《食品经营许可证》新办申请书3117.docx

《《食品经营许可证》新办申请书3117.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《食品经营许可证》新办申请书3117.docx（79页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、NO：食品经营营许可证新办申请书经营者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日10填报说明1.经营者者名称应当当与营业执执照或法人人登记证等等主体资格格证明上标标注的名称称一致。2.社会信信用代码（身身份证号码码）栏参照照营业执照照填写社会会信用代码码，未取得得社会信用用代码的，可可填写组织织机构代码码；无营业业执照的机机关、企、事事业单位、社社会团体以以及其他组组织机构，填填写组织机机构代码；个体经营营者填写相相关身份证证件号码。3.本申请请书内所称称法定代表表人（负责责人）包括括：企业法人人的法定代代表人；个人独资资企业的投投资人；分支机构构的负责人人；合伙企业业的执行事事务合伙人人

2、（委派代代表）；个体工商商户业主；农民专业业合作社的的法定代表表人。4.填写住住所、经营营场所时要要具体表述述所在位置置，明确到到门牌号、房房间号，住住所应与营营业执照（或或组织机构构证、相关关身份证件件）内容一一致。5.申请人人应选择主主体业态和和经营项目目，并在中打。6.本申请请书内所称称食品安全全管理人员员是指企业业内部专职职或兼职的的食品质量量安全负责责人。7.提交的的申请材料料应当是原原件，如需需提交复印印件的，应应当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者指定代代表（委托托代理人）签签字（盖章章）。8.提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。9.填写申申请书应

3、当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。10.在申申请许可过过程中，申申请人应当当认真阅读读申请书的的内容。附申报资料料资料名称（一）食食品经营许许可申请书书；（二）营营业执照或或法人登记记证等主体体资格证明明（复印件件，并提供供原件核对对）。申请请单位食堂堂许可，应应当提交开开办者的法法人登记证证、社团登登记证或营营业执照等等主体证明明文件；（三）法法定代表人人（负责人人）、食品品安全管理理员的身份份证明（复复印件）；（四）与与食品经营营相适应的的主要设备备设施布局局、操作流流程等文件件；（五）企企业食品安安全管理制制度。食品品安全管理理制度包括括：从业人人员健康管管理制度

4、和和培训管理理制度、食食品安全管管理员制度度、食品安安全自检自自查与报告告制度、食食品经营过过程与控制制制度、场场所及设施施设备清洗洗消毒和维维修保养制制度、进货货查验和查查验记录制制度、食品品贮存管理理制度、废废弃物处置置制度、食食品安全突突发事件应应急处置方方案等。餐餐饮服务企企业还应当当提交食品品添加剂使使用公示制制度；（六）授授权委托书书（申请请人委托代代理人提出出许可申请请时提交）；（七）其其他材料详见广州州市食品经经营许可证证新办申请请材料清单单。注：1.食食品销售经经营者将预预包装食品品拆封、简简单加热提提供给消费费者即时食食用的,列列为散装食食品销售，不不需在许可可证上专门门标

5、注制售售类的经营营项目。此此项规定主主要是针对对便利店、食食杂店现场场烤肠、蒸蒸包、煮肉肉丸等的经经营活动，食食品以预包包装冷冻食食品为主。2.餐饮服服务经营者者提供给就就餐者现场场消费的酒酒水饮料等等非自制食食品，不需需在许可证证上专门标标注销售类类的经营项项目。如果果在经营场场所销售非非现场消费费的非自制制食品，需需申请销售售类的经营营项目。食品经营营许可证新办申请表经营者名称称社会信用代代码（身份证号号码）住 所 市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 经营场所广州市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 经营场所使使用面积（）仓库地址（如有） 省 市 县县（区） 乡（街街道/镇） 路/村 门牌号

6、码 主体业态 食品销销售经营者者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品自自动售货销销售商 网络食食品销售商商 药店兼兼营 食品销销售连锁企企业总部（加盟 直营） 专卖店店 餐饮服服务经营者者 大型餐餐馆（10000以上） 中型餐餐馆（200010000，含10000） 小型餐餐馆（5002000，含2000） 中央厨厨房 集体用用餐配送单单位（限单单班最大生生产份数 份份） 小餐饮饮（50以下，含含50；农村地地区1000以下，含含100） 饮品店店（50以上） 糕点店店（50以上） 餐饮服服务连锁企企业总部（加盟 直营） 餐饮管管理企业 单位食食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂

7、养老机机构食堂 职工食食堂 工地食食堂 其他食堂堂 最大供餐人人数： 人人主体业态备备注是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时具具有实体门门店：是，否。网络经营类类型：自建网站站（网址） ；第三方网网站（网址址） 。注：无实体体门店的网网络食品经经营者不得得申请所有有食品制售售项目以及及散装熟食食销售。经营项目 预包装装食品销售售 含预包包装冷藏冷冷冻食品 不含预预包装冷藏藏冷冻食品品 散装食食品销售 含散装装冷藏冷冻冻食品 不含散散装冷藏冷冷冻食品 含散装装熟食 不含散散装熟食注：散装熟熟食指烧卤卤熟肉制品品。 特殊食食品销售 保健食食品销售 特殊医医学用途配配方食品销销售

8、婴幼儿儿配方乳粉粉销售 其他婴婴幼儿配方方食品销售售 其他类类食品销售售 具体品种种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。 热食类类食品制售售 冷食类类食品制售售 含烧卤卤熟肉 不含烧卤卤熟肉 生食类类食品制售售 糕点类类食品制售售 含裱花花类糕点 不含裱裱花类糕点点 自制饮饮品制售 含自酿酿酒 不含自自酿酒 其他类类食品制售售 具体品种种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。申请副本数数（份）有效期（年年）经济性质 企业 个体工工商户 农民专专业合作社社 其它职工人数（人人）应体检人数数（人）邮政编码E-maiil保证申

9、明申请人承诺诺，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。申请人签字字（盖章）： 委委托代理人人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人人（负责人人）情况登登记表姓 名性别民族职务户籍登记住住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品品经营单位位法定代表表人（负责责人）应当当履行以下下承诺（声声明），并并签字加盖盖单位公章章。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所

10、所在的食品品生产经营营单位，不不存在被吊吊销食品生生产经营（卫卫生、生产产、流通或或者餐饮服服务）许可可证的情形形。同时，本本单位将严严格遵守食食品安全法法的规定定。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。签字（盖章章）：年 月 日委托书兹委托（代代表或代理理人姓名）向向食品药品品监督管理理部门办理理 （名称称）的食食品经营许许可证申申请相关手手续。委托事项及及权限：1、同同意不同意核核对申请材材料中的复复印件并签签署核对意意见；2、 同同意不同意修修改自备材材料中的填填写错误；3、同同意不同意修修改有关表表格的填写写错误；4、同同意不同意领领取食品品经营许可可

11、证和有有关文书；5、其他委委托事项及及权限（请请详细注明明）：委托的期限限：自年月日至年月日委托代理人人签字：委托代理人人联系方式式：固定电电话移动电电话委托人签字字或加盖公公章： 年月日备注：1、委委托人是指指申请人。申申请人是法法人和经济济组织的由由其盖章；申请人是是自然人的的由其本人人签字或盖盖章。2、委委托事项及及权限，由由委托人选选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项项按授权内内容自行填填写。表1食品安全管管理人员、食品安全全专业技术术人员情况况登记表人员分类姓名性别学历户籍登记住住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管管理人员食品安全专专业技术人人员备 注食品经营单单位

12、食品安安全管理人人员应当履履行以下承承诺（声明明），并签签字加盖单单位公章。食品安全管管理人员承承诺（声明明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任直接负负责的主管管人员和食食品安全管管理人员所所在的食品品经营单位位，不存在在被吊销食食品生产经经营（卫生生、生产、流流通或者餐餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。 签签字（盖章章）： 年月月日表2从业人员情情况登记表表序号姓名性别证件类型证件号职务/岗位位联系电话健康证明编编号有效期健康证明发发证单位 13 表3食品安全设设施设备登登记表序号设施设备名名称数量位置备注保

13、证申明申请人保证证：本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法。如有有不实之处处，本人（单单位）愿负负相应的法法律责任，并并承担由此此产生的一一切后果。申请人签字字（盖章）： 委委托代理人人签字：年 月 日 年 月 日注：本表不不够填写可可另附有关关材料。 66 表4门店名单备备案表序号食品经营许许可证编号号经营者名称称经营场所地地址负责人联系方式备注注：本表不不够填写可可另附有关关材料。表5配送产品清清单序号食品类别品种配料加工流程门店加工流流程备注注：列明使使用的食品品添加剂品品种，承诺诺使用的添添加剂符合合GB27600-20111食品品添加剂使使用标准的的要求。表6凉茶中药材材

14、原料清单单备案表序号产品名称中药材原料料配方注：本表不不够填写可可另附有关关材料。经营设施空空间布局图图经营主体名名称：社会信用代代码： 营业执照注注册号：需标明经经营场所出出入口，经经营场所内内食品与非非食品、生生食品与熟熟食品分区区摆放的位位置，标注注各区域的的用途以及及主要设施施、设备等等。单位食堂堂、集体用用餐配送单单位、餐馆馆、快餐店店、农庄（农农家乐）、饮饮品店、现现场制售的的糕点店等等餐饮服务务经营者的的设备设施施空间布局局图需经双双方认可签签名后提交交，现场核核查验收以以双方签名名认可的设设备设施空空间布局图图为准。食品经营操操作流程审验供应应商的经营营资格计划、采采购、索票票

15、索证（查查验供货者者的许可证证和食品合合格的证明明文件）运输（运运输和装卸卸食品的容容器、工具具和设备安安全、无害害，保持清清洁）验收检查查记入台账账（记录食食品的名称称、规格、数数量、生产产批号、保保持期、供供货者名称称及联系方方式、进货货日期等内内容）贮存食品品（按照保保证食品安安全的要求求贮存食品品）上货架（食食品与非食食品、生食食品与熟食食品分区摆摆放）食品质量量自检（及及时清理变变质或者超超过保质期期的食品）销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁；直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁

16、的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）售后服务负责人签字字：年年月日食品经营安安全承诺书书为了认真贯贯彻执行食食品安全法法，维护护食品经营营安全，本本经营者郑郑重承诺：一、严格依依照食品品安全法等等法律法规规从事食品品经营活动动，对社会会和公众负负责，诚信信经营，保保证食品安安全，接受受社会监督督，承担社社会责任。 二、具有与与经营的食食品品种、数数量相适应应的食品原原料处理和和食品加工工、包装、贮贮存等场地地，符合下下列要求：（一）经营营场所与有有毒、有害害场所以及及其他污染染源保持规规定距离；（二）经营营场所与个个人生活空空间分开；（三）经营营场所保持持内部环境境整洁。三、具有与与

17、经营的食食品品种、数数量相适应应的消毒、更更衣、盥洗洗、采光、照照明、通风风、防腐、防防尘、防蝇蝇、防鼠、防防虫、洗涤涤以及处理理废水、存存放垃圾和和废弃物的的设备或者者设施，符符合下列要要求： （一）设备备及设施空空间布局和和操作流程程设计合理理； （二）贮存存、运输和和装卸食品品的容器、工工具和设备备安全、无无害，保持持清洁，符符合保证食食品安全所所需的温度度等特殊要要求，不将将食品与有有毒、有害害物品一起起运输； （三）备有有数量足够够、安全无无害的工具具、容器，标标志明显，防防止直接入入口食品与与非直接入入口食品、原原料与成品品交叉污染染； （四）食品品容器、工工具和设备备与个人生生活

18、用品严严格分开。四、执行从从业人员健健康管理制制度。经营营人员每年年进行健康康检查，取取得健康证证明后方从从事食品经经营活动。保保持个人卫卫生，销售售食品时洗洗净双手，穿穿戴清洁的的工作衣、帽帽。五、配备专专职或者兼兼职的食品品安全管理理人员，制制定保证食食品安全的的规章制度度。被吊销销食品生产产、经营（流流通或者餐餐饮服务）许许可证的单单位，其直直接负责的的主管人员员自处罚决决定之日起起五年内不不从事食品品经营管理理工作。六、建立食食品进货查查验记录制制度。采购购食品时查查验供货者者的许可证证和食品合合格的证明明文件，并并如实记录录食品的名名称、规格格、数量、生生产批号、保保质期、供供货者名

19、称称及联系方方式、进货货日期等内内容。食品品进货查验验记录真实实，保存期期限不少于于二年。在在条件成熟熟时尽量使使用电子方方式记录台台帐。实行统一配配送经营方方式的食品品经营企业业，由企业业总部统一一查验供货货的许可证证和食品合合格的证明明文件，进进行食品进进货查验记记录。七、按照保保证食品安安全的要求求贮存食品品，定期检检查货架及及库存食品品，及时清清理变质或或者超过保保质期的食食品。八、对于自自检或行政政部门公布布的不合格格食品，立立即采取下下架封存、停停止销售等等措施，通通知相关生生产经营者者和消费者者，记录停停止经营和和通知情况况，并协助助做好不合合格食品的的召回工作作。九、食品广广告

20、的内容容真实合法法，不含有有虚假、夸夸大的内容容，不涉及及疾病预防防、治疗功功能。十、经营预预包装食品品的，同时时符合下列列要求：（一）按照照食品标签签标示的警警示标志、警警示说明或或者注意事事项的要求求销售；（二）进口口预包装食食品的包装装上有中文文标签、中中文说明书书，载明食食品原产地地以及境内内代理商的的名称、地地址、联系系方式。十一、经营营散装食品品的，同时时符合下列列要求：（一）贮存存散装食品品，在贮存存位置标明明食品的名名称、生产产日期、保保质期、生生产名称及及联系方式式等内容；（二）销售售散装食品品，在散装装食品的容容器、外包包装上标明明食品的名名称、生产产日期、保保质期、生生产

21、经营者者名称及联联系方式等等内容；十二、经营营直接入口口食品的，同同时符合下下列要求：（一）患有有痢疾、伤伤寒、病毒毒性肝炎等等消化道传传染病的人人员，以及及患有活动动性肺结核核、化脓性性或者渗出出性皮肤病病等有碍食食品安全的的疾病的人人员，不从从事经营活活动；（二）有小小包装或者者使用无毒毒、清洁的的包装材料料、餐具；（三）使用用无毒、清清洁的售货货工具；（四）用水水符合国家家规定的生生活饮用水水卫生标准准；（五）使用用的洗涤剂剂、消毒剂剂对人体安安全、无害害；十三、经营营食品贮存存、运输和和装卸业务务的，同时时符合下列列要求：（一）贮存存、运输和和装卸食品品的容器、工工具和设备备安全、无无

22、害，保持持清洁；（二）不将将食品与有有毒、有害害物品一同同贮存、运运输和装卸卸。十四、经营营食品批发发业务的，同同时符合下下列要求：（一）出具具有溯源功功能的销售售凭证，如如实记录食食品的名称称、规格、数数量、生产产批号、保保质期、购购货者名称称及联系方方式、销售售日期等内内容，其中中一联用于于建立销售售台账；（二）在条条件允许情情况下，设设置食品检检测室，配配备专门的的检测设备备，有专职职的检测人人员，每天天开展食品品检测工作作，并将检检测结果在在醒目位置置公示。十五、食品品集中市场场开办者、柜柜台出租者者和展销会会举办者，同同时符合下下列要求：（一）审查查入场食品品经营者的的许可证，明明确

23、入场食食品经营者者的食品安安全管理责责任，定期期对入场食食品经营者者的经营环环境和条件件进行检查查；（二）发现现食品经营营者有违反反相关法律律规定的行行为的，及及时制止并并立即报告告食品药品品监督管理理部门。十六、如有有销售明知知是不符合合食品安全全标准食品品的行为，承承诺赔偿消消费者损失失，并支付付价款十倍倍的赔偿金金。十七、自觉觉接受群众众监督。取取得食品经经营许可证证后，将食食品经营许许可证正本本悬挂在经经营场所的的显眼处。十八、以上上承诺如有有违反，自自愿接受食食品药品监监督管理部部门按照法法律法规规规定给予的的处罚。申请人签签名（盖章章）： 日 期：年年月日食品经营许许可环保、消消防

24、相关事事宜告知书书一、根据中中华人民共共和国消防防法、中中华人民共共和国城镇镇燃气管理理条例、广东省实施中华人民共和国消防法办法等法律法规的规定，在新建、改建、扩建食品经营场所时，应主动向消防主管部门申报消防报建，配足配齐消防设备设施，定人定时检查维护，出现故障或发现隐患问题及时整改并上报消防主管部门。二、根据广广州市餐饮饮场所污染染防治管理理办法有有关规定，除除不设厨房房和中央空空调的兑制制冷热饮品品、凉茶、零零售烧卤熟熟肉食品、食食品复热的的餐饮场所所，不设炒炒炉和无煎煎、炒、炸炸、烧烤、焗焗等产生油油烟和废气气制作工序序的甜品、炖炖品、西式式糕点、中中式包点等等餐饮场所所外，新建建、改建

25、、扩扩建餐饮场场所，应当当依法执行行环境影响响评价制度度，并禁止止在下列场场所新建、改改建、扩建建餐饮场所所：（一）不不含商业裙裙楼的住宅宅楼；（二二）未设立立配套规划划专用烟道道的商住综综合楼；（三三）商住综综合楼内与与居住层相相邻的楼层层；（四）与与周边住宅宅楼等环境境敏感建筑筑的距离少少于5米的场所，其其中，新建建餐饮场所所与周边环环境敏感建建筑的距离离少于9米的。餐饮饮服务经营营者应当在在新建、改改建、扩建建餐饮场所所时严格遵遵守上述规规定，同时时到环保部部门办理餐餐饮场所环环境影响评评价等相关关手续，避避免造成时时间和经济济上的双重重损失。特此告知。本人（单位位）已知悉悉上述告知知事

26、项，并并承诺遵守守中华人人民共和国国消防法、中中华人民共共和国城镇镇燃气管理理条例、广广州市餐饮饮场所污染染防治管理理办法等等法律法规规规章的规规定。法定代表人人（负责人人）签名： 日日期： 年 月月 日日核发食品品经营许可可证情况况登记表许可证号许可证副本本数量打证人签字字打证日期年 月月 日日发证人签字字发证日期年 月月 日日领取许可证证情况 本人领取了了许可证正正本1份，副副本 份。领取人签字字（盖章）： 年 月月 日电话： NO： 食品经营营许可证变更申请书申请者名称称（盖章或或签字）：申请日期： 年 月 日填报说明1.经营者者名称应当当与营业执执照或法人人登记证等等主体资格格证明上标

27、标注的名称称一致。2.社会信信用代码（身身份证号码码）栏参照照营业执照照填写社会会信用代码码，无社会会信用代码码的填写组组织机构代代码；无营营业执照的的机关、企企、事业单单位、社会会团体以及及其他组织织机构，填填写组织机机构代码；个体经营营者填写相相关身份证证件号码。3.本申请请书内所称称法定代表表人（负责责人）包括括：企业法人人的法定代代表人；个人独资资企业的投投资人；分支机构构的负责人人；合伙企业业的执行事事务合伙人人（委派代代表）；个体工商商户业主；农民专业业合作社的的法定代表表人。4.填写住住所、经营营场所时要要具体表述述所在位置置，明确到到门牌号、房房间号，住住所应与营营业执照（或或

28、组织机构构证、相关关身份证件件）内容一一致。5.申请人人应选择主主体业态和和经营项目目，并在中打。6.本申请请书内所称称食品安全全管理人员员是指企业业内部专职职或兼职的的食品质量量安全负责责人。7.提交的的申请材料料应当是原原件，如需需提交复印印件的，应应当在复印印件上注明明与原件一一致，并由由申请人或或者指定代代表（委托托代理人）签签字（盖章章）。8.提交的的申请材料料、证件复复印件应当当使用A44纸。9.填写申申请书应当当字迹工整整，使用钢钢笔或签字字笔（蓝色色或者黑色色）。10.在申申请许可过过程中，申申请人应当当认真阅读读申请书的的内容。11.有变变更内容的的，请在相相应表格内内勾选、

29、填填写。附申报资料料资料名称（一）食食品经营许许可证变变更申请书书；（二）营营业执照或或者其他主主体资格证证明文件复复印件；（三）食食品经营许许可证正正本、副本本；（四）与与变更食品品经营许可可事项有关关的其他材材料；（五）授授权委托书书（申请请人委托代代理人提出出许可申请请时提交）。食品经营营许可证变变更申请表表许可证编号号布局流程、设设施设备等等内容有无无变化无（食品品经营条件件无变化声声明）有（另附附变化情况况说明材料料）项 目原许可事项项申请变更为为经营者名 称社会信用用代码（身身份证号码码）经营场所所广州市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 广州市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 注：

30、仅限地地址变化。经经营场所发发生变化的的，应当重重新申请食食品经营许许可。住所广州市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 广州市 区 街街道/镇 路 门牌号码码 经营场所所使用面积积（）主体业态态食品销售售经营者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品自自动售货销销售商 网络食食品销售 药店兼兼营 食品销销售连锁企企业总部 专卖店店食品销售售经营者 商场超超市 便利店店 食杂店店 食品贸贸易商 食品自自动售货销销售商 网络食食品销售商商 药店兼兼营 食品销销售连锁企企业总部 专卖店店餐饮服务务经营者 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 中央厨厨房 集体用用餐配送单单位（限单单班最大生生

31、产份数 份） 小餐饮饮 饮品店店 糕点店店 餐饮服服务连锁企企业总部 餐饮管管理企业餐饮服务务经营者 大型餐餐馆 中型餐餐馆 小型餐餐馆 中央厨厨房 集体用用餐配送单单位（限单单班最大生生产份数 份） 小餐饮饮 饮品店店 糕点店店 餐饮服服务连锁企企业总部 餐饮管管理企业单位食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂 职工食食堂 养老机机构食堂 工地食食堂 其他食食堂最大供餐人人数 人单位食堂 学校食食堂 托幼机机构食堂 职工食食堂 养老机机构食堂 工地食食堂 其他食食堂最大供餐人人数 人主体业态态备注是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时具具有实体门门店：是，否。网络经营类类型：自建网

32、站站（网址） ；第三方网网站（网址） 。注：无实体体门店的网网络食品经经营者不得得申请所有有食品制售售项目以及及散装熟食食销售。是否含网络络经营：是，否；如开展网络络经营，是是否同时具具有实体门门店：是，否。网络经营类类型：自建网站站网址） ；第三方网网站（网址） 。注：无实体体门店的网网络食品经经营者不得得申请所有有食品制售售项目以及及散装熟食食销售。经营项目目预包装食食品销售含预包装装冷藏冷冻冻食品不含预包包装冷藏冷冷冻食品预包装食食品销售含预包装装冷藏冷冻冻食品不含预包包装冷藏冷冷冻食品散装食品品销售 含散装装冷藏冷冻冻食品 不含散散装冷藏冷冷冻食品 含散装装熟食 不含散散装熟食注：散装

33、熟熟食指烧卤卤熟肉制品品。散装食品品销售 含散装装冷藏冷冻冻食品 不含散散装冷藏冷冷冻食品 含散装装熟食 不含散散装熟食注：散装熟熟食指烧卤卤熟肉制品品。特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配方方食品销售售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售特殊食品品销售保健食品品销售特殊医学学用途配方方食品销售售婴幼儿配配方乳粉销销售其他婴幼幼儿配方食食品销售 其他类类食品销售售 具体体品种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。 其他类类食品销售售 具体体品种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。 热食类类食品制售售

34、热食类类食品制售售冷食类食食品制售 含烧卤卤熟肉 不含烧烧卤熟肉冷食类食食品制售 含烧卤卤熟肉 不含烧烧卤熟肉 生食类类食品制售售 生食类类食品制售售糕点类食食品制售 含裱花花类糕点 不含裱裱花类糕点点糕点类食食品制售 含裱花花类糕点 不含裱裱花类糕点点 自制饮饮品制售 含自酿酿酒 不含自自酿酒自制饮品品制售 含自酿酿酒 不含自自酿酒 其他类类食品制售售 具体体品种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。 其他类类食品制售售 具体体品种： 注：应当报报国家食品品药品监督督管理总局局批准后执执行，并明明确标注。经济性质质 企业 个体工工商户 农民专专业合作社社

35、其它 企业 个体工工商户 农民专专业合作社社 其它保证申明申请人承诺诺，本申请请书中所填填内容及所所附资料均均真实、合合法、有效效，复印文文本均与原原件一致。如如有不实之之处，本人人（单位）愿愿负相应的的法律责任任，并承担担由此产生生的一切后后果。 申请人签字字（盖章）： 指定代表表或委托代代理人签字字： 年 月月 日 年 月月 日法定代表人人（负责人人）变更情情况登记表表项目原法定代表表人（负责人）情情况申请变更法法定代表人人（负责人）情情况姓名性别民族户籍登记住住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品品经营单位位法定代表表人（负责责人）应当当履行以下下承诺（声声明），并并签字加盖盖单位公章章。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）：本人向许可可机关郑重重声明：过过去五年内内，本人担担任主管人人员所在的的食品生产产经营单位位，不存在在被吊销食食品生产经经营（卫生生、生产、流流通或者餐餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本本表所填内内容不含虚虚假成份，现现亲笔签字字（盖章）确确认。法定代表人人（负责人人）承诺（声声明）签字字（盖章）：