健康管理团队服务工作手册(临床医生分册)7267.docx

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1、目 录1、健康康管理团团队服务务工作实实施方案案112、健康康管理团团队服务务工作领领导小组组3、健康康管理团团队服务务工作团团队分工工表4、健康康管理团团队服务务日程安安排表5、村基基本信息息6、卫生生监督协协管服务务工作基基本概况况7、健康康管理团团队服务务工作公公示牌8、健康康管理团团队服务务临床医医生工作作职责9、健康康管理团团队服务务集中下下村工作作流程10、年年度工作作计划11、年年中小结结12、年年终总结结13、重重点人群群登记表表高血压压病人14、重重点人群群登记表表2型糖糖尿病人人15、重重点人群群登记表表精神病病人16、重重点人群群登记表表恶性肿肿瘤病人人17、重重点人群群

2、登记表表脑卒中中病人18、重重点人群群登记表表冠心病病人19、重重点人群群登记表表传染病病人20、重重点人群群登记表表孕产妇妇21、重重点人群群登记表表新生儿儿22、重重点人群群登记表表0-77岁儿童童23、年年度工作作安排和和总结24、全全科医师师工作记记录25、健健康管理理团队服服务绩效效考核表表26、村村健康管管理服务务统计表表27、村村健康管管理服务务对象动动态变化化记录表表28、健健康管理理服务工工作量团团队队长长月报表表29、健健康管理理团队服服务工作作日志30、健健康管理理团队服服务工作作质控记记录31、健健康管理理团队服服务工作作纠错记记录32、居居民健康康档案核核查表33、老

3、老年人健健康体检检记录核核查表34、高高血压患患者健康康管理核核查表35、22型糖尿尿病患者者健康管管理核查查表36、重重性精神神疾病患患者规范范管理核核查表37、基基层公共共卫生服服务人员员调查表表38、居居民满意意度调查查表硕集卫生生院健康康管理团团队服务务工作实施施方案为进一步步深化医医药卫生生体制改改革，强强化基本本医疗和和基本公公共卫生生服务，推推进乡村村一体化化管理，明明确卫生生院医务务人员的的工作职职责、内内容、服服务范围围、服务务方式和和考核标标准，根根据省关关于开展展乡镇卫卫生院健健康管理理团队服服务的意意见和和阜宁宁县健康康管理团团队服务务工作实实施方案案精神神，给合合我院

4、工工作实际际，制定定本方案案。一、团队队组建 健康管理理团队由由临床、预防保保健、护护理等医医疗卫生生服务人人员、一一体化、财务、药品等等管理人人员以及及乡村医医生共同同组成。管理人人员由镇镇卫生院院院务会会成员担担任片长长，临床床医生兼兼任团队队队长。临床医医生具备备执业（助助理）医医师资格格；预防防保健人人员由疾疾控中心心和妇保保所培训训合格的的防保所所人员担担任；护护理人员员具有护护士资格格证；乡乡村一体体化管理理人员、财务人人员或药药品管理理人员都都是经过过专业培培训后上上岗；乡乡村医生生具有乡乡村医生生执业证证书。每每个服务务团队服服务2个个村，每每个服务务团队有有1名队队长，具具体

5、负责责本团队队的各项项工作。二、工作作职责以服务区区域居民民健康需需求为导导向，以以十类441项基基本公共共卫生服服务和基基本医疗疗服务为为重点，同同时，负负责新农农合门诊诊统筹补补偿服务务及监督督管理，乡乡村一体体化规范范管理等等工作。（一）基基本公共共卫生服服务。根根据国国家基本本公共卫卫生服务务规范（220111年版）的的要求，结结合实际际情况，将将十大类类41项项基本公公共卫生生服务项项目进行行细化分分工，具具体落实实到服务务团队和和责任乡乡村医生生。健康服务务团队的的职责：1、深入入到村，根根据乡村村医生提提供的健健康信息息，对辖辖区居民民进行健健康检查查，并建建立居民民健康档档案；

6、2、全面面落实“健康教教育进家家庭”制度，面面对面开开展健康康教育宣宣传和健健康咨询询服务，举举办健康康知识讲讲座，引引导居民民学习、掌握健健康知识识及必要要的健康康技能，促促进辖区区内居民民的身心心健康，广广泛传播播防病知知识和卫卫生保健健知识，提提高居民民群众的的健康意意识，改改变健康康行为；3、对辖辖区内慢慢性病人人、结核核病人、重性精精神病人人上门随随访，每每年进行行一次全全面健康康检查，44次面对对面的随随访和血血压、血血糖检测测，及时时了解掌掌握病情情变化及及治疗用用药情况况，并进进行规范范用药指指导、健健康干预预和生活活方式指指导；4、每半半年对责责任区内内儿童的的预防接接种卡进

7、进行1次次核查和和整理；5、开展展新生儿儿访视（出出生后228天内内），了了解出生生时情况况、预防防接种情情况；228天后后询问和和观察新新生儿的的喂养、睡眠、大小便便、黄疸疸等情况况，对其其进行体体重、身身长测量量、体格格检查和和发育评评估；分分别在33、6、8、112、118、224、330、336月龄龄时，随随访婴幼幼儿喂养养、患病病等情况况，进行行体格检检查，做做生长发发育和心心理行为为发育评评估，进进行母乳乳喂养、辅食添添加、心心理行为为发育、意外伤伤害预防防、口腔腔保健、中医保保健、常常见疾病病防治等等健康指指导。在在婴幼儿儿68、118、330月龄龄时分别别进行11次血常常规检测

8、测。在66、122、244、366月龄分分别进行行1次听听力筛查查；为46岁儿儿童每年年提供一一次健康康管理服服务，进进行体格格检查，生生长发育育和心理理行为发发育评估估，血常常规检测测和视力力筛查，进进行合理理膳食、心理行行为发育育、意外外伤害预预防、口口腔保健健、中医医保健、常见疾疾病防治治等健康康指导；6、对孕孕产妇进进行管理理，每年年进行一一次体格格检查，动动员按期期进行产产前检查查；并在在产后228天、42天天内分别别进行22次产后后访视；7、为665岁以以上老年年人提供供1次健健康管理理服务，包包括生活活方式和和健康状状况评估估、体格格检查、辅助检检查和健健康指导导；8、协助助开展

9、传传染病疫疫情和突突发公共共卫生事事件风险险排查、收集和和提供风风险信息息，参与与风险评评估和应应急预案案制（修修）订；按照有有关规范范要求，对对传染病病病人、疑似病病人采取取隔离、医学观观察等措措施，对对突发公公共卫生生事件伤伤者进行行急救，及及时转诊诊，书写写医学记记录及其其他有关关资料并并妥善保保管；协协助开展展传染病病接触者者或其他他健康危危害暴露露人员的的追踪、查找，对对集中或或居家医医学观察察者提供供必要的的基本医医疗和预预防服务务。协助助对本辖辖区病人人、疑似似病人和和突发公公共卫生生事件开开展流行行病学调调查，收收集和提提供病人人、密切切接触者者、其他他健康危危害暴露露人员的的

10、相关信信息；9、发现现或怀疑疑有食物物中毒、食源性性疾病、食品污污染等对对人体健健康造成成危害或或可能造造成危害害的线索索和事件件，及时时报告卫卫生监督督机构并并协助调调查；发发现从事事接触或或可能接接触职业业危害因因素的服服务对象象，并对对其开展展针对性性的职业业病防治治咨询、指导，对对发现的的可疑职职业病患患者向职职业病诊诊断机构构报告。协助对对学校传传染病防防控开展展巡访，发发现问题题隐患及及时报告告；指导导学校设设立卫生生宣传栏栏，协助助开展学学生健康康教育。协助有有关专业业机构对对校医（保保健教师师）开展展业务培培训；10、对对辖区居居民进行行中医体体质辩识识和中医医养生保保健知识识

11、宣传、药膳生生活指导导。乡村医生生的职责责：1、负责责收集和和建立辖辖区居民民的基本本健康信信息，上上报卫生生院，动动员辖区区居民到到卫生院院进行健健康检查查，协助助健康服服务团队队进行居居民健康康体检；2、定期期开展健健康教育育专题讲讲座，深深入学校校、农户户（居民民）家庭庭开展健健康教育育，发放放健康教教育传单单；3、对辖辖区儿童童按免疫疫程序通通知到卫卫生院接接种疫苗苗；4、协助助服务团团队对慢慢性病人人、结核核病人和和重性精精神病人人进行随随访管理理和健康康服务；5、动员员孕产妇妇进行产产前检查查，协助助服务团团队进行行产后访访视；6、协助助开展儿儿童体检检和健康康管理服服务；7、负责

12、责动员辖辖区655岁以上上老年人人进行体体格检查查，掌握握辖区老老年人发发病情况况并进行行健康服服务；8、及时时发现和和上报各各类传染染病，并并协助服服务团队队进行医医学观察察和突发发公共卫卫生事件件上报工工作；9、承担担卫生协协管信息息员的职职能，对对辖区食食品药品品从业单单位进行行摸底调调查，协协助对学学校卫生生、公共共场所卫卫生、职职业卫生生、饮用用水卫生生进行巡巡查。（二）基基本医疗疗服务。1、上门门服务。以临床床医生、责任护护士、预预防保健健人员、乡村医医生和管管理人员员为主的的健康服服务团队队，主动动上门服务务，对居居民健康康实行责责任制管管理，团团队服务务人员以以辖区（新新发病人

13、人员、慢慢性病人人、孕产产妇及儿儿童、老老年人）重重点人群群为主，每每月定期期进行上上门医疗疗服务，健健康检查查，用药药指导和和免费义义诊服务务；2、协助助转诊。对巡回回医疗和和义诊服服务、健健康检查查中发现现需住院院治疗的的患者联联系到上上级医疗疗机构进进行转诊诊，确保保有病居居民得到到及时诊诊治；3、开设设门诊。建立驻驻村医生生制度，服服务团队队医生每每月到村村卫生室室坐诊服服务2次次以上；4、推广广中医适适宜技术术。每个个乡村医医生必须须开展110项以以上中医医适宜技技术，为为当地村村民进行行中医药药服务。（三）新新农合门门诊服务务及监管管。健康康服务团团队人员员到村卫卫生室开开展服务务

14、的过程程中，要要将村卫卫生室新新农合门门诊报销销审核作作为入村村的主要要内容，对对每月上上报的门门诊报销销单据和和处方进进行详细细核对，并并深入330%的的农户进进行调查查核实，对对发现套套取新农农合资金金的及时时上报卫卫生院，由由卫生院院按相关关规定进进行处理理。（四）规规范乡村村一体化化管理。健康服服务团队队要强化化对村卫卫生室的的管理，严严格按照照 “五统一”的乡村村一体化化管理模模式，加加强对村村卫生室室的规范范化管理理。一是规范范医疗服服务行为为。要加加强乡村村医生准准入管理理，村卫卫生室人人员必须须持乡村医医生执业业证书上上岗，做做到就诊诊有登记记，看病病有处方方，取药药有收据据，

15、输液液有许可可，严格格落实消消毒管理理制度，使使消毒登登记及一一次性医医疗用品品销毁符符合规定定，处方方书写合合格，中中药处方方与西药药处方分分开装订订，抗菌菌素与激激素应用用合理。二是加强强财务管管理。要要督促村村卫生室室建立财财务账目目，所有有收入与与支出全全部入账账，现金金按时足足额上缴缴卫生院院一体化化账户，特特别是新新农合门门诊实际际补偿资资金、基基本公共共卫生补补助资金金、一般般诊疗费费收入、基本药药物零差差率补助助等要全全部入账账，做到到收入合合理，同同时，村村卫生室室每月要要将收入入及支出出情况报报卫生院院。三是加强强基本药药物制度度管理。要督促促村卫生生室全部部使用和和配备基

16、基本药物物，所有有药品全全部从卫卫生院调调拨，严严禁卫生生室私自自购药和和使用基基本药物物目录外外药品，所所有药品品实行零零差率销销售。服服务团队队人员发发现村卫卫生室购购进和使使用非基基本药物物或私自自购药、未执行行零差率率销售现现象，立立即上报报卫生院院，由卫卫生院按按相关规规定进行行处理。三、服务务方式1、服务务团队在在镇卫生生院的组组织领导导下，以以村卫生生室和各各村为服服务单位位，以建建立居民民健康档档案和重重点人群群健康管管理为重重点，以以进村入入户、上上门服务务、主动动服务、签约服服务等方方式，每每个团队队负责11-3个个村卫生生室；2、每月月至少22次到村村卫生室室和居民民家中

17、开开展健康康服务；3、各团团队根据据全年承承担的任任务，制制定详细细的工作作计划，并并根据工工作任务务确定每每次下村村人员的的具体工工作内容容；4、采取取上门巡巡诊、随随访管理理、健康康宣教以以及村卫卫生室坐坐诊、检检查指导导村卫生生室工作作等方式式开展服服务，每每次下村村前，乡乡村医生生应事先先向重点点管理服服务对象象做好通通告工作作。四、绩效效考核将健康管管理团队队服务工工作与本本单位其其它工作作一起列列入单位位绩效考考核工作作内容，根根据本辖辖区实际际服务区区域，服服务人口口进行合合理分配配，确定定服务村村户数，按按照基本本公共卫卫生服务务项目责责任书和和阜宁宁县基层层医疗卫卫生机构构工

18、作人人员绩效效考核办办法的的要求，制制定具体体的实施施方案，明明确工作作目标、工作内内容和运运作程序序，从服服务数量量和服务务质量上上对服务务团队进进行考核核，实行行绩效工工资分配配制度。将乡村村医生工工作任务务与乡村村医生基基本公共共卫生补补助资金金发放进进行挂钩钩，每季季度对服服务团队队和乡村村医生进进行全面面的考核核，根据据考核结结果兑现现绩效工工资和补补助资金金。五、组织织领导为了全面面加强健健康管理理团队服服务，确确保各项项工作顺顺利实施施，扎实实推进，取取得成效效，卫生生院成立立由卫生生院院长长任组长长，副院院长为副副组长，各各科室负负责人为为成员的的健康管管理团队队服务工工作领导

19、导小组，并并下设办办公室，具具体负责责健康管管理团队队服务的的组织领领导、综综合协调调和具体体实施工工作。同同时，对对各健康康管理团团队服务务工作进进展情况况进行督督促检查查和具体体指导。硕集卫生生院健康管理理团队服服务工作作领导小小组组 长长：刘 春 院院 长长副组长： 张张贵亚 副副院长陈芳婷婷 总帐会会计成员： 张贵亚亚 考核办办主任（兼兼）张高僮 合合管办主主任孙银娣 护士士长嵇海军 医医疗组组组长 谈谈步明 防防保科长长领导小组组下设办办公室，由由防保科科长谈步步明同志志兼任办办公室主主任。硕集卫生生院健康康管理团团队人员员分工表表区域片长团队单位队长临床医生社区护士财务人员药品人员

20、公卫专职卫生室长东南孙文会第一团队队阳河嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段 平平孙文会王 清清阳光陈乃速西南韩其建第二团队队何桥谢永明谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建何长明东崔倪同林中心夏迎春第三团队队硕集张高僮张高僮夏迎春王正军楚 军军张贵亚丁士明张单王志凤西北谈步明第四团队队计桥谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明崔立汉双桥王洪宁硕集卫生生院健康康管理团团队服务务日程安安排表团队村别健康知识识讲座团队集体体活动备 注注第一团队队阳河单月4日日下午每月4日日、199日下午午阳光双月133日下午午每月133日、229日下下午第二团队队何桥单月9日日下午每月9日日、244日下午午东崔双月122日下午午每月

21、122日、222日下下午第三团队队硕集单月111日下午午每月111日、119日下下午张单双月122日下午午每月122日、225日下下午第四团队队计桥单月3日日下午每月3日日、233日下午午双桥双月5日日下午每月3日日、266日下午午村基本信信息一、人口口概况总人口：人，总总户数户户，其中中：男性性：人，女女性：人人，655岁以上上老人：人，007岁儿儿童人二、组织织管理情情况姓 名名性 别别职 务务村支部书书记村主任卫生分管管村卫生室室室长联系电话话三、村医医疗机构构设置情情况机构名称称法定代表表负责人执业资格格医疗机构构许可证证号联系电话话四、健康康管理团团队人员员基本情情况姓 名名性 别别

22、职 务务片 长队 长临床医生生社区护士士公卫专职职职 称称执业资格格联系电话话五、公共共卫生服服务对象象基本情情况：学校所；幼儿园园 所；村卫生生室个；自来水水厂个；食品经经营单位位家；公公共场所所家；孕孕产妇人人；03岁儿儿童体检检人；007岁儿儿童计免免人；重重性精神神病人；肺结核核人； 高血压压病人；糖尿病病 人；冠心病病人；脑脑卒中及及其后遗遗症人；恶性肿肿瘤人；传染病病人；其其它疾病病人；当当年新建建三格式式无害化化厕所个个；卫生生厕所个个；自来来水覆盖盖人口数数个。本年度参参加合作作医疗人人数：， 参保率率： %村已婚育育龄妇女女人数：本年度度规划生生育人数数：建立健康康档案情情况

23、：应应建：已已建：建建档率： %；其中665岁以以上老年年人人， 高高血压病病人；糖糖尿病 人；冠冠心病人人；脑卒卒中及其其后遗症症人；恶恶性肿瘤瘤人；重重性精神神病人；卫生监督督协管服服务工作作基本概概况一、 辖区基本本情况共有 个组组（社区区 个）,总户数数 户，总总人口人；当地生生产总值值元；人人均纯收收入元。二、 餐饮服务务单位 (镇、村单位位合并统统计)共有餐饮饮服务单单位 个；学学校食堂堂个个。三、 公共场所所单位 (镇、村单位位合并统统计)共有公共共场所单单位 个。其中，旅旅店业 个；洗浴业业 个；理理发业 个；娱娱乐业个；其它(商场、超市、书店等等） 个个。四、 供水单位位(镇

24、、村单位位合并统统计)共有水厂厂个个；二次次供水单单位 个。五、 职业卫生生情况(镇、村村单位合合并统计计)共有职业业病人数数人人。疑似似职业病病人数 人。放射工作作人员人。六、 医疗机构构单位卫生室个，共共有从业业人员人。七、 卫生监督督协管工工作组织织及人员员分工卫生监督督协管信信息员： 联系电电话：健康管理理团队服服务工作作公示牌牌（照片）健康管理理团队服服务集中中下村工工作流程程1、每月月固定日日期的下下午上班班时间到到村卫生生室工作作，下班班时间离离开；2、村卫卫生人员员对2型型糖尿病病人通知知上午在在卫生室室测血糖糖、血压压并记录录在糖尿尿病筛查查暨转诊诊登记本本上。3、第一一步：

25、与与巡讲在在同一天天的先在在村卫生生室安排排的场所所讲课（临临床医生生讲，村村卫生准准备场所所并通知知高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人、出出院病人人家属等等相对应应的健康康服务管管理重点点人群听听课，护护士维持持秩序，公公卫专职职人员挂挂横幅、拍照片片）。4、第二二步：讲讲课后村村卫生室室人员维维持秩序序；护士士量血压压；公卫卫专职人人员发放放宣传材材料；同同片公卫卫专职人人员拍照照片；临临床医生生对高血血压、糖糖尿病、65岁岁以上老老年人等等重点人人群进行行健康管管理，调调整用药药、个体体化交流流健康管管理知识识、利用用中医知知识为居居民保健健。5、第三三步：临临床医生生、社区区护

26、士对对出院后后未集中中到卫生生室的病病人及病病情较重重未到卫卫生室的的慢病病病人上门门回访，检检查村卫卫生室的的相关工工作；公公卫专职职人员就就近访视视产妇、结核病病人、传传染病人人、应种种未种儿儿童；访访视结束束后到卫卫生室集集中，对对卫生室室工作进进行指导导。（当当天无巡巡讲计划划的直接接进行第第三步）健康管理理团队服服务临床床医生工工作职责责1、每月月到管辖辖的每个个村至少少2次开开展工作作，每次次下村工工作时间间不少于于半天；2、指导导村卫生生室的基基本医疗疗服务，村村卫生室室门诊登登记规范范、处方方合格率率达955%，抗抗生素、激素使使用和输输液率明明显下降降；3、对居居民进行行健康

27、体体检，建建立并完完善居民民健康档档案；对对影响居居民健康康的主要要危险因因素进行行干预；4、对辖辖区行政政村每22个月开开展一次次健康教教育宣传传和健康康咨询服服务，举举办健康康知识讲讲座；对对出院病病人进行行回访并并健康宣宣教；5、规范范管理辖辖区的高高血压、2型糖糖尿病病病人，及及时了解解掌握病病情变化化及治疗疗用药情情况，并并进行规规范用药药指导、健康干干预和生生活方式式指导；6、为665岁以以上老年年人提供供1次健健康管理理服务，包包括生活活方式和和健康状状况评估估、体格格检查、辅助检检查和健健康指导导；7、规范范登记、及时上上报传染染病；8、对辖辖区居民民进行中中医体质质辩识和和中

28、医养养生保健健知识宣宣传、药药膳生活活指导。健康管理理团队服服务集中中下村工工作流程程1、每月月固定日日期的下下午上班班时间到到村卫生生室工作作，下班班时间离离开；2、村卫卫生人员员对2型型糖尿病病人通知知上午在在卫生室室测血糖糖、血压压并记录录在糖尿尿病筛查查暨转诊诊登记本本上。3、第一一步：与与巡讲在在同一天天的先在在村卫生生室安排排的场所所讲课（临临床医生生讲，村村卫生准准备场所所并通知知高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人、出出院病人人家属等等相对应应的健康康服务管管理重点点人群听听课，护护士维持持秩序，公公卫专职职人员挂挂横幅、拍照片片）。4、第二二步：讲讲课后村村卫生室室人员

29、维维持秩序序；护士士量血压压；公卫卫专职人人员发放放宣传材材料；同同片公卫卫专职人人员拍照照片；临临床医生生对高血血压、糖糖尿病、65岁岁以上老老年人等等重点人人群进行行健康管管理，调调整用药药、个体体化交流流健康管管理知识识、利用用中医知知识为居居民保健健。5、第三三步：临临床医生生、社区区护士对对出院后后未集中中到卫生生室的病病人及病病情较重重未到卫卫生室的的慢病病病人上门门回访，检检查村卫卫生室的的相关工工作；公公卫专职职人员就就近访视视产妇、结核病病人、传传染病人人、应种种未种儿儿童；访访视结束束后到卫卫生室集集中，对对卫生室室工作进进行指导导。（当当天无巡巡讲计划划的直接接进行第第三

30、步）年度工作作计划年 中 小 结结年 终 总 结结重点人群群登记表表（高血压压病人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表高血压压病人序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（2型糖糖尿病人人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（2型糖糖尿病人人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（精神病病人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表精神病病人序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（恶性肿肿瘤病人人）

31、序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（恶性肿肿瘤病人人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（脑卒中中病人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（冠心病病人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（传染病病人）序号姓名性别出生年月月疾病分期期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（孕产妇妇）序号姓名性别出生年月月预产期住 址户主联系电话话重点人群群登记表表（新生儿儿）序号姓名性别出生年月月父母姓名名住址户主联系电话话重点人群群登记表表（0-77岁儿童童）序号姓名性别出生年月月父母姓名名住址户主联系电话话重点人群群登记表表0-77岁儿童童序号姓名性别出生年月月父母姓名名住址户主联系电话话