《山东大学本科学生社会实践活动写实记录及考核登记表》2983.docx

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1、本科学生社社会实践活活动写实记录及及考核登记记表姓 名： 学 号： 学 院： 专 业：年 级： 一年级 二年级 三年级 其它_所在团支部部：山东大学制制填写须知一.本表用用于写实记记录和登记记考核我校校学生的社社会实践经经历，是形形势政策与与社会实践践必修课课社会实践践环节的考考试试卷及及向毕业生生颁发社社会实践经经历优秀证书的的依据。内内容由学生生本人、团团支部、社社会实践接接收单位(个人)、指导教师、辅导员、学院团委、学校团委等分别填写，一律用钢笔或签字笔填写，打印无效。二.本表每每学年开学学后第四周，由学学校统一下下发，平时时由学生自自己保存。每每学年开学学后第一周周收回上一一学年所发发

2、表格，并并收取社会会实践报告告及辅助性性证明材料料，完成成成绩考核后后由各学院院团委收齐齐，以班级级团支部为为单位按照照必修课试试卷归档要要求装订成成册，以学学院为单位位统一报送送学校团委委。三.表A主主要记录学学生参加社社会实践活活动的概况况，表B主主要记录学学生参加社社会实践活活动的过程程，由学生生本人本着着写实性、集集中性、实实时性的原原则填写; 表B要要求以天为为单位将每每天的实践践活动记录录在1张表表格上，并并注意按照照活动时间间次序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号。如如果活动天天数超过设设定天数，可复制制表B加页填写写。四.表C主主要填写学学生在某一一时间段集集中性开展

3、展某一类社社会实践活活动的总结结及成绩成成果，由学学生本人填填写，以及及实践接收收单位或个个人对学生生的评价意意见，由实实践接收单单位负责人人或实践接接收个人签签署，参加加家庭角色色体验类实实践活动的的由家长签签署，并注注明接收单单位（个人人）或家长长的具体联联系方式（固固定电话、移移动电话及及通讯地址址、邮政编编码），参参加团队活活动的学生生还必须由由团队指导导教师签署署评价意见见。参加非非家庭角色色体验类实实践活动的的评价意见见不得由家家长签署，学学生提供的的联系方式式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作假。五.本表预预设了三个不同时时间段不同同类别的社社会实践活活动，一般般应将学期期内、寒

4、假假、暑假的的活动分别别填写在（一一）、（二二）、（三三）表中。如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了少于三次不同类别的社会实践活动，可将（一）、（二）表合并，（二）、（三）表合并，或将（一）、（二）、（三）表合并，但需适当修改“A”、“B”与“C”前“（）”中的数字序号及“B”后“（）”中的阿拉伯数字序号；如果学生在一学年内分时间段分别集中开展了三次以上不同类别的社会实践活动，实践接收单位或个人不同，可分别复制表A、B、C，不同时间段不同类别的社会实践活动对应填写不同的表A、表B与表C，注意按照活动开始时间次序在“A”前的“（）”、“B” 前的“（）”及“C”前的“（）”中标注数字序号，并

5、分别集中装订，依次附在D表之前。六.如果实实践活动无无固定的接接收单位或或个人，则则“接收单位位（个人）信信息及评价价意见”栏可由辅辅导员代替替填写，但但学生必须须同时提供供实践过程程照片、音音频、视频、实物物等相关辅辅助性材料料，无法提提供的辅导导员填写的的信息无效效。七.表D主主要填写学学生年度社社会实践经经历总结，由由学生本人人提出申报报等级，并并记录当学学年学生社社会实践活活动考核情情况，内容容由学生、团团支部、辅辅导员、学学院团委、校校团委分别别纪实、计计算或认定定填写。其其中，学生生年度社会会实践活动动总时间由由团支部核核算填写，是是学生在考考核学年内内（包括学学期内、寒寒假和暑假

6、假）参与的的所有社会会实践活动动的总和。八.表格所所有内容须须如实填写写，所附材材料须真实实可信，在在社会实践践活动考核核工作中经经他人反映映或抽查回回访发现存存在弄虚作作假现象的的，包括虚虚造、伪造造社会实践践经历，或或虚造、伪伪造社会实实践报告或或辅助性证证明材料，或或提交的社社会实践报报告或辅助助性证明材材料违反学学术纪律的的，当年社社会实践活活动考核成成绩一律认认定为不合合格，并按按山东大大学学生违违纪处分实实施细则违违反考试纪纪律或违反反学术纪律律的有关条条款进行处处理。（一）A 活动概概况活动名称活动时间段段 学期内 寒假 暑假参与形式（ ）个个人分散活活动（ ）参参加团队活活动，

7、分工工：活动类别 家庭角角色体验 社会角角色体验 专业素素质拓展 其它活动主题活动时间年 月 日年 月 日活动计划活动地点、区域或路线线（一）B（11） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（一）B（22） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标

8、注阿阿拉伯数字字序号（一）B（33） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（一）B（44） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（一）C 活动总总结活动总结与成绩成果果家长、接收收个人（单位）信信息及评价意见单位名称或或个人

9、姓名名通讯地址邮政编码固定电话移动电话评价意见接收个人或或接收单位位负责人签签名（单位位盖章）： 年 月 日指导教师信信息及评价价意见（参参加团队活活动的必须须填写，个个人分散活活动的不需需填写）姓 名EMAILL固定电话移动电话评价意见签 名：年 月 日日致学生家长长和社会实实践接收个个人（单位位）：学生生“社会实践践经历”是山东大大学“四种学习习经历”人才培养养模式之一，是是一、二、三三年级本科科生形势势政策与社社会实践必必修课的社社会实践环环节，为了了学生的成成长成才，请如实实填写有关关意见，并并期待您对对我们的工工作提出宝宝贵建议，联联系电话：05311-8833699664。（二）A

10、 活动概概况活动名称活动时间段段 学期内内 寒 假 暑 假参与形式（ ）个个人分散活活动（ ）参参加团队活活动，分工工：活动类别 家庭角角色体验 社会角角色体验 专业素素质拓展 其它活动主题活动时间年 月 日年 月 日活动计划活动地点、区域或路线线（二）B（11） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（二）B（22） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体

11、验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（二）B（33） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（二）B（44） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿

12、阿拉伯数字字序号（二）C 活动总总结活动总结与成绩成果果家长、接收收个人（单位）信信息及评价意见单位名称或或个人姓名名通讯地址邮政编码固定电话移动电话评价意见接收个人或或接收单位位负责人签签名（单位位盖章）： 年 月 日指导教师信信息及评价价意见（参参加团队活活动的必须须填写，个个人分散活活动的不需需填写）姓 名EMAILL固定电话移动电话评价意见签 名：年 月 日日致学生家长长和社会实实践接收个个人（单位位）：学生生“社会实践践经历”是山东大大学“四种学习习经历”人才培养养模式之一，是是一、二、三三年级本科科生形势势政策与社社会实践必必修课的社社会实践环环节，为了了学生的成成长成才，请如实实

13、填写有关关意见，并并期待您对对我们的工工作提出宝宝贵建议，联联系电话：05311-8833699664。（三）A 活动概概况活动名称活动时间段段 学期内内 寒 假 暑 假参与形式（ ）个个人分散活活动（ ）参参加团队活活动，分工工：活动类别 家庭角角色体验 社会角角色体验 专业素素质拓展 其它活动主题活动时间年 月 日年 月 日活动计划活动地点、区域或路线线（三）B（11） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序

14、号（三）B（22） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（33） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（44） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、

15、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（55） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（66） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉

16、伯数字字序号（三）B（77） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（88） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（99） 活活动日志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容

17、容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）B（110） 活动日志志活动地点（区域或路路线）活动时间年 月 日 时 时活动记录详细描述述活动内容容、体验、收收获与感悟悟，不少于于300字字；以天为为单位，每每天填写11页，并按按时间次序序在“B”后的“（）”中标注阿阿拉伯数字字序号（三）C 活动总总结活动总结与成绩成果果家长、接收收个人（单位）信信息及评价意见单位名称或或个人姓名名通讯地址邮政编码固定电话移动电话评价意见接收个人或或接收单位位负责人签签名（单位位盖章）： 年 月 日指导教师信信息

18、及评价价意见（参参加团队活活动的必须须填写，个个人分散活活动的不需需填写）姓 名EMAILL固定电话移动电话评价意见签 名：年 月 日日致学生家长长和社会实实践接收个个人（单位位）：学生生“社会实践践经历”是山东大大学“四种学习习经历”人才培养养模式之一，是是一、二、三三年级本科科生形势势政策与社社会实践必必修课的社社会实践环环节，为了了学生的成成长成才，请如实实填写有关关意见，并并期待您对对我们的工工作提出宝宝贵建议，联联系电话：05311-8833699664。其它类次社社会实践活活动概况、活活动日志及及活动总结结材料社会实践报报告及辅助助性证明材材料粘贴处D 考核核登记表活动总时间间天（

19、由团支支部核算填写）学年社会实践活动总总结申报材料清清单1社会实实践报告： 2接收个个人（单位位）接收函函（ ）3就业意向向材料（ ）4接收个个人（单位位）评价意意见（鉴定定意见、表扬扬信等）（ ）5活动照照片（ ） 6活动视视频资料（ ） 7活动音音频资料（ ）8调查调调研提纲、问问卷（ ） 9调调查调研原原始记录（ ）10省级级及以上媒媒体宣传报报道材料（ ）11实践成果应用证明（ ）12其它它：申报等级优秀（ ） 合格（ ） 不合格格（ ）成绩考核评定等级优秀（ ） 合格（ ） 不合格格（ ）辅导员签名名：年 月 日学院团委回访意见情况属实 （ ） 情况不属实实（ ） 申请变更更考核结果果为：（盖 章章）年 月 日校团委回访意见情况属实 （ ） 情况不属实实（ ） 确定变更更考核结果果为：（盖 章章）年 月 日31