YBC创业资金申请表22212.docx

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1、YBC创业基金申请表【此表由申请人填写】创业办公室室填写申请编号：审核意见：填表说明：1、申请创创业扶持资资金和导师师辅导的青青年，请填填写此表；2、我们对对填写内容容将严格保保密，请申申请人如实实填写；3、填写此此表有任何何疑问，请请登录官方方网站查询询：；4、对于多多重选择，请请在正确的的答案框内内打“”； 5、如果若若干人合伙伙创业，则则由核心申申请人填写写，随附合合伙人情况况及股份比比例；6、请将填填写后的申申请表通过过网站提交交，或下载载此表，填填写后传真真、邮寄至至本人所在在地区创业业办公室（目目前仅限所所属城市有有创业办公公室的区域域受理）；7、请获准准通过的申申请人继续续填写商

2、商业计划书书，我们们将派工作作人员与你你保持联系系；8、该表中中，联系人人不能是申申请人的直直系亲属和和合伙人，需需要信誉度度良好，并并具有当地地户籍。9、以下所所需填写信信息若没有有，请在表表格中填写写“无”。个人资料粘贴申请人近期免冠一寸照片姓 名：王兵兵性 别：男民 族：汉族族出生年月：19877年4月113日户籍所在地地：内蒙古古乌兰察布布市察右后后旗身份证号：1256632799870441345512婚姻状况： o 未 婚婚 o 已已 婚常住地址：家庭地址：内蒙古包包头市昆都都仑区新城城镇玉泉村邮政编码：家庭电话：手 机：15524777570007传 真：电子邮箱：1502249

3、144694直系亲属姓姓名及关系系：王志强强 父子身份证号：1526632199870441345512电 话：15524777570007地 址：邮政编码：你如何得知知我们的公公益项目？通过电视有创业点子子吗？ o 有 o 无无有创业项目目吗？ o 有 o 无无如果有，请请说明：拟创业项目目的行业养养殖业三年内，企企业将提供供的岗位数数20创办企业的的省市项目启动/运行所需需资金800000自有资金：300000筹借资金：100000是否有过创创业经历 o 是 o 否机会平等我们实行机机会平等的的政策，为为了这一政政策的有效效性，我们们要求所有有申请人如如实填写以以下内容。你你所提供的的信息

4、不会会影响你的的申请审核核。残障 是 否（注：残障障还包括“隐形残障障”，比如哮哮喘、癫痫痫以及精神神病等）犯罪记录 有 无自有车辆资资料 有 无车牌号码： 品品 牌车辆登记日日期：若该车通过过分期付款款购入，请请说明总贷贷款额为，月月还款，还还款终止时时间为年月。房产情况o 单位分配配 o 自购无贷贷款房 o 自购有贷贷款房若该房通过过分期付款款购入，请请说明总贷贷款额为，月月还款，还还款终止时时间为年月。o 租房，月月租金 2200元o 其他目前工作状状态o全 职职，单位及及职务：内内蒙古浩特特环保发展展有限责任任公司维修修电工o 兼 职职，单位及及职务：o 无工作，时时间个月，原原因工作

5、经历（最最近两份主主要工作）工作单位 内蒙古浩浩特发展有有限责任公公司 工作单位位 内蒙古古一机集团团工作职务 维修电工工 工工作职务 北奔重卡卡装配工人人工作年限 20111年3月今 工作年限限 一个月月教育背景最高学历 大专学校和专业业 内蒙古古机电职业业技术学院院 机电一体体化专业其他资格认认证 有无如果有，请请列出证书书及级别：是否接受过过与创业相相关的培训训或咨询是否 如果是，请请说明何时时何地接受受过何种培培训或咨询询：20110年4月月5月在学学校上创业业指导课。创业项目（点点子）项目（企业业）名称：青年养殖殖场有关项目的的简述：首首先买500只成年小小尾寒羊母母羊，种植植100

6、亩亩草地.小小尾寒羊一一年产羔两两次，每胎胎24只。一一年后就有有200多多只羊羔，母母羔留下，这这样洋酒会会越来越多多，当然工工人就越来来越多。效效益也会好好起来。创业形式个体经营营合伙经营营 是否需要或或拥有经营营场地是否如果是，请请给出地址址及面积内内蒙古乌兰兰察布市察察右后旗贲贲红镇吴俊俊村1500亩企业银行帐帐户有无 开户行：建建设银行户 名：王兵帐 号：62277000441215500233802开户行地址址及邮编：财务信息创办企业所所需资金 1000000资金来源数数 目在在申请获得得申请自己的积蓄蓄（包括家家庭/朋友友的支持）30000银行贷款 0是 是 地方政府补补助0是

7、是 现有设备的的价值 100000其他资金来来源0是 是 请说明是何何种资金来来源：希望从我们们的项目获获得多少资资金： 600000对我们提供供的扶持资资金有何用用途：由于于买成年母母羊，种植植草地用。是否向其他他机构申请请过资金支支持 是 否 如果是，请请说明何时时向何种机机构申请过过，申请结结果如何：没有在任任何单位申申请之前是否申申请过我们们的项目资资助 是 否 如果是，请请说明请简要阐述述对创业的的理解：创创业是当一一个人发现现时机和信信息创造出出更的价值值。创业是要承承担风险，还还得要投入入百倍努力力，以及克克服世俗的的舆论和压压力最终达达到目的。对对自己对社社会多会有有贡献。联系

8、人请提供两名名联系人（注注意他们不不能是你的的直系亲属属，也不能能是合伙人人，必须拥拥有申请人人创业所在在地的户籍籍），我们们可能会向向他们了解解你的情况况。他们认认识你至少少应有两年年的时间。例例如，过去去的雇主。姓 名：武俊俊枝姓 名：康海平单位及职务务：内蒙古古浩特发展展有限公司司 化验员 单单位及职务务：内蒙古古机电学院院学生身份证号：1526629199860551706608 身份证证号：15526311198771024418566联系电话：1824477099801 联联系电话：1518847000096地 址：内蒙蒙古乌兰察察布市凉城城县地 址：内蒙古机机电职业技技术学院岱海

9、镇 西西营村811号邮政编码：0137750邮政政编码：00100770我声明，该该申请表中中提供的信信息是准确确的，因信信息不实所所造成的后后果，本人人承担一切切责任。为为了进行信信用评估，评评审专家组组可以提出出必要的询询问。签名：王兵兵日期：20011年 9月 115日谢谢完成本本申请书！注意：请将将您填写的的申请表格格作为邮件件附件发送送到您所在在地区的YYBC地方方办邮箱。附注：YBBC邮箱地地址表办事机构电子邮箱备注全国办chiinayybc.oorg.ccn北京办Beijjing上海办shannghaii紫竹办zizzhuyybc.oorg.ccn杨浦办yanngpu辽宁办Liaooningg沈阳办Shennyangg大连办dallian鞍山办Anshhanyybc.oorg.ccn营口办yinngkouu内蒙办neiimenggguyybc.oorg.ccn呼伦贝尔办办hullunbeeier山西办shaanxi11陕西办shaanxi山东办Shanndongg德州办dezzhou威海办weiihai福建办Fujiianyybc.oorg.ccn昆明办Kunmming丽江办lijjiangg迪庆办diqqing青海办Qingghai成都办Chenngdu绵阳办miannyangg宁夏办Ningxxiayybc.oorg.ccn