18项医疗核心制度(DOC41页)2952.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.目 录一、首诊负负责制度二、三级医医师查房制制度三、疑难病病例讨论制制度四、会诊制制度五、危重患患者抢救制制度六、手术分分级管理制制度七、术前讨讨论制度八、查对制制度九、交接班班制度十、临床用用血审核制制度十一、死亡亡病例讨论论制度十二、病历历书写基本本规范与管管理制度十三、分级级护理制度度十四、医疗疗技术准入入制度十五、医患患沟通制度度十六、转院院转科制度度十七、特诊诊特治告知知制度十八、手术术安全核查查制度十八项医疗疗核心制度度一、首诊负负责制度1、第一

2、次次接诊的医医师或科室室为首诊医医师和首诊诊科室，首首诊医师对对患者的检检查、诊断断、治疗、抢抢救、转院院和转科等等工作负责责。2、首诊医医师必须详详细询问病病史，进行行体格检查查、必要的的辅助检查查和处理，并并认真记录录病历。对对诊断明确确的患者应应积极治疗疗或提出处处理意见；对诊断尚尚未明确的的患者应在在对症治疗疗的同时，应应及时请上上级医师或或有关科室室医师会诊诊。3、首诊医医师下班前前，应将患患者移交接接班医师，把把患者的病病情及需注注意的事项项交待清楚楚，并认真真做好交接接班记录。4、对急、危危、重患者者，首诊医医师应采取取积极措施施负责实施施抢救。如如为非所属属专业疾病病或多科疾疾

3、病，应组组织相关科科室会诊或或报告医务务部组织会会诊。危重重症患者如如需检查、住住院或转院院者，首诊诊医师应陪陪同或安排排医务人员员陪同护送送；如因本本医院条件件所限，确确需转院者者，首诊医医师应与所所转医院联联系安排好好后，由科科主任提出出申请报医医务部同意意，并请示示业务副院院长批准同同意后方可可转院。5、首诊医医师在处理理患者，特特别是急、危危、重患者者时，有组组织相关人人员会诊、决决定患者收收住科室等等医疗行为为的决定权权，任何科科室、任何何个人不得得以任何理理由推诿或或拒绝。6、凡违反反本制度而而造成医疗疗查处、医医疗纠纷或或医疗事故故，给医院院造成直接接经济损失失者，由当当事人承担

4、担责任。7、医务部部负责首诊诊负责制，发发现问题及及时处理和和通报。二、三级医医师查房制制度1、实行主主任医师（或或副主任医医师）、主主治医师和和住院医师师三级医师师查房制度度。2、主任医医师（副主主任医师）或或主治医师师查房，应应有住院医医师和相关关人员参加加。主任医医师（副主主任医师）查查房每周2次；主治治医师查房房每日1次。住院院医师对所所管患者实实行24小时负责责制，实行行早晚查房房。3、对急危危重患者，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、主主任医师（副副主任医师师）临时检检查患者。4、对新入入院患者，住住院医师应应在入院8小时内查查看患者，主主治医

5、师应应在48小时内查查看患者并并提出处理理意见，主主任医师（副副主任医师师）应在72小时内查查看患者并并对患者的的诊断、治治疗、处理理提出指导导意见。5、查房前前要做好充充分的准备备工作，如如病历、X光片、各各项有关检检查报告及及所需要的的检查器材材等。查房房时，住院院医师要报报告病历摘摘要、目前前病情、检检查化验结结果及提出出需要解决决的问题。上上级医师可可根据情况况做必要的的检查，提提出诊治意意见，并做做出明确的的指示。6、节假日日有危急重重症病人时时必须有副副主任医师师查房。7、查房内内容：住院医师师查房，要要求重点巡巡视急危重重、疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的患患者，同时时巡视一

6、般般患者；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查或治疗疗意见；核核查当天医医嘱执行情情况；给予予必要的临临时医嘱、次次晨特殊检检查的医嘱嘱；询问、检检查患者饮饮食情况；主动征求求患者对医医疗、饮食食等方面的的意见。主治医师师查房，要要求对所管管患者进行行系统查房房。尤其对对新入院、急急危重、诊诊断未明及及治疗效果果不佳的患患者进行重重点检查与与讨论；听听取住院医医师和护士士的意见；倾听患者者的陈述；检查病历历；了解患患者病情变变化并征求求对医疗、护护理、饮食食等的意见见；核查医医嘱执行情情况及治疗疗效果。主任医师师（副主任任医师）查查房，要解解决疑难病病例及问题题；审查对对新

7、入院、重重危患者的的诊断、诊诊疗计划；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历、医疗疗、护理质质量；听取取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作；决定患者者出院、转转院等。由业务副副院长率领领，医务部部、护理部部及有关科科室负责人人参加，每每周一次。查查房内容包包括医疗质质量、医疗疗制度、病病室管理等等，查房结结束后由医医务部、护护理部记录录存在的问问题集解决决措施，并并督促、检检查落实情情况。教学查房房：教务科科对实习医医师、进修修医师、护护士进行以以教学为目目的的查房房，结合临临床病历进进行讨论、示示教和讲课课，每周一一次，由总总住院医师师安排。三、疑难病病例

8、讨论制制度1、凡遇疑疑难病例、入入院三天内内未明确诊诊断、治疗疗效果不佳佳、病情严严重等均应应组织会诊诊讨论。2、会诊由由科主任或或主任医师师（副主任任医师）主主持，召集集有关人员员参加，认认真进行讨讨论，尽早早明确诊断断，提出治治疗方案。3、主管医医师须事先先做好准备备，将有关关材料整理理完善，写写出病历摘摘要，做好好发言准备备。4、主管医医师应作好好书面记录录，并将讨讨论结果记记录于疑难难病例讨论论记录本。记记录内容包包括：讨论论日期、主主持人及参参加人员的的专业技术术职务、病病情报告及及讨论目的的、参加人人员发言、讨讨论意见等等，确定性性或结论性性意见记录录于病程记记录中。5、对诊断断有

9、争议或或治疗确有有难度的病病人应提交交医务部组组织全院病病历讨论，以以确定诊疗疗措施。四、会诊制制度1、医疗会会诊包括：急诊会诊诊、科内会会诊、科间间会诊、全全院会诊、院院外会诊等等。2、急诊会会诊：凡病病情危急需需会诊者，申申请科室医医师填写会会诊单并注注明“急”字（注明明时间，具具体到分秒秒），并电电话通知拟拟请科室，被被邀请科室室医师在接接到会诊通通知后，应应在15分钟内到到位。会诊诊医师在签签署会诊意意见时应注注明时间（具具体到分钟钟）。3、科内会会诊原则上上应每周举举行一次，全全科人员参参加。主要要对本科的的疑难病例例、危重病病例、手术术病例、出出现严重并并发症病例例或具有科科研教学

10、价价值的病例例等进行全全科会诊。会会诊由科主主任负责组组织和召集集。会诊时时由主管医医师报告病病历、诊治治情况以及及要求会诊诊的目的，同同时准确完完整地做好好会诊记录录。通过广广泛讨论，明明确诊断治治疗意见，提提高科室人人员的业务务水平。4、科间会会诊：患者者病情超出出本科专业业范围，需需要其他专专科协助诊诊疗者，需需行科间会会诊。科间间会诊由主主管医师提提出，填写写会诊单，写写明会诊要要求和目的的，科主任任批准后送送交被邀请请科室。应应邀科室应应在24小时内派派主治医师师以上人员员进行会诊诊。会诊时时主管医师师应在场陪陪同，介绍绍病情，听听取会诊意意见。会诊诊后要填写写会诊记录录。5、全院会

11、会诊：病情情疑难复杂杂且需要多多科共同协协作者、突突发公共卫卫生事件、重重大医疗纠纠纷或某些些特殊患者者等应进行行全院会诊诊。全院会会诊由科室室主任提出出，报医务务科同意或或由医务科科指定并决决定会诊日日期。会诊诊科室应提提前将会诊诊病例的病病情摘要、会会诊目的和和拟邀请人人员报医务务科，由其其通知有关关科室人员员参加。会会诊时由医医务科或申申请会诊科科室主任主主持召开，必必要时请业业务副院长长参加,业务院长长或医务部部部长作总总结归纳，应应力求统一一明确诊治治意见。主主管医师认认真做好会会诊记录，并并将会诊意意见摘要记记入病程记记录。6、外院来来院会诊：本院不能能解决的疑疑难病例，可可邀请外

12、院院专家来院院会诊。由由科主任提提出申请，有有主管病人人的主治医医师填写书书面报告（内内容包括病病情摘要、会会诊目的、所所邀专业及及专家），科科主任签字字送医务部部，医务部部与有关医医院联系，确确定会诊时时间，并负负责接待事事宜。会诊诊由科主任任或医务部部部长或业业务副院长长主持。必必须时，经经医务部及及分管院长长批准，可可携带病历陪陪同病人出出院会诊。邀请外院院医师来本本院手术，会会诊科室必必须通过医医务部与所所在医院医医务部联系系，会诊医医师必须于于术前先行行来本院会会诊患者病病情，参与与术前讨论论，其诊疗疗意见均应应记录在案案，并有会会诊医师或或科主任的的签名。危危重抢救的的急会诊可可直

13、接电话话报请医务务部及主管管院长同意意后实施。7、院外外外出会诊：拟请我院院医师外出出会诊和手手术的医院院，应出具具医疗行政政部门的邀邀请函（用用电话或者者电子邮件件等方式提提出会诊邀邀请的，应应当及时补补办书面手手续）给我我院医务科科，非正常常上班时间间与总值班班联系。内内容包括拟拟会诊患者者病历摘要要、拟请专专家姓名、会会诊目的、理理由、时间间和费用等等情况，必必要时应和和拟请专家家直接通话话交流情况况。接到外院院会诊邀请请后，由医医务部安排排能代表本本院、本专专业水平医医师参加院院外外出会会诊，外出出会诊前后后，会诊医医师应到医医务部办理理相关手续续。各科室或或个人一律律不准直接接对外联

14、系系或接受会会诊，未经经批准私自自外出会诊诊者，按医医院有关规规定处理。五、危重患患者抢救制制度1、制定医医院突发公公共卫生事事件应急预预案和各专专业常见危危重患者抢抢救技术规规范，并建建立定期培培训考核制制度。2、对危重重患者应积积极进行救救治，正常常上班时间间由主管患患者的三级级医师医疗疗组负责，非非正常上班班时间或特特殊情况（如如主管医师师手术、门门诊值班或或请假等）由由值班医师师负责，重重大抢救事事件应由科科主任、医医政（务）科科或院领导导参加组织织。3、主管医医师应根据据患者病情情适时与患患者家属（或或随从人员员）进行沟沟通，口头头（抢救时时）或书面面告知病危危并签字。4、在抢救救危

15、重症时时，必须严严格执行抢抢救规程和和预案，确确保抢救工工作及时、快快速、准确确、无误。医医护人员要要密切配合合，口头医医嘱要求准准确、清楚楚，护士在在执行口头头医嘱时必必须复述一一遍。在抢抢救过程中中要作到边边抢救边记记录，记录录时间应具具体到分钟钟。未能及及时记录的的，有关医医务人员应应当在抢救救结束后6小时内；5、急救用用品必须实实行“五定”，即定数数量、定地地点、定人人员管理、定定期消毒灭灭菌、定期期检查维修修。6、病情突突变的危重重病人，应应及时电话话通知医务务部或总值值班，并填填写病重或或病危通知知单一式三三份，分别别交病人家家属和医务务部，另外外一份贴在在病历上，并并及时向病病人

16、家属或或单位说明明病情及预预后，以期期取得家属属或单位的的配合。六、手术分分级管理制制度1、总则为了确保保手术安全全和手术质质量，加强强各级医师师的手术管管理，根据据国务院医医疗机构管管理条例和和卫生部医医院分级管管理办法要要求，结合合我院工作作实际，特特制订我院院手术分级级管理制度度。各科室要要组织全科科人员认真真进行讨论论，根据科科室各级人人员技术状状况，科学学界定各级级人员手术术范围。科室根据据科内人员员晋升及个个人技术水水平提高状状况，定期期调整其手手术范围。所所称“手术范围”，系指卫卫生行政部部门核准的的诊疗科目目内开展的的手术。科室应严严格监督落落实各级级医师手术术范围要要求，任何

17、何科室和个个人不得擅擅自开展超超出相应范范围的手术术治疗活动动。若遇特殊殊情况(例如：急急诊、病情情不允许等等)，医师可可超范围开开展与其职职、级不相相称的手术术，但应及及时报请上上级医师，给给予指导或或协助诊治治。2、手术分分类根据手术过过程的复杂杂性和对手手术技术的的要求，手手术分类如如下：四类手术术：手术过过程复杂，手手术技术难难度大的各各种手术。三类手术术：手术过过程较复杂杂，手术技技术有一定定难度的各各种重大手手术。二类手术术：手术过过程不复杂杂，手术技技术难度不不大的各种种中等手术术。一类手术术：手术过过程简单，手手术难度低低的普通常常见小手术术。注：微创或或腔内手术术根据其技技术

18、的复杂杂性分别列列入各分类类手术中。3、各级医医师手术范范围主任医师师：按“各专业手手术分类”完成四、三三、二、一一各类手术术，但应侧侧重四类手手术质量、水水平的提高高，特别是是完成新开开展的手术术或引进的的新手术，或或重大探索索性科研项项目的手术术。副主任医医师：按“各专业手手术分类”完成三、二二、一类手手术，但应应侧重乙类类手术质量量、水平的的提高。主治医师师：按“各专业手手术分类”参与二、一一类手术，做做助手；可可完成丙、丁丁类手术。住院医师师：按“各专业手手术分类” 参与二类类手术，做做助手；可可完成丙、丁丁类手术、助理医师师(医士)：按“各专业手手术分类”参与丙类类手术，做做助手，可

19、可完成丁类类手术。考虑到人才才梯队建设设和后备力力量培养问问题，高年年资医师(取得现有有职称3年以上)可在上级级医师的指指导下完成成高一类手手术。对无无主任医师师的专业，科科室可根据据副主任医医师技术水水平状况，选选择一位可可以完成主主任医师手手术范围的的副主任医医师承担主主任医师工工作；若选选择不出，不不可超范围围开展此类类手术。4、手术审审批权限手术审批权权限是指对对各类手术术的审批权权限，是控控制手术质质量的关键键。(1)正常常手术四类手术术：由科主主任审批，高高年资副主主任医师以以上人员签签发手术通通知单，科科主任根据据科内讨论论情况，签签署意见后后报医务科科和由业务务副院长审审批。三

20、类手术术：由科主主任审批，副副主任医师师以上人员员签发手术术通知单，报报医务科备备案。二类手术术：由科主主任审批，高高年资主治治医师以上上人员签发发手术通知知单。 一类手术术由主治医医师审批，并并签发手术术通知单。开展重大大的新手术术以及探索索性(科研性)手术项目目，需经卫卫生厅指定定的学术团团体论证，并并经医学伦伦理委员会会评审后方方能在医院院实施。对对重大涉及及生命安全全和社会环环境的项目目还需按规规定上报国国家有关部部门批复。(2)特殊殊手术凡属下列之之一的可视视作特殊手手术：被手术者者系外宾、华华侨、港、澳澳、台同胞胞的。被手术者者系特殊保保健对象如如高级干部部、著名专专家、学者者、知

21、名人人士及民主主党派负责责人。各种原因因导致毁容容或致残的的。可能引起起司法纠纷纷的。同一病人人24小时内需需再次手术术的。高风险手手术。外院医师师来院参加加手术者。异异地行医必必须按执业业医师法有有关规定执执行。大器官移移植。以上手术，须须科内讨论论，科主任任签字报医医务科审核核，由业务务院长或院院长审批，由由副主任医医师以上人人员签发手手术通知单单。执业医医师异单位位，异地行行医手术，需需按执业业医师法和和医师外外出会诊管管理规定的的要求办理理相关审批批手续。此外，在急急诊或紧急急情况下，为为抢救病员员生命，经经治医师应应当机立断断，争分夺夺秒积极抢抢救，并及及时向上级级医师和总总值班汇报

22、报，不得延延误抢救时时机。5、各专业业手术分类类（详见专专门材料）七、术前讨讨论制度1、对重大大、疑难、致致残、重要要器官摘除除及新开展展的手术，必必须进行术术前讨论，一一般应术前前1-2天进行。2、术前讨讨论会由科科主任主持持，科内所所有医师参参加，手术术医师、护护士长和责责任护士必必须参加。3、讨论内内容包括：诊断及其其依据；手手术适应证证；手术方方式、要点点及注意事事项；手术术可能发生生的危险、意意外、并发发症及其预预防措施；是否履行行了手术同同意书签字字手续（需需本院主管管医师负责责谈话签字字）；麻醉醉方式的选选择，手术术室的配合合要求；术术后注意事事项，患者者思想情况况与要求等等；检

23、查术术前各项准准备工作的的完成情况况。讨论情情况记入病病历。4、对于疑疑难、复杂杂、重大手手术，病情情复杂需相相关科室配配合者，应应提前2-3天邀请麻麻醉科及有有关科室人人员会诊，并并做好充分分的术前准准备。八、查对制制度1、临床科科室开医嘱、处处方或进行行治疗时，应应查对患者者姓名、性性别、年龄龄、床号、住住院号（门门诊号）。执行医嘱嘱时要严格格进行三查七对：操作前前、操作中中、操作后后；对床号号、姓名、药药名、剂量量、时间、用用法、浓度度。清点药品品时和使用用药品前，要要检查质量量、标签、失失效期和批批号，如不不符合要求求，不得使使用。给药前，注注意询问有有无过敏史史；使用剧剧、毒、麻麻、

24、限药时时要经过反反复核对；静脉给药要注注意有无变变质，瓶口口有无松动动、裂缝；给多种药药物时，要要注意配伍伍禁忌。 输血时要要严格三查查八对制度度，确保输输血安全。使用无菌菌物品时，要要检查包装装和容器是是否严密，消消毒日期和和消毒效果果指示标记记是否达到到要求。2、手术室室接患者时时，要查对对科别、床床号、姓名名、年龄、住住院号、性性别、诊断断、手术名名称及手术术部位（左左、右）、术术前准备情情况。手术前，必必须查对姓姓名、诊断断、手术部部位、配血血报告、术术前用药、药药物过敏试试验结果、麻麻醉方法及及麻醉用药药。凡进行体体腔或深部部组织手术术，要在术术前与缝合合前、后清清点所有敷敷料和器械

25、械数。 手术取下下的标本，应应由巡回护护士与手术术者核对后后，再填写写病理检验验送检。3、药房配方时，查查对处方的的内容、药药物剂量、配配伍禁忌。发药时，查查对药名、规规格、剂量量、用法与与处方内容容是否相符符；查对标标签（药袋袋）与处方方内容是否否相符；查查对药品有有无变质，是是否超过有有效期；查查对姓名、年年龄，并交交代用法及及注意事项项。4、输血科科血型鉴定定和交叉配配血试验，两两人工作时时要双查双签，一人工工作时要重重做一次。 发血时，要要与取血人人共同查对对科别、病病房、床号号、姓名、血血型、交叉叉配血试验验结果、血血瓶（袋）号号、采血日日期、血液液种类和剂剂量、血液液质量。5、检验

26、科科采取标本本时，要查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。收集标本本时，查对对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。检验时，查查对试剂、项项目，化验验单与标本本是否相符符。检验后，查查对目的、结结果。发报告时时，查对科科别、病房房。6、病理科科收集标本本时，查对对单位、姓姓名、性别别、联号、标标本、固定定液。制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和和质量。诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。发报告时时，查对科科别、病房房及单位；7、放射科科；检查时，查查对科别、病病房、姓名名、年龄、片片号、部位位；治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、条条件、时间间；发

27、报告时时，查对科科别、病房房；8、理疗科科及针灸室室各种治疗疗时，查对对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。 低频治疗疗时，并查查对极性、电电流量、次次数。高频治疗疗时，并检检查体表、体体内有无金金属异常。针刺治疗疗前，检查查针的数量量和质量，取取针时，检检查针数和和有无断针针。9、供应室室准备器械械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。发器械包包时，查对对名称、消消毒日期。收器械包包时，查对对品名、数数量、质量量、清洁处处理情况。10、心电电图、脑电电图、超声声波、基础础代谢等检查时，查查对科别、床床号、姓名名、性别、检检验目的。诊断时，查查对姓名、编编号、临床床

28、诊断、检检查结果。发报告时时查对科别别、病房。其他科室亦亦应根据上上述要求，制制定本科室室工作的查查对制度。九、交接班班制度1、各科室室、急诊科科观察室、急急诊科留观观病房均实实行早班机机体交接班班，每晨由由主治医师师或总住院院医师或护护士长召集集全病室医医护人员开开晨会，由由夜班护士士和值班医医师报告晚晚夜班情况况，报告病病房工作重重点和注意意事项。交交接班时必必须衣帽整整齐，注意意力集中，交交接班人在在未完成交交班前，不不得离开病病房。2、病区值值班需有一一、二线和和三线值班班人员。一一线值班人人员为取得得医师资格格的住院医医师，二线线值班人员员为主治医医师或副主主任医师，三三线值班人人员

29、为主任任医师或副副主任医师师。进修医医师值班时时应在本院院医师指导导下进行医医疗工作。3、病区均均实行24小时值班班制。值班班医师应按按时接班，听听取交班医医师关于值值班情况的的介绍，接接受交班医医师交办的的医疗工作作。4、对于急急、危、重重病患者，必必须做好床床前交接班班。值班医医师应将急急、危、重重患者的病病情和所有有应处理事事项，向接接班医师交交待清楚，双双方进行责责任交接班班签字，并并注明日期期和时间。5、值班医医师负责病病区各项临临时性医疗疗工作和患患者临时情情况的处理理，并作好好急、危、重重患者病情情观察及医医疗措施的的记录。一一线值班人人员在诊疗疗活动中遇遇到困难或或疑问时应应及

30、时请示示二线值班班医师，二二线值班医医师应及时时指导处理理。二线班班医师不能能解决的困困难，应请请三线班医医师指导处处理。遇有有需经主管管医师协同同处理的特特殊问题时时，主管医医师必须积积极配合。遇遇有需要行行政领导解解决的问题题时，应及及时报告医医院总值班班或医政（务务）科。6、一、二二线值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开工作岗岗位， 遇到需要要处理的情情况时应立立即前往诊诊治。如有有急诊抢救救、会诊等等需要离开开病区时，必必须向值班班护士说明明去向及联联系方法。三三线值班医医师可住家家中，但须须留联系方方式，接到到请求电话话时应立即即前往。7、值班医医师不能“一岗双责”，

31、如即值值班又坐门门诊、做手手术等，急急诊手术除除外，但在在病区有急急诊处理事事项时，应应由备班进进行及时处处理。8、每日晨晨会，值班班医师应将将重点患者者情况向病病区医护人人员报告，并并向主管医医师告知危危重患者情情况及尚待待处理的问问题。9、医护应应有书面交交班本，详详细记录危危、重、新新及手术前前后病人情情况和注意意事项。护护士交接班班本上还应应详细记载载病人流动动情况。10、护士士交班时应应共同巡视视病人，进进行床头交交接。同时时按规定项项目及数字字交清剧毒毒、麻醉药药品、医疗疗器械及病病人特殊检检查、收集集标本等。11、白班班护士交班班前应准备备充足抢救救物品及敷敷料、器械械、被服等等

32、。十、临床用用血审核制制度根据中华人人民共和国国献血法法和卫生生部医疗疗机构临床床用血管理理办法（试试行）、临临床输血技技术规范等等法规条例例的规定，制定本管理制度。1、输血管管理认真贯彻彻执行卫生生部输血工工作“三统一”即：统一一管理血源源，统一采采血，统一一供血的管管理原则。我我院医疗用用血只能接接受湖南省省卫生厅指指定的血站站供血，各各临床科室室不准接受受病人家属属从外单位位购买的血血液（包括括血液制品品）。转院院携带的血血液经过医医务部办理理申报审批批有关手续续，再凭我我院输血科科输血报告告单才能输输注。每周一、三三、五上午午10点前，输输血科根据据各临床科科室预约血血情况，向向血站申

33、报报供血计划划。2、输血申申请申请输血血的病人首首先应做输输血前十项项（ABO血型、Rh(DD)血型、血血红蛋白、红红细胞压积积、血小板板、ALT、HBsAAg、Anitt-HCVV、Anitt-HIVV、梅毒检检查。决定输血血治疗前，经经治医生应应当向患或或其家属说说明输血目目的、可能能发生的输输血反应和和经血液途途径感染疾疾病的可能能性。征得得患者和家家属的同意意，并在输输血治疗同同意书上上签字，输输血治疗同同意书入入病历存档档。本人不不能签字又又无家属陪陪护的患者者的紧急输输血应报备备案记入病病历。由经治医医生认真完完整填写临临床输血申申请单的的各项内容容，根据病病情合理申申请所需的的血

34、液成分分及用量，主主治医生审审核后在审审批者处签签字。临床输血血一次用血血、备血量量超过2000毫升时要要履行报批批手续，需需经输血科科医师会诊诊，由科主主任签名后后报医务部部批准（急急诊用血除除外），但但事后要补补办手续。临床确需需输注全血血的由主治治医生申请请,医务部审审批同意。将将临床输输血申请单单连同受受血者血样样在预定输输血日期前前一天上午午10点前送输输血科备血血。所有可可能输血的的手术病人人都必须作作术前备血血。术前自身身贮血由输输血科负责责采血和贮贮血，经治治医生负责责采血过程程中的医疗疗监护。手手术室内的的自身输血血包括急性性等容性血血液稀释、术术野自身回回输及术中中控制性低

35、低血压等医医疗技术由由麻醉科医医生负责实实施。患者亲友友、家属献献血由经治治医生填写写患者家家属献血登登记表，到到血站无偿偿献血。由由血站进行行血液的初初、复检，并并负责调配配合格血液液。对于Rhh(D)阴性和其其他稀有血血型者，应应采用自身身输血，同同型输血或或配合型输输血，稀有有血型血液液价格等有有关规定，经经治医生应应向患者或或家属解释释清楚，并并记入病历历。申请输注注AB型血、血血小板、冷冷沉淀等的的临床科室室，申请后后必须使用用，不能以以任何原因因将血液制制品退回输输血科。3、受血者者血样采集集与送检住院病人人有可能输输血或者做做血型检查查，由医生生填写输血血申请单，并并及时将输输血

36、前检查查结果贴入入病历存档档。确定输血血后医护人人员持输血血申请单和和贴好标签签的专用试试管（试管管标签应包包括病室、床床号、住院院号、病人人姓名，试试管标签不不得有涂改改），采集集血样3-4mml。由医护护人员或专专门人员将将受血者血血样与输血血申请单送送交输血科科，双方逐逐项核对。4、血型检检查与交叉叉配血血型检查查包括ABO血型Rh(DD)血型，两两人操作核核对，正反反血型相符符，才能发发出报告。受血者交交叉配血试试验的血样样标本，必必须是输血血前3天之内的的血样。输血科要要认真核对对输血申请请单，受血血者和供血血者血样ABO、Rh血型，正正确无误时时再进行交交叉配血。凡输注全全血、浓缩

37、缩红细胞、洗洗涤红细胞胞、冰冻红红细胞、浓浓缩白细胞胞、浓缩血血小板等患患者，应进进行交叉配配血试验。输血科严严格按照实实验操作规规程，认真真做好交叉叉配血试验验，并填写写输血报告告单。5、血液入入库、核对对、贮存血液入库库前严格按按照卫生部部有关规定定，逐项核核对验收，符符合要求才才能入库。 输血科认认真做好血血液出入库库、核对、领领发的登记记。贮血冰箱箱内严禁存存放其它物物品，每周周消毒一次次，每月进进行空气培培养一次，每每天记录冰冰箱温度3次。6、发 血血配血合格格后，由医医护人员到到输血科取取血。取血与发发血的双方方必须共同同查对患者者姓名、性性别、住院院号、科室室、床号、血血型、血量

38、量、血液成成分、有效效期以及血血液外观等等，准确无无误时，双双方共同签签字后方可可发血。血液发出出后不得退退回。7、输 血血输血前由由两名医护护人员核对对交叉配血血报告单及及血袋标签签各项内容容，检查血血袋有无破破损渗漏，血血液颜色是是否正常，准准确无误方方可输血。输血时由由两名医护护人员带病病历共同到到患者床旁旁核对患者者姓名、年年龄、住院院号、病室室、床号、血血型等，确确认与输血血报告单相相符，再次次核对血液液后，用符符合标准的的输血器进进行输血，并并在输血报报告单上签签字。取回的血血液尽快输输用，不得得擅自贮血血，更不能能存入普通通冰箱。输输用前将血血袋内的成成分轻轻混混匀，避免免剧烈震

39、荡荡。血液内内不得加入入其他药物物。如需稀稀释只能用用静脉注射射用生理盐盐水。输血前后后用静脉注注射用生理理盐水冲洗洗输血管道道，连续输输用多袋血血液时，输输完一袋用用静脉注射射用生理盐盐水冲洗输输血器，再再接下一袋袋血继续输输注。输血过程程中应先慢慢后快，再再根据年龄龄和病情调调整输血速速度。并严严格观察输输血有无不不良反应。如如出现异常常情况应及及时处理，停停止输血，立立即通知值值班医生和和输血科值值班人员，及及时检查治治疗和抢救救，并找原原因做好记记录。输血完毕毕，医护人人员应逐项项填写输血血反馈卡，并并返还输血血科，输血血科每月统统计上报医医务科。医医护人员将将输血记录录单、输血血报告

40、单贴贴在病历中中存档。十一、死亡亡病例讨论论制度1、讨论时时限一般情况况下，患者者死亡1周内进行行；特殊情况况（医疗纠纠纷、猝死死病例）应应及时讨论论，形成初初步意见，同同时动员家家属做尸检检，凡同意意尸检的家家属必须在在尸检志愿愿书签字，然然后保留于于病历中。凡死亡病病例，医师师均应询问问死亡患者者的家属是是否同意尸尸检，如不不同意尸检检，死者亲亲属应在病病历首页“是否同意意尸检”栏内进行行签字。2、参加人人员一般死亡亡病例，由由本组带组组主任医师师或副主任任医师主持持，本组全全体医师参参加，也可可邀请其他他组医师自自愿参加；疑难病例例或有纠纷纷病例，由由科主任主主持，科室室所有医师师和有关

41、的的医技、护护理人员参参加，特殊殊情况请医医务科派人人参加。3、讨论内内容死亡病例讨讨论必须明明确以下问问题，即死死亡原因、病病理报告、死死亡诊断和和治疗抢救救是否适当当、应吸取取的经验教教训。4、讨论程程序经治医师师汇报病例例，包括：入院情况况、诊断及及治疗方案案、病情的的演变、抢抢救经过等等。管床主治治医师、医医疗组长补补充入院后后的诊治情情况，对死死亡原因进进行分析。 其它医师师发表对死死亡病例的的分析意见见。主持人对对讨论意见见进行总结结。5、讨论内内容简要记记载于死死亡病例讨讨论登记本本中，详详细内容经经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审

42、阅签章，出科归档。十二、病历历书写基本本规范与管管理制度病历是对疾疾病发生、发发展的客观观、全面、系系统的科学学记载，是是医务人员员进行正确确诊断、治治疗和护理理的科学依依据，是医医务人员将将通过问诊诊、查体、辅辅助检查等等方式获得得的有关资资料进行归归纳、分析析、整理后后形成的医医疗活动记记录。它体体现着医院院的医疗质质量、管理理水平和医医务人员的的业务素质质，为临床床、教学、科科研、预防防及法律诉诉讼工作提提供客观资资料和重要要依据，医医务人员必必须以严肃肃认真、实实事求是的的科学态度度书写病历历。病历包包括门诊病病历、急诊诊病历和住住院病历。病病历书写的的基本要求求如下：1、住院病病历书

43、写应应使用蓝黑黑墨水、碳碳素墨水（整整份病历应应尽量保持持同一颜色色，需要复复写、修改改的除外）。门门（急）诊诊病历和需需要复写的的资料可以以使用蓝色色或黑色圆圆珠笔。2、病历书书写应使用用中文和医医学术语（部部分可用外外文缩写）。尚尚无正式译译名的外文文可用外文文原名。药药名使用中中文书写，确确无译名时时方可使用用拉丁文或或英文书写写。简化字字按1964年中国文文字改革委委员会、文文化部和教教育部联合合公布的简简化汉字总总表之规规定书写，不不得自行杜杜撰。数字字一律使用用阿拉伯数数字书写。3、各项记记录必须有有完整日期期。统一使使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采

44、用24小时制。4、病历书书写应当客客观、真实实、准确、及及时、完整整，重点突突出，逻辑辑性强，文文字工整，字字迹清晰，标标点正确。书书写过程出出现错字时时，应用双双线划在错错字上，不不得采用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。5、病案首首页和各种种表格记录录的栏目，必必须逐项认认真填写，不不得遗漏。无无内容者划划“/”。每张记记录表格楣楣栏的病员员姓名、住住院号、科科别、床号号和用纸页页数均需填填写齐全。6、病历应应按规定内内容书写，并并由医务人人员签全名名。实习、试试用期医务务人员书写写的病历，应应经过我院院具有执业业资格的医医务人员审审阅、修改改并签名。进修医务务人员应由由其接

45、收科科室根据其其胜任本专专业工作的的实际情况况，经分管管主任（副副主任）医医师认定后后书写病历历。7、上级医医务人员有有审查和修修改下级医医务人员书书写的病历历的责任。修修改时应注注明修改日日期，修改改人员姓名名，并保持持原记录清清楚可辨。修修改内容和和签名必须须用红色钢钢笔或水笔笔。8、各种症症状和体征征要用医学学术语记录录。对病员员提及的既既往疾病名名称应加引引号。疾病病诊通用的的疾病名称称，译名应应以英汉汉医学词汇汇和全国国高等医学学院校统一一教材的名名称为准。不不得写化学学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。9、计量单单位：一律律采用中华华人民共和和国法定计计量

46、单位。10、诊断断名称应确确切，要符符合疾病命命名规定的的标准。疾疾病名称要要分清主次次，按顺序序排列。主主要疾病应应列于最前前，其他诊诊断列于主主要疾病之之后。诊断断应写疾病病全称，应应尽可能包包括病因、病病理和病理理生理的诊诊断。诊断名称称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医医师书写入入院记录时时的诊断为为“初步诊断”，主治医医师首次查查房所确定定的诊断为为“入院诊断”。若初步诊诊断与入院院诊断一致致，主治医医师应在初初步诊断后后签上姓名名和日期。若若不一致，主主治医师应应在初步诊诊断后写出出入院诊断断，并签上上姓名与日日期。若入院诊诊断与出院院诊断不符符者，应有有充分依据

47、据并做出出出院诊断，并并写明年、月月、日。所所作诊断必必须经主治治医师或主主任（副主主任）医师师确认并签签名。11、凡药药物过敏者者，应在病病历及首页页药物过敏敏栏内用红红色钢笔或或水笔注明明过敏药物物的名称。无无药物过敏敏者，应在在栏内写“未发现”。12、化验验报告单应应按报告日日期顺序呈呈叠瓦状粘粘贴整齐，其其他检查报报告应分门门别类另纸纸粘贴。13、对于于各科的多多发病、常常见病可使使用专科专专病表格式式病历，但但表格式病病历的设计计应报经省省卫生主管管部门审核核批准，以以求统一。表表格式病历历必须基本本符合入院院记录格式式的内容和和要求，并并包括本专专科专病的的全部内容容。科研所所需的入院院记录不得得列为住院院病历。14、因抢抢救急危重重症患者未未能及时书书写病历的的，有关医医务人员应应在抢救结结束后6小时内据据实补记，并并加以注明明。15、住院院体检患者者的记录，按按入院记录录的内容与与要求书写写。16、进修修医师、低低年资住院院医师、试试用期医师师（士）（即即未取得执执业医师资资格的轮转转医师/士）轮转转每个专业业应书写入入院记录（既既往史须系系统回顾，体体格检查须须对各系统统器官的阳阳性、阴性性体征详细细描述）不不少于5份。上