法享享有职业卫卫生保护的的权利。用用人单位应应当为劳动动者创造符符合国家职职业卫生标标准和卫生生要求的工工作环境和和条件，并并采取措施施保障劳动动者获得职职业卫生保保护。医疗疗机构医务务人员的职职责是救死死扶伤、防防病治病，但但因

22、医疗机机构是各类类病人和各各种病原微微生物聚集集的地方，因因此，医务务人员也暴暴露于各种种各样的危危险因素之之中。国外外文献报道道，医疗机机构工作人人员感染乙乙型肝炎病病毒（HBBV）的几几率比普通通人群高22一3倍。健康康的医务人人员患血源源性传染病病80一90是由由针刺伤所所致，被刺刺伤的医务务人员中护护士占800 。乙乙型肝炎病病毒（HBBV）、丙丙型肝炎病病毒（HCCV）、艾艾滋病病毒毒（HlVV）会由于于污染的针针头或锐器器传染给被被刺伤者，有有研究表明明，被已感感染的患者者用后的针针头刺伤，其其发生HBBV、HCV 和HIV 感染的危危险分别是是30、1.88和0.33。根据据美国

23、疾病病控制中心心（CDCC）的报告告，美国每每年有87700 多多医务人员员因针刺伤伤而导致职职业性感染染HBV ；有成千千上万医务务人员感染染HCV, 其中85会转转为HCVV 长期携携带者；截截至20004 年底底，经美国国疾病预防防和控制中中心确认的的职业性HHIV感染染有59 例，感染染者中护士士24 人、技技术人员220 人、医医生8 人、其其他医务人人员7 人，其其中48 人是由于于针刺伤导导致的HIIV 感染染。因此，医医疗机构要要加强对医医务人员职职业安全的的保护，提提供必要的的防护物品品，针对感感染的危险险因素进行行防范，医医务人员也也应当提高高职业安全全意识，正正确实施安安

24、全防护措措施，预防防职业性的的健康损害害。第四条 卫生部负负责全国医医院感染管管理的监督督管理工作作。县级以上地地方人民政政府卫生行行政部门负负责本行政政区域内医医院感染管管理的监督督管理工作作。【释义】 本条是关关于各级卫卫生行政部部门监督管管理责任的的规定。按照本条规规定，各级级卫生行政政都应当按按照权限划划分，履行行对医疗机机构医院感感染管理工工作的监管管职责。卫卫生部作为为国务院卫卫生行政主主管部门负负责全国医医院感染管管理的监督督管理工作作，其职责责主要体现现在：（一一）研究制制定国家有有关预防和和控制医院院感染的标标准、规范范以及评价价指标等；（二）了了解全国医医院感染发发生的状况

25、况及其危险险因素，发发布有关信信息并有针针对性地提提出顶防和和控制医院院感染的措措施；（三三）对重大大医院感染染事件进行行调查；（四四）对全国国医院感染染预防与控控制工作进进行督查并并提供业务务指导。依依据属地化化管理的原原则，县级级以上地方方政府卫生生行政部门门负责监督督管理所辖辖范围内医医疗机构的的医院感染染管理工作作。第二章 组织织管理本章共六条条，是关于于医疗机构构、省级卫卫行政部门门和卫生部部有关医院院感染管理理组 织及其职职责的规定定。医院感感染的预防防与控制涉涉及医疗机机构的各临临床科室和和管理部门门， 涉及各专专业领域的的医务人员员，该工作作涉及临床床诊疗、护护理、消毒毒学、流

26、行行病学、药药理学等多多学科领域域，因此，建建立和完善善组织管理理体系，明明确职责，相相互配合，是是做好医院院感染管理理工作的基基础。第五条 各级各各类医疗机机构应当建建立医院感感染管理责责任制，制制定并落实实医院感染染管理的规规章制度和和工作规范范，严格执执行有关技技术操作规规范和工作作标准，有有效预防和和控制医院院感染，防防止传染病病病原体、耐耐药菌、条条件致病菌菌及其他病病原微生物物的传播。【 释义】 本条是对对医疗机构构在预防和和控制医院院感染的基基本规定与与要求。按照本条规规定，医疗疗机构应当当建立医院院感染管理理责任制，制制定并落实实医院感染染管理的规规章制度和和工作规范范、有关技

27、技术操作规规范和工作作标准，有有效预防和和控制医院院感染。（一）关于于医院感染染管理责任任制医院感染预预防与控制制是医疗机机构的基本本任务之一一，所有医医疗机构均均应建立预预防和控制制医院感染染的责任制制。 我国从开开始医院感感染管理工工作至今，大大部分医疗疗机构均成成立了医院院感染管理理组织，医医院感染管管理专业人人员队伍也也己形成，但但由于各地地区的差异异、医疗机机构级别的的差异，管管理者的水水平差异，所所以人们对对此项工作作的认识也也存在较大大差异。不不少地方的的工作仅靠靠少数医院院感染管理理专职人员员，因此工工作开展不不深人，严严重的医院院感染事件件屡有发生生。医院感染的的预防与控控制

28、是个系系统工程，需需要全院的的统一协调调的管理，领领导重视是是做好医院院感染管理理工作前提提，各职能能部门的配配合支持关关系到医院院感染控制制系统是否否能正常运运转，专职职人员的水水平决定着着医院感染染管理工作作的成效。为为此，建立立医院感染染管理责任任制就成为为医疗机构构在预防医医院感染管管理工作中中组织管理理的第一要要素。在医医院管理系系统中，各各级行政领领导应各有有分工，院院长及主管管副院长应应当在管理理中承担领领导责任，医医院感染管管理委员会会、医院感感染管理部部门及专兼兼职人员、其其他部门也也应各负其其职。（二）制定定并落实医医院感染管管理的规章章制度制度是管理理的基础与与保证，医医

29、院感染管管理工作更更是如此，近近年来，随随着医院感感染管理工工作的深入入开展，各各地区在医医院感染的的预防与控控制工作中中均积累了了丰富的经经验，特别别是在建章章立制方面面做了很多多工作，各各地区的医医院感染管管理规章与与制度也在在陆续完善善，不少医医院将医院院感染管理理制度装订订成册，便便于使用和和查阅。但但是，由于于医院感染染管理工作作在我国开开始时间不不长，可借借鉴的经验验也有限，有有些医院存存在互相抄抄袭制度，只只注重形式式不注重内内容的现象象，也有些些医院的医医院感染管管理制度与与实际情况况脱节，使使制度表面面化、形式式化。为此此，加强医医院感染管管理的制度度建设是有有效开展工工作的

30、保证证。一般而而言，医院院感染的管管理制度应应包括以下下几个方面面： 11医院感感染管理制制度：是根根据国家相相关的法规规及规范，结结合医院的的具体情况况，在医院院感染管理理方面建立立制度。如如：医院感感染管理委委员会的例例会制度、医医院感染管管理质量考考核制度、医医院感染管管理三级网网络制度、医医院感染管管理监控制制度等。2医院感感染管理工工作制度：是根据医医院感染管管理制度结结合各临床床科室的具具体情况就就工作内容容制定的制制度。如医医院消毒隔隔离制度、无无菌技术操操作制度、门门急诊的医医院感染控控制措施、病病房的感染染控制措施施、口腔科科的医院感感染控制措措施等。3医院感感染工作流流程：

31、是根根据预防与与控制医院院感染的原原则及医院院感染管理理制度结合合具体的工工作过程，制制定的程序序化的规则则：如气管管插管操作作程序、留留置导尿管管的操作程程序、医院院感染暴发发调查流程程、医务人人员血液暴暴露处理流流程、医院院感染突发发事件处理理流程等。4医院感感染管理评评价方法：根据医院院感染管理理的制度结结合医院的的质量管理理体系，对对医院管理理的实效进进行考核的的规定。如如：医院感感染管理质质量考核标标准、消毒毒灭菌效果果考核评价价标准、消消毒隔离效效果考核评评价标准等等。5质量持持续改进：医院感染染管理的最最终目的是是有效预防防和控制医医院感染的的发生。医医院感染是是医学发展展的必然

32、产产物，只要要有医疗活活动，医院院感染就不不可能完全全避免，医医院感染管管理就是要要将人为因因素或者医医源性因素素降低到可可以接受的的水平或是是最大限度度地控制它它的发生。为为此，需要要我们通过过有效的监监测，不断断寻找易感感因素、易易感环节，易易感染部位位，采取有有效的干预预措施，这这就是持续续改进的过过程，旧的的问题解决决了，新的的问题又发发生了。如如：消化内内镜诊疗技技术的出现现为早期发发现胃癌提提供了一个个有效的手手段，经过过一段临床床实践，我我们发现在在消化内镜镜的使用中中，如果不不解决消化化内镜的消消毒问题，消消化内镜可可能成为血血源性病原原体传播的的新途径，为为此，我们们制定了内

33、内镜消毒技技术操作规规范，来解解决此问题题。但内镜镜的清洗消消毒解决了了，可能我我们又发现现消毒方法法会带来对对内镜的损损害，我们们又会寻找找有效的、低低腐蚀的内内镜消毒方方法，这就就是一个持持续改进的的过程。为为此，在医医院感染管管理中应该该将此方法法作为制度度，避免医医院感染控控制工作缺缺乏连续性性和过于表表面化的状状况。 （三三）达到有有效预防和和控制医院院感染的目目的医院感染管管理的制度度是否落实实、管理措措施是否有有效，要看看能否有效效预防和控控制医院感感染，防止止传染病病病原体、耐耐药菌、条条件致病菌菌及其他病病原微生物物的传播。因因此医院感感染管理部部门应当能能够定期对对所制定的

34、的医院感染染管理制度度、所采取取的控制措措施，开展展的监测方方法，医院院感染知识识培训等工工作，进行行效果评估估，以便于于及时改进进工作，避避免无效工工作。第六条 住院床位位总数在1100 张张以上的医医院应当设设立医院感感染管理委委员会和独独立的医院院感染管理理部门。住院床位总总数在1000 张以以下的医院院应当指定定分管医院院感染管理理工作的部部门。其他医疗机机构应当有有医院感染染管理专（兼兼）职人员员。【释义】本本条是关于于对医疗机机构医院感感染管理组组织形式和和医院感染染管理部门门的设立提提出了具体体的规定与与要求。医院感染管管理组织建建设是医院院感染管理理工作的基基础，19988 年

35、年，卫生部部颁布实施施的 关于建立立健全医院院感染管理理组织的暂暂行办法 ，对各级各类医疗机构提出了建立医院感染管理组织的要求，从组织上为医院感染管理工作的开展奠定了基础；1989 年卫生部将医院感染管理标准纳人 综合医院分级管理评审标准 中，强化了医院感染管理工作并于1994 年5 月在大连召开“全国医院感染管理工作研讨会”，殷大奎副部长做了题为：“扎扎实实地把我国医院感染管理工作抓紧抓好”的报告，并转达了陈敏章部长的指示，陈部长指示：“第一点，不论医院大小，任何一个医院都要把医院感染管理工作作为最基本的常规建设，做到人人皆知；第二点，硬件虽重要，但最重要的还是软件”。会上讨论了 医院感染管

36、理规范（试行） ，会后卫生部下发了 医院感染管理规范（试行） 。该 规范 从医院感染的组织管理、监测以及重点科室和重点环节的管理措施等方面做了较为全面的规定。1998 年4 月至5 月，某某市妇儿医医院发生了了严重的医医院感染暴暴发事件，卫卫生部于11999 年又组织织了对全国国部分省、自自治区、直直辖市医院院感染管理理情况的检检查和调研研，对各级级各类医院院在落实 医院感染管理规范（试行） 方面存在的问题进行了调查，在此基础上，于2000 年全面修订了1994 年颁布的 医院感染管理规范（试行） ，对医院感染的组织管理、岗位职责、重点部门和重点环节的医院感染管理作出了具体规定，该规范为促进医

37、疗机构建立健全医院感染管理的规章制度，提高重点部门、重点环节的医院感染管理水平发挥了重要作用。在原有工作的基础上，新制定 医院感染管理办法 中从管理层面上对医疗机构中医院感染管理组织的形式提出了更高的要求。1. 1000 张床床位以上的的医院：住住院床位数数在1000 张以上上的医院都都应当设立立医院感染染管理委员员会和独立立的医院感感染管理部部门。此外外，对医院院感染管理理部门的定定位，办法法中也有了了明确的要要求，原来来的 医院感染染管理规范范 中虽然对对医院感染染管理部门门的定位有有所要求，但但不少医院院仍将医院院感染管理理工作合并并于医院的的其他职能能部门中，有有的医院将将医院感染染管

38、理部门门放在医务务处，也有有的放在护护理部或预预防保健科科，削弱医医院感染管管理工作的的力度，为为此办法法中明确确了1000 张床位位以上的医医院感染管管理部门应应是独立的的，给医院院感染管理理部门一个个较明确的的定位，同同时在罚则则第三十二二条第（二二）款中规规定未设立立医院感染染管理部门门、分管部部门以及指指定专（兼兼）职人员员负责医院院感染预防防与控制工工作的，可可由县级以以上地方人人民政府卫卫生行政部部门责令改改正，逾期期不改的，给给予警告并并通报批评评；情节严严重的，对对主要负责责人和直接接责任人给给予降级或或者撤职的的行政处分分。 2 . 1100 张张床位以下下的医院： 办法 也

39、充分考考虑了不同同级别与不不同规模的的医院在医医院感染管管理中投人人与实际效效果，明确确规定，1100 张张床位以下下的医院应应当指定分分管医院感感染管理工工作的部门门 。医院规规模虽然小小，但医院院感染管理理工作要求求不能放松松，部门不不一定是独独立的，但但要指定分分管的具体体部门，按按照医院感感染管理责责任制的要要求，分管管部门应承承担该机构构的医院感感染管理的的预防与控控制工作。3 其他他医疗机构构，主要指指门诊部（所所）、社区区卫生服务务机构、采采供血机构构等存在医医疗活动的的机构，也也应按照办办法的规定定，设有医医院感染管管理的专（兼兼）职人员员负责该机机构的医院院感染的预预防与控制

40、制工作，保保障患者安安全。第七条 医院感染染管理委员员会由医院院感染管理理部门、医医务部门、护护理部门、临临床科室、消消毒供应室室、手术室室、临床检检验部门、药药事管理部部门、设备备管理部门门、后勤管管理部门及及其他有关关部门的主主要负责人人组成，主主任委员由由医院院长长或者主管管医疗工作作的副院长长担任。医院感染管管理委员会会的职责是是：（一）认真真贯彻医院院感染管理理方面的法法律法规及及技术规范范、标准，制制定本医院院预防和控控制医院感感染的规章章制度、医医院感染诊诊断标准并并监督实施施；（二）根据据预防医院院感染和卫卫生学要求求，对本医医院的建筑筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基

41、本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见；（三）研究究并确定本本医院的医医院感染管管理工作计计划，并对对计划的实实施进行考考核和评价价；（四）研究究并确定本本医院的医医院感染重重点部门、重重点环节、重重点流程、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预防和控控制医院感感染工作中中的责任；（五）研究究并制定本本医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染性性疾病或者者特殊病原原体感染病病例等事件件时的控制制预案；（六）建立立会议制度度，定期研研究、协调调和解决有有关医院感感染管理方方面的问题题；（七）根据据本医院病病原体特点点和耐药现现状，配合合药事管理理委员会提提出

42、合理使使用抗菌药药物的指导导意见；（八）其他他有关医院院感染管理理的重要事事宜。【释义】本本条是关于于医疗机构构医院感染染管理委员员会的组成成和职责的的规定。医院感染预预防、控制制体系是个个复杂管理理系统，涉涉及医院的的管理、医医疗活动的的组织、护护理工作模模式、药事事管理、以以及临床检检验、消毒毒供应、手手术室、设设备管理、后后勤部门等等有较密切切的关系。同同时，医院院感染管理理委员会又又是医院感感染管理的的最高决策策组织，因因此，医院院感染管理理委员会的的组成应当当是多学科科、多部门门的，对医医院感染管管理中发生生的问题能能及时疏理理出问题所所在，有效效协调各部部门之间的的关系，及及时采取

43、措措施，有效效解决问题题。（一）委员员会的组成成；医院感感染管理委委员会的主主任委员由由医院院长长或者主管管医疗工作作的副院长长担任。这这就规定了了医院感染染管理委员员会的工作作模式应是是在院长或或主管医疗疗工作的副副院长的领领导下开展展工作。医医院感染管管理委员会会的组成主主要由医院院感染管理理部门、医医务部门、护护理部门、临临床科室、消消毒供应室室、手术室室、临床检检验部门、药药事管理部部门、设备备管理部门门、后勤管管理部门及及其他有关关部门的主主要负责人人组成。体体现了医院院感染管理理工作的广广泛性和多多学科性。（二）医院院感染管理理委员会职职责与任务务：根据医医院感染管管理工作的的特点

44、，以以及医院感感染可能发发生的环节节与高危因因素，医院院感染管理理委员会应应承担以下下任务：1 认真真贯彻医院院感染管理理方面的法法律法规及及技术规范范、标准，制制定本医院院预防和控控制医院感感染的规章章制度、医医院感染诊诊断标准并并监督实施施。医院感染管管理委员会会对国家卫卫生行政部部门颁布的的医院感染染管现方面面的法律法法规（如 传染病防治法 、 医院感染管理办法 ）、技术规范（如 消毒技术规范 、 内镜清洗消毒操作技术规范 等）、各种相关标准等应认真组织宣传、落实，并结合医院的具体工作制定本院的预防和控制医院感染的规章制度，如：医院感染控制方案、医院感染控制应急措施、医院感染暴发控制措施

45、等。同时，对医院所制定的各项制度应组织定期的监督检查，对存在的问题及时反馈，避免制度与实际脱节，发生医院感染暴发的恶性事件。2 根据据预防医院院感染和卫卫生学要求求，对本医医院的建筑筑设计、重重点科室建建设的基本本标准、基基本设施和和工作流程程进行审查查并提出意意见。医院感染建建筑布局直直接与医院院的工作流流程相关，而而评价工作作流程合理理性的重要要指标是看看其建筑布布局能否满满足医疗工工作的卫生生标准，其其建筑在发发生医院感感染的过程程中能否有有利于采取取有效措施施控制传播播途径，以以避免因建建筑布局设设计上存在在的缺陷导导致医院感感染的播散散。为此，对对医院的改改建与扩建建工程中，特特别是

46、重点点科室的建建设中，医医院感染管管理委员会会应当结合合国家的相相关标准对对基本设施施（应包括括各功能室室的布局和和洗手设施施、消毒设设施等）和和工作流程程（应包括括医院物品品管理流程程，如消毒毒供应中心心是集中设设置还是分分散设置）方方案进行审审查。避免免基建的盲盲目性、随随意性与非非专业性，给给日后的医医疗活动和和医院感染染管理带来来不便。3 研究究并确定本本医院的医医院感染管管理工作计计划，并对对计划的实实施进行考考核和评价价。医院感染管管理部门制制定的医院院感染管理理工作计划划委员会应应对计划的的科学性、可可操作性、针针对性和时时效性进行行研究，以以确保医院院感染控制制工作目标标明确，

47、方方法得当，效效果明显。4 研究究并确定本本医院的医医院感染重重点部门、重重点环节、重重点流程、危危险因素以以及采取的的干预措施施，明确各各有关部门门、人员在在预防和控控制医院感感染工作中中的责任。医院感染的的发生原因因是复杂的的，医院感感染预防应应当是多环环节的，医医院感染的的控制应当当是多因素素的。为此此，医院感感染管委员员会每年应应当结合本本医院的感感染监测信信息，研究究与确定本本医院感染染控制的重重点部门、重重点科室与与重点流程程。对可能能存在的危危险因素采采取必要和和有效的干干预措施，为为保证干预预措施的落落实，应当当明确各相相关部门在在预防与控控制中的职职责。如：为落实卫卫生部抗菌

48、菌药物合理理应用指南南，医院应应当针对围围术期用药药中存在的的问题采取取干预措施施，并制定定相关规定定，规定中中要明确医医务人员的的职责、药药剂科的职职责、医院院感染管理理部门的职职责、医务务处的职责责，这样才才能保证干干预措施的的落实。5 研究究并制定本本医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染性性疾病或者者特殊病原原体感染病病例等事件件时的控制制预案。医院感染管管理委员会会应当制定定医院发生生医院感染染暴发及出出现不明原原因传染性性疾病或者者特殊病原原体感染病病例等事件件时的控制制预案，该该预案应当当包括事件件发生的报报告体系、调调查体系、应应急措施等等内容，力力争一旦发发生不可预预知的医院院感染事件件时，能够够及时发现现并在第一一时间采取取果断措施施，将不良良事件造成成的影响降降到最低。6 建立立会议制度度，定期研研究、协调调和解决有有关医院感感染管理方方面的问题题。原 医院院感染管理理规范 规定医院院感染管理理委员会要要定期召开开会议，但但有时并不不能按要求求召开会议议，委员会会不能真正正发挥作用用。本办法法明确要求求医院要建建立会议制制度，将定定期开会用用制度的形形式加以约约束，以保保证委员会会能定期研研究协调和和解决医院院感染管理理中