某公路新建工程项目基本表格及用表说明etgk.docx

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1、上海 公路新新建工程程项目基本表格格及用表表说明（试试行）前 言言上海公路路新建工工程项目目基本表表格是按按照交通通部公公路工程程施工监监理规范范（JJTG G100-20006）、公公路工程程国内招招标文件件范本（220077年版）、公公路工程程质量检检验评定定标准和和上海市市公路路工程施施工质量量验收规规范编编制而成成。房建建工程参参照(土土建工程程JTGG F880/11-20004)建设部部有关规规范规定定，其项项目用表表自成体体系，单单独列出出。使用用时要按按表格要要求的项项目内容容认真填填写完整整，字迹迹要求清清楚工整整，用黑黑墨水笔笔或蓝黑黑墨水笔笔填写。本本基本用用表是按按二级

2、监监理组织织机构制制定的用用表。在在用表过过程中，若若发现表表格中的的内容、标标准及测测（试）验验规程与与交通部部发布的的有关规规范、测测（试）验验规程以以及与上上海公路路新建工工程项目目招标文文件的有有关条款款要求不不一致时时，应执执行交通通部发布布的规范范和测（试试）验规规程以及及上海公公路新建建工程项项目招标标文件中中相关条条款的规规定，使使用过程程中存在在的问题题，及时时函告公公管中心心，以便便及时修修订。 总 目目 录录一、 工程文书书签批程程序二、 项目经理理用表（编编号A）三、 监理工程程师用表表（编号号B）四、 道路工程程质量检检验单（编编号C1）五、 桥梁工程程质量检检验单（

3、编编号C2）六、 交通工程程设施项项目质量量检验单单（编号号C33）七、 绿化工程程质量检检验单（编编号C4）八、 工程质量量检验评评定表（编编号H）上海公路路新建工工程项目目工程文书书签批程程序表一编号名 称称报送范围围份数设计签认认-专业监理理工程师总监理工程师建设单位位项目经理理A1总体施工工组织设设计与重重大专项项方案报报审表8A2施工组织织设计与与专项方方案报审审表4A3动员预付付款支付付申请表表3A4分包申请请4A5原材料、成成品、半半成品供供应单位位资质报报审表4A6材料报验验单3A7施工放样样报验单单3A8进场设备备报验单单3A9合同段工工程开（竣竣）工报告4A100单位工程程

4、开（竣竣）工报告4A111分项工程程开工申申请单4A122施工进度度计划报报审单3A133工程非正正常状况况报告单单4A144工程质量量问题（事事故）处处理单4A155缺陷责任任期工程程终止报报验单5A166中间检验验申请单单2A177中间交工工证书2A188承包人回回复单4A199复工申请请表4A200工程业务务联系单单5A211一般变更更设计申申报表/5A222承包人申申报表（通通用）/4A233单位、分分部、分分项工程程划分表表4A244首件工程程条件验验收表4A255首件工程程认可申申请表4A266材料采购购预付款款申请表表4说明：11、项目目经理发发出的文文件主送送驻地监监理工程程师

5、2、表中中符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，建设单单位确认认上海公路路新建工工程项目目工程监理理文书签签批程序序 表二编号名称报送范围围份数备注专业监理理工程师师总监理工程师建设单位位项目经理理B1监理工程程师联系系单/4B2缺陷责任任期终止止证书3B3工程暂时时停工指指令/4B4监理指令令单2B-5巡视记录录B-6旁站记录录B-7监理日志志说明： 1、表表中符号号：发件，审查查，审批，报备备，收件，建设单单位确认认上海 公路路新建工工程项目目承 包 人 用用 表（编号AA）承包人用用表说明明1、A1总体体施工组组织设计计与重大大专项方方案报审审表按合同通通用条款款和专用用条款规规定，项

6、项目经理理在合同同签订后后的应在在合同规规定时间间内应提提交八套套已进行行中标单单位总工工程师批批准后的的实施性性总体施施工组织织设计，报报监理单单位审核核同意后后，施工工单位组组织专家家进行方方案评审审，按照照评审意意见进行行完善后后报监理理单位再再次审核核、指挥挥部审核核、总师师室审批批。2、A2施工工组织设设计与专专项方案案报审表表施工组织织设计与与专项技技术方案案包括各各分项工工程等，由由项目总总工程师师批准后后报专业业/驻地地监理工工程师及及总监工工程师审审查，由由总监理理工程师师审批，报报建设单单位备案案。3、A3动员员预付款款申请表表此表由项项目经理理按合同同通用条条款和专专用条

7、款款填写，报报总监理理工程师师审查后后，报备备建设单单位审批批，作为为支付凭凭证。4、A4分包包申请项目经理理在施工工期间的的分包申申请应符符合合同同条款的的规定。此此表项目目经理提提出推荐荐意见一一式四份份，经总总监理工工程师审审查并报报建设单单位审批批后，退退一份给给项目经经理据此此执行。5、A5原材材料、成成品、半半成品供供应单位位资质报报审表原材料、成成品、半半成品进进场前，项项目经理理应将供供应单位位资质及及时报审审，经专专业/驻驻地监理理工程师师及总监监理工程程师审查查合格后后，建设设单位批批准后方方可在本本工程上上使用。6、A6材料料报验单单进场前的的建筑材材料，项项目经理理按合

8、同同通用条条款规定定，在自自检合格格的基础础上必须须及时报报验，由由试验监监理工程程师检查查测试后后，签署署证明。未未经检验验合格的的建筑材材料不准准进场和和在本工工程上使使用。7、A7施工工放样报报验单每项工程程开工前前或某道道重要工工序施工工前，技技术负责责人必须须将测量量放样的的结果报报测量监监理工程程师验证证，以至至发现差差错得到到纠正。8、A8进场场设备报报验单某项工程程开工前前，项目目经理按按合同条条款必须须将使用用在该工工程上的的进场设设备的品品种、能能力等向向专业监监理工程程师报验验，由专专业监理理工程师师根据“规范”要求进进行查验验，对不不能满足足施工要要求的设设备，可可要求

9、项项目经理理更换或或补充，直直至监理理工程师师满意为为止。9、A9合同同段工程程开工申申请单项目经理理在做好好进场后后的开工工准备后后，应提提出合同同段开工工申请，经经监理工工程师审审查，报报建设单单位审批批； 10、AA100单位工工程开工工申请单单项目经理理在做好好单位工工程的开开工准备备后，应应提出单单位工程程开工申申请，由由专业/驻地监监理工程程师审查查，报总总监理工工程师审审批。11、AA111分项工工程开工工申请单单项目经理理在做好好某分部部分项工工程的开开工准备备后，应应提出分分部分项项工程开开工申请请，由专专业/驻驻地监理理工程师师审查，总总监理工工程师审审批。12、AA122

10、施工进进度报审审表项目经理理应按照照监理工工程师要要求，在在规定时时间内提提出施工工进度报报审表，由由专业/驻地工工程师审审核，总总监理工工程师审审批。13、AA133工程非非正常状状态报告告单在施工期期间，工工地所发发生的一一切非正正常状态态，项目目经理应应用最快快的方式式报告总总监理工工程师，同同时采取取必须的的应急措措施，事事后应立立即组织织调查非非正常状状态原因因，妥善善处理，并并提出详详细的报报告和处处理意见见报建设设单位。14、AA144工程质质量问题题（事故故）处理理单在施工期期间，工工地所发发生的一一切质量量问题（事事故），项项目经理理最终处处理方案案应在规规定时间间内报总总监

11、理工工程师，总总监理工工程师提提出审核核意见后后，由建建设单位位审批。15、AA155缺陷责责任期终终止报验验单缺陷责任任期结束束时，由由项目经经理提出出报验，经经总监理理工程师师查验合合格后，由由建设单单位签发发缺陷责责任期终终止证书书。此件件作为完完成合同同工程全全部项目目的通知知，是最最终结算算的依据据。16、AA166中间检检验申请请单技术人员员在某道道工序、隐隐蔽工程程或某一一重要部部位完成成以后，必必须按合合同通用用条款，报报监理工工程师检检验合格格后方能能进入下下一道工工序或继继续施工工。专业业监理工工程师对对此的审审查结果果将作为为工程验验收的依依据。此此表由技技术人员员填报，

12、一一式两份份，单项项工程最最终报验验由总监监理工程程师签发发。17、AA177中间交交工证书书施工单位位自检合合格的单单项工程程或根据据工程量量清单项项目可以以计量的的某一部部分工程程完工后后，以本本表报验验，经专专业监理理工程师师查验后后，合格格工程由由总监理理工程师师签认。不不合格工工程则由由专业监监理工程程师签署署处理意意见后退退回。18、AA188承包人人回复单单当收到“现场指指令”，项目目经理必必须按指指令进行行处理，并并作出书书面回复复。19、AA199复工申申请表本表用于于被监理理工程师师指令暂暂停工程程的复工工申请，由由项目经经理根据据合同通通用条款款规定提提出，总总监理工工程

13、师在在认为复复工条件件具备时时批准。20、AA200工程业业务联系系单本表用于于现场额额外增加加工作量量申报和和签认。21、AA211一般变变更设计计申请表表本表适用用于由设设计单位位、施工工单位对对施工设设计图纸纸提出的的一般变变更设计计申请。22、AA222承包人人申报表表本表适用用于没有有专用表表格，但但根据合合同规定定和监理理要求，项项目经理理必须书书面向监监理工程程师提出出的申请请、报审审、报批批、请示示申报和和报告等等。23、AA233单位、分分部、分分项工程程划分表表本表由项项目工程程师按照照公路工工程验收收评定标标准及建建设单位位相关要要求填报报。24、AA244首件工工程条件

14、件验收表表本表由项项目总工工按照监监理、建建设单位位首件相相关要求求填报。25、AA255首件工工程认可可申请表表本表由项项目总工工按照监监理、建建设单位位首件相相关要求求填报。26、AA266材料采采购预付付款申请请表本表由供供货单位位按相关关要求填填报。G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号总体施工工组织设设计与重重大专项项方案报报审表 11致 建建设单位位 ：现报上工工程的实实施性总总体施工工组织设设计（或或重大专专项方案案），请请予审查查和批准准。 项目经经理： 年 月 日总监理工工程师意意见：总监理工工程师： 年

15、月 日建设单位位意见： 年 月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位中铁铁二十四四局集团团有限公公司 合合同号监理单位位同三大大修工程程现场指指挥部监监理部 编号号施工组织织设计与与专项方方案报审审表 2致同三三大修工工程现场场指挥部部监理部部 ： 现现报上叶叶新立交交A、DD匝道施施工组织织方案工工程的实实施性施施工组织织设计（或或专项方方案），详详细说明明和图表表见附件件，请予予审查和和批准。项目经理理： 年 月 日驻地/专专业监理理工程师师意见： 驻地/专业监监理工程程师： 年 月 日日总监理工工程师意意见：总监理工工程师： 年年 月月 日G

16、15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号动员预付付款支付付申请表表 3致建设设单位：我们们已向业业主提交交了经过过认可的的履约保保函和预预付款保保函，现现根据合合同条款款规定，我我们申请请支付动动员预付付款总额额的的预预付款元元，请予予审核批批准。附件件： 、履约约保函 、预付付款保函函 、投标标书附件件 项目经经理： 年年 月月 日日总监理工工程师意意见： 经审审核，同同意支付付动员预预付款元元。总监理工工程师： 年 月 日业主意见见：经审核，同同意支付付动员预预付款元元。经办人： 投资资监理：工管中心心： 计划合合同部： 年

17、 月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号分 包包 申申 请请 4致建设设单位： 我要求求同意将将下列工工程进行行（专业业、 劳劳务）分分包，我我证明执执行这项项分包工工程的单单位是有有经验的的、有能能力胜任任的，并并且保证证将按合合同文件件的规定定进行。附件：11、分包包单位资资质等级级证书、营营业执照照、安全全生产许许可证、税税务登记记证、经经验、能能力、信信誉、财财务状况况等； 22、主要要人员证证件、经经历等资资料（主主要管理理人员、安安全生产产人员资资格证、特特种作业业人员资资格证）； 33、分包包合同。 项目

18、目经理： 年年 月 日分包单位位名称项目号分包工程程名称单 位位数量单价分包金额额占合同价的%合 计分包工程程开工日日期：分包工程程预计竣竣工日期期：驻地/专专业意见见：签名： 年 月 日日总监理工工程师意意见签名： 年 月 日日建设单位位意见：签名： 年年 月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位中铁二二十四局局集团有有限公司司合同号号监理单位位同三大大修工程程现场指指挥部监监理部编编号原材料、成成品、半半成品供供应单位位资质报报审表5致上海同同三高速速公路有有限公司司： 根据本本工程要要求，经经我方审审查单位位可提供供产品。请请于认可可，以利利

19、委托。附件：、营业业执照复复印件、企业业资质证证书、有关关许可证证 施施工单位位（公章章） 项目目经理： 日日期：产 品品 名名 称称单 位位数 量量计 划划 供供 货货 时时 间间合 计驻地/专专业意见见：签名： 年 月 日日总监理工工程师意意见签名： 年 月 日日建设单位位意见：年 月 日日 G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号材 料 报 验验 单 66致材料料（试验验）监理理工程师师： 下列材材料经自自检符合合技术规规范要求求，报请请验证，并并准予进进场。附件件：材料料质量证证明资料料 项目目技术负负责人： 年 月

20、日日材料名称称钢筋钢筋钢筋材料来源源、产地地南通南通盐城材料规格格10mmm12mmm20mmm用途（用用在何工工程或部部位）铰缝、连连续缝等等铰缝、连连续缝等等铰缝、连连续缝等等本批材料料数量5吨8.399吨48吨检验结论论： 材材料（试试验）监监理工程程师： 年月月日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位中铁二二十四局局集团有有限公司司 合同同号监理单位位同三大大修工程程现场指指挥部监监理部编编号施 工 放 样样 报 验 单单 77致测量量监理工工程师： 根据合合同要求求，我们们已完成成TS11-W22段K1127+3400K1128+4100沥青

21、铣铣刨后三三渣面顶顶高程复复测测量量（起讫讫桩号或或工程部部位名称称）的施施工放样样工作，请请予查验验。附件件： 测测量及放放样资料料 项目目技术负负责人： 年年 月 日测量监理理工程师师意见：测量监理理工程师师： 年 月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位中铁二二十四局局集团有有限公司司 合合同号监理单位位同三大大修工程程现场指指挥部监监理部 编号进 场 设 备备 报 验 单单 88致 专专业监理理工程师师：下列施工工设备已已按合同同规定进进场，请请查验签签证，准准予在GG15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标工程中使

22、使用。 项项目经理理： 年年月 日设备名称称规格型号号数 量量进场日期期技术状况况拟用何处处备 注摊铺机BB6881120155.122良基层压路机XS2002J120155.122良基层压路机徐工2661120155.122良基层压路机YZC112120155.122良基层 附件：相关证证明资料料检验结论论： 专业监监理工程程师： 年 月 日日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段合同段工工程开（竣竣）工报报告 99填报单位位：工程编号号：工程名称称工程地点点施工单位位负责人：计划开工日期期年 月 日设计单位位负责人：竣工日期期年 月 日建设单位位实际开工日期

23、期年 月 日监理单位位竣工日期期年 月 日施工现场场地址通讯电话话：工程予(决)算算设计（计计划）工工程数量量实际完成成工程数数量备注施工单位位（公司司章）负责人（签签名）审批单位位（监理理、业主主公章）经办人：施工负责责人： 经办办人： 填填表日期期： 年 月月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段单位工程程开（竣竣）工报报告 100填报单位位：工程编号号：工程名称称工程地点点施工单位位负责人：计划开工日期期年 月 日设计单位位负责人：竣工日期期年 月 日建设单位位实际开工日期期年 月 日监理单位位竣工日期期年 月 日施工现场场地址通讯电话话：工程予(决)

24、算算设计（计计划）工工程数量量实际完成成工程数数量备注施工单位位（公司司章）负责人（签签名）审批单位位（监理理公章）经办人：施工负责责人： 经办办人： 填填表日期期： 年 月月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同号号监理单位位 编号号分项工程程开工申申请表 11致：根据合同同要求，我我们已经经做好分分部（分分项）工工程开工工前的一一切准备备工作，现现要求该该分部（分分项）工工程正式式开工，请请予批准准。计划开工工日期：计划竣工工日期：本项工程程现场负负责人姓姓名：附件：11、施工工组织设设计报审审表 22、施工工放样报报验单 33、建筑筑材

25、料报报验单 44、进场场设备报报验单 55、本单单位工程程进度计计划 项项目经理理： 年 月 日道路、结结构监理理工程师师意见试验监理理工程师师意见 签名名： 年年 月 日签名： 年 月 日日测量监理理工程师师意见总监理工工程师意意见 签名名： 年年 月 日 签名名： 年 月 日日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号施工进度度计划报报审表 122致：现报上工工程的施施工进度度计划，请请予以审审查批准准，以便便安排施施工。 附件件：施工工进度计计划及说说明 项项目经理理： 年 月月 日日驻地/专专业监理理工程师师意见：驻地/

26、专专业监理理工程师师： 年 月 日总监理工工程师意意见： 总总监理工工程师： 年年 月月 日日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位合同号号监理单位位编号工程非正正常状况况报告单单133工程名称称：桩号或地地点：部位： 发生时时间： 年年 月 日日 时状况描述述及简单单经过：原因及责责任分析析：补救措施施及返工工损失：施工单位位处理意意见：技术负责责人： 项目目经理： 年 月 日日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位合同号号监理单位位编号工程质量量问题（事事故）处处理单144 工程名称称： 桩号（部部位）：事

27、件定性性： 发生（或或发现）时时间： 年 月月 日 时 处理方案案： 附件（附附图）： 项目经经理： 年 月 日日驻地/专专业监理理工程师师意见：驻地/专专业监理理工程师师： 年 月 日日总监理工工程师意意见：总监理工工程师： 年 月月 日建设单位位意见：建设单位位： 年 月 日日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号缺陷责任任期工程程终止报报验单155致建设设单位：根据年月月日的工工程竣工工试验意意见（移移交证书书第号），现现已按合合同要求求完成了了工程在在缺陷责责任期内内的养护护、维修修工作，特特此报验验。附件：自自检资

28、料料 项项目经理理： 年 月月 日缺陷修补补和养护护情况简简要说明明：总监理工工程师意意见： 总监监理工程程师： 年 月 日日建设单位位意见： 建建设单位位： 年 月 日日 G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段承包单位位 合同同号监理单位位 编编号中间检验验申请单单 16致 监监理工程程师 ：下列作业业已按合合同要求求完成，请请予检验验。附件：现现场质量量检验单单及自检检文件工程项目目检验项目目地点及桩桩号检验内容容要求到现现场检验验时间备 注注项目经理理： 年 月 日日现场监理理意见 附件件：检验验资料道路、结结构工程程师试验工程程师测量工程程师签字： 年年

29、 月 日 签签字： 年年 月 日签字：年 月 日以上工作作内容按按要求检检验合格格/不合合格，可可以/不不可以继继续进行行。 总监理理工程师师： 年 月 日G15001上海海绕城高高速（同同三段）大大修工程程土建（11）标段段中 间 交 工工 证 书 A17施工单位位中铁二十十四局集集团有限限公司合同号监理单位位同三大修修现场指指挥部监监理部监理机构构中间交工工内容（桩桩号、项项目划分分、工程程项目、工工程数量量） K1228+4400K1331+7700段段，外圈圈施工完完成，主主要包括括路基、路路面、桥桥梁及附附属设施施的施工工。完成成沥青铣铣刨47704mm，三渣渣冷再生生施工2294004m，连续续配筋2277008，摊摊铺4ccmSMMA-114沥青青294404.8，66cmAAC-220C沥沥青2994044.8，完成成8cmmAC-25CC沥青112255，稀稀浆封层层12225。完完成中央央分隔带带路缘石石24889m，硬硬路肩浅浅路缘石石24889m。附附属工程程完成标标线施工工水性漆漆实线113288，双双组份白白色虚线线2655.6，更换换防眩板板8311m。施工单位位签字申请日期期监理接收收人接收日期期监理机构构对施工工单位中中间交工工申请的的评述意意见及其其结论监理机构构签字日期施工单位位签字