国家环境保护总局新化学物质申报表19268.docx

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1、国家环境保保护总局局新化学物质质申报表表受理号：受理时间：、申报单单位名称称：、申报物物质名称称：、物质类类别： 有唯一一、确定定分子结结构的物物质 无唯一一、确定定分子结结构的物物质 聚合物物、申报声声明我声明，(1) 同同意将所所申报物物质列入入中国现现有化学学物质名名录，并并严格遵遵守新新化学物物质环境境管理办办法的的规定；(2) 所所提交的的申报表表及附件件中的所所有资料料真实可可靠，来来源合法法，未侵侵犯他人人的权益益，如有有不实之之处，我我们承担担由此导导致的一一切法律律后果；(3) 提提交的电电子文件件与打印印文件内内容完全全一致；(4) 同同意按照照新化学学物质环环境管理理登记

2、证证要求，在在核准量量的范围围内进行行生产或或进口。申报单位法法人代表表(签字)： 申报报单位盖盖章申报日期：、申报类类型： 一般申申报 系列申申报 联合申申报 简化申申报、活动类类型： 生产拟生产产日期：进口拟进口口日期： 预预计生产产地： 预预计进口口口岸： 申申报生产产量(吨/年)： 申报报进口量量(吨/年)：、完成表表中要求求数据测测试机构构名称清清单：机构名称测试项目资质证明的的页数、申报资资料清单单：全部申报材材料共页页，附件件共份附件名称附件序号对应栏目序序号附件页数第一部分 申报单单位及申申报物质质标识信信息1、申报单单位概况况1.1 申申报单位位全称中文：英文：1.2 申申报

3、单位位地址：1.3 申申报单位位互联网网址：1.4联系系人姓名：电话：传真：电子邮件：移动号码：邮政地址(含邮编编)：其他联系方方法：1.5 申申报单位位情况描描述：2、申报物物质标识识2.1 申申报物质质化学名名(保密)英文：中文：2.2 申申报物质质类名 英文： 中文：2.3其他他名称：2.4 美美国化学学文摘社社(CAAS)登登记号(保密)：2.5 申申报物质质外观描描述：2.6分子子式(保密)：2.7分子子量：2.8 其其他名录录的收录录情况国家或地区区名录名称申报物质在在该名录录中的登登记号备注2.9聚合合物信息息(保密)(以附件件形式提提供)2.10分分子结构构(保密)：2.11

4、杂质(保密)杂质名称分子量CAS号最大百分比比含量(%)2.13副副产物(保密)副产物名称称分子量CAS号2.13添添加物(保密)添加物名称称CAS号性质含量添加物的作作用2.14禁禁配物禁配物名称称CAS号与申报物质质接触或或混合的的后果2.15光光谱数据据(保密)紫外红红外核磁共共振质谱HPLLCGC其他3、申报物物质检测测方法描描述(保密) ：4、申报物物质生产产工艺流流程(保密) ：5、申报物物质用途途及暴露露情况5.1 申申报物质质的上市市商品名名称：5.2申报报物质上上市商品品形式(保密)纯物质制品浓度(单位位)混合物浓度(单位位)5.3预期期应用领领域： 工业 农业 日用 手工业

5、业 科学研研究 其他 5.4申报报物质可可能的最最终去向向：水体 大气 土壤 处置 回收利利用 其他 5.5使用用或生产产申报物物质工作作环境的的暴露浓浓度估计计：5.6 作作业暴露露人数的的估计：5.7环境境中申报报物质的的暴露浓浓度估计计：5.8 公公众暴露露人数的的估计：5.9申报报物质的的主要用用途(保密)：5.10申申报物质质的功能能和期望望效果(保密)：5.11 使用申申报物质质时的技技术步骤骤(保密)：5.12 使用申申报物质质时废物物生成量量和组成成(保密)：第二部分申报物物质的固固有特性性6、物理化化学性质质项目结果数据来源附件号测试保密6.1 熔熔点()6.2 沸沸点()需

6、 6.3 密密度(kkg/mm3)6.4 蒸蒸汽压(kPaa, )6.5 表表面张力力(N/mm)6.6 自自燃温度度()6.7 闪闪点()6.8 正正辛醇/水分配配系数(Log Pow)6.9 水水溶性(g/LL水)6.10 脂溶性性(g/L溶剂剂)6.11 氧化性性6.12 燃烧性性6.13 爆炸性性6.14 粒径(mm)6.15 其他6.16 物理化化学性质质综合评评价7、毒理学学毒理项目结果数据来源附件号测试保密7.1 急急性毒性性经口经皮吸入皮肤刺激眼刺激皮肤致敏7. 2 短期重重复毒性 经口经皮吸入7.3 亚亚慢性毒毒性7.4 慢慢性毒性性7.5 生生殖/发发育毒性性7.6 神神经

7、毒性性7.7 致致突变性性细菌回复突突变试验验哺乳动物细细胞体外外染色体体畸变试试验啮齿类动物物骨髓细细胞染色色体畸变变或微核核试验7.8致畸畸性7.9 致致癌性7.10 毒代动动力学7.11 其他7.12 毒理学学综合评评价：“8、生态毒毒理学生态毒理项项目结果数据来源附件号测试保密8.1 藻藻类生长长抑制毒毒性8.2 溞溞类急性性毒性8.3 鱼鱼类急性性毒性8.4 鸟鸟类毒性性8.5 高高等植物物种子发发芽和生生长毒性性8.6 蚯蚯蚓急性性毒性8.7 活活性污泥泥呼吸抑抑制毒性性8.8 吸吸附/解吸性性8.9 降降解性8.10 生物蓄蓄积性8.11 其他8.12生生态毒理理学综合合评价：第三部分 申报物物质环境境保护及及环境安安全信息息9、安全使使用申报报物质的的建议9.1 操操作注意意事项与与建议：9.2 储储存注意意事项与与建议：9.3 运运输注意意事项与与建议：9.4 人人员防护护信息与与建议：9.5 包包装说明明：9.6 安安全警句句：10、事故故应急措措施10.1 人员伤伤害时措措施：10.2 意外泄泄漏时措措施：10.3 火灾及及自然灾灾害时措措施：10.4 其他：11、污染染预防和和消除方方法：12、废弃弃物处置置措施：13、安全全技术说说明书(MSDDS)：(提供供)14、商品品标签样样张：(提供供)国家环境保保护总局局制20003年年10月月(第一一版)