医院感染管理规章制度(DOC106页)34039.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 医院感染管理规章制度（一）建立立医院感染染管理委员员会、医院院感染管理理科、医院院感染管理理小组三级级监控组织织。（二）医院院感染委员员会应定期期召开会议议，听取医医院感染管管理科汇报报，研究协协调和解决决有关医院院感染方面面的重大事事项，遇有有紧急问题题随时召开开。（三）依据据有关政策策法规，制制定全院控控制医院感感染规划、管管理制度，并并组织实施施。（四）医院院感染管理理科定期对对环境卫生生、微生物物污染、固固体废物、消消毒灭菌、污污水处理等等进行抽样

2、样调查与检检测，定期期进行院内内感染发病病率和抗生生素使用情情况调查。（五）定期期对全院各各科消毒隔隔离情况进进行检查，对对医务人员员的消毒隔隔离技术进进行考核。（六）组织织全体医务务人员进行行控制医院院感染知识识与技能的的培训考核核。（七）科室室应当指定定医师或护护士专职或或兼职负责责科室医院院感染工作作，发现问问题及时反反馈并积极极改进。（八）认真真做好各项项监测工作作，严格控控制院内感感染发生，做做到监测与与控制相结结合医院感染管管理科工作作制度（一）加强强业务知识识和现代管管理知识学学习，不断断提高自身身业务素质质和管理水水平。（二）负责责拟定院感感工作计划划，提交分分管院长审审批后，

3、组组织实施；负责拟定定科室医院院感染工作作制度，并并督促执行行。（三）定期期或不定期期进行院内内感染漏报报率的调查查，督促病病房如实登登记院内感感染病例，杜杜绝漏报。（四）协调调全院各科科的院内感感染监控工工作，提供供业务技术术指导和咨咨询，推广广新的消毒毒方法和制制剂。（五）每月月对全院医医院感染管管理进行一一次综合质质量考核，考考核结果与与科室质量量挂钩。（六）每月月不定期深深入科室了了解情况，协协调科室间间医院感染染各项工作作，发现问问题及时处处理、及时时解决。（七）严格格按照中中华人民共共和国传染染病法要要求做好传传染病的管管理，督促促科室做好好传染病的的疫情报告告工作。（八）发生生医

4、院感染染暴发流行行时，及时时组织人员员进行现场场调查，分分析原因，积积极提出控控制措施，并并向主管院院长请示汇汇报。（九）有目目的、有计计划地开展展高危人群群、高危因因素的目标标性检测，达达到有效控控制医院感感染的目的的。（十）对购购入消毒药药械、消毒毒剂、一次次性使用卫卫生用品等等严把准入入关，不合合格产品严严禁进入医医院。（十一）定定期（每月月或每季度度）将医院院感染信息息反馈到科科室，对临临床抗感染染药物的应应用、消毒毒隔离等方方面提出指指导性意见见。（十二）每每年有计划划地完成医医院感染管管理知识的的培训，提提高医务人人员医院感感染控制知知识和业务务水平。（十三）监监督管理医医疗废物处

5、处理，按照照国家要求求正确处理理医疗废物物。医院感染报报告制度 （一一）当出现现医院感染染散发病例例时，经治治医师应及及时向本科科室医院感感染监控小小组负责人人报告，并并于24小时内填填表报告医医院感染管管理科。（二）科室室监控小组组负责人应应在医院感感染管理科科的指导下下，及时组组织经治医医师、护士士查找感染染原因，采采取有效控控制措施。（三）确诊诊为传染病病的医院感感染，按传传染病防治治法的有有关规定报报告和控制制。（四）出现现医院感染染流行趋势势时，医院院感染管理理科应于24小时内报报告主管院院长和医务务科，并通通报相关部部门。（五）经调调查证实出出现医院感感染流行时时，医院应应于24小

6、时内报报告当地卫卫生行政部部门。医院感染管管理培训教教育制度（一）医院院感染管理理科每年年年初必须依依据医院院感染管理理办法和和有关规定定，制定该该年度的培培训学习计计划（二）每半半年对全院院医务人员员、管理人人员以及工工勤人员进进行一次有有针对性的的医院感染染知识的培培训活动；对新进人人员进行岗岗前培训与与考核，培培训时间不不少3学时。（三）医院院感染管理理科专职人人员必须加加强医院感感染的业务务学习，经经常参加省省、市以及及国家级的的培训及学学术研讨会会，不断进进行知识更更新。 （四）临床床科室每月月必须进行行医院感染染知识的业业务学习，时时间不少于于2学时，根根据各科室室的医院感感染发生

7、情情况和特点点，分析本本科室医院院感染的高高危因素，提提出有针对对性的可行行的措施，降降低本科室室的医院感感染发病率率。（五）感染染管理科每每年对全院院医院感染染知识的掌掌握情况进进行一次检检查考核。及及时发现问问题，再进进行有针对对性的培训训。（六）积极极开展预防防医院感染染的学术活活动，鼓励励全院医护护人员撰写写医院感染染方面的学学术论文踊踊跃投稿，加加强我院与与国内外的的学术交流流。无菌技术操操作制度（一）在执执行无菌操操作时，必必须明确物物品的无菌菌区和非无无菌区。（二）执行行无菌操作作前，先戴戴帽子、口口罩、洗手手、并将手手擦干，注注意空气和和环境清洁洁。（三）夹取取无菌物品品、必须

8、使使用无菌持持物钳。（四）进行行无菌操作作时、凡未未经消毒的的手、臂均均不可直接接接触无菌菌物品或超超过无菌区区取物。操操作者应与与无菌区保保持一定的的距离，以以免污染无无菌区。（五）无菌菌物品必须须保存在无无菌包或灭灭菌容器内内，不可暴暴露在空气气中过久。无无菌物品与与非无菌物物品应分别别放置。无无菌包一经经打开，即即不能视为为绝对无菌菌，应尽快快使用，凡凡已取出的的无菌物品品虽未使用用也不可再再放回无菌菌容器内，超超过24小时后必必须重新灭灭菌，不得得继续使用用。（六）无菌菌包应按消消毒日期顺顺序放置在在固定柜橱橱内、并保保持清洁干干燥，与非非无菌物品品分开放置置，并经常常检查无菌菌包或容

9、器器是否过期期，过期物物品重新消消毒灭菌。（七）无菌菌溶液应根根据要求避避光保存或或冷藏。（八）无菌菌盐水及酒酒精棉球罐罐每日消毒毒一次，容容器内敷料料，如干棉棉球、纱布布块等根据据需要进行行小包装灭灭菌。（九）消毒毒物品（如如：呼吸机机管道等）要要有明显的的标志，要要写明消毒毒日期，一一般消毒保保存日期为为3天（冬季季不超过5天），每每周消毒两两次。灭菌菌物品要定定期(1个月)进行一次次细菌微生生物监测。（十）治疗疗室要定期期进行空气气消毒，紫紫外线消毒毒有照射时时间登记。（十一）输输液、输血血一律使用用一次性输输液器，用用后作为感感染性医疗疗垃圾单独独收集并由由工人回收收集中处理理。（十二

10、）抽抽血一律使使用一次性性注射器，做做到一人一一巾一带，抽抽血后病人人使用的止止血棉球集集中回收处处理，防止止病人随地地乱扔或带带出院外。（十三）各各种换药弯弯盘及小器器械由供应应室集中清清洗、消毒毒、灭菌处处理。消毒隔离制制度（一）医务务人员上班班时衣帽整整洁，离开开工作场所所应脱去工工作服；禁禁止穿工作作服进食堂堂、会议室室等非工作作场所。（二）诊疗疗、换药处处置工作前前后均应洗洗手、消毒毒。（三）无菌菌容器、器器械、敷料料罐、持物物钳等要定定期消毒、灭灭菌，消毒毒液定期更更换，体温温表一人一一用一消毒毒。（四）病房房应定时通通风换气，必必要时空气气消毒。地地面应湿式式清扫，遇遇污染时即即

11、刻消毒。床床头桌、床床头、椅子子、门把等等，每日用用含氯消毒毒液湿擦、抹抹布要专用用、用后彻彻底消毒。定定期进行空空气微生物物监测，如如使用紫外外线消毒，要要登记消毒毒时间、定定期监测紫紫外线强度度。（五）换下下污衣、被被服，放于于指定污衣衣筐内，不不得随地乱乱丢，禁止止在病房、走走廊清点。各各种医疗用用具，使用用后均须严严格消毒后后备用。药药杯、餐具具、便器必必须消毒后后再用。病病人被褥要要随脏随换换并送洗衣衣房清洗、消消毒。（六）病人人出院、转转科或死亡亡后必须做做好床单位位终末消毒毒处理，床床、椅、桌桌及墙壁，应应用消毒液液擦洗。（七）传染染病人及其其用物按传传染病的消消毒隔离制制度处理

12、。（八）无菌菌物品每天天检查一次次，灭菌物物品(棉球、纱纱布等)一经打开开，使用时时间最长不不得超过24小时；尽尽量使用小小包装。用用过的物品品与未用过过的物品严严格分开，并并有明显标标签，严禁禁用过期物物品。（九）各门门诊病区等等工作场所所医务人员员下班前，均均应进行清清洁或消毒毒。（十）一次次性医疗用用品、废弃弃物品按规规定处理后后，置专用用容器内封封闭运送，进进行无害化化处理。手卫生制度度（一）全院院医护人员员在下列情情况下必须须认真按照照“六步洗手手法”清洁洗手手：1、直接接接触病人前前后，接触触不同病人人之间，从从同一病人人身体的污污染部位移移动到清洁洁部位时，接接触特殊易易感病人前

13、前后；2、接触病病人黏膜、破破损皮肤或或伤口前后后，接触病病人的血液液、体液、分分泌物、排排泄物、伤伤口敷料之之后；3、穿脱隔隔离衣前后后，摘手套套后；4、进行无无菌操作前前后，处理理清洁、无无菌物品之之前，处理理污染物品品之后；5、当医护护人员的手手有可见的的污染物或或者被病人人的血液、体体液污染后后。（二）医护护人员洗手手时应当彻彻底清洗容容易污染微微生物的部部位，如指指甲、指尖尖、指甲缝缝、指关节节等，洗干干净的手不不得配戴饰饰物。（三）医护护人员使用用肥皂洗手手时，必须须保证肥皂皂干燥。禁禁止将肥皂皂直接浸泡泡在不漏水水的肥皂盒盒中。（四）医护护人员手无无可见污染染物时，可可以使用速速

14、干型手消消毒剂消毒毒双手来代代替洗手。（五）医护护人员在下下列情况时时必须进行行手消毒：1、检查、治治疗、护理理免疫功能能低下的病病人之前；2、出入隔隔离病房、重重症监护病病房、烧伤伤病房、新新生儿重症症病房和传传染病病房房等医院感感染重点部部门前后；3、接触具具有传染性性的血液、体体液和分泌泌物以及被被传染性致致病微生物物污染的物物品后；4、双手直直接为传染染病病人进进行检查、治治疗、护理理或处理传传染病人污污物之后；5、需双手手保持较长长时间抗菌菌活性时。（六）医护护人员手被被感染性物物质污染以以及直接为为传染病病病人进行检检查、治疗疗、护理或或处理传染染病病人污污染物之后后，应当先先用流

15、动水水冲净，然然后使用手手消毒剂消消毒双手。（七）医护护人员进行行侵入性操操作时应当当戴无菌手手套，戴手手套前后应应当洗手。一一次性无菌菌手套不得得重复使用用消毒药械医医院感染管管理制度（一）医院院感染管理理委员会负负责全院使使用的消毒毒、灭菌药药械的监督督管理。（二）医院院感染管理理科负责对对消毒、灭灭菌药械使使用效果进进行抽查，对对存在的问问题及时汇汇报医院感感染管理委委员会并提提出改进措措施。 （三）采购购部门应根根据临床需需要和医院院感染管理理委员会的的审核意见见进行采购购，按国家家规定查验验所需证件件，监督进进货质量。 （四）使用用部门应严严格按照消消毒、灭菌菌药械的使使用范围、方方

16、法、注意意事项使用用；掌握消消毒、灭菌菌药械的使使用浓度、配配制方法、消消毒对象、更更换时间、影影响因素等等，发现问问题及时报报告医院感感染管理科科。 （五）禁止止使用过期期、淘汰、无无合格证明明的消毒、灭灭菌药械。一次性使用用无菌医疗疗用品管理理制度 （一）医院院所用一次次性使用无无菌医疗用用品必须由由总务科统统一集中采采购，使用用科室不得得自行购入入。（二）医院院采购一次次性使用无无菌医疗用用品，必须须取得省级级以上药品品监督管理理部门颁发发医疗器器械生产企企业许可证证、工工业产品生生产许可证证、医医疗器械产产品注册证证和卫生生行政部门门颁发卫生生许可批件件的生产企企业或取得得医疗器器械经

17、营企企业许可证证的经营营企业购进进合格产品品；进口的的一次性导导管等无菌菌医疗用品品应具有国国务院药品品监督管理理部门颁发发的医疗疗器械产品品注册证。（三）每次次购置，采采购部门必必须进行质质量验收，订订货合同、发发货地点及及贷款汇寄寄帐号应与与生产企业业、经营企企业相一致致，并查验验每箱（包包）产品的的检验合格格证、生产产日期、消消毒或灭菌菌及产品标标识和失效效期等，进进口的一次次性导管等等无菌医疗疗用品应具具灭菌日期期和失效期期等中文标标识。（四）设备备仓库负责责建立登记记帐册，记记录每次订订货与到货货的时间、生生产厂家、供供货单位、产产品名称、数数量、单价价、产品批批号、消毒毒或灭菌日日

18、期、失效效期、出厂厂日期、卫卫生许可证证号、供需需双方经办办人姓名等等。（五）物品品存放于阴阴凉干燥、通通风良好的的物架上，距距地面20cm，距墙壁5cm。不得将将包装破损损、失效、霉霉变的产品品发放至使使用科室。（六）科室室使用前应应检查小包包装有无破破损、失效效、产品有有无不洁净净等。（七）使用用时若发生生热原反应应，感染或或其它异常常情况时，必必须及时留留取样本送送检，按规规定详细记记录，报告告医院感染染管理科、总总务科。（八）医院院发现不合合格产品质质量可疑产产品时，应应立即停止止使用，并并及时报告告当地药品品监督管理理部门，不不得自行作作退、换货货处理。（九）一次次性无菌医医疗用品使

19、使用后，须须进行消毒毒、毁形，进进行无害化化处理，禁禁止重复使使用和回流流市场。（十）医院院感染管理理科须履行行对一次性性使用无菌菌医疗用品品采购、管管理和回收收处理的监监督检查职职责。医疗废物医医院感染管管理制度按照国务院院医疗废废物管理条条例和卫卫生部医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法等法法规及相关关精神，结结合我院实实际情况制制定本制度度。（一）医疗疗废物分类类存放，警警示、标识识清楚。（二）医疗疗废物收集集、存贮专专人管理，交交接责任明明确。分袋袋盛装，每每天由专人人、专用车车回收，做做好登记签签名工作。（三）医疗疗废物不得得露天存放放，暂存时时间不得超超过2天。（四）医疗疗废物暂时

20、时储存地点点应远离医医疗区，食食品加工区区，工作人人员活动区区，以及生生活垃圾存存放场所。（五）存放放地设置明明显的标识识和防渗漏漏、防鼠、防防蚊蝇、防防盗以及防防儿童接触触等安全措措施。（六）暂存存设施、设设备每天定定时消毒。（七）暂存存处负责，收收集、转运运。合理使用抗抗生素制度度（一）确定定为病毒性性疾病或以以为病毒性性疾病的病病人不使用用抗生素。（二）发热热原因不明明者在弄清清病原学诊诊断前，不不宜使用抗抗生素，以以免影响临临床症状的的出现和病病原体的检检查。（三）对于于细菌感染染的患者，应应用抗生素素前，应做做细菌培养养和药敏试试验，根据据结果指导导合理使用用抗生素，对对于特别严严重

21、的细菌菌感染者，可可按临床表表现估计的的病原菌选选择抗生素素。（四）尽量量避免皮肤肤、粘膜等等局部应用用抗生素，特特别是注意意避免青霉霉素类、头头孢菌素类类、氨基糖糖甙类抗生生素的局部部应用。（五）尽量量避免抗生生素联合应应用药，使使用必须有有严格指征征，抗生素素应用的指指征是指在在单用一种种抗生素不不能控制的的严重感染染、混合感感染、顽固固性感染等等，以二联联为宜。（六）抗生生素的使用用应注意配配伍禁忌及及合理用药药。（七）严格格控制抗生生素的预防防使用，禁禁止无针对对性的以广广谱抗生素素作为预防防感染的手手段，外科科手术的预预防用药应应有严格的的针对性。（八）为预预防抗生素素发生过敏敏反应

22、，在在使用青霉霉素类、头头孢菌素类类前，要询询问有无过过敏史，并并做皮内过过敏试验，氨氨基糖甙类类除有特殊殊指征，一一般使用前前不做过敏敏试验。抗生素分级级管理制度度（一）第一一级非限制制使用：经经临床长期期应用证明明安全、有有效，对细细菌耐药性性影响较小小，价格相相对较低的的抗菌药物物。一般对对轻度与局局部感染患患者应首先先选用非限限制使用抗抗菌药物进进行治疗。临临床医师有有处方权。如如青霉素、氨氨苄西林、第第一代头孢孢类药物等等；（二）第二二级限制使使用：与非非限制使用用抗菌药物物相比较，这这类药物在在疗效、安安全性、对对细菌耐药药性影响、药药品价格等等某方面存存在局限性性，不宜作作为非限

23、制制药物使用用。严重感感染、免疫疫功能低下下者合并感感染或病原原菌只对限限制使用抗抗菌药物敏敏感时，可可选用限制制使用抗菌菌药物治疗疗。需主治治医师以上上专业技术术职务任职职资格的医医师同意并并签名。如如：第二、三三代头孢菌菌的口服或或注射剂等等；（三）（第第三级特殊殊使用：不不良反应明明显，不宜宜随意使用用或临床需需要倍加保保护以免细细菌过快产产生耐药而而导致严重重后果的抗抗菌药物；新上市的的抗菌药物物；其疗效效或安全性性任何一方方面的临床床资料尚较较少，或并并不优于现现用药物者者；药品价价格昂贵。特特殊使用抗抗菌药物的的选用应从从严控制。处处方需经科科主任签名名。紫外线灯使使用制度（一）室

24、内内空气消毒毒：要求每每m3不少于1.5W，照射时时间不少于于30miin，灯管距距离地面小小于2m。（二）物体体表面消毒毒：灯管距距离物体表表面不得超超过1米，应使使用照射表表面受到直直接照射，且且应达到足足够的照射射剂量（杀杀细菌芽孢孢时应达到到1000000W.s/cm2）。（三）使用用过程中，应应保持灯管管表面清洁洁，一般每每二周用酒酒精棉球擦擦拭一次，发发现灯管表表面有灰尘尘，油污时时应随时擦擦拭。（四）使用用紫外线直直接照射消消毒，人不不得在室内内。（五）用作作空气消毒毒时，房间间内应保持持清洁干燥燥，减少尘尘埃和水雾雾，温度低低于20或高于40，相对湿湿度大于60%时应适当当延长

25、照射射时间。（六）紫外外线消毒灯灯，做好使使用记录，每每季度年测定定辐射强度度一次，并并有记录。（七）紫外外线强度计计至少一年年标定一次次。（八）消毒毒结果监测测：开启紫紫外线灯5min后，将专专用仪器探探头置于被被检紫外线线灯下垂直直距离1m的中央处处，待仪表表稳定后即即读数记录录。新灯100W/cmm2为合格，使使用中70W/cmm2为合格。（九）院感感科定期检检查使用登登记情况。医院消毒灭灭菌监测制制度（一）压力力蒸汽灭菌菌1、工艺监监测：每锅锅登记温度度、压力、时时间、锅次次、消毒员员等。2、化学监监测：每包包内放化学学指示卡，包包外粘贴3M指示胶带带。3、B-DD试验：每每日一次。4

26、、生物监监测：每月月一次。（二）紫外外线1、日常监监测：灯管管应用时间间、累计照照射时间、使使用人签名名。2、强度监监测：每半半年一次。（三）消毒毒剂1、生物监监测：碘、酒酒精、过氧氧乙酸、氯氯每季一次次，戊二醛醛每月一次次。2、化学监监测：氯等等每日监测测，戊二醛醛每周一次次，每月一一次滴定法法测浓度。（四）消毒毒或灭菌物物品、手、物物表、空气气，每月生生物监测一一次。（五）内窥窥镜1、各种消消毒后的内内窥镜（如如胃镜、肠肠镜、喉镜镜、气管镜镜等）应每每季监测。2、各种灭灭菌后的内内窥镜（如如腹腔镜、关关节镜、胆胆道镜、膀膀胱镜、胸胸腔镜等），活活检钳必须须每月监测测（六）血液液净化系统统每

27、月对入入、出透析析器的透析析水进行监监测。（七）污水水、污物1、污水余余氯每日2次监测。2、每月进进行粪大肠肠杆菌监测测。3、每月进进行一次致致病菌监测测。病房感染管管理制度（一）严格格执行无菌菌技术操作作原则（二）在院院感科的指指导下配合合做好各项项监测，按按要求报告告医院感染染发病情况况，对监测测发现的问问题及时分分析原因，采采取有效措措施。（三）患者者安置原则则应为：感感染病人与与非感染病病人分开，同同类感染病病人相对集集中，特殊殊感染病人人单独安置置。（四）病室室内应定时时通风换气气，每周空空气消毒一一次，地面面应湿式清清扫，遇污污染时即刻刻消毒，每每月大扫除除一次。（五）病人人床单、

28、被被套、枕套套每周更换换1-2次，枕芯芯、棉褥、床床垫定期消消毒。被血血液，体液液污染时，及及时更换，并并装入红色色塑料袋，禁禁止在病房房、走廊清清点更换下下来的物品品。（六）病床床应湿式清清扫，一床床一套（巾巾），床头头柜应一桌桌一抹布，用用后均需消消毒。病人人出院，转转科或死亡亡后，床单单位须进行行终末消毒毒处理。（七）弯盘盘、体温计计等用后立立即消毒处处理。（八）加强强各类监护护仪器设备备，卫生材材料等清洁洁与消毒管管理。（九）一次次性餐具、便便器固定使使用，保持持清洁。（十）对传传染病患者者及其用物物按传染病病管理的有有关规定，采采取相应的的消毒隔离离和处理措措施。（十一）传传染性引流

29、流液、体液液等标本需需消毒后排排入下水道道。（十二）治治疗室、配配餐室、病病室、厕所所等应分别别设置专用用拖把，标标记明确，分分开清洗，悬悬挂晾干，定定期消毒。（十三）垃垃圾置塑料料袋内，送送定点站处处理。门诊、急诊诊感染管理理制度（一）严格格执行无菌菌技术操作作原则。（二）肠道道门诊执行行肠道门门诊医院感感染管理制制度。（三）一律律使用一次次性注射用用品，用后后由回收站站统一回收收。（四）门诊诊体温计由由导医护士士统一消毒毒发放，回回收。（五）压舌舌板采用一一人一用一一灭菌，用用后统一由由供应室回回收。（六）建立立日常清洁洁制度。（七）各诊诊室要有流流动水洗手手设备。（八）门诊诊各治疗室室均

30、应有紫紫外线灯管管，每天照照射一次。（九）各科科室桌、椅椅、床、地地面、窗台台用清水擦擦拭每日一一次，有污污染时用500mmg/L含氯制剂剂擦拭。（十）抢救救室环境整整洁，尽量量控制陪客客，减少室室内污染，定定时通风。（十一）急急诊抢救室室及平车、轮轮椅、诊察察床等应每每日定时消消毒，被血血液、体液液污染时应应及时消毒毒处理，消消毒剂用500mmg/L含氯制剂剂。（十二）急急诊抢救器器材应在消消毒灭菌的的有效期内内使用，一一用一消毒毒或灭菌。（十三）病病人离开抢抢救室后，应应及时进行行终末消毒毒，以便应应急。（十四）门门急诊治疗疗室、换药药室参照相相应制度，观观察室参照照病房的医医院感染管管理

31、制度。手术部位感感染的预防防和控制制制度（一）严格格执行无菌菌技术操作作规范。（二）手术术室环境清清洁，符合合卫生学标标准。不同同类别的手手术安置在在相应级别别的洁净环环境下进行行；传染病病人手术安安置在隔离离手术间进进行，医务务人员严格格执行隔离离预防技术术的规定。手手术过 程中手术术室的门应应当关闭，尽尽量减少人人员出入，避避免不必要要的走动和和交谈；（三）出入入手术室应应当严格遵遵循手术室室管理规定定和工作流流程，控制制闲杂人员员进入。进进入手术室室人员按要要求更换手手术室专用用工作衣、鞋鞋、帽和口口罩。（四）认真真执行外科科手消毒程程序，戴无无菌手套，必必要时戴双双层手套；手术过程程中

32、手套意意外破损、手手术衣、口口罩、帽子子潮湿应立立即更换。（五）手术术使用的医医疗器械、器器具以及各各种敷料必必须达到灭灭菌水平；接触病人人的麻醉用用品应当一一人一用一一消毒。（六）术者者应努力提提高手术技技巧。避免免在手术者者背后传递递器械和物物品，坠落落在手术床床边缘以下下或者手术术器械台平平面以下的的器械和物物品应当视视为污染。（七）必须须进行的伤伤口引流，应应首选闭合合式引流。（八）换药药应严格遵遵守换药原原则，先换换清洁伤口口、再换感感染伤口、最最后换隔离离伤口。特特殊感染病病人如炭疽疽、气性坏坏疽、破伤伤风等应严严格进行隔隔离并做好好自我防护护。（九）择期期手术的病病人术前住住院日

33、应少少于3天，若无无禁忌症，术术前应使用用抗菌皂洗洗澡。（十）对避避免不必要要的术前备备皮。必须须备皮时选选择不损伤伤皮肤的脱脱毛方法，在在手术当天天或手术室室内进行；严格消毒毒手术部位位的皮肤；（十一）进进入手术室室洁净区域域的物品、药药品应当拆拆除外包装装后存放，设设施、设备备应当进行行表面的清清洁处理。（十二）遵遵循抗菌菌药物临床床使用指导导原则和和本院管理理办法，严严格掌握预预防性应用用抗菌药物物的指征，正正确、合理理使用抗菌菌药物。手术室感染染管理制度度（一）手术术室布局合合理，分污污染区、清清洁区、无无菌区，区区域间标志志明确。（二）手术术室设无菌菌手术间、一一般手术间间、隔离手手

34、术间，隔隔离手术室室有醒目标标志，并靠靠近手术室室入口处。（三）手术术器具及物物品必须一一用一灭菌菌，能高压压蒸汽灭菌菌的应避免免使用化学学灭菌剂浸浸泡灭菌。（四）使用用后手术用用器具及物物品应先除除污染，彻彻底清洁干干净，再消消毒灭菌，其其中感染病病人用过的的医疗器材材和物品，应应先消毒彻彻底清洁干干净，再消消毒灭菌。（五）麻醉醉用品应定定期清洁、消消毒，接触触病人的用用品应一用用一消毒，连连续使用的的氧气湿化化瓶、雾化化器、呼吸吸机管道，必必须每日消消毒，用毕毕终末消毒毒，干燥保保存，湿化化液应用灭灭菌水。（六）洗手手刷应一用用一灭菌，洗洗手开关采采用感应式式。采用消消毒液体皂皂，擦手毛毛

35、巾一用一一灭菌。（七）手术术人员入室室必须更换换衣裤、鞋鞋帽，去除除首饰、项项链，头发发不得外露露，有严重重呼吸道感感染不宜上上手术台，工工作人员外外出必须更更换衣服、鞋鞋。（八）医务务人员必须须严格遵守守消毒灭菌菌制度和无无菌技术操操作规程。（九）严格格执行卫生生消毒制度度，必须湿湿式清洁，每每周五下午午为固定卫卫生日。（十）严格格参观制度度，严格限限制手术室室内人员数数量，手术术期间避免免频繁开门门。（十一）隔隔离病人手手术通知单单上应注明明感染情况况，严格隔隔离管理，术术后器械及及物品双消消毒，手术术间严格终终末消毒。（十二）手手术废弃物物品应装入入黄色塑料料袋内，锐锐利刀片、缝缝针等物

36、品品装入锐器器盒内，封封闭运送，无无害化处理理。（十三）接接送病人的的平车定期期消毒，车车轮应每次次清洁。层流室管理理制度（一）进入入层流室必必须更换消消毒衣裤、换换鞋、戴好好口罩、帽帽子，严重重上呼吸道道感染禁止止入内。（二）每晨晨清水擦拭拭室内物品品表面，清清洁拖把拖拖地，拖把把专用，用用后清洁消消毒处理。（三）手术术前一小时时开启层流流装置。（四）排风风口过滤网网每周清洁洁一次，层层流机房每每半月清洁洁一次。 （五）层流流室一般放放置无菌手手术，感染染切口、HBsAAg阳性手术术病人不得得入层流室室。（六）手术术期间，层层流室门减减少开启，过过道后门禁禁开，工作作人员出入入可经层流流室过

37、道前前门、侧门门。（七）手术术结束后，整整理好用物物，清洁地地板，物体体表面。产房、人流流室、母婴婴室、感染染管理制度度（一）严格格执行无无菌技术操操作原则和和手术室室医院感染染管理制度度有关管管理。（二）产房房周围环境境必须清洁洁、无污染染源，应与与母婴室和和新生儿室室相邻近，相相对独立，便便于管理。（三）布局局合理，严严格划分无无菌区、清清洁区、污污染区、区区域之间标标志明显，无无菌区内设设置正常分分娩室、隔隔离分娩室室、无菌物物品存放间间；清洁区区内设置刷刷手间、待待产室、隔隔离待产室室、器械室室、办公室室；污染区区内设置更更衣室、产产妇接收区区、污物区区、卫生间间、车辆转转换处。（四）

38、应根根据标准预预防的原则则实施消毒毒隔离。对对患有或疑疑似传染病病的产妇，应应隔离待产产、分娩，按按隔离技术术规程护理理和助产，所所有物品严严格按照消消毒灭菌要要求单独处处理；用后后的一次性性用品及胎胎盘必须放放入黄色塑塑料袋内，密密闭运送，无无害化处理理；房间应应严格进行行终末消毒毒处理。（五）工作作人员进入入分娩室要要穿专用工工作服、换换鞋、戴帽帽子、口罩罩、洗手，患患有感染性性疾病者不不得进入。严严格执行无无菌技术操操作规程，认认真洗手或或消毒，必必要是戴手手套。（六）建立立清洁消毒毒制度和每每周卫生日日制度，物物体表面、地地面、鞋底底每日用500mmg/L含氯制剂剂擦拭，分分娩后进行行

39、常规擦拭拭消毒和紫紫外线照射射。（七）母婴婴室内每张张产妇床位位的使用面面积应不少少于5.5-6.5平方米，每每名婴儿应应有一张床床位，占地地面积不应应少于0.5-1平方米。（八）母婴婴一方有感感染性疾病病时，患病病母婴均应应及时与其其正常母婴婴隔离。产产妇在传染染病急性期期，应暂停停哺乳。遇遇有医院感感染流行时时，应严格格执行分组组护理的隔隔离技术。（九）产妇妇哺乳前应应洗手、清清洁奶头，哺哺乳用具一一婴一用一一消毒，隔隔离婴儿用用具单独使使用，双消消毒。（十）婴儿儿用眼药水水、油膏、沐沐浴液、浴浴巾、治疗疗用品等，应应一婴一用用，避免交交叉使用。对对母亲HBSg阳性及其其它传染病病的婴儿最

40、最后沐浴，并并做好相关关消毒处置置。（十一）患患有皮肤化化脓及其他他传染性疾疾病的工作作人员，应应暂时停止止与婴儿接接触。（十二）严严格探视制制度，探视视者应着清清洁服装，洗洗手后方可可接触婴儿儿。在感染染性疾病流流行期间，禁禁止探视。（十三）母母婴出院后后，其床单单、保温箱箱等应彻底底终末消毒毒。ICU感染染管理制度度（一）严格格执行无菌菌技术操作作原则。（二）布局局合理：分分清洁区、污污染区、清清洁区包括括治疗区和和监护区；污染区为为厕所和外外走廊，每每张监护床床使用面积积9.5ccm2。（三）病人人安置：感感染病人和和非感染病病人分开，特特殊感染、传传染病人安安置在隔离离室内，以以控制交

41、叉叉感染。（四）医务务人员进入入ICU时应着装装整洁，一一律穿工作作服，戴工工作帽，工工作场所不不得进食和和堆放食物物，换鞋入入内。（五）凡接接触病人前前后，进行行无菌操作作前要以肥肥皂流水洗洗手，进入入和离开隔隔离病房，接接触可能污污染的物品品之后和处处理污物之之后，应进进行全面的的清洁或消消毒，接触触特殊感染染和隔离病病人前必须须穿隔离衣衣，戴手套套，并及时时更换，严严格遵守无无菌操作规规程。（六）加强强抗感染药药物应用的的管理，防防止病人发发生菌群失失调，及时时正确留取取标本，加加强细菌耐耐药性的监监测。（七）注意意病人各种种管路的观观察，局部部护理与消消毒。（八）加强强对各种监监护仪器

42、设设备的清洁洁消毒保养养，有污染染时用2%碱性戊二二醛擦拭。（九）保持持监护区内内空气新鲜鲜、洁净、定定时通风，每每日三次采采用动态消消毒机进行行空气消毒毒，每一病病床当病人人离开后进进行终末消消毒、清洁洁，每月一一次空气、物物表、手、消消毒液、医医疗用品监监测。（十）严格格探视制度度，限制探探视人数，每每次探视限限2人，15分钟，并并换鞋及戴戴口罩入内内，严禁探探视者将花花及食品带带入ICU。新生儿室感感染管理制制度（一）新生生儿室应相相对独立，分分设新生儿儿病房、新新生儿监护护室、隔离离室、沐浴浴室、治疗疗室等，严严格管理。（二）布局局合理，严严格划分无无菌区、清清洁区、污污染区，区区域间

43、标识识明确。工工作人员进进入病室要要戴口罩、帽帽子，穿洁洁净工作服服，每次工工作前后应应认真洗手手。非本室室工作人员员不得随意意入内。（三）严格格执行无菌菌操作规程程，加强医医院感染监监测。（四）每天天用消毒液液擦拭所有有用具1-2次（门把把手、床头头柜、桌凳凳等）；地地面每天湿湿式清扫三三次，有污污染时及时时用消毒液液擦拭。（五）每月月定期做空空气、物表表等环境卫卫生学监测测，监测结结果作好登登记。（六）新生生儿所用尿尿布（最好好使用纸尿尿裤）、衣衣服、被子子、被单等等，应用消消毒灭菌的的棉织品，使使用前必须须高压灭菌菌，设专用用柜存放。（七）新生生儿沐浴室室的温度应应保持在25左右，应应严

44、格分台台使用，避避免交叉。新新生儿用的的眼药水、扑扑粉、油膏膏、沐浴液液、沐浴巾巾、浴垫、治治疗用品等等，必须一一婴一用；遇有医院院感染时，应应严格执行行分组护理理的隔离技技术。（八）新生生儿患传染染病者，应应分室隔离离，床栏应应挂标记。（九）尿布布、污物用用后切勿随随意抛落地地面，换下下的尿布、衣衣物及时放放入黄色污污物袋内，污污物袋每8小时更换换一次。消毒供应室室感染管理理制度（一）严格格区分污染染区、清洁洁区、无菌菌区、采用用强行通过过方式，路路线不逆行行。（二）污染染、清洁、无无菌物品分分窗收发，分分室存放，设设单独窗口口发放，严严格控制外外来人员入入内。（三）严格格掌握各种种医疗器材

45、材的洗涤、包包装、消毒毒技术规程程。（四）包布布容器保持持清洁、干干燥、完整整、一用一一洗。（五）各种种消毒包应应有明显灭灭菌标志，如如名称、消消毒日期、有有效期、责责任人、消消毒者。标标志不清，记记录不全均均不得发放放。（六）严格格掌握高压压灭菌操作作技能，每每包放化学学指标剂，每每日做B-D试验，每每锅有物理理监测记录录，每月一一次生物检检测。（七）进入入无菌室必必须更衣、换换鞋、洗手手，无菌物物品每月一一次细菌培培养，每月月一次空气气、工作人人员手、物物体表面、消消毒液培养养。（八）每天天一次紫外外线照射，灯灯管二周一一次95%酒精擦拭拭。内窥镜室感感染管理制制度（一）从事事内镜诊疗疗和

46、内镜清清洗消毒工工作的医务务人员，应应接受相关关医院感染染管理知识识培训。（二）设诊诊疗区和清清洁消毒区区，保持室室内清洁。（三）不同同部位内镜镜的诊疗应应当分室进进行。（四）工作作人员清洗洗消毒内镜镜时，应当当穿戴必要要的防护用用品。（五）内镜镜及附件的的清洗、消消毒或灭菌菌程序必须须遵照国家家2004版内镜镜清洗消毒毒技术规范范进行操操作。（六）进行行内窥镜诊诊疗前需对对病人做乙乙肝表面抗抗原（HbsAAg）过筛检检查，必要要时进行抗抗一HBV、HCV、HIV过筛检查查。对HbsAAg阳性者或或特殊感染染和非特异异结肠炎患患者等应使使用专用内内镜或安排排在每日诊诊疗工作的的最后。（七）每日日诊疗工作作结束，用用75%乙醇对消消毒后的内内镜各管道道进行冲洗洗、干燥，储储存于专用用洁净柜内内。对吸引引瓶、吸引引管、清洗洗槽、酶洗洗槽、冲洗洗槽进行清清洁消毒。（八）每日日诊疗工作作前，必须须对当日拟拟使