病案统计室管理制度28584.docx

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1、病案统计室管理制度一、病案保保管制度（一）病房房病历管理理规定1凡出院院（死亡）772小时后后的病案都都应回收到到病案室，复复印病历有有关资料必必须在病历历归档后到到病案室办办理。2.患者的的住院病历历应由所在在病区负责责集中、统统一保管。病病区应当在在收到住院院患者的化化验单（检检验报告）、医医学影象检检查资料等等检查结果果后24小小时内归入入住院病历历；病历已已回病案室室的结果检检查单，要要到病案室室补贴。 33住院病病历因医疗疗活动需要要带离病区区时，应当当由病区指指定专门人人员负责携携带和保管管。病人转转科时，病病历不得交交病人或家家属转送；病人转院院时，病历历不得借出出。 44病区医

2、医务人员应应当严格病病历管理，严严禁任何人人涂改、伪伪造、隐匿匿、销毁、抢抢夺、窃取取病历资料料。除涉及及对患者实实施医疗活活动的医务务人员及医医疗服务质质量监控人人员外，病病人或家属属不得擅自自查阅病历历，采用非非法手段（如如偷窃、抢抢夺）获取取的病历资资料视为无无效。 55因医疗疗、科研、教教学需要查查阅病历的的，必须持持科室副主主任医师以以上签名的的借阅单，到到病案室登登记查阅，阅阅后立即归归还，不得得随意带出出病案室。如如必须借出出时，需办办理借阅手手续，并在在2周内归归还，过期期归还者按按违规处罚罚。 66严禁我我院医务人人员违反规规章制度帮帮助患者复复印或者复复制病历的的有关资料料

3、，一经发发现将严肃肃处理，其其造成的不不良后果自自负。（二）病案案室病历管管理规定 11凡出院院（死亡）772小时后后的病案都都应回收到到病案室，复复印病历有有关资料必必须在病历历归档后到到病案室办办理。 22只允许许患者本人人或其代理理人、死亡亡患者近亲亲属或其代代理人、保保险机构、公公安和司法法机关，持持有效证件件复印病历历的有关资资料。 33要求复复印者需出出具有效证证明，到医医务科申请请、登记备备案，医务务科负责审审批后，持持医务科开开出的介绍绍信到病案案室按章办办理复印有有关资料事事宜。 44复印或或者复制病病历资料时时，应当有有病案室工工作人员和和申请者在在场，复印印或者复制制的病

4、历资资料经申请请人核对无无误后，需需加盖病案案室证明印印记方视为为有效。 55严禁任任何人涂改改、伪造、隐隐匿、销毁毁、抢夺、窃窃取病历资资料。除涉涉及对患者者实施医疗疗活动的医医务人员及及医疗服务务质量监控控人员外，其其他任何机机构和个人人不得擅自自查阅患者者的病历。外外单位因科科研、教学学需要查阅阅病历时，需需经医务科科批准后方方可在病案案室查阅。 66病案只只限于本院院临床、教教学、科研研人员借阅阅，且不得得随意带出出病案室。如如必须借出出时，需办办理借阅手手续，并在在2周内归归还，过期期归还者按按违规处罚罚。 77为科研研或教学大大批量借阅阅病案时，须须事先与病病案室约定定时间，由由病

5、案室按按时提供，每每次借阅不不得超过330份，并并保留在病病案室指定定的柜内，一一个月后归归档。 88病案室室受理复印印或者复制制病历资料料完毕后，可可以按照物物价部门规规定向申请请者收取工工本费。 二、病病案复印和和封存制度度（一）病历历复印的内内容要求根据中华人人民共和国国医疗事事故处理条条例和医医疗机构病病历管理规规定等法法规。病案案室可以为为申请人复复印或者复复制的病历历资料包括括：门（急急）诊病历历的住院志志（即入院院记录）、住住院病历中中的住院志志（即入院院记录）、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病

6、理报告、护理记录、出院记录。病案室不可可以为申请请人复印或或者复制的的病历资料料包括：病病程记录、死死亡病例讨讨论记录、疑疑难病例讨讨论记录、上上级医师查查房记录、会会诊记录。（二）病历历复印的步步骤患者本人人或其代理理人死亡患者者近亲属或或其代理人人保险机构构 公安、司司法机关 持“出院证明明”和有效身身份证明到到病案统计计室申请、登记、审批 到病案案室复印窗窗口复印、盖章、交费（三）病历历复印者应应当提供的的证明材料料申请人类别别要求提供的的证明材料料患者本人患者的有效效身份证明明患者代理人人患者的有有效身份证证明代理人的的有效身份份证明患者与代代理人关系系的法定证证明死亡患者近近亲属患者

7、死亡亡证明近亲属的的有效身份份证明代理人是是死者近亲亲属的法定定证明死亡患者近近亲属代理理人患者死亡亡证明近亲属的的有效身份份证明代理人的的有效身份份证明死者与近近亲属关系的的法定证明明代理人与与近亲属关系的的法定证明明保险机构保险合同同复印件有效身份份证明患者（死死者亲属）或或代理人同同意的法定定证明公安、司法法机关法定证明明有效身份份证明（四）病历历封存的处处理程序 患者提出病病历封存医务人员员报社工部部 通知病案案统计室 封存病历原原件者医患双方方在场双方签字字封存。（病案室留留复印件）封存病历复复印件病案统计计室盖章医患双方方在场双方签字字封存。（病案室保保留原件）三、病历终终末质量检

8、检查制度1、病案终终末质量检检控工作在在主管院长长和“病案管理理委员会”的领导下下开展工作作。2、按照卫卫生部的病病历书写基基本规范和和卫人委的“病历缺陷陷标准”严格检查查每一份病病历，将每每份病案中中出现的错错误和缺漏漏写在“病案质量量评估表”上（见下表表），同时时在表上为为该病案评评分。3、将每份份登记表的的内容输入入电脑，经经电脑处理理，作出错错误分类统统计和评分分排序，结结果交医院院质控科，作作为奖惩依依据。4、病案中中有重要错错误者要通通知主管医医生或护士士尽快改正正，严格杜杜绝不合格格病历保存存。 住院病案质质量评分标标准住院号： 姓名： 科室： 医师师： 分数(级别)：项目标准分

9、值 欠 缺 内 容 及 扣 分 标 准大 欠 缺缺扣分标准扣分小 欠 缺缺扣分标准扣分病案首页10缺病案首页页乙级缺病理诊断断/过敏药物物/出院诊断断/医院感染染/手术、操作名称称2缺主要医疗疗信息3项/传染病漏漏报乙级一般项目空空白或错误误1/项缺科主任签签名5缺主治医生生/住院医生生签名2/处入院记录25缺入院记录录/病历由实实习生书写写丙级一般项目不不全0.5/项项缺主诉/现现病史/体格检查查/或三者有有重要内容容遗漏，影影响诊断、治疗及抢抢救乙级主诉书写有有缺陷1发病诱因未未记/主要疾病病发展/诊治过程程记述不清清/缺重要阴阴性症状2/项未在24小小时内完成成5主诉与现病病史不符3症状

10、记述不不全（如疼疼痛五要素素等）1缺既往/个个人/婚育/月经/家族史2/项内容过分简简单/相关内容容严重缺漏漏1/项体检遗漏系系统/主要阳性性体征/专科情况况乙级缺鉴别诊断断（遗漏重重要阴性体体征）1/项专科情况书书写有缺陷陷4缺辅助检查查2缺初步诊断断4辅助检查记记录不完整整/抄写不准准确0.5/项项主要疾病漏漏诊丙级严重缺陷/无主治或或住院医生生签名2/项病程记录35缺病程记录录丙级日常病程记记录未按时时完成2/次缺首次病程程记录/拟诊讨论论(无诊断依依据或应有有而无鉴别别诊断)/诊疗计划划乙级初步诊断/鉴别诊断断不规范2/项诊断依据/鉴别诊断断依据不充充分2/项入院8小时时内未完成成首次

11、病程程记录5首次病程记记录无主治治医生签名名2缺新入院病病人头3天连续病病程记录乙级无病情变化化/更改治疗疗/异常检查查、检验结果果/重要医嘱嘱修改记录录或分析、处理意见见2/处病危1天、病重2天无病程程记录乙级专科病历缺缺专科情况况记录乙级有非本科病病无记录或或处理意见见2病危/死亡亡无抢救记记录（放弃弃抢救除外外）乙级抢救记录漏漏记或迟记记或错误2/处住院超过11个月无阶阶段小结乙级不按时书写写/书写有缺缺陷2/处缺转出/入入科记录乙级缺会诊单/相关病程程记录2/次缺交/接班班记录4/次记录书写有有缺陷1/处缺特殊检查查/治疗操作作记录5缺死亡讨论论记录乙级缺三级医生生查房记录录/无病危1

12、次/天、病重1次/2天的上上级医师查查房记录乙级首次上级医医生查房记记录超过448小时3未按规定时时间查房/记录有缺缺陷1/次危重、疑难难病例无副副高以上医医生查房记记录乙级出院前记录录无上级同同意出院意意见2有创检查/特殊检查查无上级医医生同意记记录3记录无主治治医生签名名2诊断性治疗疗无科主任任审批同意意记录3限期危重、高难手术术无术前讨讨论/择期手术术无术前小小结乙级书写不规范范/无主治医医生签名1/项无大手术前前讨论/非急诊手手术术前小小结3手术前1天天（工作日日）无病程程记录2缺手术前上上级医生查查房记录乙级术前无手术术者/麻醉师看看病人记录录2缺手术/麻麻醉记录单单丙级手术记录明明

13、显缺陷/缺手术后后记录3/项无术后3天天连续记录录乙级麻醉记录有有缺陷1/处未及时写手手术记录/术后3天无上级级查房5未及时写手手术后记录录/记录有缺缺陷1/项出院记录4缺出院小结结/死亡小结结乙级无住院医生生主治医生生签名2出院（死亡亡）记录未未在24小时内内完成5出院（死亡亡）记录有有缺陷2/项辅助检查6缺对诊断、治疗有决决定作用的的检查报告告单乙级缺一般病理理报告单(出院未回回除外)2入院48小小时无血尿尿常规化验验单3有医嘱/病病程/输血无检检查报告单单1/项报告单排列列/粘贴/标示/书写不规规范0.5/处处基本要求和和医嘱单6病历、病程程记录拷贝贝致原则错错误乙级重复拷贝 / 医嘱嘱

14、书写不规规范 / 错字1/处摹仿或代替替他人签名名4/处缺医嘱时间间或签名2/处整页病历缺缺失 / 由他人代代写并代签签乙级潦草不识 / 排版版不合格 / 楣栏栏缺漏2/处修改过多 / 非钢钢笔或签字字笔书写5打印记录无无手签/不规范涂涂改2/处知情同意书6缺手术/特特殊检查（治治疗）知情情同意书乙级项目缺漏/内容书写写有缺陷1/项知情同意书书无患者或或被授权者者签名乙级无2级医生生签名3/处放弃抢救/尸体解剖剖无患者或或授权者签签名5自备/自费费药物应用用无患者或或授权者同同意及签名名1/项有创诊治/输血/自动出院院/放弃抢救救无患者或或授权者签签名3护理记录8缺护理记录录单乙级无过敏试验验

15、记录2医嘱执行时时间与要求求不符1/处未按护理等等级要求记记录3重症护理记记录不全、记录不及及时1/处病情变化记记录缺项1/处缺术前、术术中护理记记录乙级术中记录单单敷料、器械数核核对不清1/处T/P/RR曲线不清清、数据、符号不准准确0.2/处处总分100分说明：一、操作程程序： 1、如如存在一项项“乙级”病历即不不再继续评评价；3项项“乙级”为“丙级”病案； 2、每每项扣分采采取累加记记分，最高高不超过本本项目的标标准分值； 3、对对疑难病历历综合分析析得好，体体现国内外外新进展，教教学意识强强，内容规规范者加分分，最高可可加5分； 4、总总分1000分，病历历等级划分分：90分分以上为甲

16、甲级，89975为为乙级，774分以下下为丙级； 5、表表中“护理”内容若暂暂不参加评评分，总分分92分。二、住院病病历、首次次病程记录录、阶段小小结、交接接班记录、抢抢救记录、出出院小结、死死亡小结及及死亡讨论论记录必须须由住院医医以上医师师书写；手手术记录由由第一手术术者书写，特特殊情况（外外院专家，专专科主任）可可由第一助助手书写，手手术者审查查、签名并并负责。三、符号：“/ ”两侧表示示相近似的的内容，且且分值相同同。 四、医院院统计工作作制度1、在主管管院长的领领导下，信信息统计部部门负责全全院医疗业业务、综合合效益等统统计，并逐逐步实现综综合统计的的职能。 2、统计计室负责有有关原

17、始记记录表格和和院内报表表的设计、制制定、修改改和解释。 3、各科科室应指定定专人做好好原始资料料登录、统统计工作，按按时准确填填写日报、月月报及有关关资料。统统计部门应应对各科室室的登记、统统计工作实实行质量检检查和业务务指导。 44、统计部部门对收集集来的原始始资料、报报表应严格格检查审核核，科学整整理，正确确计算，保保证数字准准确、可靠靠、及时。5、建立医医院统计信信息自动化化系统，对对统计资料料的整理、计计算、存贮贮、传送、检检索逐步实实现自动化化处理。 66、认真执执行统计报报表制度，严严格按统计计报表制度度规定的指指标涵义、统统计口径和和计算方法法，及时准准确地向上上级卫生行行政机

18、关报报送各种法法定统计报报表，向上上级报送的的统计报表表必须经制制表人自审审和签名后后再送分管管院长审查查签发；统统计部门还还要根据医医院管理的的需要设计计院内报表表，定期向向院领导提提供详细统统计资料，并并向各科室室反馈信息息。 7、定期期撰写阶段段性的综合合统计分析析报告和不不定期的专专题统计分分析报告，供供医院领导导和管理人人员参考。统统计人员进进行统计调调查时，有有关科室应应尽力配合合，不得弄弄虚作假。 8、建建立健全统统计台帐。编编制年度度统计资料料汇编，保保证统计资资料的连续续性和完整整性，为医医院积累历历史资料。统统计资料应应妥善保存存。 9、做好好统计咨询询服务，及及时为院领领

19、导及各科科室提供统统计信息查查询服务。在在条件许可可时，可以以开展临床床科研统计计数据处理理与分析业业务。 10、统统计人员坚坚决执行统统计法，提提高统计法法律意识。要要坚持实事事严肃认真的的工作作风风。 五五、工作日日报表和病病案定期回回收管理制制度1出院病病历应在三日回回收到病案案室，死亡病历历可先送交交病案室后后再借出进进行死亡讨讨论，凡出院病病案必须按按“北京大学学深圳医院院病案顺序序排列”整理好，检检验单按顺顺序贴上病病案，在指指定时间内内完成三级级医生签名名。2门诊工工作报表每每天下午55：30前前由各科送送到门诊办办公室；急急诊工作报报表每天上上午7：330 88：00由由急诊科送送到病案统统计室，要要求核实好好各科的急急诊挂号；住院工作作报表每天天上午7：30 8：000各科通过过网络传送到到病案统计计室；医技技科室工作作报表每天天下午5：30前通通过电话或或报表传送送到病案统统计室。3按时回回收病历，严严格病历质质检，发现现问题及时时反馈给上上级医生补补充修改，避免病人在复印病案资料时措手不及。4准确、及及时出每日日报表，保保证院领导导和职能科科室上班就就能了解昨昨日全院工工作量的动动态；5回收的的病案资料料齐全完整整，正确地地从病案首首页采集原原始资料，保保证每月各各科工作量量的及时核核算统计和和科研查询询需要。