某医院医疗管理制度汇编20571.docx

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1、第一章 医疗管理制度一、医疗质质量管理制制度 （一）医疗疗质量是医医院管理的的核心内容容和永恒的的主题，医医院必须把把医疗质量量放在首位位，把质量量管理是不不断完善、持持续改进的的过程，要要纳入医院院的各项工工作。 （二）医医院要建立立健全医疗疗质量保证证体系，即即建立院、科科二级质量量管理组织织，职责明明确，配备备专（兼）职职人员，负负责质量管管理工作。 1.医院设设置的质量量管理与改改进组织（例例如医疗质质量管理委委员会、病病案管理委委员会、 药事管理理委员会、医医院感染管管理委员会会、输血管管理委员会会）要与医医院功能任任务相适应应，人员组组成合理，职职责与权限限范围清晰晰，能定期期召开

2、工作作会议，为为医院质量量管理提供供决策依据据。 2.院长作作为医院医医疗质量管管理第一责责任人，应应认真履行行质量管理理与改进的的领导与决决策职能；其它医院院领导干部部应切实参参与制定、监监控质量管管理与改进进过程。 3.医疗、护护理、医技技职能管理理部门行使使指导、检检查、考核核、评价和和监督职能能。 4.临床、医医技等科室室部门主任任全面负责责本科室医医疗质量管管理工作。 5.各级责责任人应明明确自己的的职权和岗岗位职责，并并应具备相相应的质量量管理与分分析技能。 （三）院、科科二级质量量管理组织织要根据上上级有关要要求和自身身医疗工作作的实际，建建立切实可可行的质量量管理方案案。 1.

3、医疗质质量管理与与持续改进进方案是全全面、系统统的书面计计划，能够够监督各部部门，重点点是医疗、护护理、医技技科室的日日常质量管管理与质量量的危机管管理。 2.质量管管理方案的的主要内容容包括：建建立质量管管理目标、指指标、计划划、措施、效效果评价及及信息反馈馈等，加强强医疗质量量关键环节节、重点部部门和重要要岗位的管管理。 （四）健全全医院规章章制度和人人员岗位责责任制度，严严格落实医医疗质量和和医疗安全全的核心制制度： 1.核心制制度包括首首诊负责制制度、三级级医师查房房制度、分分级护理制制度、疑难难病例讨论论制度、会会诊制度、危危重患者抢抢救制度、术术前讨论制制度、死亡亡病例讨论论制度、

4、查查对制度、病病历书写基基本规范与与管理制度度、交接班班制度、技技术准入制制度等。 2.对病历历质量管理理要重点加加强运行病病历的实时时监控与管管理 （五）加强强全员质量量和安全教教育，牢固固树立质量量和安全意意识，提高高全员质量量管理与改改进的意识识和参与能能力，严格格执行医疗疗技术操作作规范和常常规；医务务人员“基础理论论、基本知知识、基本本技能”必须人人人达标。（六）质量量管理工作作应有文字字记录，并并由质量管管理组织形形成报告，定定期、逐级级上报。通通过检查、分分析、评价价、反馈等等措施，持持续改进医医疗质量，将将质量与安安全的评价价结果纳入入对医院、科科室、员工工的绩效评评价评估。

5、（七）建立立与完善医医疗质量管管理实行责责任追究的的制度、形形成医疗质质量管可追追溯与质量量危机预警警管理的运运行机制。 （八）加强强基础质量量、环节质质量和终末末质量管理理，要用诊诊疗常规指指导对患者者诊疗工作作，逐步用用临床路路径规范范对患者诊诊疗行为。 （九）逐步步建立不以以处罚为目目标的，针针对医院质质量管理系系统持续改改进为对象象的不良事事件报告系系统，能够够把发现的的缺陷，用用于对医疗疗质量管理理制度、运运行机制与与程序的改改进工作。 （十）建立立与完善目目前质量管管理常用的的结果性指指标体系基基础上，逐逐步形成结结果性指标标、结构性性指标、过过程性指标标的监控与与评价体系系。二、

6、医疗事事故预防及及管理工作作制度 （一）医疗疗事故预防防措施 1.各级医医护人员要要加强医德德修养和责责任感，热热爱本职工工作，改善善服务态度度，不断提提高业务技技术水平。严严格遵守各各项规章制制度，严格格执行各种种操作规程程，特别是是查对制度度。 2.临床科科室必须加加强对危、重重、急、难难、高龄、术术后医疗的的管理，认认真查房，及及时处理医医嘱。对于于手术病人人应术前讨讨论，执行行重大手术术审批制度度。3.门诊和和急诊工作作坚持首诊诊负责制。首首诊科室必必须严格遵遵循临床病病员处理规规定，妥善善处理危重重、急诊、复复合伤及疑疑难病员，不不允许科室室之间相互互推诿。若若因此造成成后果必将将严

7、肃查处处。 4.积极提提倡和组织织医护人员员学习业务务知识，练练好基本功功；遇危急急病人不致致于手忙脚脚乱；加强强急救药品管理理，抢救药药品应放在在固定位置置，便于应应用。 5.医技科科室必须树树立为病人人服务的思思想，尤其其是危急病病人的检查查，应快、准准，为临床床提供优质质服务，赢赢得抢救时时间。切勿勿麻痹大意意，造成导导向错误。 6.各行政政职能科室室、后勤部部门要做好好为第一线线服务工作作。护理部部要负责做做好各项医医疗抢救任任务的调度度和协调工工作。遇有有矛盾，分分管院长要要及时解决决，各部门门立即执行行。 （二）医疗疗事故管理理制度 1.科室发发生医疗事事故以后，应应立即报告告院长

8、，由由院长立即即上报上级级主管部门门领导，并并会同护理理部、科主主任马上查查清经过、保保存有关的的物证、病病案。未经经批准，不不得接受任任何人“采访”或借阅病病历，更不不允许复印印。 2.发生医医疗事故的的当事人应应将事故发发生的经过过如实书面面报告。若若患者已死死亡，科室室及时组织织讨论。讨讨论结果及及其它情况况书面报告告院长和相相关主管部部门领导。组组织人员对对医患双方方反映的问问题作全面面的调查分分析，书面面材料及时时上报医院院和相关主主管部门领领导。未有有结论前，院院内任何职职工必须遵遵守医疗保保护性制度度，不得散散布任何信信息，否则则，造成不不良后果，将将严肃追究究责任。 3.根据调

9、调查结果由由医院决定定是否请院院外专家和和上级医疗疗部门鉴定定。 4.根据实实际情况和和鉴定结果由医院确定定对科室、当当事人的处处理或处罚罚。 三、首诊负负责制度（一）第第一次接诊诊的医师或或科室为首首诊医师和和首诊科室室，首诊医医师对患者者的检查、诊诊断、治疗疗、抢救、转转院和转科科等工作负负责。（二）首首诊医师必必须详细询询问病史，进进行体格检检查、必要要的辅助检检查和处理理，并认真真记录病历历。对诊断断明确的患患者应积极极治疗或提提出处理意意见；对诊诊断尚未明明确的患者者应在对症症治疗的同同时，及时时请上级医医师或有关关科室医师师会诊。（三）首首诊医师下下班前，应应将患者移移交接班医医师

10、，把患患者的病情情及需注意意的事项交交待清楚，并并认真做好好交接班记记录。（四）对对急、危、重重患者，首首诊医师应应采取积极极措施负责责实施抢救救。如为非非所属专业业疾病或多多科疾病，应应组织相关关科室会诊诊或报告医医院主管部部门组织会会诊。危重重症患者如如需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如接诊诊医院条件件所限，需需转院者，首首诊医师应应与所转医医院联系安安排后再予予转院。（五）首诊诊医师在处处理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝

11、。四、三级医医师查房制制度（一）医疗疗机构应建建立三级医医师治疗体体系，实行行主任医师师（或副主主任医师）、主主治医师和和住院医师师三级医师师查房制度度。（二）主主任医师（副副主任医师师）或主治治医师查房房，应有住住院医师和和相关人员员参加。主主任医师（副副主任医师师）查房每每周至少22次；主治治医师查房房每日至少少1次。住住院医师对对所管患者者实行244小时负责责制，实行行早晚查房房。（三）病病危、病重重患者入院院当日必须须有上级医医师（主治治医师或副副主任以上上医师）查查房记录。节节假日及双双休日可由由值班主治治医师代查查房。（四）对对新入院患患者，住院院医师应在在入院8小小时内查看看患者

12、，主主治医师应应在48小小时内查看看患者并提提出处理意意见，主任任医师（副副主任医师师）应在772小时内内查看患者者并对患者者的诊断、治治疗、处理理提出指导导意见。（五）查查房前要做做好充分的的准备工作作，如病历历、X光片片、各项有有关检查报报告及所需需要的检查查器材等。查查房时，住住院医师要要报告病历历摘要、目目前病情、检检查化验结结果及提出出需要解决决的问题。上上级医师可可根据情况况做必要的的检查，提提出诊治意意见，并做做出明确的的指示。（六）查查房内容：1住住院医师查查房，要求求重点巡视视急危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后的患者者，同时巡巡视一般患患者；检查查化验报告告单，分析

13、析检查结果果，提出进进一步检查查或治疗意意见；核查查当天医嘱嘱执行情况况；给予必必要的临时时医嘱、次次晨特殊检检查的医嘱嘱；询问、检检查患者饮饮食情况；主动征求求患者对医医疗、饮食食等方面的的意见。2主主治医师查查房，要求求对所管患患者进行系系统查房。尤尤其对新入入院、急危危重、诊断断未明及治治疗效果不不佳的患者者进行重点点检查与讨讨论；听取取住院医师师和护士的的意见；倾倾听患者的的陈述；检检查病历；了解患者者病情变化化并征求对对医疗、护护理、饮食食等的意见见；核查医医嘱执行情情况及治疗疗效果。3主主任医师（副副主任医师师）查房，要要解决疑难难病例及问问题；审查查对新入院院、重危患患者的诊断断

14、、诊疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查治疗；抽查医嘱嘱、病历、医医疗、护理理质量；听听取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作；决定患者者出院、转转院等。五、疑难病病例讨论制制度（一）、凡凡遇疑难病病例、入院院三天内未未明确诊断断、治疗效效果不佳、病病情严重等等均应组织织会诊讨论论。（二）会会诊由科主主任或主任任医师（副副主任医师师）主持，召召集有关人人员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。（三）主主管医师须须事先做好好准备，将将有关材料料整理完善善，写出病病历摘要，做做好发言准准备。（四）主主管医师应应作好书面面记录，并并将讨论结结果记录于于疑难病

15、例例讨论记录录本。记录录内容包括括：讨论日日期、主持持人及参加加人员的专专业技术职职务、病情情报告及讨讨论目的、参参加人员发发言、讨论论意见等，确确定性或结结论性意见见记录于病病程记录中中。六、会诊制制度（一）医疗疗会诊包括括：急诊会会诊、科内内会诊、科科间会诊、全全院会诊、院院外会诊等等。（二）急急诊会诊可可以电话或或书面形式式通知相关关科室，相相关科室在在接到会诊诊通知后，应应在10分分钟内到位位。会诊医医师在签署署会诊意见见时应注明明时间（具具体到分钟钟）。（三）科科内会诊原原则上应每每周举行一一次，全科科人员参加加。主要对对本科的疑疑难病例、危危重病例、手手术病例、出出现严重并并发症病

16、例例或具有科科研教学价价值的病例例等进行全全科会诊。会会诊由科主主任或总住住院医师负负责组织和和召集。会会诊时由主主管医师报报告病历、诊诊治情况以以及要求会会诊的目的的。通过广广泛讨论，明明确诊断治治疗意见，提提高科室人人员的业务务水平。（四）科科间会诊：患者病情情超出本科科专业范围围，需要其其他专科协协助诊疗者者，需行科科间会诊。科科间会诊由由主管医师师提出，填填写会诊单单，写明会会诊要求和和目的，送送交被邀请请科室。应应邀科室应应在24小小时内派主主治医师以以上人员进进行会诊。会会诊时主管管医师应在在场陪同，介介绍病情，听听取会诊意意见。会诊诊后要填写写会诊记录录。（五）全全院会诊：病情疑

17、难难复杂且需需要多科共共同协作者者、突发公公共卫生事事件、重大大医疗纠纷纷或某些特特殊患者等等应进行全全院会诊。全全院会诊由由科室主任任提出，报报医政（务务）科同意意或由医政政（务）科科指定并决决定会诊日日期。会诊诊科室应提提前将会诊诊病例的病病情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医政政（务）科科，由其通通知有关科科室人员参参加。会诊诊时由医政政（务）科科或申请会会诊科室主主任主持召召开，业务务副院长和和医政（务务）科长原原则上应该该参加并作作总结归纳纳，应力求求统一明确确诊治意见见。主管医医师认真做做好会诊记记录，并将将会诊意见见摘要记入入病程记录录。医疗机机构应有选选择性地对对全院死亡亡病

18、例、纠纠纷病例等等进行学术术性、回顾顾性、借鉴鉴性的总结结分析和讨讨论，原则则一年举行行2次，由由医政（务务）科主持持，参加人人员为医院院医疗质量量控制与管管理委员会会成员和相相关科室人人员。 （六）院院外会诊。邀邀请外院医医师会诊或或派本院医医师到外院院会诊，须须按照卫生生部医师师外出会诊诊管理暂行行规定（卫卫生部422号令）有有关规定执执行。七、危重患患者抢救制制度（一）制定定医院突发发公共卫生生事件应急急预案和各各专业常见见危重患者者抢救技术术规范，并并建立定期期培训考核核制度。（二）对对危重患者者应积极进进行救治，正正常上班时时间由主管管患者的三三级医师医医疗组负责责，非正常常上班时间

19、间或特殊情情况（如主主管医师手手术、门诊诊值班或请请假等）由由值班医师师负责，重重大抢救事事件应由科科主任、医医政（务）科科或院领导导参加组织织。（三）主主管医师应应根据患者者病情适时时与患者家家属（或随随从人员）进进行沟通，口口头（抢救救时）或书书面告知病病危并签字字。（四）在在抢救危重重症时，必必须严格执执行抢救规规程和预案案，确保抢抢救工作及及时、快速速、准确、无无误。医护护人员要密密切配合，口口头医嘱要要求准确、清清楚，护士士在执行口口头医嘱时时必须复述述一遍。在在抢救过程程中要作到到边抢救边边记录，记记录时间应应具体到分分钟。未能能及时记录录的，有关关医务人员员应当在抢抢救结束后后6

20、小时内内据实补记记，并加以以说明。（五）抢抢救室应制制度完善，设设备齐全，性性能良好。急急救用品必必须实行“五定”，即定数数量、定地地点、定人人员管理、定定期消毒灭灭菌、定期期检查维修修。 八、手术分分级管理制制度（一）手手术分类根据手手术过程的的复杂性和和手术技术术的要求，把把手术分为为四类：1一一类手术：手术过程程简单，手手术技术难难度低的普普通常见小小手术。 2二二类手术：手术过程程不复杂，手手术技术难难度不大的的各种中等等手术； 3三三类手术：手术过程程较复杂，手手术技术有有一定难度度的各种重重大手术；4四四类手术：手术过程程复杂，手手术技术难难度大的各各种手术。（二）手手术医师分分级

21、所有手手术医师均均应依法取取得执业医医师资格，且且执业地点点在本院。根根据其取得得的卫生技技术资格及及其相应受受聘职务，规规定手术医医师的分级级。1住住院医师2主主治医师3副副主任医师师：（1）低低年资副主主任医师：担任副主主任医师33年以内。（22）高年资资副主任医医师：担任任副主任医医师3年以以上。4主主任医师（三）各各级医师手手术范围1.低低年资住院院医师：在在上级医师师指导下，可可主持一级级手术。22.高年资资住院医师师：在熟练练掌握一级级手术的基基础上，在在上级医师师临场指导导下可逐步步开展二级级手术。33.低年资资主治医师师：可主持持二级手术术，在上级级医师临场场指导下，逐逐步开展

22、三三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手手术审批权权限1.正正常手术：原则上经经科室术前前讨论，由由科主任或或科主任授授权的科副副主任审批批。2.特特殊手术：凡属下列列之一的可可视作特殊殊手术，须须经科室认认真

23、进行术术前讨论，经经科主任签签字后，报报医政（务务）科备案案，必要时时经院内会会诊或报主主管院领导导审批。但但在急诊或或紧急情况况下，为抢抢救患者生生命，主管管医师应当当机立断，争争分夺秒，积积极抢救，并并及时向上上级医师和和总值班汇汇报，不得得延误抢救救时机。（1）手手术可能导导致毁容或或致残的；（2）同同一患者因因并发症需需再次手术术的；（3）高高风险手术术；（4）本本单位新开开展的手术术；（5）无无主患者、可可能引起或或涉及司法法纠纷的手手术；（6）被被手术者系系外宾，华华侨，港、澳澳、台同胞胞，特殊人人士等；（7）外外院医师来来院参加手手术者、异异地行医必必须按中中华人民共共和国执业业

24、医师法有有关规定办办理相关手手续。九、术前讨讨论制度（一） 对重大、疑疑难、致残残、重要器器官摘除及及新开展的的手术，必必须进行术术前讨论。（二） 术前讨论论会由科主主任主持，科科内所有医医师参加，手手术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。（三） 讨论内容容包括：诊诊断及其依依据；手术术适应证；手术方式式、要点及及注意事项项；手术可可能发生的的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续（需需本院主管管医师负责责谈话签字字）；麻醉醉方式的选选择，手术术室的配合合要求；术术后注意事事项，患者者思想情况况与要求等等；检查术术前各项准准备工作的的完成情况况。讨论情情况记

25、入病病历。（四） 对于疑难难、复杂、重重大手术，病病情复杂需需相关科室室配合者，应应提前2-3天邀请请麻醉科及及有关科室室人员会诊诊，并做好好充分的术术前准备。十、死亡病病例讨论制制度1.凡住院院死亡病例例，必须在在死亡后11周内进行行讨论；特特殊病例应应及时组织织讨论。2.讨论由由科主任或或具有副主主任医师以以上专业技技术职务任任职资格的的医师主持持，医、护护及有关人人员参加（主主管医师、上上级医师必必须参加），如如遇疑难问问题，可请请医务科派派人参加。3.主要讨讨论内容：（1）诊断断是否正确确、有无延延误诊断或或漏诊；（2）检查查及治疗是是否及时和和适当；（3）死亡亡原因或性性质；（4）从

26、中中应吸取的的经验教训训和今后工工作中应注注意的问题题；（5）总结结意见。4.主管医医师做好讨讨论记录，内内容包括讨讨论日期、主主持人及参参加人员姓姓名、专业业技术职务务、具体讨讨论意见及及主持人小小结意见、记记录者的签签名等。十一、查对对制度（一）临床床科室（1）开医医嘱、处方方或进行治治疗时，应应查对病员员姓名、性性别、床号号、住院号号（门诊号号）。（2）执行行医嘱时要要进行“三查七对”：摆好药药后查；服服药、注射射、处置前前查；服药药、注射、处处置后查。对对床号、姓姓名和服用用药的药名名、剂量、浓浓度、时间间、用法、有效期。（3）清点点药品时和和使用药品品前，要检检查质量、标标签、失效效

27、期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。（4）给药药前，注意意询问有无无过敏史；使用毒、麻麻、精神药药品时要经经过反复核核对；静脉脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动，裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。（5）输血血前，需经经两人查对对无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。（二）手术术室病人查查对制度（1）接病病员时，要要查对科别别、床号、住住院号、姓姓名、性别别、诊断、手手术名称及及部位（左左右）及其其标志、术术前用药等等情况。（2）手术术人员手术术前再次核对科别别、住院号号、姓名、性性别、诊断断、手术部部位、麻醉醉方法及用用药。（3）有关关人员要查查无菌包内内灭

28、菌指标标、手术器器械是否齐齐全，各种种用品类别别、规格、质质量是否符符合要求。（4）凡体体腔或深部部组织手术术，要在缝缝合前由器器械护士和和巡回护士士严格核对对大纱垫、纱纱布、纱卷卷、器械数数目是否与与术前数目目相符，核核对无误后后，方可通通知手术医医师关闭手手术切口，严严防将异物物遗漏体腔腔内。（三）药房房查对制度度（1）配方方前，查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、处方方日期。（2）配方方时，查对对处方的内内容、药物物剂量、含含量、配伍伍禁忌。（3）发药药时，实行行“四查一交交代”：查对药名名、规格、剂剂量、含量量用法与处处方内容是是否相符；查对标签签（药袋）与与处方内容容

29、是否相符符；查药品包包装是否完完好、有无无变质。安安瓿针剂有有无裂痕、各各种标志是是否清楚、是是否超过有有效期；查对姓名名、年龄；交代用法法及注意事事项。（四）输血血科查对制制度（1）血型型鉴定和交交叉配血试试验，两人人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。（2）发血血时，要与与取血人共共同查对科科别、病房房、床号、住住院号、姓姓名、性别别、血型、交交叉试验结结果、血瓶瓶号、采血血日期、血血液质量。（3）发血血后，受血血者血液标标本保留224小时，以以备必要时时查对。（五）检验验科查对制制度（1）采取取标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、年年龄、检查查目的。（2）

30、收集集标本时，查查对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、标标本数量和和质量。（3）检验验时，查对对检验项目目、化验单单与标本是是否相符。（4）检验验后，复核核结果。（5）发报报告，查对对科别、病病房。（六）放射射（CT）科科查对制度度（1）检查查时，查对对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位、目的。（2）治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间、角度、剂剂量。（3）发报报告时，查查对检查项项目诊断、姓姓名、科别别、病房。（七）针灸灸科及理疗疗科查对制制度（1）各种种治疗时，查查对科别、病病房、住院院号、姓名名、性别、年年龄、部位位、种类、剂剂量、时间间。（2）低频频治

31、疗时，查查对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时，检检查体表体体内有金属属异物。（4）针刺刺治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。（八）供应应室查对制制度（1）准备备器械包时时，查对品品名、数量量、质量、清清洁度。（2）发器器械包时，查查对名称、消消毒日期。（3）收器器械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。（九）特检检科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度（1）检查查时，查对对科别、床床号、住院院号、姓名名、性别、检检查目的。（2）诊断断时，查对对姓名、编编号、临床床诊断、检检查结果。（3）发报报告时，复复核科别、病病房、住院院号、床号号、姓

32、名、性性别、年龄龄、检查项项目、结果果。其他科室应应根据上述述要求精神神，制定本本科室工作作查对制度度。十二、医生生交接班制制度一、病病区值班需需有一、二二线和三线线值班人员员。一线值值班人员为为取得执业业医师资格格的住院医医师，二线线值班人员员为主治医医师或副主主任医师，三三线值班人人员为主任任医师或副副主任医师师。进修医医师值班时时应在本院院医师指导导下进行医医疗工作。二、病病区均实行行24小时时值班制。值值班医师应应按时接班班，听取交交班医师关关于值班情情况的介绍绍，接受交交班医师交交办的医疗疗工作。三、对对于急、危危、重病患患者，必须须做好床前前交接班。值值班医师应应将急、危危、重患者

33、者的病情和和所有应处处理事项，向向接班医师师交待清楚楚，双方进进行责任交交接班签字字，并注明明日期和时时间。四、值值班医师负负责病区各各项临时性性医疗工作作和患者临临时情况的的处理，并并作好急、危危、重患者者病情观察察及医疗措措施的记录录。一线值值班人员在在诊疗活动动中遇到困困难或疑问问时应及时时请示二线线值班医师师，二线值值班医师应应及时指导导处理。二二线班医师师不能解决决的困难，应应请三线班班医师指导导处理。遇遇有需经主主管医师协协同处理的的特殊问题题时，主管管医师必须须积极配合合。遇有需需要行政领领导解决的的问题时，应应及时报告告医院总值值班或医政政（务）科科。五、一一、二线值值班医师夜

34、夜间必须在在值班室留留宿，不得得擅自离开开工作岗位位，遇到需需要处理的的情况时应应立即前往往诊治。如如有急诊抢抢救、会诊诊等需要离离开病区时时，必须向向值班护士士说明去向向及联系方方法。三线线值班医师师可住家中中，但须留留联系方式式，接到请请求电话时时应立即前前往。六、值值班医师不不能“一岗双责责”，如即值值班又坐门门诊、做手手术等，急急诊手术除除外，但在在病区有急急诊处理事事项时，应应由备班进进行及时处处理。七、每每日晨会，值值班医师应应将重点患患者情况向向病区医护护人员报告告，并向主主管医师告告知危重患患者情况及及尚待处理理的问题。十三、新技技术准入制制度一、新医疗疗技术分为为以下三类类：

35、1.探索使使用技术，指指医疗机构构引进或自自主开发的的在国内尚尚未使用的的新技术。2.限制度度使用技术术（高难、高高新技术），指指需要在限限定范围和和具备一定定条件方可可使用的技技术难度大大、技术要要求高的医医疗技术。3.一般诊诊疗技术，指指除国家或或省卫生行行政部门规规定限制度度使用外的的常用诊疗疗项目，具具体是指在在国内已开开展且基本本成熟或完完全成熟的的医疗技术术。二、新新技术应按按国家有关关规定办理理相关手续续后方可实实施。审核核准入部门门：根据相相关法律法法规规定，对对医院的医医疗技术实实行三类管管理，二类类新技术、三三类新技术术（具体目目录附后）必必须按照相相关规定经经过卫生部部或

36、卫生厅厅规定的有有关部门审审核准入，一一类新技术术由医院医医务处组织织审核准入入。 三、实实施者提出出书面申请请，填写开开展新业务务、新技术术申请表，提提供理论依依据和具体体实施细则则、结果及及风险预测测及对策，科科主任审阅阅并签字同同意后报医医政（务）科科。 四、医医政（务）科科组织学术术委员会专专家进行论论证，提出出意见，报报主管院长长批准后方方可开展实实施。 五、新新业务、新新技术的实实施须同患患者签署相相应协议书书，并应履履行相应告告知义务。 六、新新业务、新新技术实施施过程中由由医政（务务）科负责责组织专家家进行阶段段性监控，及及时组织会会诊和学术术讨论，解解决实施过过程中发现现的一

37、些较较大的技术术问题。日日常管理工工作由相应应控制医师师和监测医医师完成。 七、新新业务、新新技术完成成一定例数数后，科室室负责及时时总结，并并向医政（务务）科提交交总结报告告，医政（务务）科召开开学术委员员会会议，讨讨论决定新新业务、新新技术的是是否在临床床全面开展展。 八、科科室主任应应直接参与与新业务、新新技术的开开展，并作作好科室新新业务、新新技术开展展的组织实实施工作，密密切关注新新项目实施施中可能出出现的各种种意外情况况，积极妥妥善处理，做做好记录。十四、手术术安全核查查制度 一、手术安安全核查是是由具有执执业资质的的手术医师师、麻醉医医师和手术术室护士三三方（以下下简称三方方），

38、分别别在麻醉实实施前、手手术开始前前和患者离离开手术室室前，共同同对患者身身份和手术术部位等内内容进行核核查的工作作。 二、本制度度适用于各各级各类手手术，其他他有创操作作可参照执执行。三、手术患患者均应配配戴标示有有患者身份份识别信息息的标识以以便核查。 四、手术安安全核查由由手术医师师或麻醉医医师主持，三三方共同执执行并逐项项填写手手术安全核核查表。 五、实施手手术安全核核查的内容容及流程。 （一）麻醉醉实施前：三方按手手术安全核核查表依依次核对患患者身份（姓姓名、 性性别、年龄龄、病案号号）、手术术方式、知知情同意情情况、手术术部位与标标识、麻醉醉安全检查查、皮肤是是否完整、术术野皮肤准

39、准备、静脉脉通道建立立情况、患患者过敏史史、抗菌药药物皮试结结果、术前前备血情况况、假体、体体内植入物物、影像学学资料等内内容。 （二）手术术开始前：三方共同同核查患者者身份（姓姓名、性别别、年龄）、手手术方式、手手术部位与与标识，并并确认风险险预警等内内容。手术术物品准备备情况的核核查由手术术 室护士士执行并向向手术医师师和麻醉医医师报告。 （三）患者者离开手术术室前：三三方共同核核查患者身身份（姓名名、性别、年年龄）、 实际手术术方式，术术中用药、输输血的核查查，清点手手术用物，确确认手术标标本，检查查皮肤完整整性、动静静脉通路、引引流管，确确认患者去去向等内容容。 （四）三方方确认后分分

40、别在手手术安全核核查表上上签名。 六、手术安安全核查必必须按照上上述步骤依依次进行，每每一步核查查无误后方方可进行 下一步操操作，不得得提前填写写表格。 七、术中用用药、输血血的核查：由麻醉医医师或手术术医师根据据情况需要要下达医嘱嘱 并做好好相应记录录，由手术术室护士与与麻醉医师师共同核查查。 八、住院患患者手术术安全核查查表应归归入病历中中保管，非非住院患者者手术安安全核查表表由手术术室负责保保存一年。 九、手术科科室、麻醉醉科与手术术室的负责责人是本科科室实施手手术安全核核查制度的的第一责任任人。 十、医疗机机构相关职职能部门应应加强对本本机构手术术安全核查查制度实施施情况的监监督与管理

41、理，提出持持续改进的的措施并加加以落实。十五、临床床用血审核核制度 一、血血液资源必必须加以保保护、合理理应用，避避免浪费，杜杜绝不必要要的输血。 二、临临床医师和和输血医技技人员应严严格掌握输输血适应证证，正确应应用成熟的的临床输血血技术和血血液保护技技术，包括括成分输血血和自体输输血等。 三、输输血科负责责临床用血血的技术指指导和技术术实施，确确保血液贮贮存、配血血和其他科科学、合理理用血措施施的执行。 四、输输血申请应应由经治医医师逐项填填写临床床输血申请请单，由由主治医师师核准签字字，连同受受血者血样样于预定输输血日期前前由医护人人员送交检检验科备血血。 五、决决定输血治治疗前，经经治

42、医师应应向患者或或其家属说说明输血的的不良反应应和经血传传播疾病的的可能性，征征得患者或或家属的同同意，并在在输血治治疗同意书书上签字字。输血血治疗同意意书入病病历。无家家属签字的的无自主意意识患者的的紧急输血血，应报医医务科或分分管院长同同意备案并并记入病历历。危重抢抢救患者紧紧急情况下下需要用血血时，第一时间内内报医务科科审批，同时报总值值班，必须须由当班医医生及医务务科或总值值班签名，医医务科及总总值班备案案。六、根据病病情需要，同同一患者一一天申请备备血量达到到或超过11600毫毫升时要履履行审批手手续，经治治医师必须须填写大大量用血审审批表，由由科主任审审核签字，医医务科审批批，检验

43、科科应及时联联系备血，大大量用血审审批表必必须由检验验科保存备备案。七、配配血合格后后，由医护护人员到检检验科（血血库）取血血。取血与与发血的双双方必须共共同查对患患者姓名、性性别、病案案号、门急急诊/病室室、床号、血血型、血液液有效期及及配血试验验结果，以以及保存血血的外观等等，准确无无误时，双双方共同签签字后方可可发出。八、输输血前由两两名医护人人员核对交交叉配血报报告单及血血袋标签各各项内容，检检查血袋有有无破损渗渗漏，血液液颜色是否否正常。准准确无误方方可输血。输输血时，由由两名医护护人员带病病历共同到到患者床旁旁核对患者者姓名、性性别、年龄龄、病案号号、门急诊诊/病室、床床号、血型型

44、等，确认认与配血报报告相符，再再次核对血血液后，用用符合标准准的输血器器进行输血血。取回的的血应尽快快输用，不不得自行贮贮血。输用用前将血袋袋内的成分分轻轻混匀匀，避免剧剧烈震荡。血血液内不得得加入其他他药物，如如需稀释只只能用静脉脉注射生理理盐水，前前一袋血输输尽后，用用静脉注射射生理盐水水冲洗输血血器，再接接下一袋血血继续输注注。血液发发出后不准准退回。九、疑为溶溶血性或细细菌污染性性输血反应应，应立即即停止输血血，用静脉脉注射生理理盐水维护护静脉通路路，及时报报告上级医医师，在积积极治疗抢抢救的同时时，做以下下核对检查查：1、核核对用血申申请单、血血袋标签、交交叉配血试试验记录；2、核核

45、对受血者者及供血者者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立立即抽取受受血者血液液加肝素抗抗凝剂，分分离血浆，观观察血浆颜颜色，测定定血浆游离离血红蛋白白含量；4、立立即抽取受受血者血液液，检测血血清胆红素素含量、血血液游离血血红蛋白含含量、血浆浆结合珠蛋蛋白测定、直直接抗人球球蛋白试验验并相关抗抗体效价，如如发现特殊殊抗体，应应作进一步步鉴定；5、如如怀疑细菌菌污染性输输血反应，抽抽取血袋中中血液做细细菌学检验验；6、尽尽早检测血血常

46、规、尿尿常规及尿尿血红蛋白白；7、必必要时，溶溶血反应发发生后5-7小时测测血清胆红红素含量；十、输输血完毕，医医护人员对对有输血反反应的应立立即通知输输血科，并并逐项填写写患者输血血不良反应应回报单，并并返还输血血科保存。输输血科每月月统计上报报医务科备案。 十一一、凡血袋袋有下列情情形之一者者，一律不不得发出：1、标标签破损、漏漏血；2、血血袋有破损损、漏血；3、血血液中有明明显凝块；4、血血浆呈乳糜糜状或暗灰灰色；5、血血浆中有明明显气泡、絮絮状物或粗粗大颗粒； 6、未未摇动时血血浆层与红红细胞的界界面不清或或交界面上上出现溶血血；7、红红细胞层呈呈紫红色；8、过过期或其他他须查证的的情

47、况。十六、患者者知情同意意告知制度度 一、患者知知情同意即即是患者对对病情、诊诊疗（手术术）方案、风风险益处、费费用开支、临临床试验等等真实情况况有了解与与被告知的的权利，患患者在知情情的情况下下有选择、接接受与拒绝绝的权利。 二、履行患患者知情同同意可根据据操作难易易程度、可可能发生并并发症的风风险与后果果等情况，决决定是口头头告知或是是同时履行行书面同意意手续。三、由患者者本人或其其监护人、委委托代理人人行使知情情同意权，对对不能完全全具备自主主行为能力力的患者，应应由符合相相关法律规规定的人代代为行使知知情同意权权。 四、告知内内容由主管管医师用以以患者易懂懂的方式和和语言充分分告知患者者，并履行行签字同意意手续。 五、对急诊诊、危重