11输血制度全文最新2818.docx

《11输血制度全文最新2818.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11输血制度全文最新2818.docx（44页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新矿集团中中心医院麻醉科输血血制度二零一三年年目 录第一章 医医疗机构临临床用血管管理办法（节节选）1第二章 山山东省临床床输血管理理规程（节节选）2第三章 麻醉科输输血制度5一、输血适适应症5二、输血反反应与并发发症及其防防治5第四章 麻麻醉科-输血科沟沟通制度7第五章 麻麻醉科-输血科沟沟通流程8第六章 自自体输血知知情书9一、新矿集集团中心医医院麻醉科科自体血回回输协议书书9二、输血告告知书10第七章 麻麻醉科术中中用血总结结分析12一、20113年01月术中中用血总结结分析12二、20113年02月术中中用血总结结分析13三、20113年03月术中中用血总结结分析15四、20113年0

2、4月术中中用血总结结分析17五、20113年05月术中中用血总结结分析18六、20113年06月术中中用血总结结分析20七、20113年07月术中中用血总结结分析22八、20113年08月术中中用血总结结分析24第八章 科科室质量与与安全管理理季度总结结 （第第一季度）26第九章 科科室质量与与安全管理理季度总结结 （第第二季度）30第一章 医医疗机构临临床用血管管理办法（节节选）第十九条 医务人人员应当认认真执行临临床输血技技术规范，严严格掌握临临床输血适适应证，根根据患者病病情和实验验室检测指指标，对输输血指证进进行综合评评估，制订订输血治疗疗方案。 第二十条 医疗机机构应当建建立临床用用

3、血申请管管理制度。同一患者一一天申请备备血量少于于800毫升升的，由具具有中级以以上专业技技术职务任任职资格的的医师提出出申请，上上级医师核核准签发后后，方可备备血。同一患者一一天申请备备血量在8800毫升升至16000毫升的，由由具有中级级以上专业业技术职务务任职资格格的医师提提出申请，经经上级医师师审核，科科室主任核核准签发后后，方可备备血。同一患者一一天申请备备血量达到到或超过11600毫毫升的，由由具有中级级以上专业业技术职务务任职资格格的医师提提出申请，科科室主任核核准签发后后，报医务务部门批准准，方可备备血。 以上第二款款、第三款款和第四款款规定不适适用于急救救用血。第二十一条条

4、因抢救救生命垂危危的患者需需要紧急输输血，且不不能取得患患者或者其其近亲属意意见的，经经医疗机构构负责人或或者授权的的负责人批批准后，可可以立即实实施输血治治疗。第二十二条条 医疗机机构应当积积极推行节节约用血的的新型医疗疗技术。三三级医院、有有条件的二二级医院和和妇幼保健健院应当开开展自体输输血技术，建建立并完善善管理制度度和技术规规范，提高高合理用血血水平，保保证医疗质质量和安全全。医疗机机构应当动动员符合条条件的患者者接受自体体输血技术术，提高输输血治疗效效果和安全全性。第二十三条条 医疗机机构应当积积极推行成成分输血，保保证医疗质质量和安全全。第二十五条条 医疗机机构应当根根据国家有有

5、关法律法法规和规范范建立临床床用血不良良事件监测测报告制度度。临床发发现输血不不良反应后后，应当积积极救治患患者，及时时向有关部部门报告，并并做好观察察和记录。第二十八条条 医疗机机构应当建建立临床用用血医学文文书管理制制度，确保保临床用血血信息客观观真实、完完整、可追追溯。医师师应当将患患者输血适适应证的评评估、输血血过程和输输血后疗效效评价情况况记入病历历；临床输输血治疗知知情同意书书、输血记记录单等随随病历保存存。第三十条 医疗机机构应当建建立科室和和医师临床床用血评价价及公示制制度。将临临床用血情情况纳入科科室和医务务人员工作作考核指标标体系。第二章 山山东省临床床输血管理理规程（节节

6、选）第十二条 输血前前检查包括括：1.输血相相容性检测测：ABOO血型鉴定定、Rh D血型鉴定定、不规则则抗体筛查查（抗体筛筛选）和交交叉配血试试验。2.肝功能能测定和感感染性疾病病筛查（乙乙肝表面抗抗原、丙肝肝抗体、梅梅毒抗体、艾艾滋病毒抗抗体等）。第十五条 建立输输血科和麻麻醉科等临临床用血科科室的有效效沟通，严严格掌握术术中输血适适应证，合合理、安全全输血。麻醉医生生在术前访访视患者时时，应认真真核查输输血治疗同同意书、输输血前检查查等备血情情况，对于于违反规定定的应当提提请患者主主管医师及及时备血。手术医师、麻醉医生和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血

7、患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。第十六条 决定输输血治疗前前，经治医医师应向患患者或其家家属告知输输血目的、可可能发生的的输血反应应和经血液液途径感染染疾病的可可能，双方方在输血血治疗同意意书上签签名。无家家属签名的的无自主意意识患者的的紧急输血血，应报医医院职能部部门或主管管领导同意意、备案，并并记入病历历。输血血治疗同意意书应归归入住院病病历或门诊诊病历档案案。第十七条 严格执执行临床用用血审核制制度。经治治医师逐项项填写临临床输血申申请单，由由上级医师师核准签名名。临床用用全血或红红细胞超过过10U履行行报批手续续，需科室室主任审核核签名，经经输血科医医师会诊

8、或或输血科负负责人同意意，报医务务处（科）批批准。输全全血和大量量用血申请请单由输血血科保存。医院应有紧紧急用血预预案，并能能得到落实实。紧急用用血时须征征得上级医医师同意，并并记入病历历，事后按按照以上要要求补办手手续。第十八条 三级甲甲等医院全全血、成分分血申请单单审核合格格率为1000%。第十九条 稀有血血型等特殊殊用血申请请须遵守相相关规定。第二十二条条 血液资资源必须加加以保护、合合理应用，避避免浪费，杜杜绝不必要要的输血。医医师应当严严格掌握输输血适应证证，根据患患者病情和和实验室检检测指标进进行输血指指征综合评评估，正确确应用成熟熟的临床输输血技术和和血液保护护技术，包包括成分输

9、输血和自身身输血等，提提倡互助献献血。医院院对输血适适应证应有有明确的规规定，并定定期评价与与分析用血血趋势。三三级甲等医医院全血和和成份输血血适应证合合格率90%。第二十三条条 医院应应高度重视视临床输血血管理工作作，建立临临床输血前前评估和输输血后效果果评价制度度，制定临临床医师合合理输血的的评价机制制和奖惩办办法。临床床科室和输输血科应每每月对医师师合理用血血情况进行行评价，评评价结果纳纳入科室和和医师绩效效考核管理理，并作为为医师用血血权限认定定及医师定定期考核的的必需内容容。第二十五条条 对于符符合条件的的手术患者者，经治医医师要动员员患者进行行自身输血血，双方签签订自身身输血治疗疗

10、知情同意意书。择择期手术患患者的术前前自身贮血血由输血科科负责采血血和贮血，经经治医师负负责输血过过程的医疗疗监护。符符合条件的的术中患者者由麻醉科科医师负责责实施自身身输血医疗疗技术，包包括急性等等容性血液液稀释、术术野自身血血回输及术术中控制性性低血压等等。三级医医院自身输输血率（与与手术科用用细胞成分分血量相比比）25%。第四十条 输血前前由两名医医护人员核核对输血记记录单（交交叉配血报报告单）及及血袋标签签各项内容容，检查血血袋有无破破损渗漏，血血液质量是是否异常，执执行双人双双核对、双双签名制度度。第四十一条条 输血时时，由两名名医护人员员核对患者者姓名、性性别、年龄龄、住院号号或门

11、急诊诊号、病室室、床号、血血型等，确确认与输血血记录单（交交叉配血报报告单）相相符，并再再次核对血血液后进行行输注。第四十二条条 输血前前用静脉注注射生理盐盐水冲洗输输血管道，确确认静脉通通路通畅。输输血器必须须具备过滤滤功能，符符合国家相相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。第四十三条条 输血前前将血袋内内的成分轻轻轻混匀，避避免剧烈震震荡。血液液内不得加加入其他药药物，如需需稀释只能能用静脉注注射生理盐盐水。输用用不同供血血者的血液液时，前一一袋血输尽尽后，用静静脉注射生生理盐水冲冲洗输血器器，再接下下一袋继续续输注。患患者无输血血（不良）反反应等特殊殊情况，一一般不得在在输血中

12、途途拔掉输血血器，以免免造成血液液人为污染染。第四十四条条 输血过过程中应先先慢后快，根根据病情和和年龄调整整输注速度度，并严密密观察患者者有无输血血不良反应应。重点监监测以下几几个阶段：开始输血血前；开始始输血后115分钟以以内；输血血过程中至至少每小时时一次；输输血结束后后4小时。第四十五条条 医院应对对输血治疗疗病程记录录有明文规规定。输血血当天相关关病程记录录内容应完完整详细，至至少包括输输血原因、输输注种类、血血型和数量量，输注过过程观察情情况，有无无输血（不不良）反应应以及输血血后疗效评评价情况等等。输血记记录单（交交叉配血报报告单）上上应注明输输血开始和和结束的时时间，并有有两位

13、输注注核对者的的签名。第四十六条条 血液输输注完毕，废废血袋按照照相关规定定予以处理理，并记录录。第四十七条条 医院应应制定控制制输血感染染的方案，并并对实施情情况进行记记录。制定定输血（不不良）反应应及其处理理预案，记记录及时、规规范。第四十八条条 血液输输注到患者者体内之前前发现血液液质量问题题应及时通通知采供血血机构的血血液质量控控制部门,并按照血血站质量管管理的相关关规定处理理。第四十九条条 临床输输注过程中中由于违反反操作规程程而发生的的不良事件件应通知输输血科，并并报告医院院医务部门门，经调查查核实，按按照相关规规定处理。第五十条 疑为溶溶血性或细细菌污染性性输血（不不良）反应应时

14、，应立立即停止输输血，用静静脉注射生生理盐水维维持静脉通通路，立即即通知值班班医师和输输血科值班班人员，按按照临床床输血技术术规范要要求及时检检查、治疗疗和抢救，并并查找原因因，做好记记录。第五十一条条 输血（不不良）反应应发生后，临临床医师应应逐项填写写患者输输血（不良良）反应回回报单相相关项目，并并及时送输输血科查找找原因。输输血科需进进行相关实实验室检查查，填写患患者输血（不不良）反应应回报单相相关项目，并并向临床反反馈意见。对对怀疑输入入了可能有有传染性疾疾病血液的的患者应有有随访，并并记录，具具体由主管管职能部门门监管。需需要对血液液进行封存存保留的，输输血科应当当通知提供供该血液的

15、的采供血机机构派员到到场，封存存的血液由由医疗机构构保管。第五十三条条 发生严严重的溶血血性或细菌菌污染性输输血（不良良）反应时时，应当由由医务部门门、用血科科室、输血血科和供血血机构在场场共同调查查处理，并并按照相关关规定向上上级卫生行行政部门报报告。发生生输血传播播性疾病后后，按法定定传染病报报告制度执执行。第三章 麻麻醉科输血血制度一、输血适适应症术中失血低低于血液总总容量的110%时，不不输血液制制品，可输输入晶体液液或胶体液液；术中失血低低于血容总总量的200%时，首首选晶体液液、胶体液液或少量血血浆增量剂剂;术中失血超超过总血容容量的300%时，或或患者血红红蛋白（HHb）70g/

16、L,可输输入浓缩红红细胞、血血浆、白蛋蛋白及其它它血液制品品。具体如如下：（1）全血血：一般不不输全血。仅仅用于急性性大量血液液丢失出现现低血容量量休克的患患者，或患患者存在持持续活动性性出血，估估计失血量量超过自身身血容量的的25%。回回输自体血血不受本指指征限制，可可根据患者者血容量决决定。 （2）浓缩缩红细胞：用于需要要提高携氧氧能力，但但血容量基基本正常的的患者。 血红蛋白100克克/升，可以以不输用； 血红蛋白1000109/升,不输血小小板； 血小板计数数正常常值的1.5倍，创创面弥漫性性渗血； 患者急性大大出血（出出血量相当当于患者自自身血容量量的60%），输入入大量库存存全血或

17、浓浓缩红细胞胞后； 病史或临床床过程表明明有先天性性、或获得得性凝血功功能障碍；紧急对抗华华发令的抗抗凝血作用用（588毫升/干克）。 二、输血反反应与并发发症及其防防治1、发热反反应：最常常见的早期期输血并发发症，1-2小时后后可缓解。 2、过敏反反应：停止止输血，应应用肾上腺腺素及糖皮皮质激素 ，出现过过敏性休克克时按抗休休克治疗。3、溶血反反应：最严严重的输血血并发症，多多为ABOO血型不合合所致。典典型症状：寒战高热热、腰酸背背痛、呼吸吸困难、心心前区压迫迫感、血压压下降、休休克。 (1) 预预防：严格格执行查对对工作;同型输血血(2) 治治疗：立即即停止输血血;抗休克;保护肾功功能;

18、血浆置换换疗法 44、循环超超负荷：输输血速度过过快过量导导致肺水肿肿和心力衰衰竭 治疗：停止止输血，强强心利尿 5、细菌污污染反应 (1) 治治疗：停止止输血，使使用抗生素素 第四章 麻麻醉科-输血科沟沟通制度一、 对拟行择期期手术的患患者，麻醉醉医生进行行麻醉前访访视时需重重视输血相相关文件。对对特殊患者者（如稀有有血型），麻麻醉医生应应提醒主管管医师联系系输血科提提前备血，鼓鼓励患者进进行自体储储血。二、 对行急症手手术的患者者，如可能能需要术中中输血，麻麻醉医生接接到手术通通知时应提提醒主管医医师准备输输血相关文文件。如情情况紧急不不能完成术术前合血，麻麻醉医生应应与输血科科联系，通通

19、报状况，并并请手术室室护士抽血血样，送输输血科查验验血型，并并紧急备血血。三、 麻醉医生应应严格按照照输血指征征决定术中中是否输血血。需要输输血时，麻麻醉医生开开具用血处处方，标明明手术房间间号，交与与手术室护护士取血。如如需紧急取取血，可在在处方上标标注“急”或电话通通知输血科科。四、 麻醉科与输输血科应保保证联系畅畅通。在输输血期间突突发意外情情况（如出出现患者信信息不符、发发生溶血反反应等）时时，麻醉医医生与输血血科医师应应及时沟通通，以保证证输血安全全。麻醉科科急症电话话：15228886693288，手术间间电话：88216-64*（后两位位为房间后后：0147），输输血科值班班电话

20、：88216-90555。五、 麻醉科与输输血科应建建立定期沟沟通的长效效机制。每每季度进行行总结分析析，包括输输血指标统统计分析，规规范临床输输血行为，研研讨输血管管理进展，积积极开展自自体输血等等，并制定定有利于改改进输血治治疗的措施施。第五章 麻麻醉科-输血科沟沟通流程备血、发血决定输血麻醉科申请用血择期手术患者输血科急症手术患者递交血样、输血相关文件及时沟通意外情况长效机制/改进措施决定输血核对、监测、记录核对、监测、记录急查血型第六章 自自体输血知知情书一、新矿集集团中心医医院麻醉科科自体血回回输协议书书一、病情诊诊断及拟实实施医疗方方案1患者基基本情况：（1）姓名名： （2）性别：

21、 （3）年龄： (4)住住院号： （4）诊断断： 2拟实施施的自体输输血方案： 回收式自自体输血 贮存式自自体输血 稀释式自自体输血3自体输输血的原因因和目的：自体输血血是一种有有效的治疗疗手段。可可以避免经经血液传播播疾病（如如肝炎、艾艾滋病、巨巨细胞病毒毒等），对对一时无法法获得同型型血的患者者也是唯一一血源；可可避免同种种免疫反应应的产生；4拟实施施输血方案案的风险和和注意事项项：在自体输血血过程也存存在一定的的风险，可可能出现的的医疗意外外、并发症症包括但不不限于：（1）急性性肺水肿；（2）血压下下降；（33）心律失失常；（44）感染；（5）溶血反反应；（66）凝血机机制异常；（7）献

22、血反应应，如晕针针、晕血、晕晕厥；（8）其他。5患者若若拒绝行自自体血回输输，医生将将积极联系系输注异体体血。二、医师声声明1根据患患者的病情情，需要进进行自体输输血。一般般来说是安安全的，但但也不能完完全排除发发生上述医医疗风险的的概率。因因此，一旦旦发生上述述风险或其其他意外情情况，医师师将从维护护患者利益益出发积极极采取应对对措施。2我以用用患者所能能了解的方方式，解释释了输血治治疗的相关关信息，特特别是下列列事项：拟实施输输血方案的的原因、目目的、风险险；并发症；不实施输输血方案可可能发生的的后果及其其它可替代代诊疗方式式。 医师签名： 年 月 日三、患方声声明1医师已已向我解释释输血

23、相关关利弊事项项，我已经经了解实施施该医疗措措施的必要要性、步骤骤、风险、成成功率之相相关信息和和不实施该该医疗措施施的风险。2医师已已向我解释释，并且我我已经了解解选择其它它医疗措施施之风险。3针对我我的情况，我我向医师提提出问题和和疑虑，并并已获得说说明。4我了解解该医疗措措施可能是是目前最适适当的选择择，但是仍仍然存在风风险且无法法保证一定定能够达到到预期目的的。5我已经经向医师如如实介绍了了病史，尤尤其是与本本医疗措施施有关的病病史。6紧急情情况处置授授权。本人人明白除了了医生告知知的危险以以外，医疗疗方案实施施中有可能能出现其他他危险或者者预想不到到的情况，在在此我也授授权医师，在在

24、遇到预料料之外的紧紧急、危险险情况时，从从考虑本人人利益角度度出发，按按照医学常常规予以处处置。基于上述声声明，我 （填填同意或不不同意）对对我实施该该项医疗措措施。患者本人签签字： 患者家属签签字： 家属与患患者关系： 年年 月 日二、输血告告知书一、由于您您的病情需需要接受手手术治疗，在手术的过程中可能需要输血，目前输血可以分为两类：输异体血和输自体血。异体血液是一种异体组织，每一次输血或输注多人份的血液会刺激受血者产生针对性的抗体(输血也相当于器官移植)，使输血反应的发生率增高。输注异体血主要的风险如下：1.非溶血血性发热反反应：发热反应应多发生在在输血后112 小小时内，往往往先有发发

25、冷或寒战战，继以高高热，体温温可高达33940，伴有皮皮肤潮红、头头痛，多数数血压无变变化。2、变态反反应和过敏敏反应变态态反应：主要表现现为皮肤红红斑、荨麻麻疹和瘙痒痒。过敏反反应并不常常见，其特特点是输入入几毫升全全血或血液液制品后立立刻发生，主主要表现为为咳嗽、呼呼吸困难、喘喘鸣、面色色潮红、神神志不清、休休克等症状状。3、溶血反反应：绝大多数数是输入异异型血所致致。典型症症状是输入入几十毫升升血后，出出现休克、寒寒战、高热热、呼吸困困难、腰背背酸痛、心心前区压迫迫感、头痛痛、血红蛋蛋白尿、异异常出血等等，可致死死亡。麻醉醉中的手术术患者唯一一的早期征征象是伤口口渗血和低低血压。4、细菌

26、污污染反应：如果污染染血液的是是非致病菌菌，可能只只引起一些些类似发热热反应的症症状。但因因多数是毒毒性大的致致病菌，即即使输入110200ml，也也可立刻发发生休克。库库存低温条条件下生长长的革兰染染色阴性杆杆菌，其内内毒素所致致的休克，可可出现血红红蛋白尿和和急性肾功功能衰竭。5、出血倾倾向：大量快速速输血可因因凝血因子子过度稀释释或缺乏，导导致创面渗渗血不止或或术后持续续出血等凝凝血异常。6、电解质质及酸碱平平衡失调：库血保存存时间越长长，血浆酸酸性和钾离离子浓度越越高。大量量输血常有有一过性代代谢性酸中中毒，若机机体代偿功功能良好，酸酸中毒可迅迅速纠正。对对血清钾高高的患者，容容易发生

27、高高钾血症，大大量输血应应提高警惕惕。此外，输输注大量枸枸椽酸后，可可降低血清清钙水平，影影响凝血功功能；枸橼橼酸盐代谢谢后产生碳碳酸氢钠，可可引起代谢谢性碱中毒毒，会使血血清钾降低低。7、输血相相关性急性性肺损伤是是一种输血血后数小时时出现的非非心源性肺肺水肿，病病因是某些些白细胞抗抗体导致的的免疫反应应。表现为为输血后出出现低氧血血症、发热热、呼吸困困难、呼吸吸道出现液液体。8、传染性性疾病：输异体血血主要是传传播肝炎和和HIV迄今今为止还有有很多疾病病仍无法监监测。二、自体血血液回输是是采用患者者自身的血血液或血液液成分以满满足本人手手术或紧急急需要的一一种输血疗疗法。根据据采血方法法的

28、不同，一一般可分为为预存式自自体血回输输、稀释式自自体血回输输、回收式自自体血回输输。此种方法法可以避免免输异体血血而引起的的多种疾病病的传播，例例如乙肝、丙丙肝、艾滋滋病等；可可以避免溶溶血、发热热、过敏和和移植物抗抗宿主病等等严重的输输血不良反反应；可以以避免输异异体血对受受者免疫系系统的抑制制，减少肿肿瘤的复发发，提高肿肿瘤患者的的生存年限限，降低围围手术期感感染的发生生率；尤其其适用于特特殊群体，如如稀有血型型患者、宗宗教信仰而而拒绝使用用他人血液液的患者、血血液供应困困难地区的的患者等。同同时，自身身输血的费费用低，可可以节省患患者的医疗疗支出。自自身输血安安全有效，但但也可能给给个

29、别患者者带来不良良影响。1、手术前前多次采血血，可能造造成患者贫贫血。采血血过程中患患者可能发发生献血反反应，表现现为面色苍苍白、出汗汗、恶心、头头晕目眩或或呼吸急促促，经对症症治疗后症症状可以消消失。2、极少数数患者可能能出现意识识丧失与抽抽搐，造成成生命危险险。自身输输血也存在在因细菌污污染引发菌菌血症的风风险。11第七章 麻麻醉科术中中用血总结结分析一、20113年01月术中用血血总结分析析一、20113年011月共计手手术3399例，其中中输血病例例33例，比比例9.773%。成分输输血率达1100%二、输红细细胞31例，输输血血浆331例，输输血小板00例，输冷冷沉淀0例，自体体血回

30、输88例。三、输血病病例33例例，其中自自体血回输输8例，比比例24.2%。二、20113年02月术中用血血总结分析析一、20113年022月共计手手术2177例，其中中输血病例例29例，比比例13.36%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞27例例，输血血血浆24例例，输血小小板0例，输冷冷沉淀0例例，自体血血回输0例例。三、输血病病例29例例，其中自自体血回输输0例，比比例0%。三、20113年03月术中用血血总结分析析一、20113年033月共计手手术3666例，其中中输血病例例43例，比比例11.74%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞35例例，输血血血浆31例例，输血小

31、小板1例，输输冷沉淀00例，自体体血回输88例。三、输血病病例43例例，其中自自体血回输输8例，比比例18.60%。四、20113年04月术中用血血总结分析析一、20113年044月共计手手术3199例，其中中输血病例例43例，比比例13.48%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞39例例，输血血血浆23例例，输血小小板1例，输输冷沉淀00例，自体体血回输44例。三、输血病病例43例例，其中自自体血回输输4例，比比例9.330%。五、20113年05月术中用血血总结分析析一、20113年055月共计手手术3644例，其中中输血病例例41例，比比例11.26%。成分输输血率达1100%。二

32、、输红细细胞39例例，输血血血浆22例例，输血小小板0例，输输冷沉淀00例，自体体血回输33例。三、输血病病例41例例，其中自自体血回输输3例，比比例7.331%。六、20113年06月术中用血血总结分析析一、20113年066月共计手手术3011例，其中中输血病例例25例，比比例8.330%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞25例例，输血血血浆12例例，输血小小板0例，输输冷沉淀00例，自体体血回输77例。三、输血病病例25例例，其中自自体血回输输7例，比比例28.00%。七、20113年07月术中用血血总结分析析一、20113年077月共计手手术3366例，其中中输血病例例20例，

33、比比例5.995%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞20例例，输血血血浆13例例，输血小小板0例，输输冷沉淀00例，自体体血回输44例。三、输血病病例20例例，其中自自体血回输输4例，比比例20.00%。八、20113年08月术中用血血总结分析析一、20113年088月共计手手术3633例，其中中输血病例例25例，比比例6.888%。成分输输血率达1100%。二、输红细细胞25例例，输血血血浆10例，输血血小板0例例，输冷沉沉淀1例，自体体血回输55例。三、输血病病例25例例，其中自自体血回输输5例，比例例20%。第八章 科科室质量与与安全管理理季度总结结 （第第一季度）检查时间201

34、3年年3月300日检查人员秦祥德、陶陶林森、郝郝忠、邵明明晓、陈刚刚 检 查 内 容1. 麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况；2. 患者麻醉前前病情评估估和麻醉前前讨论制度度实施情况况；3. 评估麻醉风风险，制定定麻醉计划划实施情况况；4. 手术安全核核查实施情情况；5. 麻醉相关医医疗文件书书写；6. 麻醉效果评评定；7. 麻醉后复苏苏室转入、转转出标准与与流程；8. 术中用血状状况；9. 术后镇痛规规范与流程程；10.科室室质量与安安全小组工工作制度与与落实情况况。 存 在 问题一、 自查查存在问题题1. 麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况：（1）部分分麻醉医师师对

35、分级授授权管理制制度及程序序了解不全全面。（2）极少少数麻醉医医师对自身身岗位职责责、权限设设置了解不不全面。2. 患者者麻醉前病病情评估和和麻醉前讨讨论制度实实施情况：（1）部分分医师不能能严格执行行麻醉前评评估制度或或者评估不不够全面；（2）部分分医师麻醉醉前讨论的的内容过于于简单。3. 评估麻醉风风险，制定定麻醉计划划实施情况况：（1）评估估麻醉风险险、制定麻麻醉计划较较单一，没没有突出个个体性差异异;（2）麻麻醉计划：针对一些些潜在的并并发症、危危险因素,没有制定定详细对策策。4. 手术安全核核查实施情情况：手术安全核核查虽有进进步，但在在三方核查查上存在过过于简单的的情况。5. 麻醉

36、相关医医疗文件书书写：（1）麻醉醉记录单尤尤其是急症症手术存在在缺项；（2）精一一、精二方方开具时名名称不规范范；（3）监测测数值、时时间数值不不够精确、清清晰；（4）手术术进程体现现有进步，还还有差距。6. 麻醉中意外外和并发症症处理规范范：麻醉医师对对危重、急急症手术的的预见性有有提高，但但还存在差差距7. 麻醉后复苏苏室转入、转转出标准与与流程：复苏室配置置设备已上上报医院。8. 术中用血状状况：（1）极少少数情况下下取血过程程不够熟练练，输血科科配血、发发血速度不不够快；（2）病程程记录未能能全面、真真实反映输输血的必要要性及输血血治疗的结结果；9. 术后镇痛规规范与流程程：少数医生对

37、对术后镇痛痛随访不够够认真。二、 医务务部督导反馈馈问题1. 麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况：（1）部分分麻醉医师师对分级授授权管理制制度及程序序执行力度度不够；（2）极少少数麻醉医医师对自身身岗位职责责、权限设设置执行情情况不够。2.患者麻麻醉前病情情评估和麻麻醉前讨论论制度实施施情况：（1）少部部分医师不不能严格执执行麻醉前前评估制度度或者评估估不够全面面；（2）麻醉醉前讨论的的深刻性和和系统性存存在差距。3.评估麻麻醉风险，制制定麻醉计计划实施情情况：（1）评估估麻醉风险险、制定麻麻醉计划较较单一，没没有突出个个体性差异异；（2）麻醉醉计划再细细致程度不不够，一些些潜在的

38、并并发症、危危险因素发发现不全面面。4.麻醉中中意外和并并发症处理理规范：麻麻醉医师对对危重、急急症手术的的预见性有有提高，但但还存在差差距5.术中用用血状况：（1）极少少数情况下下取血过程程不够熟练练，输血科科配血、发发血速度不不够快；（2）病程程记录未能能全面、真真实反映输输血的必要要性及输血血治疗的结结果 原 因 分 析一、自查存存在问题原原因分析：1. 麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况：（1）科室室成员对麻麻醉医师资资格分级授授权管理制制度的重要要性未引起起足够重视视。（2）质控控小组和科科室上级医医师对个别别医师的监监管力度不不够。2. 患者麻醉前前病情评估估和麻醉前前

39、讨论制度度实施情况况：（1）日常常工作量大大，人员配配置不足，进进行麻醉前前评估的人人手不充足足；（2）少数数医师对麻醉前评评估制度认认识不足，重重视不够；3. 评估麻醉风风险，制定定麻醉计划划实施情况况：（1）少数数医师对评评估麻醉风风险、制定定麻醉计划划的重要性性理解不足足；（2）科室室需对3级级以上麻醉醉计划进行行定期回顾顾、总结与与分析。4. 手术安全核核查实施情情况：麻醉醉师安全核核查有进步步，医师、护护士需要加加强。5. 麻醉相关医医疗文件书书写：（1）少数数医师对医医疗文件书书写的重视视程度不足足；（2）急危危重患者多多，手术麻麻醉需要准准备、记录录的东西多多。6. 麻醉中意外外

40、和并发症症处理规范范：需要进进行定期的的规范化、系系统化培训训。7. 麻醉后复苏苏室转入、转转出标准与与流程：8. 术中用血状状况：（1）血源源紧张，手手术量大，危危重病多，用用血需求量量大，常有有紧急用血血情况；（2）少数数医师对临临床用血程程序不够熟熟练；（3）缺乏乏用血相关关医疗文件件和相关培培训。9. 术后镇痛规规范与流程程：术后随访力力度不够，科科室监督力力度不够二、 医务务部督导反馈馈问题原因因分析：1. 麻麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况：（1）科室室成员对麻麻醉医师资资格分级授授权管理制制度的重要要性未引起起足够重视视。（2）质控控小组和科科室上级医医师对个别别医

41、师的监监管力度不不够。2. 患患者麻醉前前病情评估估和麻醉前前讨论制度度实施情况况：（1）日常常工作量大大，人员配配置不足，进进行麻醉前前评估的人人手不充足足；（2）少数数医师对麻醉前评评估制度认认识不足，重重视不够3. 评评估麻醉风风险，制定定麻醉计划划实施情况况：（1）少数数医师对评评估麻醉风风险、制定定麻醉计划划的重要性性理解不足足；（2）科室室需对3级级以上麻醉醉计划进行行定期回顾顾、总结与与分析。4. 麻麻醉中意外外和并发症症处理规范范：需要进进行定期的的规范化、系系统化培训训。5. 术术中用血状状况：（1）血源源紧张，手手术量大，危危重病多，用用血需求量量大，常有有紧急用血血情况；

42、（2）少数数医师对临临床用血程程序不够熟熟练；（3）缺乏乏用血相关关医疗文件件和相关培培训。改进措施一、 自查查存在问题题改进措施施：1. 麻麻醉医师资资格分级授授权管理制制度与落实实情况：（1）科室室加大加深深对麻醉医医师资格分分级授权管管理制度的的宣讲和执执行力度；（2）督促促全体医师师学习麻醉醉医师资格格分级授权权管理制度度，定期考考核。2. 患患者麻醉前前病情评估估和麻醉前前讨论制度度实施情况况：（1）科室室加强对麻麻醉前评估估制度和麻麻醉前讨论论制度的学学习；（2）督促促全体医师师学习并执执行麻醉前前评估制度度，不定期期检查，进进行晨会提提问；（2）科室室规范麻醉醉前讨论记记录的模板

43、板，向全科科普及学习习，依之填填写讨论记记录。3. 评评估麻醉风风险，制定定麻醉计划划实施情况况：（1）科室室加强对评评估麻醉风风险、制定定麻醉计划划的集体学学习和培训训；（2）科室室对3级以以上的病例例进行定期期回顾、总总结与分析析，认真记记录。4. 手手术安全核核查实施情情况：联合合手术科室室和手术室室共同制定定手术安全全核查规范范流程并宣宣讲，在日日常工作中中严格施行行，加大抽抽查力度，坚坚决杜绝“硬膜外导导管不及时时拔出“类似事件件。5. 麻麻醉相关医医疗文件书书写：（1）科室室宣讲病历历书写规范范，督促全全体医师学学习并执行行；（2）科室室按照病历历书写要求求，结合科科室实际，制制定麻醉相相关文