WHO男子不育症标准检查与诊断手册手册第二稿16160.docx

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1、世界卫生组组织男子不不育标准化诊疗疗手册 李李 铮 朱晓斌 叶惟靖靖 张 斌 卢卢 慧 王 磊 钟锦卫 陆建柳 刘毅东东 曹小小蓉 刘刘 勇 黄翼然（译译）王益鑫 校校 我们热切盼盼望你的高高见，请将将你的意见见发至邮箱箱：Lizzhenggboshhi1663.coom; Z_lleevvip.1163.ccom上海交通大大学医学院院附属仁济济医院各位同道：我们对男子子不育标准准化诊疗手手册的翻译译只是我们们对男子不不育标准化化诊疗的初初步追求，这这只是翻译译的第一版版！其中可可能翻译有有不当或错错误之处，现现求教于大大家！译文仅用于于同道之间间的学术交交流！我们热切盼盼望你的高高见，请将将

2、你的意见见发至邮箱箱：Lizzhenggboshhi1663.coom; Z_lleevvip.1163.ccom 李铮 王王益鑫 前 言虽然男性和和女性不育育症的诊断断与治疗没没有同步进进展，但必必须牢记每每例不育症症都应认为为是夫妇双双方的问题题。自19993年出出版第一版版“世界卫生生组织关于于不育夫妇妇诊疗规范范化手册”以来，在在治疗男性性因素导致致的不育领领域取得重重要进展,这些辅助助生殖技术术(ARTT)如宫腔腔内人工授授精、常规规体外受精精（IVFF）和治疗疗严重男子子不育的卵卵胞浆内单单精子显微微注射（IICSI）。对对女性因素素导致的不不育症治疗疗，没有取取得明显进进展。针对

3、男性不不育的手册册迫切需要要修订和更更新，而女女性部分仅仅小部分需需要修改。因因此，决定定把手册分分为男性不不育和女性性不育两部部分。分别别出版的决决定实在难难以作出，而而且也并非非强调不育育是某一方方的问题，纯纯粹是出版版的实际需需要。该版手册经经作者和专专家委员会会的讨论一一致同意，并并达成共识识，是集体体智慧的结结晶。1 简简 介 不育症的概概念是描述述已婚夫妇妇在一定时时间内，双双方没有采采取避孕措措施未能获获得自然受受孕者（不不育的定义义见第2部部分）。不不育可能是是永久性或或是不可逆逆的，如某某些无精子子症患者被被认为是“绝对不育育“，或者其其自然受孕孕的可能性性下降，但但还没下降

4、降到零，可可称之为：“生育力低低下（suubferrtiliity）”。传统观点认认为不能生生育的责任任在女方。事事实上，据据世界卫生生组织的研研究（19987年）表表明，500以上的的不育夫妇妇中，男性性存在生殖殖功能缺陷陷。所以每每对夫妇咨咨询不育或或开始就诊诊时，男性性评估即应应进行和实实施。众所所周知，男男性评估操操作简单、费费用低廉且且无痛苦，而而且可快速速进行诊断断学分类（表表1.1）。因因此推荐对对每个就诊诊病人都必必须按照流流程表，填填写相关项项目以作出出完整的初初步诊断。许许多不育原原因可以同同时存在。诊诊断分类旨旨在制定治治疗策略，而而不是为了了学术上的的详细分类类，单纯学

5、学术上的分分类对临床床处理没有有直接帮助助。这本WHOO手册也提提供了对不不育夫妇中中男性因素素的一般诊诊疗指南。必必须牢记男男性“生育力低低下”与一个或或多个可以以导致女性性生育能力力下降的因因素相关（见见诊断分类类与处理），在在治疗女方方不育因素素的同时，也也应该对男男方进行治治疗，并且且告知不育育夫妇双方方的诊断程程序和治疗疗方案。告告知或咨询询的目的在在于减轻诊诊治过程中中，给患者者带来的紧紧张和焦虑虑。治疗方案的的选择应遵遵守循证医医学的原则则并兼顾成成本效益，但但是必须考考虑到夫妇妇双方伦理理、宗教和和情感方面面的因素。按按照伦理学学要求，必必须严格遵遵循无伤害害原则，关关爱母亲和

6、和子代健康康，尽量避避免对其造造成疾病或或伤害。应该牢记：男性不育育治疗成功功与否，只只能间接地地通过女性性配偶的临临床妊娠来来评估。因因为女性配配偶也可能能生育能力力下降，所所以对男性性不育治疗疗评估带来来极大困难难。荟萃分分析表明，已已经完成的的对照研究究、前瞻性性队列研究究，尤其随随机前瞻性性研究证实实：男性不不育的治疗疗成功率与与女性生育育力明显相相关。从循循证医学角角度审视生生殖医学领领域，特别别是男性不不育的诊断断和处理，发发现下列问问题：l 由于缺乏高高度可靠的的循证医学学临床研究究数据，“明确”推荐的诊诊疗方案非非常有限。l 大多数推荐荐方案基于于荟萃分析析和可靠的的对列研究究

7、结果。本本手册中，描描述为“一般认为为”。l 当某一方法法存在争议议时，本手手册使用以以下术语：“有作者建建议或认为为”或者“有报道”。此时，列列出相关参参考文献。 在在制定此不不育症的诊诊疗指南时时，作者主主要依据在在WHO指指导下的前前瞻性对照照研究结果果。作者也也意识到有有些研究可可能有不同同结论，所所以，在运运用本诊疗疗指南时，必必须采取审审慎态度，应应综合考虑虑不育夫妇妇的具体情情况，如不不育病史和和患者夫妇妇年龄，特特别是女方方年龄。表1 男性性不育诊断断分类性功能或射射精功能障障碍免疫性因素素不明原因性性不育单纯精浆异异常医源性因素素全身疾病先天异常1 睾丸下下降不全2 染色体体

8、核型异常常3 先天性性精囊或（输输精管）发发育不全4 其他先先天性疾病病继发性睾丸丸损伤精索静脉曲曲张男性附属性性腺感染内分泌原因因特发性少精精子症特发性弱精精子症特发性畸形形精子症特发性隐匿匿精子症梗阻性无精精子症特发性无精精子症2 病史史采集重视病史采采集的主要要原因是有有助于诊断断，有四分分之一的不不育患者通通过病史资资料可得出出诊断，也也可帮助判判断预后和和决定治疗疗策略。采集完整的的病史费时时，而且某某些项目易易被遗漏。WWHO提供供了设计完完善的病史史采集表（见见附件1）。该该表可以获获取相关信信息和充分分利用时间间。某些诊诊疗中心发发现，在患患者首诊前前向患者发发放问卷表表非常有

9、益益，但不是是所有国家家都适合。尽管对夫妇妇双方同时时采集病史史非常有益益。但有些些问题最好好是单独询询问男性，如如以前的性性伴侣、妊妊娠情况、性性传播疾病病等，这些些问题在进进行体格检检查时询问问比较适宜宜。在WHO男男性不育的的标准化诊诊疗中所使使用定义，下下文给予解解释。对手手册中每条条项目的临临床或科学学意义进行行适当评述述。2.1 不不育的定义义不育是指经经至少122个月没有有避孕的性性生活而没没怀孕。这这里限定112个月是是主观界定定的，但符符合一对夫夫妻大多数数（接近885）在在12个月月内自然受受孕的事实实。尤其有有家族原因因或配偶任任何一方怀怀疑有不育育时, 对对不育症的的检

10、查不必必推迟到112个月以以后进行。近近来在欧洲洲5国的研研究显示，累累计妊娠率率存在地区区差异（表表2.1）。一定时间内内的累计妊妊娠率国家或地区区在下列时间间的累计妊妊娠率（）计划妊娠率率（）不育夫妇数量6月12月24月丹麦66747979714德国（西部部）62748067697德国（东部部）63748369460波兰45546451365意大利（北北部）617379721241意大利（南南部）79878990623西班牙77848883685合计6575817447852.1.11 原发性性男性不育育原发性男性性不育是指指男性从未未使女性受受孕。2.1.22受孕受孕是指男男性可使女女性

11、妊娠，但但不论最终终的妊娠结结局如何。2.1.33 继发性性不育继发性不育育是指曾使使女性伴侣侣妊娠，与与这个女性性是否为他他目前配偶偶无关，与与最终的妊妊娠结局无无关。通常常继发不育育的男性，未未来生育机机会较大，下下列情况一一般不会出出现，如先先天性异常常、生精功功能严重损损伤的无精精子症或严严重少精子子症。而精精索静脉曲曲张、男性性附属性腺腺感染在继继发不育中中常见。继继发不育的的男性可有有某些疾病病治疗史或或有毒物质质的接触史史，如放射射线、苯、杀杀虫剂等。这这些因素均均为导致无无精子症的的危险因子子。2.1.44 自然不不育时间指夫妻有性性生活而未未采取任何何避孕措施施的时间（以以月

12、为单位位表达）。自自然不育的的时间对于于预测其未未来生育能能力是重要要的。那些些不育病史史接近3年年或不到33年的不育育夫妇，有有较好的自自然受孕机机会。如果果自然不育育的时间更更长，则可可能存在严严重生物学学问题。当当进行不育育临床和科科研设计和和报道时，不不育期限是是重要的。在在无对照组组的临床试试验中，自自然受孕率率可能被错错误理解为为治疗效果果。通常发达国国家的夫妻妻在较短的的不育时间间内就诊。不不育时间不不能提示不不育是由男男性或女性性引起。 在在继发性不不育的患者者病史中，应应该记录女女方最后一一次受孕时时间。对继继发不育的的男性，应应该另外记记录不育的的时间，因因为距上次次怀孕的

13、时时间越长，则则非先天性性不育因素素的诊断率率越高。2.2 既既往的不育育检查和治治疗不育患者既既往检查资资料非常重重要，因为为这可能省省去许多重重复的检查查。应该注注明以前的的治疗方案案如何、是是否正确实实施以及执执行的结果果等细节。2.3 可可能会影响响生育的病病史下述全身性性疾病被认认为可能影影响生育能能力：糖尿病、神神经系统疾疾病可能导导致勃起功功能障碍和和射精功能能障碍。此此外，这两两种情况都都可能影响响生精功能能和附属性性腺功能。结核病可能能导致附睾睾炎和前列列腺炎，从从而影响精精子的运输输。慢性呼呼吸道疾病病包括慢性性鼻窦炎、慢慢性性支气气管炎和支支气管扩张张，其与精精子鞭毛异异

14、常有关，例例如，精子子鞭毛不动动综合症、附附睾分泌障障碍或梗阻阻性无精子子症。而梗梗阻性无精精子症可能能会出现在在囊性纤维维化（CFF）患者中中，输精管管缺如或者者发育不良良都可能由由于其基因因突变。其他与不育育相关的非非先天性疾疾病应予记记录（见表表2.2）。腮腺炎性睾睾丸炎不是是一种全身身性疾病，它它的病理机机制可能是是直接损伤伤睾丸。酗酒导致多多器官损害害，包括肝肝脏和间接接损伤睾丸丸应分别记记录。表2.2 男男性不育相相关性疾病病疾病 发病机制先天性疾病病遗传性疾病病Kartaageneer氏综合合征精子不动囊性纤维化化（Cysstic fibrrosiss）输精管发育育不全伴有有附睾

15、分泌泌功能障碍碍雄激素受体体缺乏生殖器不发发育Prunee bellly 综综合症睾丸下降不不全下腹部疾病病睾丸损伤睾丸下降不不全睾丸损伤von-HHippeel-Liindauu综合症附睾囊腺瘤瘤继发性疾病病感染流行性腮腺腺炎睾丸炎结核病梗阻和睾丸丸炎血吸虫病梗阻淋病梗阻（睾丸丸炎）衣原体性附附睾炎梗阻丝虫病梗阻伤寒睾丸炎上呼吸道感感染睾丸炎波状热（布布鲁氏杆菌菌）睾丸炎梅毒睾丸炎南美洲天疱疱疮无精症（梗梗阻性？）内分泌疾病病甲状腺功能能亢进激素异常糖尿病睾丸衰竭和和射精障碍碍肝衰竭激素异常肾衰竭睾丸衰竭和和性欲丧失失继发性睾丸丸衰竭垂体衰竭，常常伴雄激素素缺乏嫌色细胞瘤瘤星形细胞瘤瘤错构瘤

16、畸胎瘤类肉瘤病神经性疾病病截瘫勃起功能障障碍和射精精功能障碍碍，生精功功能损伤，附附属性腺损损伤慢性呼吸道道疾病支气管扩张张可能与精子子不动综合合症的精子子鞭毛异常常、Young氏综合合症中的鞭鞭毛不动综综合症、内内脏移位或或者附睾分分泌障碍有有关慢性鼻窦炎炎慢性支气管管炎2.3.11发热超过38.5的发热能能抑制生精精功能长达达6个月。最最近资料显显示，发热热也可以引引起精子DDNA损伤伤。引起发发热的疾病病以及相关关细节应被被详细记录录，包括疾疾病的持续续时间以及及治疗方案案。对发热热造成的损损害机制至至今未明，例例如流感造造成的损害害程度是否否小于严重重疟疾发作作尚不清楚楚。2.3.22

17、 医源性性影响某些药物治治疗能够暂暂时或永久久造成生精精功能损伤伤。表2.3列列出一些影影响生育的的药物。如如果曾经使使用过这些些药物，则则应考虑是是否可以停停药，或者者寻找能够够不影响性性功能和精精液质量的的替代药物物（例如用用美沙拉嗪嗪替代柳氮氮磺吡啶来来治疗Crrohn氏氏病和溃疡疡性结肠炎炎等肠道疾疾病）。肿瘤治疗青年人易患患睾丸癌、何何杰金氏病病、非何杰杰金氏病及及白血病，这这些疾病及及其治疗都都可能严重重影响生育育能力。生生殖区域的的放疗很可可能导致生生殖功能的的不可逆损损害，从而而影响生育育。在肿瘤瘤化疗中，烷化剂常造成生殖功能的不可逆损伤。对于这些病例，应该在治疗前而不是在治疗

18、过程中进行精液冻存。2.3.33 手术史史术后3-66月期间，任任何手术都都会暂时抑抑制生殖能能力，特别别是全麻术术后的病人人。下述手手术可能直直接影响生生育能力：睾丸活检术术可能导致致短期生精精功能抑制制。幼儿时尿道道瓣膜手术术、前列腺腺切除术、治治疗排尿梗梗阻的膀胱胱颈切开术术均可能导导致逆行射射精。导尿管导尿尿可以导致致尿路感染染和尿道狭狭窄。表2.3 可能影响响男性生育育能力的药药物药物名 男男性不育相相关疾病肿瘤化疗药药 见上文文激素治疗 大剂剂量的糖皮皮质激素、雄雄激素、抗抗雄激素药药物、孕激激素、雌激激素、LHHRH（GGnRH）激激动剂或拮拮抗剂。例例如，运动动员和一些些年轻人

19、用用合成类固固醇增加肌肌肉力量。这这些激素可可干扰垂体体的反馈，导导致促性腺腺激素释放放减少、睾睾丸萎缩，这这通常是可可逆的。西咪替丁 可可完全抑制制雄激素受受体作用柳氮磺胺吡吡啶 其药理理毒性直接接影响精子子质量安体舒通 在在一些组织织中可拮抗抗雄激素作作用呋喃妥英 其其药理毒性性直接影响响精子质量量尼立达唑 为为一种抗血血吸虫病药药，可以抑抑制血吸虫虫性腺的生生精功能，也也可引起男男性暂时性性不育秋水仙碱 可可直接导致致精子生成成障碍，从从而引起不不育 尿尿路狭窄修修复可能导导致射精聚聚集在尿道道扩张部分分和尿液中中混有精液液。尿道下下裂、尿道道上裂和膀膀胱外翻等等外科重建建术后，可可能存

20、在射射精障碍。 腹腹股沟疝手手术（尤其其是年轻人人）可损伤伤输精管，导导致输精管管完全或不不全梗阻，或或者免疫反反应造成抗抗精子抗体体产生。这这种情况也也可出现在在阴囊鞘膜膜积液手术术、所有生生殖腺和腹腹股沟手术术。 输输精管结扎扎术是导致致手术性梗梗阻和产生生抗精子抗抗体最常见见原因。这这些抗体可可以在输精精管复通后后继续存在在，即使梗梗阻因素顺顺利解除，仍仍然阻碍自自然受孕。 淋淋巴结清扫扫或者腹膜膜后手术可可能切除腰腰交感神经经节，从而而导致射精精功能障碍碍，引起逆逆行射精和和不射精。 应应该记录手手术日期和和术后处理理措施。精精索静脉曲曲张手术、睾睾丸扭转手手术和隐睾睾症手术应应该分别

21、记记录。其他他怀疑与不不育有关的的手术也应应记录。2.3.44 泌尿道感感染询问患者是是否有排尿尿困难、尿尿失禁、脓脓尿、血尿尿、尿频或或者其他泌泌尿系症状状病史，仔仔细记录发发作频率和和诊治过程程。治疗不不彻底和感感染反复发发作可能与与附属性腺腺感染有关关，并导致致精子质量量下降。2.3.55 性传播播疾病询问是否有有梅毒、淋淋病、衣原原体和支原原体感染或或者其他性性传播疾病病，比如性性病淋巴肉肉芽肿、衣衣原体或者者其他非特特异性尿道道炎。患者者的病史、最最近的发病病情况、发发病时间和和治疗情况况应该详细细记录。这这些患者也也很可能感感染艾滋病病。支原体、衣衣原体为导导致附睾炎炎的常见病病因

22、，对此此越来越引引起重视。由由于实验室室检测技术术的限制，这这些微生物物较难发现现，所以还还没有一个个较为真实实的发病率率报道。最近研究发发现，在不不育患者精精液中，单单纯疱疹病病毒和人乳乳头状病毒毒的检出率率较高，人人乳头状病病毒在精液液中可能影影响精子的的活力。这这些病毒对对男性不育育的影响，需需要进一步步研究。2.3.66 附睾炎炎对许多患者者不能区分分睾丸附睾睾炎和慢性性睾丸炎。临临床医生应应该区分这这两种疾病病，一般而而言，急性性发作、严严重的阴囊囊疼痛多为为睾丸附睾睾炎；而反反复局限疼疼痛或不适适多为慢性性附睾炎。2.4 可可能导致睾睾丸损伤的的病理学2.4.11腮腺炎性性睾丸炎以

23、前一直认认为，睾丸丸炎是由流流行性腮腺腺炎病毒引引起，但现现已证实睾睾丸炎也可可由其它病病毒感染引引起，如柯柯萨奇病毒毒、疱疹病病毒。流行行性腮腺炎炎引起的睾睾丸炎对患患者生育能能力的影响响多种多样样。有些男男性患者终终生不育，有有些患者的的生精能力力需2年之之久才能恢恢复。青春期前感感染腮腺炎炎，而且没没有引起睾睾丸炎，一一般不影响响生育，不不必专门记记录。2.4.22 睾丸外外伤 睾睾丸外伤引引起不育较较为少见。小小的阴囊外外伤很常见见，但一般般不会影响响生育能力力。如外伤伤伴有组织织损伤如阴阴囊血肿、血血精或者血血尿，病史史应该记录录。外伤后后睾丸萎缩缩为引起不不育的指征征。严重外外伤，

24、即使使单侧，也也可能损伤伤血睾屏障障，导致抗抗精子抗体体产生。2.4.33 睾丸扭扭转睾丸扭转引引起不育较较为少见。如如果治疗及及时，可以以预防不育育（在症状状出现的66小时内手手术）。对对侧睾丸的的固定术也也是手术指指征。 若若青春期前前儿童或青青少年突发发急性阴囊囊疼痛，应应高度怀疑疑睾丸扭转转。2.4.44 精索静静脉曲张采集精索静静脉曲张病病史，需要要详细记录录治疗过程程，包括手手术方式、栓栓塞方法、可可能并发症症和治疗年年龄。手术术后的治疗疗成功率评评估也应该该记录。如如果精索静静脉曲张有有效治疗（治治疗后无静静脉血流的的返流）超超过两年，以以前病史不不再作为影影响精液质质量的因素素

25、。2.4.55 睾丸下下降不全询问患者双双侧睾丸是是否总在阴阴囊内。如如果不是，应应该记录病病史细节，包包括治疗时时年龄、方方法和可能能并发症。双双侧睾丸没没有下降，如如果未经治治疗将会绝绝育，其对对生育的影影响很常见见，即使已已治疗的单单侧睾丸下下降不全也也影响生育育。青春期期前的治疗疗有时可以以预防不育育。睾丸下降不不全有恶变变风险，特特别是腹腔腔内隐睾恶恶变已被证证实。即使使睾丸已降降入阴囊，风风险仍持续续存在，而而且单侧隐隐睾症患者者对侧的睾睾丸也有恶恶变风险，在在诊疗过程程应该认真真考虑。睾丸可能回回缩、移位位或没有下下降（见体体格检查）。2.5 其其他因素某些环境、职职业和生活活习

26、惯等因因素可能影影响精子生生成。环境因素对对男性不育育的影响，目目前相对了了解较少。环环境温度过过高可能抑抑制精子生生成。一些些研究证实实，洗澡时时睾丸暴露露在温度逐逐渐升高的的环境中，或或长时间驾驾驶都可能能暂时影响响精子生成成。长时间间接触重金金属，如铅铅、镉、汞汞，或其他他物质，如如杀虫剂、除除草剂、二二硫化碳也也可降低生生育能力。一一些学者认认为接触一一些影响激激素分泌的的物质如类类雌激素、多多氯联(二二)苯、双双酚A、烷烷基苯酚、邻邻苯二甲酸酸盐或者雄雄激素拮抗抗剂可以导导致生殖道道畸形、减减少精子数数量和影响响精子生成成。长期酗酒可可以抑制雄雄激素的生生物合成，从从而影响精精子生成

27、和和降低性功功能。如果果每天过量量饮酒，这这些影响非非常显著。荟萃分析最最近文献提提示，吸烟烟中度影响响精子质量量。原因在在于通过增增加氧自由由基，破坏坏精子DNNA和改变变精浆中激激素水平。据据报道，过过量抽烟可可以加重原原来的生殖殖疾病，或或者加重其其他环境因因素对精子子生成影响响。而且，抽抽烟患者精精液中的白白细胞含量量较高，增增加尿道炎炎的风险，影影响男性附附属性腺的的分泌功能能。也有人报道道吸食大麻麻可以影响响生育能力力。吸毒者者可表现为为恶液质的的不同阶段段，全身状状况较差，所所以很难确确定生育的的影响是由由吸毒造成成，还是全全身状况下下降所致。由于健美滥滥用合成类类固醇也抑抑制精

28、子生生成。2.5.11 性功能能和射精功功能异常约有2%夫夫妇由于性性交障碍或或者射精功功能障碍造造成不育，如如截瘫或其其他神经失失调等常见见疾病。询问病史时时并非总能能发现上述述问题。有有时在诊疗疗过程中，因因男性患者者不能或不不愿提供精精液样本分分析，或发发现配偶处处女膜完整整，或者性性交后试验验无精液才才发现。如果阴道性性交的平均均频率每月月等于或少少于2次，应应该记录为为性生活异异常。这可可能是夫妇妇不育的病病因学因素素。然而，有有些夫妇由由于重视怀怀孕期，充充分了解排排卵期，这这种刻意性性交频率降降低应视为为正常。为了充分调调查不育原原因，还应应了解患者者阴茎是否否能充分勃勃起，性生

29、生活时是否否能够插入入阴道。勃勃起功能障障碍或者射射精障碍需需要一些特特殊检查，以以确定是否否存在其他他可能病因因。插入阴道内内的射精是是正常的。不不射精、射射精过早（插插入前射精精）、阴道道外射精（特特别与严重重尿道下裂裂有关）、逆逆行射精应应该记录为为异常。同同样，勃起起功能障碍碍和射精障障碍的患者者，应行特特殊检查，寻寻找可能存存在的病因因。心理因素作作为不育的的主要病因因不常见。然然而，长期期不育可能能导致心理理问题，也也可出现性性功能和射射精功能障障碍。对不不育夫妇进进行心理咨咨询是不育育症治疗的的重要环节节。3 男性性生育能力力的临床评评估3.1体格格检查对男性的体体检应在温温暖（

30、20022）房间内内进行，并并注意保护护患者隐私私。一般要要求患者在在检查过程程中不要穿穿着任何衣衣物。3.1.11一般检查查一般检查的的目的旨在在发现与生生育相关的的异常体征征。对身高、体体重、血压压的测量，可可以提供一一些全身疾疾病的相关关信息。总总体重超标标（体重指指数30kgg/m2）与睾丸丸容积减低低有关，提提示睾丸生生精功能受受损。Klineefeltter综合合症的患者者，多表现现为肢体与与躯干的比比例过大。但但无上述表表现，并不不能排除疾疾病存在。雄激素缺乏乏综合症表表现为第二二性征不明明显。体毛毛分布可以以显示雄激激素水平，比比如阴毛稀稀疏可能提提示雄激素素缺乏。病病史采集时

31、时，可询问问患者剃须须频率并记记录。由于于人种不同同，较低的的剃须频率率，相应地地代表较低低雄激素分分泌水平。对对照Tannner青青春期发育育量表，列列出患者第第二性征发发育的异常常情况。3.1.22男子女性性化乳房发发育胸部检查应应注意是否否可触及乳乳腺组织。进进行胸部检检查时，要要求患者双双手最好放放在脑后，以以使胸肌展展开。男子子女性化乳乳房发育的的程度，可可参照Taannerr分级。轻轻度男性乳乳房女性化化，在青春春期男孩很很常见，其其无任何明明显激素异异常，而且且有时乳房房发育会持持续到青春春期过后。按按照传统分分类这种表表现属于KKlineefeltter综合合症的一部部分。此外

32、外，接触内内源性或外外源性雌激激素类药物物，如洋地地黄类药物物和安体舒舒通等，也也可导致男男性乳房发发育。另外外也罕见于于分泌雌激激素的肾上上腺肿瘤或或睾丸肿瘤瘤。3.1.33阴茎检查查阴茎检查应应注意有否否尿道下裂裂、手术或或创伤疤痕痕、硬化斑斑块或其它它病理改变变。包皮过过长时，应应该翻起检检查，确认认尿道口位位置，确定定有无包皮皮过长和包包茎。尿道道下裂、尿尿道上裂及及其它阴茎茎畸形与男男性不育相相关，其妨妨碍性交或或者导致精精子无法正正常排至阴阴道。阴茎茎疤痕则提提示有手术术史，可能能导致尿道道狭窄梗阻阻，同时手手术也可致致射精功能能障碍。常有人抱怨怨阴茎太小小无法进行行满意性交交（小

33、阴茎茎可能是55-还原酶酶缺乏的表表现之一）。但实际上阴茎过小非常罕见，而且基本与不育无关。因此医师的鼓励与解释，对小阴茎者是必须的。 任任何尿道溃溃疡或排尿尿异常，都都应记录。假假如存在，必必须进一步步检查明确确有无性传传播疾病。3.1.44睾丸检查查检查睾丸位位置时最好好患者站立立位。双侧侧睾丸均可可触及并位位于阴囊底底部。若睾睾丸位置异异常则应按按照以下方方法进行分分类：可回缩性睾睾丸可回缩性睾睾丸必须与与睾丸下降降不全相区区分，睾丸丸一般位于于阴囊内，但但伴随提睾睾肌反射，睾睾丸可以回回缩到腹股股沟管外环环内，这种种反射在55、6岁儿儿童明显，但但在成年人人也可很突突出。睾丸丸回缩作为

34、为引起男性性不育的因因素，对其其致病机理理至今仍存存在争议。此此时与睾丸丸未降需严严格区别。异位睾丸当睾丸下降降背离正常常路径，会会发生睾丸丸异位。睾睾丸位于腹腹股沟管皮皮下环是最最常见异位位位置。睾睾丸异位于于其他位置置极少见，如如股动脉鞘鞘内、会阴阴部或对侧侧阴囊。睾丸下降不不全睾丸可停留留在正常下下降途径中中的任何一一点，从后后腹腔到腹腹股沟管外外环之间均均可。睾丸丸可位于：l 阴囊高位，如如阴囊根部部l 腹股沟部，位位于腹股沟沟管内l 不可触及不能触及的的睾丸即可可位于腹股股沟管内，也也可位于腹腹腔。完全全性睾丸缺缺失罕见，根根据人绒毛毛膜促性腺腺激素刺激激后睾酮上上升水平，可可区分完

35、全全性睾丸缺缺失和腹腔腔内睾丸。应取站立位位检查睾丸丸位置和轴轴位。睾丸丸及位于其其后中部的的附睾，一一般均位于于阴囊内，其其长轴与阴阴囊长轴平平行。睾丸丸回缩常发发生在性交交过程中，而而且会产生生疼痛，但但可能与生生育无关。水水平位睾丸丸很可能由由睾丸扭转转导致。如如果睾丸回回缩病人有有间歇性疼疼痛病史，并并且睾丸体体积减小或或精液密度度降低，应应考虑行睾睾丸固定术术。为避免病人人晕厥危险险，睾丸体体积测量时时应该让患患者采用卧卧位。阴囊囊皮肤覆盖盖睾丸，而而且其边缘缘与附睾相相分离。应应比对相应应睾丸椭圆圆模型，估估算每一侧侧睾丸体积积。另外，超超声测量法法、睾丸体体积测量板板和测径器器都

36、可用于于估测睾丸丸体积。睾睾丸大小与与人种差异异相关，但但更大程度度取决于身身高。睾丸丸体积主要要由生精小小管组成，双双侧睾丸总总体积，与与每次射精精精液中的的精子数目目明显呈正正相关。睾丸体积小小提示睾丸丸生精上皮皮细胞不足足。对高加加索人而言言，小于115ml才才被认为睾睾丸体积偏偏小，而其其他人种则则不然，所所以不同人人种间睾丸丸体积差异异很大。一一般而言，睾睾丸体积小小于3毫升升，多出现现于Kliinefeelterr综合症患患者。低促促性腺激素素性性腺功功能低下患患者的睾丸丸体积也较较小，但一一般在512mll。无精子子症患者，如如果睾丸体体积正常，很很可能提示示梗阻性无无精子症。睾

37、睾丸异常不不对称性增增大，应考考虑睾丸肿肿瘤可能。对对称性增大大睾丸可在在正常人群群中偶然发发现（如睾睾丸体积大大于35mml），或或为脆性XX染色体综综合征的表表现。睾丸丸体积增大大时，利用用超声检查查显示阴囊囊内容物的的回声信号号，可判断断肿瘤的存存在与否。睾睾丸鞘膜积积液时，会会导致无法法评估睾丸丸体积。检查睾丸质质地时，按按压手法要要轻柔，正正常睾丸质质地韧富有有弹性。睾睾丸质地较较软，常提提示睾丸生生精功能受受损。患者者睾丸体积积正常，但但质地坚硬硬，偶尔提提示可能有有肿瘤。KKlineefeltter综合合症患者睾睾丸体积小小，并且质质地坚硬。低低促性腺激激素性性腺腺功能低下下患者

38、睾丸丸，体积小小且质地较较软。3.1.55附睾检查查正常附睾不不易被触及及，其轮廓廓规则，质质地柔软。轻轻轻触摸检检查不会导导致疼痛，如如果触到疼疼痛结节，则则可能有附附睾炎症或或精子肉芽芽肿。附睾睾头部的病病变，提示示感染可能能来自衣原原体。附睾睾尾部有疼疼痛感，触触诊肿胀或或有结节，可可能提示有有淋球菌感感染，或常常见尿道细细菌感染，如如大肠杆菌菌、变形菌菌或克雷伯伯杆菌引起起的感染和和炎症。输输精管结扎扎术后形成成的精子肉肉芽肿，也也常发生在在附睾尾部部。附睾的的囊性变是是否与梗阻阻性无精症症有关，还还不得而知知。在梗阻阻性无精子子症时，附附睾可发生生膨大。在附睾触诊诊时要注意意以下问题

39、题：l 附睾是否可可被触及？l 与睾丸的解解剖位置关关系是否正正常。例如如，附睾是是否贴近睾睾丸，是位位于其上方方、下方，还还是后方。解解剖学上的的变异可能能存在，如如附睾可以以位于睾丸丸动脉附近近（外科手手术如睾丸丸活检时有有可能损伤伤）。l 是否有囊肿肿？是否有有质地变硬硬或结节状状？如果有有，异常区区域是位于于附睾的头头部、体部部还是尾部部？l 轻柔的触诊诊是否会导导致疼痛？3.1.66 输精管管检查正常情况双双侧输精管管均可触及及，触诊感感觉细长而而坚硬，在在检查手指指间呈条索索状。有时时双侧输精精管缺如会会被漏诊，所所以对无精精子症患者者再次检查查很有必要要，尤其患患者睾丸体体积正常

40、，但但精液量少少并且pHH值呈酸性性时。先天天性的输精精管发育不不良，无论论是完全性性还是非完完全性，都都与囊性纤纤维化跨膜膜转导调节节基因的纯纯合子或杂杂合子突变变有关。与与轻度的或或中度的纤纤维囊性红红斑也有关关。单侧的的输精管缺缺如更少见见，而且常常提示同侧侧肾脏缺如如。精液量量少并且呈呈酸性的无无精症患者者，即使可可以触摸到到输精管，也也应进行CCF基因筛筛查，因为为有时缺失失只发生在在输精管腹腹段。如果输精管管可触及，那那么应该记记录输精管管是否正常常？是否有有增厚、结结节或者触触痛？这些些体征可判判断是否存存在附睾炎炎症。3.1.77 阴囊肿肿胀表格3.33是临床诊诊断阴囊肿肿胀的

41、程序序，如果未未能确诊，最最好进行超超声检查。阴囊肿胀与与腹股沟斜斜疝和鞘膜膜积液相关关，也与睾睾丸下降不不良有关。任任何腹股沟沟疝当伴睾睾丸体积减减小和精液液质量异常常，都可能能与不育相相关。大量量睾丸鞘膜膜积液可能能会影响生生育能力，但但该观点尚尚存争议。必必须注意，有有时睾丸鞘鞘膜积液由由睾丸肿瘤瘤引起。3.1.88精索静脉脉曲张检查室温度度应在20022间。检查查前，患者者应脱去衣衣物站立55分钟，如如果室温较较低，阴囊囊皮肤会皱皱缩，不易易触诊。在在触诊和检检查的过程程中，患者者应该一直直站立。精精索静脉曲曲张可分为为：l 度，阴囊囊皮肤表面面可看到扩扩张的精索索静脉丛，并并且很容易

42、易被触及。l 度，阴囊囊内静脉丛丛扩张可被被触及，但但不能在皮皮肤表面观观察到。l 度，除非非病人进行行Valssalvaa试验，否否则不能观观察到或触触及扩张静静脉。l 亚临床型，没没有临床精精索静脉曲曲张表现，但但在阴囊红红外线和超超声检查时时可发现精精索静脉异异常。诊断度和和亚临床型型精索静脉脉曲张，应应该用其他他检查确诊诊。阴囊触诊肿块与阴囊囊分界明显显 肿块块下降至阴阴囊 较容易易鉴别腹股股沟疝与精精索静脉曲曲张 肿块为实性性还是为囊囊性？ （体格检检查，透视视检查，超超声检查）实性 囊性睾丸与肿块块是否分界界明显？ 肿块块与睾丸的的位置关系系如何？ （体体格检查，超超声检查） 如果

43、肿肿块位与睾睾丸前方，则则很可能为为阴囊 水囊肿。如如果是在睾睾丸的上方方或后方，则则精子囊肿肿或附睾囊囊肿的可能能性大 肿肿块没有累累及睾丸 肿块块累及睾丸丸 有触触痛 无触痛痛 有触触痛 无无触痛 急性性或慢性附附睾炎 结核核性附睾炎炎 扭转 肿瘤瘤 （考虑虑衣原体感感染） 恶性腺腺瘤 睾丸炎炎3.1.99腹股沟区区检查对该区域检检查，应特特别注意疤疤痕。因为为疤痕可提提示患者以以前有手术术史，如睾睾丸下降不不全的手术术，或者可可能损伤输输精管的疝疝气修补术术。由于阴阴毛的覆盖盖，疤痕可可能很难发发现。此区区域的疤痕痕还提示，患患者曾经或或目前感染染结核或者者性病淋巴巴肉芽肿。腹腹股沟区病

44、病理性的淋淋巴结肿大大，或者腹腹股沟疝都都应记录。3.1.110前列腺腺和精囊检检查如果病人无无前列腺和和精囊病史史、体征，或或无尿液、精精液分析结结果，医生生很可能会会忽略附属属性腺疾病病。前列腺直肠肠指诊时，病病人应采用用膝胸位。直直肠指诊的的顺序应该该从前列腺腺底部、体体部到尖部部，从边缘缘到中央。正正常前列腺腺质地韧，形形状规则，轻轻度按压无无疼痛。前前列腺中央央沟容易触触及。前列列腺触疼、肿肿大提示炎炎症，其疼疼痛为沿阴阴茎尿道放放射的烧灼灼感。该症症状要与患患者常描述述的轻度不不适相区分分。触诊前前列腺有石石样坚硬结结节，提示示存在恶性性肿瘤，但但在男性不不育就诊者者中少见。精囊一般不不易触及。如如果可触及及并压痛，则则表示可能能有炎症发发生。通常常精囊炎与与前列腺炎炎相伴出现现。某些梗梗阻性无精精子症患者者有精囊纤纤维囊性变变异常，而而另一些患患者先天性性输精管发发育不良与与精囊发育育不良并存存。超声，尤尤其是经直直肠超声是是检查前列列腺和精囊囊异常的最最佳方法。3.2 实实验室诊断断3.2.11 精液分分析在对不育夫夫妇进行诊诊断时，必必须进行至至少一次精精液分析，即即使性交后后试验正常常也应如此此。精液分分析包括分分析精子和和精浆的特特征与参数数。所使用用的方法和和标准应根根据WHHO人类精精液及精子子宫颈粘粘液相互作作用实